Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

A saúde em Portugal no equilíbrio entre a acessibilidade e a qualidade

Determining factors in the search for health care at a basic emergency service, by users of a family health unit

Resumo Introdução: A compreensão dos determinantes na procura de cuidados de saúde irá contribuir para uma melhor organização dos serviços de saúde, promovendo uma melhoria na qualidade de atuação dos serviços e dos profissionais de saúde. Objetivo: Perceber quais os fatores determinantes na procura de cuidados de saúde por utentes da Unidade de Saúde Familiar (USF) Novo Norte, na escolha do Serviço de Urgência Básica (SUB) em detrimento dos cuidados de saúde primários (CSP). Métodos: Estudo transversal, descritivo e exploratório, durante o mês de fevereiro/2023, através da aplicação de um questionário aos utentes inscritos na USF Novo Norte com atendimento no SUB/Arouca. Após análise descritiva, as variáveis foram comparadas utilizando o teste exato de Fisher. Resultados: Verificou-se um predomínio de utentes do género feminino, com média de idades 47,52 anos e profissionalmente ativos; uma maior recorrência ao SUB durante a semana e de manhã; um predomínio de utentes que se dirigiram ao SUB por iniciativa própria, com sintomas a surgir nos últimos três dias e cujos principais motivos incluem a autoperceção de urgência e o atendimento hospitalar imediato. Apesar de a maioria considerar saber as situações nas quais deve recorrer à consulta aberta (CA), 21% dos utentes responderam inadequadamente e 66% não procuraram CA. Por fim, 61,87% estavam isentos de taxas moderadoras, o que se relaciona de forma estatisticamente significativa com o número de idas ao SUB. Discussão: A USF Novo Norte e o SUB/Arouca localizam-se no mesmo edifício, pelo que a dificuldade no acesso aos CSP não corresponde ao único motivo explicativo. Mantém-se uma conceção desinformada acerca dos CSP e dos cuidados prestados. Conclusão: É essencial a educação e consciencialização da população para a importância de recorrer primariamente aos cuidados de proximidade e na sensibilização para a utilização adequada dos SU.

Abstract Introduction: Understanding the determinants of the demand for health care will contribute to a better organization of health services, and promote an improvement in the quality of service and health professionals’ performance. Objective: Understanding the determining factors in the demand for health care by patients of Family Health Unit (FHU) Novo Norte, particularly when choosing basic emergency service (ES) over primary health care (PHC). Methods: Cross-sectional, descriptive, and exploratory study, during February/2023, through the application of a questionnaire to patients enrolled at FHU Novo Norte with care at the basic ES/Arouca. After a descriptive analysis, the variables were compared using Fisher's exact test. Results: There was a predominance of female patients, with an average age of 47.52 years, and professionally active; a greater recurrence of ES during the week and in the morning; a predominance of patients who went to the ES on their initiative, with symptoms appearing in the last three days, and whose main reasons include self-perception of emergency and immediate hospital care. Despite the majority considered knowing the situations in which they should resort to acute consultation (AC), 21% of patients responded inadequately. It was found that 66% did not seek AC. Finally, 61.87% were exempt from moderating fees, which is statistically significantly related to the number of visits to the ES. Discussion: The FHU Novo Norte and the basic ES/Arouca are located in the same building, so the difficulty in accessing the PHC does not correspond to the only explanatory reason. A misinformed conception of PHC and the care provided remains. Conclusion: It is essential to educate and raise awareness of the population regarding the importance of primarily resorting to local care, and the appropriate use of ES.

Therapeutic inertia in osteoporosis in postmenopausal women

Resumo Introdução: A osteoporose (OP) é a doença óssea metabólica mais frequente, associando-se a fraturas de fragilidade e aumento de morbimortalidade. Apesar do envelhecimento populacional tem-se verificado uma tendência decrescente na implementação de terapêutica antiosteoporótica. Objetivos: Determinar a inércia terapêutica na OP em mulheres pós-menopáusicas ao nível dos cuidados de saúde primários. Verificar se existe associação entre a idade dos utentes, o T-score e o valor de FRAX e a inércia terapêutica antiosteoporótica. Métodos: Estudo observacional transversal. Critérios de inclusão: mulheres com idades entre os 55 e os 85 anos codificadas com OP (ICPC-2 - L95) ou fraturas (ICPC-2 - L72-76) na lista de problemas. Foi selecionada uma amostra aleatória simples. A inércia terapêutica foi definida com base nas recomendações da Sociedade Portuguesa de Reumatologia. Resultados: Obteve-se uma amostra de 217 utentes. Apurou-se inércia terapêutica em 17,5% das mulheres, valor que aumenta para 48,6% nas que sofreram fraturas (p<0,001). As idades diferem de forma estatisticamente significativa entre os utentes com e sem inércia terapêutica (77,5 vs 73,0, p<0,010). A mediana do FRAX para fratura osteoporótica major (16,5 vs 9,65, p<0,001) e fratura da anca (7,6 vs 3,3, p<0,001) foi superior no grupo com inércia terapêutica. Os valores de T-score da coluna lombar (2,45 vs 2,71) e do colo do fémur (2,07 vs 2,02) não diferiram de forma estatisticamente significativa (p=0,299). Conclusão: Este estudo realça a aplicação da evidência mais atual ao nível do tratamento da OP na unidade estudada, mas salienta a necessidade de maior intervenção na OP fraturária e em idades mais avançadas.

