Medicina Interna

Internal Medicine 2020

Ministry of Health and Social security

The Internal Medicine Service of the Hospital de Braga

Renaissance Medical Books: Treasures of Knowledge

A moderna ciência médica nasceu no Renascimento, sendo consensual que a obra fundadora é De Humani Corporis Fabrica (1543), do médico belga André Vesálio. Para além desse e de outros livros em latim escritos por Vesálio, apresentam-se neste artigo outros, em francês, deixados pelo médico francês seu contemporâneo Ambroise Paré. Os dois maiores médicos portugueses da época foram ambos cristãos-novos e viveram ambos a experiência do exílio: Amato Lusitano, na Europa, e Garcia da Orta, na Índia. Descrevem-se também as suas principais obras, respectivamente Curatorium Medicinalium centuriae e Colóquio dos Simples, e drogas he cousas medicinais da Índia. Por último, regista-se a imprensa médica em Portugal no século XVI, designadamente as principais obras dos professores de Medicina da Universidade de Coimbra. Como biblioteca de referência tomou-se a Biblioteca Geral da Universidade de Coimbra, que inclui a Biblioteca Joanina, sendo enumerados os livros médicas mais notáveis desse período que integram as suas colecções.

Modern medical science was born in the Renaissance, being consensual that the founding work is De Humani Corporis Fabrica (1543), of the Belgian doctor Andreas Vesalius. In addition to this and other Latin books written by Vesalius, this article presents others in French, left by the French physician his contemporary Ambroise Paré. The two greatest Portuguese medical doctors of the time were both New Christians and both lived the experience of exile: Amatus Lusitanus in Europe, and Garcia da Ort, in India. Their main works are also described, respectively Curatorium Medicinalium centuriae and Colóquio dos Simples, e drogas he cousas medicinais da Índia. Finally, the medical press in Portugal in the 16th century is referred to, namely the main works of the professors of Medicine at the University of Coimbra. As reference library the General Library of the University of Coimbra, which includes the Kings John Library (Joanina), was chosen, being here listed the most notable medical books of that period which are part of its collections.

In Memorium

Medication Reconciliation: Audit to an Internal Medicine Ward

Introdução: O envelhecimento populacional associa-se a um perfil de doentes caracterizado pelas múltiplas comorbilidades, polimedicação e vulnerabilidade quanto à segurança farmacológica. As discrepâncias de medicação, em conjunto com a ausência de um procedimento de reconciliação terapêutica que implemente as recomendações da Direção Geral de Saúde, levam a consequências negativas como as interações medicamentosas, recurso não programado aos cuidados de saúde e síndromes geriátricos. Material e Métodos: Os autores realizaram uma auditoria da prevalência da reconciliação terapêutica à data da alta, avaliando os registos farmacológicos e identificando as discrepâncias e erros de medicação. Como objetivo secundário foi caracterizada a população internada. Os dados foram colhidos através da consulta do processo clínico e por entrevista ao doente ou cuidador. Resultados: A mediana de idades foi de 78 anos, metade dos doentes eram totalmente dependentes e verificou-se uma média de 3,9 comorbilidades por doente. Houve reconciliação terapêutica em apenas 47% e em 61% houve pelo menos uma discrepância de medicação, sendo o erro de introdução o mais frequente. Discussão e Conclusão: A elevada prevalência de discrepâncias de medicação e de não reconciliação advém, em parte, da ausência de um processo sistemático de recolha da história farmacológica, de problemas na comunicação médico-doente e da inexistência de um procedimento de reconciliação terapêutica. A maior frequência do erro de introdução poderá relacionar-se com a cópia de registos clínicos desatualizados. São necessários estudos prospetivos que caracterizem os fatores que influenciam a não reconciliação terapêutica, os erros de medicação e as suas consequências a curto e longo prazo.

