Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa

Key Performance Indicators in ART: from quantification to value creation

A decision-aid tool to help clinicians counsel women with breech presentation near term

Abstract Management options for breech presentation near term include vaginal breech delivery, cesarean delivery, and external cephalic version. Shared decision-making in this context involves conveying detailed information about each procedure, including success rates, potential discomforts and risks, recovery periods, and necessary follow-up. The complexity of this information can make discussions challenging. An innovative comprehensive tool, specifically for clinicians, providing information on clinical aspects derived from the most robust evidence, along with guidance on the steps involved in shared decision-making is presented.

Resumo As opções perante uma grávida com feto em apresentação pélvica perto do termo incluem o parto pélvico vaginal, a cesariana e a versão cefálica externa. A decisão clínica partilhada neste contexto envolve a transmissão de informação detalhada e objetiva acerca de cada procedimento, incluindo taxa de sucesso, potenciais riscos, período de recuperação e necessidade de vigilância ulterior. A extensão e complexidade desta informação torna este aconselhamento desafiante para o clínico. Neste artigo apresentamos um instrumento desenvolvido para apoio aos clínicos, o qual fornece informação baseada na melhor evidência, assim como orientação nos passos a seguir para uma decisão médica partilhada.

What is new about HPV and pregnancy? The top articles of the past year

Abstract Recent evidence indicates that the persistence of HPV infection is favored by the hormonal changes inherent to pregnancy, either through direct action on the viral genome or by promoting uncontrolled cellular proliferation, and it tends to resolve spontaneously in the postpartum period. Most cervical intraepithelial lesions remain stable or regress during pregnancy, with higher postpartum regression rates observed for lesions diagnosed during gestation. The pathophysiological mechanism underlying the association between HPV infection and preterm birth remains unclear. HPV-16 has been implicated as a high-risk genotype for preterm birth and vertical transmission and viral load may serve as a risk marker for these outcomes.

Resumo As evidências recentes indicam que a persistência da infecção HPV é favorecida pelas alterações hormonais próprias da gravidez, por acção directa no genoma viral ou através de uma proliferação celular descontrolada, e tende à resolução espontânea no pós-parto. A maioria das lesões intra-epiteliais do colo permanece estável ou regride durante a gravidez, com taxas de regressão pós-parto superiores para lesões diagnosticadas na gravidez. O mecanismo fisiopatológico subjacente à associação entre infecção HPV e parto pré-termo continua por esclarecer. O HPV-16 tem sido implicado como genótipo de risco de parto pré-termo e transmissão vertical e a carga viral poderá representar um marcador de risco destes desfechos.

Severe maternal morbidity - a 12-year case study from a tertiary hospital

Resumo Introdução e Objetivo: A morbilidade materna grave (MMG) é considerada indicador de qualidade dos sistemas de saúde e da prática obstétrica, dado o risco que representa para morte materna, repercussões físicas e psicológicas para as mulheres, bem como pelo impacto negativo sobre a morbimortalidade perinatal e infantil. Este estudo tem como objetivos: analisar casos de MMG, averiguando causas, fatores de risco e complicações que motivaram internamento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) durante a gravidez e/ou o puerpério. Desenho de estudo: Observacional, retrospetivo. População: Grávidas e puérperas com internamento na UCI. Metodologia: Análise dos processos clínicos das grávidas e puérperas internadas na UCI de um hospital terciário, provenientes e/ou ao cuidado do Serviço de Obstetrícia do respetivo hospital, de janeiro/2012 a dezembro/2023. Obtidos 104 casos, de 28.409 partos, nos quais foram analisados antecedentes maternos e obstétricos, vigilância e complicações durante a gravidez e pós-parto, idade gestacional aquando do internamento na UCI, motivos, intervenções e tempo de internamento na UCI e consequências futuras. Resultados: A maioria era nulípara; quase metade primigesta; mais de metade tinha pelo menos um fator de risco para MMG, incluindo cesariana em 81.2%. Os principais motivos de internamento na UCI foram complicações obstétricas peri-parto: pré-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP e hemorragia pós-parto. No internamento ocorreram: novas complicações em 22%; necessidade de reintervenção cirúrgica em 14%; histerectomia em 18.3%. Registou-se um óbito materno. Conclusão: A taxa de MMG foi semelhante à da literatura atual e foram corroboradas as principais causas de MMG. Este estudo permite reafirmar que é crucial: identificação precoce de fatores de risco para MMG; acompanhamento pré-natal individualizado; vigilância adequada no período peri-parto e pós-parto; programas de prevenção e atuação precoce perante complicações com risco de MMG; parto vaginal preferencial; equipa multidisciplinar.