Abstract Introduction: Osteoporosis (OP) is the most frequent metabolic bone disease, associated with fragility fractures and increased morbimortality. Despite population aging, there has been a downward trend in the implementation of anti-osteoporotic therapy. Objectives: To determine the therapeutic inertia in OP in postmenopausal women in primary health care. Verify whether age, T-score, the FRAX value, and anti-osteoporotic therapeutic inertia are associated. Methods: Cross-sectional observational study. Inclusion criteria: women aged between 55 and 85 coded with OP (ICPC-2 - L95) or fractures (ICPC-2 - L72-76) in the list of problems. A simple random sample was selected. Therapeutic inertia was defined based on the Portuguese Society of Rheumatology recommendations. Results: A sample of 217 patients was obtained. Therapeutic inertia was found in 17.5% of women, which increased to 48.6% in those who suffered fractures (p<0.001). There was a statistically significant difference between the ages of patients with and without therapeutic inertia (77.5 vs 73.0, p<0.010). The median FRAX for major osteoporotic fracture (16.5 vs 9.65, p<0.001) and hip fracture (7.6 vs 3.3, p<0.001) was higher in the group with therapeutic inertia. The difference between T-score values for the lumbar spine (2.45 vs 2.71) and the femoral neck (2.07 vs 2.02) did not reach statistical significance (p=0.299). Conclusion: This study highlights the application of the most recent national guidelines regarding osteoporosis treatment in the studied health care unit, but underlines the need for broader intervention in osteoporosis-related fractures and at older ages.

Perception of family doctors on the approach to mental health in appointments

Resumo Introdução: As perturbações mentais são uma das principais causas de incapacidade para a atividade laboral em Portugal e de procura de consulta nos cuidados de saúde primários (CSP), encontrando-se muitos destes doentes acompanhados exclusivamente pelo seu médico de família (MF). Objetivos: Avaliar a formação em saúde mental nos CSP, o grau de importância dada à saúde mental pelos MF e a sua capacidade em abordar a mesma em consulta. Método: Estudo observacional, transversal e descritivo. Questionário original online dirigido aos MF, explorando dados socioprofissionais, formação dos MF em saúde mental e abordagem da saúde mental em consulta. O presente estudo teve parecer favorável da Comissão de Ética da ARS Centro. A análise estatística foi realizada com IBM-SPSS®, v. 28. Resultados: Participaram 449 médicos de família a exercer em distintas regiões do país, sendo 75,3% do sexo feminino e 76% especialistas. Apenas 45% do MF têm formação em saúde mental e a generalidade da amostra considera que há formações com qualidade, mas são escassas. Os inquiridos dão importância à abordagem da saúde mental. Porém, apenas os clínicos com mais experiência e mais formação apresentam maior confiança na sua abordagem. Conclusão: No presente estudo verifica-se uma taxa reduzida de MF com formação específica em saúde mental, sendo que, os que a têm, referem maior confiança e apresentam mais conhecimentos na patologia psiquiátrica. Assim, torna-se evidente a necessidade de aumentar a disponibilidade de formações para os MF tendo como meta melhorar a abordagem da saúde mental nos CSP.

Abstract Introduction: Mental disorders are one of the main causes of inability to work in Portugal and of seeking appointments in primary health care, with a great majority of these patients being monitored exclusively by their family doctor. Objectives: Evaluate training in mental health, the degree of importance given to mental health, and family doctors’ ability to address it in appointment. Method: Observational, cross-sectional, and descriptive study. An original questionnaire, exploring socio-professional data, training in mental health, and approach to mental health in appointment. The present study had a favorable opinion from the ARS Centro Ethics Committee. The statistical analysis was performed with SPSS®. Results: Four hundred and forty-nine family physicians from different regions of the country, 75.3% female and 76% specialists. There was a reduced training rate (45%). Most of the sample considers that quality training exists but is scarce. Generally, physicians give importance to the mental health approach. However, those with more experience and training in mental health are more confident in their approach. Conclusion: In the present study, there is a reduced rate of family doctors with specific training in mental health, with those who do, reporting greater confidence and having more knowledge in psychiatric pathology. Therefore, the need to increase the availability of training for family doctors becomes evident to improve the approach to mental health in primary care.