Introduction: Ageing population is characterized by multiple comorbidities, polypharmacy and medication safety vulnerability. Medication discrepancies, together with the inexistence of medication reconciliation procedures that implement National Health Department recommendations, lead to negative consequences as drug interactions, healthcare non-programmed admissions and to geriatric syndromes. Materials and Methods: The authors audited the prevalence of medication reconciliation at discharge, analysing the pharmacological record and identifying discrepancies and errors of medication. As a secondary endpoint, inward patients were characterized. Data was collected through computer record consultation as well as through patient or caregiver interview. Results:Median of age was 78 years and half of patients were totally dependent. There was a 3.9 average of comorbidities, medication reconciliation was present in 47% and in 61% there was at least one medication discrepancy or error. The medication error most frequently encountered was the introduction error. Discussion and Conclusion:The high prevalence of medication discrepancies and of non- medication reconciliation is in part due to the inexistence of a systematic process for collecting pharmacological history, poor doctor-patient communication and the lack of medication reconciliation procedure. The higher prevalence of introduction errors may be due to copy paste of previous and out of date pharmacological records. There is a need for prospective studies that evaluate the medication reconciliation influencing factors, the medication errors and its short and long-term consequences.

An Audit of Oxygen Therapy Practices in an Internal Medicine Ward

Introdução: A prescrição de oxigénio (O2) é frequente nos serviços de Medicina Interna. Recomendações como as da British Thoracic Society estabelecem o uso apropriado de O2 em cuidados de saúde. O objectivo deste estudo foi avaliar os procedimentos de oxigenoterapia num serviço de Medicina Interna à luz das recomendações British Thoracic Society 2017. Métodos: Realizou-se um estudo observacional que decorreu num período de tempo de 48 horas e que incluiu doentes internados no serviço de Medicina Interna do Hospital Central do Funchal, com prescrições activas de oxigenoterapia ou a realização de oxigenoterapia sem prescrição. Avaliaram-se 4 parâmetros recomendados: 1) a indicação para a prescrição, 2) o tipo de prescrição (dose fixa ou objectivo de intervalo de saturação periférica (SpO2)), 3) a conformidade entre a prescrição e administração e, 4) a monitorização da SpO2 (prescrição e registo da mesma). Resultados: Dos 116 doentes admitidos no estudo, 114 (98%) tinham prescrição de oxigenoterapia. Destes, seis (5,3%) não apresentavam hipoxemia e 57 (50%) não tinham registo da avaliação da hipoxemia. Dos 114 doentes com prescrição, apenas 38 (33%) tinham objectivos de intervalo de SpO2. Destes, 61% não tinha prescrito o objectivo de SpO2 máxima e apenas 8% tinha os dois limites de intervalo definidos. Dos 76 (67%) com prescrição fixa, nenhum apresentava a totalidade dos quatro parâmetros recomendados. Oito, (11%) não faziam oxigenoterapia e 39 (51%) estavam a realizar um débito de O2 diferente do prescrito. Quanto à monitorização, foi realizada, em média, 2,16 vezes em 24 horas. Cinco doentes (4%) não tinham qualquer registo de monitorização. Conclusão: A maioria das prescrições de oxigenoterapia não cumpria as recomendações mais recentes. Verificou-se haver espaço para a optimização da prescrição, administração e monitorização da oxigenoterapia. É necessária sensibilização dos profissionais de saúde e posterior aferição dos resultados atingidos.

Introduction: Oxygen (O2) prescription is frequent in an Internal Medicine ward. Recommendations such as the British Thoracic Society establish the appropriate use of O2 in health care. Our objective was to evaluate O2 therapy procedures in an Internal Medicine ward, in light of 2017 British Thoracic Society recommendations. Methods: We conducted an observational study, during a period of 48 hours, which included patients admitted to the Internal Medicine ward of Hospital Central do Funchal, under oxygen therapy, with or without prescription. We analysed: 1) the reason for the prescription, 2) the type of prescription (fixed dose versus peripheral O2 interval saturation oriented dose), 3) accordance between prescription and administration, and 4) monitoring (prescription and registration). Results: From a total of 116 hospitalized patients, 114 (98%) had O2 prescription. Six patients (5.3%) had no hypoxemia, and 57 (50%) had no hypoxemia assessment registration. From the 114 patients with a prescription, only 38 (33%) had targeted saturation range objectives. Of these, 61% did not have prescribed the maximum saturation target and only 8% had the two interval limits defined. From 76 patients (67%) with fixed dose prescription, none had the registrations of the four recommended parameters. Eight (11%) did not receive O2 therapy and 39 (51%) were receiving an O2 dose different from the one prescribed. Monitoring was performed, on average, 2.16 times in a 24 hours period. Five patients (4%) had no monitoring record. Conclusion: The majority of O2 therapy prescriptions did not meet the current recommendations. Therefore, practice optimization is needed in the prescription, administration and monitoring of O2 therapy steps. It is necessary to raise awareness among health professionals and reprise outcome audition.