Abstract Overview and Aims: Severe maternal morbidity (SMM) is considered an indicator of the quality of health systems and obstetric practice, given the risk it represents for maternal death, physical and psychological repercussions for women, as well as the negative impact on perinatal and infant morbidity and mortality. This study aims to: analyze cases of SMM, searching causes, risk factors and complications that motivate admission to the Intensive Care Unit (ICU) during pregnancy and/or postpartum. Study design: Observational, retrospective. Population: Pregnant and postpartum women admitted to the ICU. Methods: Analysis of the clinical records of pregnant and postpartum women admitted to the ICU of a Tertiary Hospital, from and/or under the care of the Obstetrics Department of that same Hospital, from January/2012 to December/2023. 104 cases were obtained from 28,409 deliveries, in which maternal and obstetric history, surveillance and complications during the pregnancy and postpartum, gestational age at the time of ICU admission, reasons, interventions and length of ICU stay and future consequences were analyzed. Results: The majority were nulliparous; almost half primiparous; more than half had at least one risk factor for SMM, including caesarean section in 81.2%; the main reasons for ICU admission were obstetric complications peri-partum: pre-eclampsia, eclampsia, HELLP syndrome and postpartum hemorrhage. During hospitalization, new complications occurred in 22%; the need for reintervention in 14%; hysterectomy was performed in 18.3%. One maternal death was recorded. Conclusions: The rate of MMG was similar than current literature and the main causes of MMG were corroborated. This study allows us to reaffirm that it is crucial: adequate prenatal care; early identification of risk factors for SMM; proper surveillance in the peri-partum and postpartum period; prevention programs and early action in the presence of complications that can lead to SMM; prefer vaginal delivery; experienced multidisciplinary team.

What is the reality in Portugal regarding iron deficiency screening in pregnancy?: A retrospective study

Abstract Iron deficiency is the most prevalent nutritional deficiency worldwide, affecting approximately 40% of pregnant women, with a similar prevalence in Portugal. In pregnancy, this deficiency, either isolated or associated with anemia, may contribute to adverse obstetrics outcomes, affecting both maternal and fetal health. Therefore, the diagnosis of iron deficiency throughout pregnancy is crucial to prevent its consequences. However, there is no consensus in Portugal regarding iron deficiency screening during pregnancy. This study aims to determine the percentage of pregnant women undergoing ferritin testing in at least one trimester of pregnancy. This is a retrospective study conducted at a Health Center in each district/Autonomous Region of Portugal. All pregnant women with at least one recorded laboratory test in 2022 were eligible, while ectopic pregnancies and induced abortions were excluded. Data were extracted from the MIM@UF® platform, with coding, laboratory results, and iron supplementation verified through SClínico® and PEM® (Electronic Medical Prescription) software. Among 2196 included pregnant women, 74.86% did not undergo iron deficiency screening during pregnancy, although 72.90% received iron supplementation at some point during gestation. Among the 25.14% of women with ferritin test, iron deficiency was found in 43.04% during the first trimester, 72.96% in the second trimester, and 81.65% in the third trimester. Most screenings were conducted in the Northern Region and in the Autonomous Region of Madeira. All pregnant women in the Autonomous Region of Madeira received iron supplementation, while in the Alentejo Region, only 61.52% were supplemented. Most pregnant women did not undergo screening for iron deficiency yet iron supplementation was frequently prescribed. Universal and systematic iron supplementation during pregnancy remains controversial. Therefore, it is crucial to standardize Portuguese guidelines to ensure early detection of this nutritional deficiency and tailor supplementation as needed.