Satisfaction and evaluation of general practice and family medicine vocational training in different organizational models: observational study

Resumo Objetivos: Perceber se o modelo organizacional da unidade de saúde em que decorre o internato em medicina geral e familiar tem impacto na satisfação dos médicos internos e nas notas de avaliação. Métodos: Estudo observacional transversal, componente analítico. População: médicos que terminaram a sua formação em 2021/2022 na zona Norte de Portugal. Questionário de satisfação e consentimento informado enviados por correio eletrónico e obtidos dados sobre as notas de avaliação. Parecer favorável da Comissão de Ética. Resultados: Obtiveram-se 168 respostas (60%). Na escolha do local formativo, as expectativas eram estatisticamente mais elevadas em quem escolheu as USF B (p=0,031). Afirmaram estar totalmente/muito satisfeitos 77,3% (54,6% UCSP, 74% USF A, 80% USF B); maior satisfação foi relativamente à oportunidade de realizar consultas de forma autónoma, acolhimento e oportunidade de apresentar trabalhos. O trabalho em equipa foi mais apreciado em USF B 76,2%, 70,4% em USF A e 36,4% em UCSP. Apenas 57,7% sentiram o seu horário respeitado (72,8% em UCSP, 66,6% em USF A e 54,6% em USF B). As notas de avaliação contínua foram estatisticamente superiores nas USF em relação às UCSP (p=0,006); as de avaliação final foram estatisticamente superiores nas USF B em relação às UCSP (p=0,033). Discussão e Conclusão: O modelo organizacional da unidade de saúde teve impacto na satisfação dos médicos internos, bem como nas notas de avaliação. Seria importante aplicar o estudo a nível nacional, incluir outras variáveis e efetuar um estudo longitudinal, acompanhando a satisfação ao longo do internato.

Abstract Aim of the study: Understand whether the organizational model of the health unit in which the vocational training in general practice and family medicine takes place impacts on the satisfaction of intern doctors and evaluation scores. Methods: Cross-sectional observational study, analytical component. Population: doctors who finished their training in 2021/2022, in the North zone of Portugal. Satisfaction and informed consent questionnaires were sent by email and data on evaluation scores were obtained. Favorable opinion from the Ethics Committee. Results: One hundred sixty-eight responses were obtained (60%). When choosing the training location, expectations were statistically higher in those who chose USF B (p=0.031). Stated that they were completely/very satisfied 77.3% (54.6% UCSP, 74% USF A, 80% USF B); greater satisfaction was related to the opportunity to carry out consultations independently, reception, and the opportunity to present work. Teamwork was most appreciated at USF B 76.2%, 70.4% at USF A, and 36.4% at UCSP. Only 57.7% felt their work schedule was respected (72.8% at UCSP, 66.6% at USF A, and 54.6% at USF B). Continuous assessment scores were statistically higher at USF compared to UCSP (p=0.006); those for final assessment were statistically higher at USF B compared to UCSP (p=0.033). Discussion and Conclusion: The organizational model of the health unit had an impact on the satisfaction of intern doctors as well as on evaluation scores. It would be important to apply the study at a national level, include other variables, and carry out a longitudinal study, monitoring satisfaction throughout the internship.

The (mis)information era: knowledge and beliefs about sexual and reproductive health in Portuguese adolescents

Resumo Introdução: A educação sexual deve assumir uma perspetiva holística, já que desta forma será possível que a camada jovem da população tenha uma vivência gratificante da sua sexualidade. Assim, é de interesse perceber o estado da educação sexual em Portugal. Objetivo: Avaliar os conhecimentos e crenças de adolescentes sobre sexualidade e educação sexual. Métodos: Foi desenvolvido um estudo observacional e analítico, tendo sido aplicados questionários a adolescentes com idade entre os 13 e os 19 anos que frequentam escolas básicas e secundárias da Área Metropolitana do Porto. Resultados: Foram incluídas 572 respostas para análise. A idade média das pessoas inquiridas foi de 14,9±1,6 anos e a maioria identificava-se como rapariga. Na avaliação de conhecimentos, 84% das questões tem mais respostas certas do que erradas. Verificou-se que quanto maior a idade, maiores são os conhecimentos e menores são as crenças limitantes e atitudes negativas relativamente à sexualidade (p<0,001). As pessoas que se identificam como rapariga tendem a apresentar níveis elevados de conhecimentos; por contraste, as pessoas que se identificam como rapaz tendem a ter um maior nível de crenças limitantes e atitudes negativas (p<0,05). Conclusão: A idade e a identidade de género dos adolescentes influenciam os conhecimentos e crenças associadas à sexualidade.