Screening of Distal Symmetric Polyneuropathy in Hospitalized Diabetic Patients

Introdução: A polineuropatia simétrica distal (PNSD) é uma complicação frequente e catastrófica da diabetes mellitus, mas subdiagnosticada. Os autores colocam a hipótese de o internamento ser uma oportunidade de rastreio da PNSD e pretendem comparar dois métodos de diagnóstico. Material e Métodos:Estudo prospetivo e multicêntrico, que incluiu doentes diabéticos internados nos serviços de medicina interna de dois hospitais, entre maio e outubro de 2015. Foi aplicada a escala MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument) e o teste SWME (Monofilamento de 10 g-Semmes-Weinstein exam) para despiste de PNSD. Uma pontuação > 2 no exame clínico da MNSI ou ≤ 7 respostas positivas em 10 no teste SWME, foram consideradas diagnósticas de DSPN. Resultados: Foram incluídos 88 pacientes com idade mediana de 77 (13) anos e 45% homens; a maioria com diabetes tipo 2 e 7% tinham diagnóstico prévio de PNSD. A prevalência de PNSD foi de 75% utilizando o MNSI; o teste SWME foi anormal em 38% destes pacientes. A taxa de concordância entre os testes foi de 44,3%. Dos pacientes, 92,4% com diagnóstico de PNSD no estudo não tinham diagnóstico prévio. Discussão: O número de subdiagnósticos de PNSD neste estudo é alarmante. A percentagem de casos subdiagnosticada pode representar um problema de registo ou de escassez de rastreio. Conclusão: Neste estudo concluímos que a PNSD é altamente prevalente entre os pacientes hospitalizados, mas profundamente subdiagnosticada. A escala MNSI poderá ser um instrumento adequado para o rastreio, enquanto o teste SWME não deve ser utilizada isoladamente para este propósito.

Introduction: Distal symmetric polyneuropathy (DSPN) is a frequent, catastrophic and underdiagnosed complication of diabetes mellitus. The authors have hypothesized that hospitalization could be an opportunity to screen DSPN and also pretend to compare two different diagnostic methods. Material and Methods: This was a prospective and multicentre study that enrolled diabetic patients admitted consecutively to internal medicine wards, between May and October 2015. Patients were evaluated using the MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument) and the SWME (10 g- Semmes-Weinstein monofilament examination). A score > 2 in the clinical examination of MNSI or ≤ 7 positive answers in a total of 10 in SWME were considered diagnostic of DSPN. Results: Eighty-eight patients were included; average age was 77 (13) years and 45% were males; most were type 2 diabetic patients, 7% had a previous diagnosis of DSPN. DSPN prevalence was 75% using MNSI, SWME was abnormal in 38% of these patients. The agreement rate between MNSI and SWME was 44.3%. A percentage of 92.4% of the patients with a diagnosis of DSPN in the study did not have a previous diagnose. Discussion: The number of underdiagnosed cases in this study is alarming but had been previously detected in studies regarding outpatient; it might represent a problem of registry or an omission in the screening of neuropathy. Conclusion: We have concluded that DSPN is a high prevalent disease in hospitalized patients in Portugal, which remains underdiagnosed. MNSI can be a good instrument to screen neuropathy and SWME should not be used exclusively for this purpose.

Following the Alphabet... For the Diagnosis of an Acute Hepatitis E: Case Report

Stroke-Like Migraine Attacks After Radiation Therapy (SMART): Um Caso Clínico

A síndrome stroke-like migraine attacks after radiation therapy (SMART) é uma condição extremamente rara que consiste no aparecimento de sinais e sintomas neurológicos complexos ou estados confusionais, em doentes submetidos a radioterapia cerebral prévia. Encontram-se alterações características na ressonância magnética cerebral que normalizam com a resolução dos sintomas. O presente caso clínico descreve uma doente de 64 anos com antecedentes de radioterapia cerebral e aparecimento de hemiparesia direita de novo, confusão e depressão do estado de consciência, com alterações na ressonância magnética cerebral compatíveis com síndrome SMART. Os autores pretendem alertar para a existência desta síndrome e para o seu eventual subdiagnóstico.