Resumo A ferropenia constitui o défice nutricional mais prevalente em todo o mundo, atingindo cerca de 40% das grávidas, com uma prevalência semelhante em Portugal. Na grávida, esta carência isolada ou associada a anemia pode contribuir para diversas repercussões materno-fetais. Neste sentido, o diagnóstico da ferropenia ao longo da gravidez é determinante para prevenir as suas consequências. Contudo, em Portugal não existe consenso relativamente ao rastreio da ferropenia. Esta investigação visa determinar a percentagem de grávidas com doseamento de ferritina em pelo menos um trimestre gestacional. Este é um estudo retrospetivo realizado num Centro de Saúde de cada distrito/Região Autónoma de Portugal. Consideraram-se elegíveis todas as grávidas com pelo menos um registo analítico ao longo de 2022, tendo sido excluídas gravidezes ectópicas e abortos provocados. Extraíram-se listagens da plataforma MIM@UF®, sendo a codificação, resultados analíticos e suplementação de ferro confirmados recorrendo aos programas SClínico® e PEM® (Prescrição Eletrónica Médica). Das 2196 grávidas incluídas, 74,86% não realizaram o rastreio da ferropenia na gravidez, contudo 72,90% foram suplementadas com ferro em algum período da gestação. Dos 25,14% das grávidas com pedido de ferritina, verificou-se ferropenia em 43,04% no primeiro trimestre, 72,96% no segundo trimestre e 81,65% no terceiro trimestre. A maioria das grávidas que efetuaram este rastreio eram da Região Norte e da Região Autónoma da Madeira. Na Região Autónoma da Madeira todas as grávidas fizeram suplementação com ferro, enquanto no Alentejo apenas 61,52% realizaram esta suplementação. A maioria das grávidas não realizou rastreio da ferropenia, contudo a prescrição de suplementação com ferro foi recorrente. Esta suplementação universal e sistemática durante a gravidez é controversa, pelo que seria importante uniformizar as guidelines portuguesas, de modo a detetar atempadamente este défice nutricional e adequar a suplementação, se necessária.

IVF/ICSI cycles with GnRH antagonist protocol: is it possible to avoid weekend oocyte retrievals?

Abstract Overview and Aims: Ovarian stimulation with gonadotrophins and LH surge suppression with GnRH antagonist has become the most widely protocol used in IVF/ICSI cycles. The main disadvantage lies in the lack of flexibility on the starting day of gonadotrophin stimulation when a fresh transfer is planned, which may lead to a higher frequency of weekend retrievals. The aim of this study was to determine the best weekday to start gonadotrophin stimulation to reduce the frequency of weekend oocyte retrievals in IVF/ICSI cycles using GnRH antagonist protocol, as well as to evaluate the impact of the day of oocyte retrieval in laboratory parameters. Methods: A retrospective cohort study was performed in the Reproductive Medicine Unit of a Portuguese University Hospital. The study included all consecutive women undergoing oocyte retrieval between January-2016 and December-2021 after gonadotrophin stimulation with GnRH antagonist protocol with an intent of fresh embryo transfer. The main outcome was to determine which weekday for initiating ovarian stimulation led to the lowest number of weekend retrievals. Secondary outcomes included assessing whether the laboratory results were affected by the day of retrieval. Results: A total of 376 IVF/ICSI cycles were analyzed. Most oocyte retrievals were performed during the 5-day workweek, with 45 (12%) occurring during the weekend. Saturday and Sunday oocyte retrievals were less likely when gonadotrophin stimulation started on Friday (p=0.01) and more likely when started on Monday (p=0.002) or Tuesday (p=0.008). The number of oocytes retrieved per cycle and viable day 2 embryos were not influenced by the day of retrieval and, even though fertilization (66% vs. 71.6%) was lower in the weekend group, the difference was not statistically significant. Conclusions: The onset of ovarian stimulation on Monday or Tuesday resulted in significantly more oocyte retrievals during the weekend. Regarding laboratory outcomes, no difference was found between the cycles with or without weekend retrievals.