Abstract Introduction: Sexual education must take on a holistic perspective because only in this way can the younger segment of the population have a fulfilling experience of their sexuality. Therefore, it is interesting to understand the state of sexual education in Portugal. Objective: To assess the knowledge and beliefs of adolescents regarding sexuality and sexual education. Methods: An observational and analytical study was conducted, involving the administration of questionnaires to adolescents aged 13-19 attending middle and high school in the Metropolitan Area of Porto. Results: A total of 572 answers were included for analysis. The average age of the participants was 14.9±1.6 years, and the majority identified as girls. In the assessment of knowledge, 84% of the questions had more correct answers than incorrect ones. It was observed that with increasing age, knowledge levels increase while limiting beliefs and negative attitudes regarding sexuality decrease (p<0.001). Individuals identifying as girls tend to have higher knowledge levels; conversely, those identifying as boys tend to have higher levels of limiting beliefs and negative attitudes (p<0.05). Conclusion: The age and gender identity of adolescents influence their knowledge and beliefs associated with sexuality.

Assessment of chronic pain: multidimensional tools, applicability, and practicality

Abstract Introduction: Chronic pain CP negatively impacts patients’ physical and psychological status. Thus, it has the potential to affect every aspect of everyday life. In Portugal, CP is a major public health problem that affects roughly 36.7% of adults. Nevertheless, assessment of this condition is still far from ideal. A Portuguese study showed that most of last year’s medical students and first-year residents did not routinely assess pain. Additionally, the best-known pain assessment tools are the ones that focus only on pain intensity, thus disregarding the multidimensional nature of pain. Objectives: This study aims to review pain assessment tools that consider the nature of pain and its impact on patients’ functionality. The ultimate goal is to increase the knowledge and dissemination of such tools. Methods: Focus groups were conducted with a panel of 29 Portuguese physicians specialized in family medicine and orthopaedics. Several pain assessment tools were debated regarding applicability, practicality, and relevance. After group discussion, five pain assessment tools were considered particularly relevant. Results: The characteristics, advantages, and disadvantages of five pain assessment tools ACT-UP, CAPA, Barthel index, BPI, and EQ-5D, and the need for their applicability in the family medicine clinical practice are summarized and highlighted. Functional assessment of CP patients is a key step to deciding the most adequate treatment regimen since the individual nature of patients will cause them to be differently affected by distinct limitations, even if the intensity of pain is similar. Conclusion: The implementation use of these tools in clinical practice will be crucial for the improvement of CP management.

Resumo Introdução: A dor crónica tem um impacto negativo na condição física e psicológica dos doentes, tendo o potencial para afetar essencialmente qualquer aspeto do quotidiano. Em Portugal, a dor crónica é um grande problema de saúde pública que afeta aproximadamente 36,7% dos adultos. Contudo, a avaliação desta condição ainda se encontra longe do que seria ideal. Um estudo português mostrou que a maioria dos finalistas do curso de medicina e dos internos do ano comum não avalia a dor de forma rotineira. Adicionalmente, as ferramentas de avaliação da dor mais conhecidas são aquelas que se focam apenas na intensidade da dor e, portanto, não têm em conta a sua natureza multidimensional. Objetivos: Este trabalho tem como objetivo rever diversas ferramentas de avaliação da dor que consideram a sua natureza e o seu impacto na funcionalidade dos doentes. O propósito final é aumentar o conhecimento e visibilidade destes instrumentos. Métodos: Para discutir a aplicabilidade, praticabilidade e relevância de vários instrumentos de avaliação de dor foram realizados focus groups com participação de um painel de 29 médicos Portugueses especialistas em medicina geral e familiar e em ortopedia. Após a discussão em grupo, cinco questionários foram considerados particularmente relevantes. Resultados: Foi realizado um levantamento das características, vantagens e desvantagens de cinco ferramentas de avaliação da dor ACT-UP, CAPA, índice de Bartel, BPI e EQ-5D e salientada a importância da sua aplicabilidade na prática clínica do médico de família. A avaliação funcional de doentes com dor crónica é essencial para a escolha do tratamento mais adequado; a natureza individual dos doentes fará com que estes sejam afetados de forma diferente por limitações distintas, mesmo que a intensidade de dor seja semelhante. Conclusão: A implementação do uso destas ferramentas na prática clínica será fundamental para a melhoria da gestão da dor crónica.

