ANEXO V
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, [escriba el nombre completo] doy mi consentimiento para que estas informaciones sobre MI MISMO/MI HIJO/HIJA O TUTELADO/FAMILIAR [escriba la descripción correcta], alusivas al asunto supra-citado aparezcan en la Revista Portuguesa de Clínica Geral (RPCG), uuna publicación de la Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral (APMCG). Vi y leí el material que sumito a la Revista.

Comprendo lo siguiente:

1. Las informaciones serán publicadas sin mi nombre anexado y la RPCG o la AMPCG harán lo mejor posible para asegurar mi anonimato. Comprendo que el anonimato total no puede ser garantizado. Es posible que alguien me pueda identificar (talvez, por ejemplo, alguien que me trató cuando estuve en el hospital o alguno de mi familiares).
2. El texto del artículo se revisará a nivel de la redacción, la gramática, la coherencia y la extensión.
3. Las informaciones pueden publicarse en la RPCG, que se distribuye sobretodo a médicos, pero también puede ser vista por legos.
4. Las informaciones serán también colocadas en la página Internet de la RPCG.
5. Las informaciones pueden utilizarse en su totalidad o en parte en otras publicaciones y productos publicados por la Associação Portuguesa de Clínica Geral (APMCG) o por otras editoras para las que la APMCG ceda su contenido. Esto incluye publicaciones escritas, en formato electrónico o cualquier otro formato que pueda ser utilizado por la APMCG o sus licenciados, ahora o en el futuro. Las informaciones pueden aparecer en ediciones locales de la RPCG o en otros periódicos o publicaciones extranjeras.
6. La APMCG no permitirá la utilización de las informaciones en propagandas o embalajes o que sean utilizadas fuera del contexto.
7. Podré revocar mi consentimiento a cualquier momento antes de la publicación, pero cuando las informaciones hayan sido comprometidas para la publicación, no será posible revocar el consentimiento.

Local: Fecha: / /

Firma: ________________________________________