Resumo Introdução e Objetivos: O protocolo de estimulação ovárica com supressão do pico de LH com antagonista da GnRH tornou-se o mais utilizado nos tratamentos de Procriação Medicamente Assistida. A sua principal desvantagem prende-se com a duração mais imprevisível da estimulação em comparação com o protocolo agonista e ausência de flexibilidade no dia de início da estimulação quando se antecipa uma transferência embrionária a fresco, podendo associar-se a maior frequência de punções ováricas ao fim-de-semana. O objetivo deste estudo foi determinar qual o melhor dia para iniciar a estimulação ovárica de forma a reduzir o número de punções oocitárias ao fim-de-semana, bem como avaliar o seu impacto nos desfechos laboratoriais. Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo de coorte na Unidade de Medicina da Reprodução de um Hospital Universitário português, que incluiu todas as mulheres submetidas a punção ovárica após estimulação com protocolo com antagonista entre janeiro de 2016 e dezembro de 2021. Foi avaliada a frequência de punções ováricas realizadas ao fim-de-semana em função do dia da semana de início da estimulação, bem como o impacto do dia da punção oocitária nos resultados reprodutivos. Resultados: Foram incluídas 376 punções ováricas, 45 (12%) realizadas em dias de fim-de-semana, sendo a sua frequência inferior nos casos de início da estimulação à 6.ª feira (p=0,01) e superior quando iniciada à 2.ª (p=0,002) ou 3.ª feira (p=0,008). O número de oócitos por ciclo e embriões de dia 2 viáveis não foram influenciados pelo dia da punção e, apesar das taxas de fertilização (66% vs. 71,6%) serem inferiores nas mulheres em que foi realizada punção ao fim-de-semana, esta diferença não atingiu significado estatístico. Conclusões: O início da estimulação ovárica à 2.ª e 3.ª feiras resultou numa maior frequência de punções ováricas ao fim-de-semana. Em relação aos desfechos laboratoriais do tratamento FIV/ICSI, não se verificou diferença entre os grupos.

Hamman’s syndrome during labour - case report

Abstract Hamman’s syndrome is mainly characterized by the presence of mediastinal emphysema, which is the accumulation of air in the mediastinal space. This syndrome can manifest itself in women during or after childbirth. Although rare, is a medical condition that can arise in specific contexts, including the perinatal period. In the last century, there have been around 200 reported cases of Hamman’s syndrome during labor. We describe a case of a full-term, low-risk, nulliparous pregnant woman, aged 21 years, who presented with edema of the right face side with associated subcutaneous emphysema, after expulsive efforts to attempt a vaginal birth.

Resumo O síndrome de Hamman’s é caracterizado principalmente pela presença de enfisema mediastínico. Este síndrome pode-se manifestar em mulheres durante ou após o parto. Embora raro, é uma condição médica que pode surgir em contextos específicos, incluindo o período perinatal. No último século, houve cerca de 200 casos relatados de síndrome de Hamman’s durante o trabalho de parto. Descrevemos o caso de uma gestante de termo, de baixo risco, nulípara, de 21 anos, que apresentou um quadro com edema facial do lado direito associado a com enfisema subcutâneo, após esforços expulsivos numa tentativa de parto vaginal.

Incidental appendicular mucocele in a caesarean section - a case report

Abstract We report a clinical case of a ruptured appendicular mucocele detected in a caesarean section due to suspicion of cephalopelvic disproportion (CPD). Histopathological examination of the specimen revealed a low-grade appendiceal mucinous neoplasm (LAMN) with peritoneal involvement. Abdominal and pelvic viscera examination during a caesarean section should be a crucial step if abnormal findings are seen during the procedure to identify and diagnose tumours, such as LAMN.