Spondyloarthritis and Crohn’s disease in an adolescent

Resumo Introdução: Este caso clínico descreve a jornada de uma adolescente que manifesta um quadro marcado por sintomas articulares e intestinais, permitindo evidenciar a relação entre espondilartrite e doença de Crohn. Descrição do caso: Adolescente de 15 anos recorre à consulta com a sua médica de família por dor articular, nomeadamente gonalgia bilateral e lombossacralgia, tendo a marcha diagnóstica indiciado uma possível doença autoimune, suportada por marcadores inflamatórios alterados e critérios de sacro-ileíte em ressonância magnética nuclear. Posteriormente surgiu um quadro de diarreia e hemorragia retal, tendo a colonoscopia revelado pancolite e ulcerações. Principais diagnósticos, terapêutica e resultados: a avaliação inicial por reumatologia sugeriu os diagnósticos diferenciais de espondilartrite e artrite idiopática juvenil. Neste contexto foram introduzidos analgésicos anti-inflamatórios não esteroides e prednisolona. Solicitou-se a colaboração de gastrenterologia pediátrica que, após articulação conjunta com reumatologia e a medicina geral e familiar, enquadrou os sintomas gastrointestinais num diagnóstico provável de espondilartrite associada a doença de Crohn, optando-se pela terapêutica com adalimumab. Comentário: Este caso destaca a importância da colaboração interdisciplinar na gestão de diagnósticos complexos e estabelecimento de estratégias terapêuticas adequadas em patologias autoimunes concomitantes. No âmbito da medicina geral e familiar, este caso reforça o papel do médico de família como gestor do doente e como elemento fulcral na aceitação da doença crónica pelo utente e sua família.

Abstract Introduction: This case report follows an adolescent female with articular and bowel symptoms, highlighting the association between spondyloarthritis and Crohn’s disease. Case description: The first symptoms were joint pain, mainly in the knee and lower back leading to a possible autoimmune disease diagnosis, supported by elevation of inflammatory markers and magnetic resonance imaging showing sacroilitis. After that, the patient developed diarrhea and rectal bleeding, with colonoscopy revealing pancolitis and ulcerations. Main diagnosis, therapeutics, and results: The initial evaluation by a rheumatology specialist suggested spondyloarthritis or juvenile idiopathic arthritis as differential diagnosis establishing treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs and prednisolone. Cooperation with gastroenterology led to the diagnosis of spondyloarthritis associated with Crohn’s disease, changing the medication to adalimumab. Comment: This clinical case report highlights the importance of interdisciplinary cooperation when managing complex diagnoses and establishing suitable therapeutical strategies in autoimmune diseases. This case reinforces the role of the family doctor as a patient manager and as a key element in the acceptance of chronic illness by the patient and their family.

PFAPA syndrome: a case report of a challenging diagnosis

Abstract Introduction: PFAPA syndrome (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis) is the most common cause of periodic fever in childhood. Typically, it occurs in children up to five years old and is characterized by sudden and recurrent episodes of high-spiking fever accompanied by at least one of the other eponymous features. This case report enhances the importance of its recognition, to prevent unnecessary tests and/or treatments. Case description: We present a case of a four-year-old boy, with no relevant background, observed multiple times in primary and secondary care settings due to fever. His parents reported monthly episodes of high fever, usually along with pharyngitis, oral aphthosis, and/or cervical adenitis. He was completely asymptomatic between crises and showed normal growth and psychomotor development. Several oropharyngeal and nasal swab tests were performed, with negative results. After some investigation and articulation with his pediatrician, a diagnosis of PFAPA syndrome was made and he started oral corticosteroids, a single dose on the first day of every episode, obtaining fast and complete symptomatic relief. Comment: PFAPA syndrome diagnosis is challenging, and its process can trigger anxiety in the patient, his family, and even in healthcare professionals. However, this relatively common and benign condition tends to be self-limited, usually with spontaneous resolution before adolescence. Its recognition by the medical community is essential, particularly in primary care settings since family physicians are usually the first point of medical contact within the healthcare system. This case report enhances the family physician’s core competence to manage illness with nonspecific presentations and the importance of the interface with other specialties to provide the best care to the community.

Resumo Introdução: O síndroma PFAPA (Febre Periódica, Estomatite aftosa, Faringite e Adenite) é a causa mais comum de febre periódica na infância. Ocorre tipicamente em crianças até aos cinco anos de idade e caracteriza-se por episódios recorrentes de febre alta acompanhada por pelo menos mais uma característica típica. Este caso clínico releva a importância do seu reconhecimento, com o objetivo de prevenir a realização de meios complementares de diagnóstico e terapêuticas desnecessários. Descrição do caso: Criança do sexo masculino, de quatro anos de idade, sem antecedentes pessoais de relevo, observada múltiplas vezes em contexto de cuidados de saúde primários e secundários por febre. Os pais referiam episódios de febre alta, geralmente acompanhada por faringite, aftose oral e/ou adenite cervical. Entre crises encontrava-se completamente assintomática e apresentava desenvolvimento estaturo ponderal e psicomotor normal. Foram realizadas várias zaragatoas orofaríngeas e nasais, sempre com resultados negativos. Após investigação e articulação com o seu pediatra estabeleceu-se o diagnóstico de síndroma PFAPA. A criança iniciou corticoterapia oral em dose única no primeiro dia de cada episódio, obtendo-se alívio sintomático rápido e completo. Comentário: O diagnóstico de síndroma PFAPA é desafiante e o seu processo pode ser ansiogénico para o doente e sua família, mas também para os profissionais de saúde. No entanto, trata-se de uma condição relativamente comum e benigna, tendencialmente autolimitada e com resolução espontânea antes da adolescência. É fundamental o seu reconhecimento pela comunidade médica, em particular nos cuidados de saúde primários, uma vez que o médico de família constitui geralmente o primeiro contacto médico nos serviços de saúde. Este caso clínico reforça a competência nuclear do médico de família na gestão da doença que se apresenta de forma inespecífica e a importância da multidisciplinariedade, no sentido de providenciar os melhores cuidados à comunidade.