Stroke-like migraine attacks after radiation therapy (SMART) is an extremely rare syndrome that involves the appearance of complex neurological signs and symptoms or confusional states in patients who have undergone brain radiation years earlier. There are characteristic changes in brain magnetic resonance imaging that normalize with the resolution of symptoms. We report the case of a 64-year-old woman with a history of brain radiotherapy and the onset of inaugural right hemiparesis, confusion and decreased level of consciousness, presenting brain magnetic resonance imaging changes compatible with the diagnosis of stroke-like migraine attacks after radiation therapy. The authors intend to draw attention to the existence of this syndrome and its possible under-diagnosis.

The Dramatic Evolution of Untreated Gout

Anti-HMGCR Immune-Mediated Myopathy: Literature Review Based in a Case Report

As estatinas estão entre os medicamentos mais prescritos a nível mundial e são geralmente seguros. Recentemente foi caracterizada uma forma rara, mas potencialmente grave, de complicação das estatinas e que pode surgir anos após o início da medicação - a miopatia necrotizante imunomediada (MNIM) anti-3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A redutase (anti-HMGCR). A propósito de um caso clínico que ilustra a forma clássica de apresentação da MINIM anti-HMGCR, faz-se uma revisão da literatura. Mulher de 67 anos medicada com sinvastatina há 5 anos, apresenta-se com quadro subagudo caracterizado por mialgias e tetraparésia de predomínio proximal, elevação da creatina quinase, padrão miopático no eletromiograma, biópsia muscular compatível com miopatia necrotizante e anticorpos anti-HMGCR. Suspendemos a estatina e instituímos terapêutica imunossupressora, tendo a evolução sido favorável. A distinção entre a MNIM anti-HMGCR e outras miopatias é fundamental, para que o tratamento possa ser instituído atempadamente. Assim, é importante que os clínicos estejam familiarizados com esta doença.

Statins are amongst the most prescribed drugs worldwide and they are generally safe. A rare but potentially serious adverse effect of statins therapy has been described - anti-3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A reductase (anti-HMGCR) immune-mediated necrotizing myopathy (IMNM) - that can occur years after the drug has been started. We conducted a literature review after illustrating a typical case of anti-HMGCR IMNM. A 67-year-old female treated with simvastatin for the past 5 years presented with proximal myalgias and tetraparesis, raised creatine kinase, a myopathic pattern on electromyogram, a necrotizing myopathy on muscle biopsy and anti-HMGCR antibodies. The statin was stopped, and immunosuppressive therapy was commenced, leading to a complete remission. The distinction between anti-HMGCR IMNM and other myopathies is crucial, so that the appropriate treatment can be started promptly. Likewise, it is important that clinicians be aware of this entity.

Oxygen Therapy in Advanced Disease: Do You Know the Evidence?

A dispneia é um dos sintomas que tem mais impacto tanto para o doente com doença avançada, como para o profissional de saúde com a responsabilidade de o acompanhar. Sem prejuízo de se dever aprofundar a evidência disponível sobre as indicações e eficácia da oxigenoterapia, é já vasta a informação que suporta a evidência de que o uso de oxigénio com intenção paliativa deve ser prescrito de forma criteriosa pois, à semelhança de qualquer outro tratamento, tem efeitos secundários associados e pode causar malefícios. O artigo que se apresenta é uma revisão bibliográfica das mais recentes matérias publicadas neste âmbito, com o objetivo de contribuir para melhorar a prática clínica no contexto do tratamento dos doentes em fim de vida.

Dyspnoea is one of the most troublesome symptoms for both patients with advanced disease and healthcare professionals. We still have a long path to run across, but there is already plenty of information supporting that oxygen should be carefully prescribed in end of life since as any other treatment there are side effects related to it and in many situations there seems to be no additional benefit on prescribing this therapy. The present article constitutes a bibliographic review of published data on this matter, being the main goal of the authors to contribute to improve the treatment of end of life patients.