Resumo Apresentamos um caso clínico de um mucocelo apendicular roto detetado numa cesariana devido a incompatibilidade feto-pélvica. O exame anatomopatológico da peça cirúrgica revelou uma neoplasia mucinosa do apêndice de baixo grau com envolvimento peritoneal. A revisão da cavidade abdominal e pélvica durante a cesariana deve ser um passo fundamental, se forem identificados achados suspeitos, na identificação de tumores, como a neoplasia mucinosa do apêndice de baixo grau.

4 Cords: A case report of spontaneous quadruplet pregnancy

Abstract We present a case of a 32-year-old woman with a spontaneous quadruplet pregnancy, managed with careful prenatal care. Despite the inherent risks of multiple gestations, including gestational diabetes and preterm labor, the patient declined multifetal pregnancy reduction. Comprehensive monitoring, including biweekly ultrasounds, early intervention for cervical shortening, and the administration of betamethasone, contributed to a successful outcome. At 30 weeks, a cesarean section was performed, resulting in four healthy neonates. This case highlights the importance of individualized management in high-order pregnancies and the successful delivery of healthy infants despite significant challenges.

Resumo Relata-se o caso de uma gravidez espontânea de quadrigémeos, que culminou numa cesariana pré-termo às 30 semanas de gestação, da qual resultaram quatro recém-nascidos vivos. Apesar da recusa materna em realizar redução multifetal perante um risco obstétrico significativamente aumentado - nomeadamente diabetes gestacional e parto pré-termo - a implementação de uma vigilância pré-natal intensiva permitiu alcançar um desfecho favorável. O plano de seguimento incluiu ecografias quinzenais, monitorização seriada do comprimento cervical e administração precoce de corticosteroides (betametasona) após diagnóstico de encurtamento cervical. Este caso reforça a importância de uma abordagem multidisciplinar e individualizada na gestão de gravidezes múltiplas de elevada ordem, demonstrando a possibilidade de desfechos perinatais positivos mesmo em contextos clínicos de risco elevado.

Spontaneous rupture of the intertwin membrane in a monochorionic diamniotic pregnancy leading to umbilical cord entanglement

Abstract Monochorionic monoamniotic twin pregnancies are associated with the highest complication rates, including selective fetal growth restriction and fetal death due to hemodynamic imbalances and possibly umbilical cord entanglement. Monochorionic diamniotic pregnancies typically don’t face this last risk. This case reports a rare instance of umbilical cord entanglement in a monochorionic diamniotic twin pregnancy following spontaneous rupture of the intertwin membrane, with one fetus diagnosed with fetal growth restriction. Spontaneous septostomy in such pregnancies, though rare, can result in complications typically seen in monochorionic monoamniotic twins, highlighting the need for careful monitoring and management.

Resumo A gravidez gemelar monocoriónica monoamniótica associa-se a elevada taxa de complicações, incluindo restrição de crescimento fetal seletiva e morte fetal, devido a desequilíbrios hemodinâmicos e, possivelmente, ao complexo entrelaçar dos cordões umbilicais. A gravidez monocoriónica diamniótica, tipicamente, não apresenta este último risco. O caso relata o entrelaçar dos cordões umbilicais fetais numa gravidez monocoriónica diamniótica, após rotura espontânea da membrana amniótica entre os fetos, com diagnóstico de restrição de crescimento fetal seletiva. A rotura da membrana entre os fetos, apesar de rara, pode resultar em complicações tipicamente observadas em fetos monocoriónicos monoamnióticos, salientando a necessidade de uma monitorização e abordagem cuidadosa.

Acquired perforating dermatosis - a case beyond Obstetric

Abstract Acquired perforating dermatosis is a rare skin disease associated with conditions such as diabetes mellitus, renal failure and chronic arterial hypertension. The authors present the case of a pregnant woman with numerous skin lesions and a diagnosis of untreated diabetes and chronic arterial hypertension.

Resumo A dermatose perfurante adquirida é uma doença cutânea rara, que se associa a condições como diabetes mellitus, insuficiência renal e hipertensão arterial crónica. Os autores apresentam o caso de uma grávida com inúmeras lesões cutâneas e o diagnóstico de diabetes e hipertensão arterial crónica não tratada.