Adverse reaction to amoxicillin: a vasculitis case report

Resumo Introdução: As vasculites são um grupo heterogéneo de doenças imunomediadas definidas pela inflamação dos vasos sanguíneos. Podem afetar vasos de qualquer calibre, resultando numa ampla variedade de sinais e sintomas, o que dificulta o seu diagnóstico. O caso clínico apresentado mostra a importância de uma anamnese e exame objetivo cuidados, atentando em potenciais fatores desencadeadores, nomeadamente a toma de medicação. Descrição do caso: Homem, 71 anos, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, hipertrigliceridemia e hipertrofia benigna da próstata, medicado com losartan + amlodipina e dutasterida + tansulosina. Recorreu à consulta por quadro compatível com infeção respiratória baixa, não complicada. Foi feito o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade e medicado com amoxicilina 500 mg 8/8 h durante sete dias, com melhoria sintomática. Contudo, ao décimo dia após iniciar antibiótico inicia um agravamento progressivo com prostração, hemorragia subconjuntival bilateral e surgimento de novo de lesões maculares dolorosas ao toque dispersas nas palmas das mãos e face ventral dos punhos. Nas análises destacavam-se alterações sugestivas de inflamação e autoimunidade, pelo que se presumiu diagnóstico de vasculite de hipersensibilidade à amoxicilina, tendo sido medicado com corticoterapia com melhoria sintomática. Comentário: Neste caso, a apresentação multissistémica e com boa resposta à corticoterapia aponta para um diagnóstico de vasculite. As lesões cutâneas associadas a episclerite e astenia são mais sugestivas de vasculite dos pequenos vasos. Esta é potencialmente secundária a uma reação de hipersensibilidade à medicação com amoxicilina, tendo em conta a evolução temporal do quadro, sugestiva de associação. Para realizar este difícil diagnóstico, o médico de família, pela natureza do seu trabalho e acompanhando longitudinalmente o doente, está capacitado para identificar casos com evolução temporal e associações entre patologias e medicações anteriores.

Abstract Introduction: Vasculitis is a heterogeneous group of immune-mediated diseases defined by the inflammation of blood vessels. They can affect vessels of any caliber, resulting in various signs and symptoms, making the diagnosis difficult. This case report shows the importance of anamnesis and careful objective examination, paying attention to potential triggering factors, namely medication intake. Case description: Male, 71 years old, with a personal history of arterial hypertension, hypertriglyceridemia, and benign prostatic hypertrophy, medicated with losartan + amlodipine and dutasteride + tamsulosin. The patient sought consultation due to a condition compatible with an uncomplicated lower respiratory infection. A diagnosis of community-acquired pneumonia was made, and he was medicated with amoxicillin 500 mg 8/8 h for seven days, with improvement of the symptoms. However, on the tenth day after starting antibiotic treatment started with progressive worsening, with prostration, bilateral subconjunctival haemorrhage, and the appearance of new macular lesions, painful to the touch, dispersed in the palms of the hands and ventral face of the wrists. In the blood tests alterations suggestive of inflammation and autoimmunity were highlighted, which led to a presumed diagnosis of amoxicillin hypersensitivity vasculitis and was medicated with corticosteroid therapy with symptomatic improvement. Comment: In this case, the multisystemic presentation and the positive response to corticosteroid therapy points to a diagnosis of vasculitis. Skin lesions associated with episcleritis, and asthenia are more suggestive of small vessel vasculitis. This is potentially secondary to a hypersensitivity reaction to the medication with amoxicillin, considering the temporal evolution of the condition, suggestive of an association. To carry out this difficult diagnosis, the general practitioner, by the nature of his work, accompanying the patient longitudinally, is uniquely qualified to identify cases with temporal evolution and associations between pathologies and previous medications.

