Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar

Medicina familiar y atención primaria

Patient-doctor depth-of-relationship scale: the doctor’s perspective

Resumo Introdução: A relação médico-doente, baseada em confiança e partilha de responsabilidades, origina maior satisfação e tem impacto positivo no prognóstico. Esta relação deve ser estudada pelo prisma do médico de medicina geral e familiar (MGF). Objetivos: Proceder à adaptação cultural e validação concorrente da escala de avaliação da Profundidade da Relação Médico-Doente (PDDR) com a escala de Medicina Centrada na Pessoa (MCP-PT) na perspetiva do médico. Métodos: Após adaptação cultural, pela tradução para português europeu e modificação das questões da escala PDDR para incidirem sobre a perspetiva do médico, aplicou-se o questionário, por escrito e oralmente, a uma amostra de conveniência de médicos de MGF para estudo da fiabilidade. A validação concorrente com a escala MCP-PT para o médico foi feita por estudo observacional transversal, aplicando ambas a médicos internos e especialistas de MGF da região Centro. Foi realizada estatística descritiva e inferencial, considerando-se para diferença significativa o valor de p<0,05. Resultados: A escala PDDR demonstrou boa consistência interna nos dois tempos de aplicação (α=0,840 e α=0,889) e correlação positiva e moderada com a escala MCP-PT para o médico (ρ=0,458, p<0,001). A pontuação média foi de 21,8±5,5 pontos [0 a 32], com 36,7% abaixo do percentil 33 (PDDR≤20), 42,2% acima do percentil 67 (PDDR≥24) e 4,4% dos médicos a pontuar o máximo (PDDR=32). Encontraram-se diferenças significativas entre grupos etários (p=0,004), posições na carreira (p=0,011) e regularidade do seguimento do doente (p=0,018), mas não para as variáveis sexo e tipo de consulta. Discussão e Conclusão: A escala PDDR para o médico demonstrou ser um instrumento com boa consistência interna, fiável, válido e de preenchimento rápido para avaliação da profundidade da relação médico-doente segundo a perspetiva do médico em consulta de MGF.

Abstract Introduction: The doctor-patient relationship allows the development of a therapeutic alliance based on an environment of trust and shared responsibility and positively impacts prognosis. This relationship must be studied in general practice (GP). Objectives: To carry out the cultural adaptation and concurrent validation of the Physician-Patient Depth of Relationship scale (PDDR) in European-spoken Portuguese, allowing the doctor-patient retrospective self-assessment from the physician’s standpoint. Methods: The cultural adaptation process began by translating the PDDR scale into European Portuguese and modifying it to focus on the physician’s perspective. Afterward, the questionnaire was administered to a convenience sample of GP physicians, both in written and oral form, for reliability study purposes. Concurrent validation of the scale was carried out with the Person-Centered Medicine (PCM) scale for physicians through a cross-sectional observational study by administering both scales to GP residents and attending physicians in the Central region. Descriptive and inferential statistics were performed, with a probability difference value of p<0.05 considered statistically significant. Results: The PDDR scale demonstrated good consistency (α=0.840 and α=0.889) and a positive and moderate correlation with the PCM scale for physicians (ρ=0.458, p<0.001). The average score was 21.8±5.51 points, with 36.7% scoring below the 33rd percentile (PDDR≤20), 42.2% scoring above the 67th percentile (PDDR≥24), and 4.4% of physicians scoring the maximum (PDDR=32). Statistically significant differences were found between age groups (p=0.004), career positions (p=0.011), and regularity of patient follow-up (p=0.018), but not for the variables of sex and type of consultation. Discussion and Conclusion: The PDDR scale for the physician has shown to be a reliable and valid instrument with good internal consistency, quick to complete, and suitable for evaluating the depth of the doctor-patient relationship from the physician’s perspective in GP consultations.

