ANEXO V
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

No caso de se tratar de um relato de caso ou havendo fotografia(s) de doente(s), o seu manuscrito deve ser acompanhado por este documento. Sem ele o artigo não será aceite para apreciação. Em caso de dúvida, consulte as normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar anteriormente denominada (Rev Port Clin Geral 2010; …). Este formulário necessita apenas de ser preenchido pelo autor responsável pela correspondência com a revista.

O formulário deve ser enviado por correio postal para:

Director da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
Av. da República, 97-1º
1050-190 Lisboa

Identificação
correspondente
Declaração de consentimento informado

Eu, [coloque o nome completo] dou o meu consentimento para que estas informações sobre A MINHA PESSOA/MEU(MINHA) FILHO(A) OU TUTELADO/PARENTE [marque a descrição correcta], relativas ao assunto supracitado apareçam na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (RPMGF), uma publicação da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF).Vi e li o material a ser submetido à Revista.

Compreendo o seguinte:

  1. As informações serão publicadas sem o meu nome anexado e, quer a RPMGF, quer a APMGF farão o melhor possível para assegurar o meu anonimato. Compreendo, no entanto, que o anonimato completo não pode ser garantido. É possível que alguém em algum lugar possa me identificar (talvez, por exemplo, alguém que cuidou de mim se fiquei internado no hospital ou algum de meus familiares).
  2. O texto do artigo será revisto com relação ao estilo de redacção, gramática, coerência e extensão.
  3. As informações podem ser publicadas na RPMGF, que é distribuída principalmente a médicos, mas também pode ser vista por pessoas leigas.
  4. As informações também serão colocadas no sítio da Internet da RPMGF.
  5. As informações também podem ser usadas por completo ou em parte em outras publicações e produtos publicados pela Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar(APMGF), ou por outras editoras para as quais a APMGF licencie o seu conteúdo. Isto inclui publicações impressas, em formatos electrónicos ou quaisquer outros formatos que possam ser usados pela APMGF ou seus licenciados, agora ou no futuro. Em especial, as informações podem aparecer em edições locais da RPMGF ou em outros periódicos ou publicações estrangeiras.
  6. A APMGF não permitirá o uso das informações em propagandas ou embalagens, ou que estas sejam usadas fora de contexto.
  7. Poderei revogar o meu consentimento a qualquer momento antes da publicação, mas uma vez que as informações tenham sido comprometidas para a publicação, não será mais possível revogar o consentimento.

Local: Data: / /

 

Assinatura: ________________________________________