Family assessment instruments as allies of therapeutic adherence: a case report

Resumo Introdução: A adesão terapêutica é um desafio frequente da medicina geral e familiar (MGF). O objetivo deste caso clínico é sensibilizar para o recurso a instrumentos de avaliação familiar como um aliado na gestão da adesão terapêutica. Descrição do caso: Mulher, 77 anos, casada, com diagnóstico de perturbação de ansiedade, hipertensão arterial (HTA) e dislipidemia. Apresentava registos de pressão arterial (PA) elevada nas consultas de seguimento ao longo dos últimos quatro anos, mas mantinha-se resistente a qualquer alteração terapêutica sugerida pelo médico de família. Perante este contexto convocou-se a utente para a realização de uma avaliação familiar, no sentido de perceber os seus receios, crenças e expectativas. Apurou-se uma história de conflito com o cônjuge, com um passado de adultério que esteve na origem de uma perturbação depressiva grave, com necessidade de polimedicação. Perante a recordação deste período da sua vida, qualquer tentativa de instituição terapêutica gerava à utente uma grande ansiedade. Estabeleceu-se como plano a revisão da terapêutica atual, tentando otimizá-la sem realizar alterações na quantidade de comprimidos diários. Nas consultas subsequentes verificou-se uma total adesão à terapêutica instituída. Comentário: Este relato de caso mostra dois aspetos muito importantes na prática da medicina geral e familiar. Por um lado, reforça a importância dos instrumentos de avaliação familiar na compreensão do contexto dos utentes. Por outro lado, mostra também a necessidade de adaptação do médico quando se depara com casos em que a terapêutica ótima à luz do conhecimento científico atual não é a mais adequada para o utente, que carrega consigo um conjunto de crenças, expectativas e quadros de valores. Chama-se, assim, a atenção para a necessidade das chamadas patient-tailored interventions - dever-se-á tentar, à luz da evidência científica atual, ajustar as expectativas do médico à realidade dos utentes e providenciar uma terapêutica que seja o mais individualizada possível.

Abstract Introduction: Adherence to therapy is a frequent challenge in family medicine. This case report aims to raise awareness of the utility of family assessment instruments as an effective ally in addressing the challenge of managing therapeutic adherence. Case description: Woman, 77 years old, married, diagnosed with anxiety disorder, arterial hypertension, and dyslipidemia. She presented a record of high blood pressure values in the medical appointments of the last four years but remained resistant to any therapeutic change suggested by her family doctor. In this context, the patient was called to carry out a family evaluation, to understand her fears, beliefs, and expectations. A history of conflict with her husband was found, with a past of adultery that led to a severe depressive disorder, requiring polymedication. Faced with this memory, any attempt at a therapeutic change led to great anxiety in the patient. A review of her current therapy was established as a plan, to optimize it without changing the number of daily pills. In the subsequent medical appointments, there was complete adherence to the instituted therapy. Comment: This case report highlights two very important aspects of the practice of family medicine. It reinforces the family assessment instruments’ importance in understanding the context of our patients and it also shows the need for the adaption of the family doctor when faced with cases in which the best available treatment is not the most suitable for the patient, who carries with him a set of beliefs and expectations. Thus, attention is drawn to the need for the so-called patient-tailored interventions - we should try to adjust our expectations to our patients’ reality and provide a therapy that is as individualized as possible.

Uncontrolled chronic pain: can a pain consultation in primary care be a solution?

Abstract Chronic pain is one of the most frequent medical problems in Portuguese primary health care. These patients significantly show poorer functioning capabilities and quality of life than the general population. The importance of improving the quality of life in patients suffering from chronic pain is paramount, and a holistic approach must be implemented. However, proper pain evaluation and management may be time-consuming in a routine primary health care consultation. Given the significant impact of this disease, we initiated a dedicated consultation for patients with chronic pain in our primary health care unit. A complete evaluation is performed, and, among other questionaries, the Brief Pain Inventory is applied to evaluate pain impact on functioning at the first appointment and re-evaluated after six months of follow-up. In the first six months, 31 patients with uncontrolled pain were referred by their family physicians to this consultation. Non-pharmacological strategies were strongly recommended alongside pharmacological therapies. Although this consultation is relatively recent, our patients with longer follow-ups showed improvement in both maximum and minimum pain levels and substantial improvement in all the measured interferences in the Brief Pain Inventory. Even though there is literature that thoroughly describes the impact of pain on patients’ quality of life, there is much to be done to change this problem. Since family physicians know their patients and their contexts well, they are in a privileged position to manage this problem, and a specific pain consultation in primary health care can be one of the best services for managing pain.