Paralytic Shellfish Poisoning: A Rare Syndrome with Decadal-Like Periodicity?

A intoxicação paralisante por marisco é uma síndroma rara em Portugal, coincidente com o consumo de bivalves que se alimentaram de microalgas tóxicas da espécie Gymnodinium catenatum. É caracterizada por sintomas marcadamente neurológicos, como parestesias, fala incoerente, ataxia, dispneia, apneia, e que podem culminar na morte por paralisia respiratória. Para evitar a ocorrência desta síndrome, a monitorização periódica das biotoxinas intoxicação paralisante por marisco é obrigatória antes de os bivalves serem colhidos para comercialização. No entanto, o desconhecimento ou desrespeito das proibições de colheita têm originado intoxicações esporádicas que requereram internamento hospitalar. Desde há várias décadas que a ocorrência de contaminação elevada destas biotoxinas em bivalves da Costa Atlântica Ibérica tem ocorrido em intervalos aproximadamente decadais. Estes anos de toxicidade muito elevada têm sido coincidentes com anos em que a actividade solar (derivada do ciclo de manchas solares de 11 anos) está no seu mínimo. A sazonalidade desta contaminação é mais grave no outono, e os internamentos hospitalares conhecidos também têm ocorrido no outono.

Paralytic seafood poisoning is a rare syndrome in Portugal, coinciding with the consumption of bivalves that fed upon the toxic microalgae Gymnodinium catenatum. It is mainly characterized by neurological symptoms, such as paresthesias, incoherent speech, ataxia, dyspnoea, apnoea, which can culminate in death from respiratory paralysis. To prevent this syndrome from taking place, periodic monitoring of paralytic shellfish poisoning biotoxins is mandatory before bivalves are harvested for commercialization. However, ignorance or disrespect of the harvest bans in force has led to sporadic poisonings that required hospitalization. For several decades the occurrence of high contamination levels with these biotoxins in bivalves of the Iberian Atlantic coast has occurred in decadal-like intervals. These years of very high toxicity have coincided with years in which solar activity (derived from the 11-year sunspot cycle) is at its minimum. The seasonality of this contamination is more severe in the autumn and known hospital admissions have also occurred in the autumn.

Infection at The End of Life: Is Antimicrobial Therapy of Benefit?

Os cuidados paliativos visam a implementação de estratégias de forma a otimizar a qualidade de vida dos doentes em fase terminal de vida e das suas famílias. As manifestações clínicas em doentes em fim de vida podem ser difíceis de valorizar. Embora a inflamação possa prevalecer, o estado de imuno-senescência torna a doença infeciosa pauci-sintomática e diferente do habitual. Adinamia, febre e tosse, são frequentemente interpretadas e medicadas como infeção. Em paralelo, embora a infeção seja comum em fim de vida, a mesma é muitas vezes um marcador de gravidade e não o problema em si. A terapêutica antibiótica, usada habitualmente neste contexto, pode não servir os melhores interesses do doente e contribuir para o desenvolvimento de microrganismos resistentes, o que tem implicações negativas a nível da comunidade. Neste texto discutimos os potenciais benefícios e riscos da terapêutica antibiótica nesta população, a qual, no nosso entender, deverá ser enquadrada no âmbito da medicina paliativa.

Palliative care includes comprehensive strategies to optimize the quality of life for patients and families confronting terminal illness. Clinical manifestations and symptoms may be difficult to interpret. Although inflammation may prevail, the state of immunosenescence makes the infectious disease pauci-symptomatic and different from usual. Adynamia, fever, and cough, are often interpreted and medicated as infection. Besides, although infection is common at the end of life, it is often a marker of gravity and not the problem itself. Antibiotics, usually used in this context, may not serve the best interests of the patient and contribute to the development of resistant microorganisms, which has negative implications at the community level. In this article, we discuss the potential benefits and risks of antibiotic therapy in this population, which, in our opinion, should be included in the scope of palliative care.

On “Prolonged Hospitalizations in an Internal Medicine Ward”

Acute Respiratory Insufficiency

Reply from the authors to the letter to the Director of his Excellency, Dr. Alfredo Martins, referring to the article "Acute Respiratory Failure - Existential Doubts of an Internship in Internal Medicine"