ANEXO V
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Si se trata de un relato de caso o si hay fotografía(s) de paciente(s), su manuscrito deberá estar acompañado de este documento. Sin él, el artículo no se aceptará para apreciación. En caso de duda, consulte las normas para presentación de artículos a la Revista Portuguesa de Medicina General y Familiar (Rev Port Clin Geral 2010; 26:325-40). Este formulario debe ser rellenado por el autor responsable de la correspondencia con la revista.

El formulario debe enviarse por correo postal a:

Director da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
Av. da República, 97-1º
1050-190 Lisboa

Identificación
Declaración de consentimiento aclarado

Yo, [escriba el nombre completo] doy mi consentimiento para que estas informaciones sobre MI MISMO/MI HIJO/HIJA O TUTELADO/FAMILIAR [escriba la descripción correcta], alusivas al asunto supra-citado aparezcan en la Revista Portuguesa de Medicina General y Familiar (RPMGF), uuna publicación de la Asociación Portuguesa de Medicina General y Familiar (APMGF). Vi y leí el material que sumito a la Revista.

Comprendo lo siguiente:

  1. Las informaciones serán publicadas sin mi nombre anexado y la RPMGF o la APMGF harán lo mejor posible para asegurar mi anonimato. Comprendo que el anonimato total no puede ser garantizado. Es posible que alguien me pueda identificar (talvez, por ejemplo, alguien que me trató cuando estuve en el hospital o alguno de mi familiares).
  2. El texto del artículo se revisará a nivel de la redacción, la gramática, la coherencia y la extensión.
  3. Las informaciones pueden publicarse en la RPMGF, que se distribuye sobretodo a médicos, pero también puede ser vista por legos.
  4. Las informaciones serán también colocadas en la página Internet de la RPMGF.
  5. Las informaciones pueden utilizarse en su totalidad o en parte en otras publicaciones y productos publicados por la Asociación Portuguesa de Medicina General y Familiar (APMGF) o por otras editoras para las que la APMGF ceda su contenido. Esto incluye publicaciones escritas, en formato electrónico o cualquier otro formato que pueda ser utilizado por la APMGF o sus licenciados, ahora o en el futuro. Las informaciones pueden aparecer en ediciones locales de la RPMGF o en otros periódicos o publicaciones extranjeras.
  6. La APMGF no permitirá la utilización de las informaciones en propagandas o embalajes o que sean utilizadas fuera del contexto.
  7. Podré revocar mi consentimiento a cualquier momento antes de la publicación, pero cuando las informaciones hayan sido comprometidas para la publicación, no será posible revocar el consentimiento.

Local: Fecha: / /

 

Firma: ________________________________________