Resumo A dor crónica é um dos problemas mais prevalentes nos cuidados de saúde primários em Portugal. Estes doentes têm uma capacidade funcional e qualidade de vida significativamente inferiores à população geral. É fundamental melhorar a qualidade de vida dos doentes que sofrem de dor crónica devendo, para isso, ser implementada uma intervenção holística na sua abordagem. No entanto, a avaliação e gestão adequada da dor podem ser demoradas para uma consulta comum em cuidados de saúde primários. Dado o impacto significativo da doença iniciou-se uma consulta dedicada a doentes com dor crónica na unidade de saúde. Realiza-se uma avaliação clínica completa e, entre outros questionários, é aplicado o Inventário Resumido da Dor para avaliar o impacto funcional da dor na primeira consulta, com reavaliação após seis meses de acompanhamento. Nos primeiros seis meses foram referenciados a esta consulta, pelos seus médicos de família, 31 doentes com dor não controlada. Estratégias não farmacológicas foram recomendadas juntamente com medidas farmacológicas. Embora esta consulta seja relativamente recente, os doentes com seguimentos mais longos apresentaram melhoria nos níveis de dor e melhoria funcional substancial em todas as dimensões avaliadas pelo Inventário Resumido da Dor. Embora exista extensa literatura que descreve o impacto da dor na qualidade de vida dos doentes, muito há ainda a ser feito para mudar este problema. Dado que os médicos de família conhecem bem os seus utentes e o seu contexto estão numa posição privilegiada para gerir este problema, sendo que uma consulta específica de dor nos cuidados de saúde primários pode ser uma das melhores ferramentas para a gestão da dor.

Evolution of primary health care in Portugal: learned lessons and future perspectives

Resumo A reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal, iniciada em 2007 com a criação das Unidades de Saúde Familiar (USF) e dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS), representou um marco na reestruturação do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Contudo, a implementação das Unidades Locais de Saúde (ULS), em 2024, apresenta desafios e incertezas que requerem uma abordagem baseada em evidências. Uma análise das expectativas dos profissionais de saúde evidenciou preocupações como a limitação da autonomia das USF e a distribuição desigual de investimentos entre os cuidados primários e secundários, sublinhando a necessidade de um diálogo transparente no processo de reforma do SNS. A falta de envolvimento dos profissionais de saúde nas decisões sobre as ULS, sem uma abordagem bottom-up, compromete a aceitação e a eficácia do modelo. A representação adequada dos médicos de família nos pontos de decisão dos CSP é essencial para assegurar a concretização das suas competências de gestão. A legislação sobre a nomeação dos diretores clínicos nas ULS e a perda de autonomia dos CSP são desafios que exigem medidas proativas para salvaguardar a eficácia destas unidades. A tendência para replicar modelos de gestão hospitalar, sem considerar as especificidades dos CSP, e a perda de liderança no Plano de Recuperação e Resiliência (PRR) comprometem a cultura organizacional e o desempenho dos CSP. Para garantir a eficácia e a qualidade dos CSP nas ULS é essencial envolver os profissionais, fortalecer a direção clínica e proteger a integridade e autonomia das equipas de saúde familiar. A criação dos ACeS, I.P., surge como uma alternativa viável, conferindo autonomia administrativa e promovendo a eficiência dos CSP. Estas ações devem ser orientadas por uma abordagem participativa e um compromisso com a melhoria contínua do SNS e o bem-estar dos cidadãos portugueses.

Abstract The reform of primary healthcare (PHC) in Portugal, initiated in 2007 with the creation of Family Health Units (FHU) and Health Center Groups (ACeS), marked a significant turning point in restructuring the National Health Service (NHS). However, implementing Local Health Units (LHU) in 2024 poses challenges and uncertainties that require a well-founded, evidence-based approach. An analysis of healthcare professionals’ expectations revealed concerns such as the limited autonomy of FHUs and the unequal distribution of investments between primary and secondary care, emphasizing the need for transparent, participatory dialogue in NHS reforms. The exclusion of healthcare professionals from LHU-related decision-making and the absence of bottom-up planning undermines the acceptance and efficacy of the model. Furthermore, threats to the clinical leadership of PHC, including legislation on the appointment of clinical directors and loss of autonomy, are critical issues that necessitate proactive measures to preserve the integrity and effectiveness of these units. Organizational challenges, such as the replication of hospital-centric management models that fail to address the specificities of PHC and a diminished leadership role in executing the Recovery and Resilience Plan, further jeopardize the organizational culture and performance of PHC. To secure the effectiveness and quality of PHC within LHU, it is crucial to implement strategies that engage professionals, bolster clinical leadership, and protect the autonomy of family health teams. The establishment of ACeS, I.P., offers a viable alternative by granting administrative independence and enhancing efficiency in PHC delivery. All these efforts must be driven by a unified commitment and collaborative strategy aimed at the ongoing improvement of the NHS and the well-being of the Portuguese population.

Miscarriage and gestational grief - valorizing and managing: a case report

Luís Pisco: coragem e visão, em Portugal e além fronteiras

Henrique Botelho: o médico e o cidadão