Medicines for reduced ejection fraction heart failure in Central region of Portugal’s primary care: a 2022 observational study

Abstract Objetivo: Avaliar a concordância da terapêutica com medicamentos modificadores de prognóstico (MMP) em pessoas com insuficiência cardíaca crónica com fração de ejeção reduzida (P-CICFEr), em cuidados de saúde primários (CSP) na região Centro de Portugal, com as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de agosto de 2021. Métodos: Estudo observacional transversal de uma amostra representativa do tamanho, intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 8%, da população com CICFEr em 31/dezembro/2021. Foram estudados idade, sexo, ano de diagnóstico da introdução da Classificação Internacional para Cuidados Primários-2 (ICPC-2, K-77), anos desde o último ecocardiograma, MMPs para P-CICFEr e outras terapêuticas para P-CICFEr. Participaram, convidadas por conveniência, 11 Unidades de Saúde Familiar após parecer positivo da Comissão de Ética. Resultados: Num universo de n=2.381 pessoas com insuficiência cardíaca (PCIC) encontraram-se n=453 (19,0%) (P-CICFEr) estudando-se uma amostra representativa de n=133 (5,6%), n=95 homens (71,4%). Verificou-se prescrição de medicamentos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA) 91,0%, de betabloqueadores em 75,2%, de antagonistas mineralocorticoides em 40,6%, de inibidores da SGLT2 em 44,4%, de inibidores da neprilisina em 38,3% e de diuréticos de ansa em 72,2%. A terapêutica farmacológica quádrupla verificou-se em n=28 (21,1%) P-CICFEr e a tripla em n=38 (28,6%). Verificou-se idade média de 74,3±11,6 anos, 75,1±4,0 no homem e 76,6±6,0 na mulher, p=0,088. A mediana de tempo desde o diagnóstico ICPC-2 foi de 6,0 anos no homem e de 4,0 anos na mulher, p=0,031. O tempo mediano desde o último ecocardiograma foi de três anos, p=0,750. Conclusão: Os medicamentos modificadores de prognóstico, segundo as diretrizes mais recentes da ESC para a CICFEr, estavam subutilizados em 50,4% dos casos. Apesar dos resultados encontrados é necessária reflexão acerca das barreiras que os médicos possam encontrar para aplicar as diretrizes em P-CICFEr.

Resumo Objective: To evaluate the accordance of prognostic medicines prescription (PMP), for persons with chronic heart failure with reduced ejection fraction (P-CHFrEF), attended in primary health care units in Central Portugal, with the European Society of Cardiology (ESC) 2021 August, guidelines. To know about mean age, median time since the diagnosis and last echocardiogram performance in P-CHFrEF. Methods: Observational, cross-sectional study of a random size representative sample, 95% confidence interval, and 8% error margin of the P-CHFrEF of a population on 31st December 2021. Age, gender, year of International Classification for Primary Care-2 (ICPC-2, K-77) problem classification input data, years since the last echocardiogram, ongoing PMP and the use of other chronic heart failure (CHF) drugs were gathered. Data were obtained from 11 Portugal Primary Health Care Units, invited by convenience, after an Ethics Committee approval. Results: From a universe of n=2,381 persons with CHF, n=453 (19.0%) P-CHFrEF was found. A size representative sample of P-CHFrEF of n=133 (5.6%), n=95 males (71.4%) was studied. Prescription of a renin-angiotensin system inhibitor (RAAS-I) was ongoing in 91.0%, beta-blocker (BB) in 75.2%, mineralocorticoid antagonists (MRA) in 40.6%, inhibitors of the sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2i) in 44.4%, neprilisine inhibitors 38.3% and loop diuretics in 72.2%. The optimized medical quadruple therapy was established in 28 patients (21.1%) and the triple one in 38 (28.6 %). Mean age was of 74.3±11.6 years, males 73.4±11.0 and females 76.6±12.9, p=0.088. The median time since the diagnosis was 6.0 for men and 4.0 for women, p=0.031. The median time since the last echocardiogram was 3.0, p=0.750 between genders. Conclusion: According to the 2021 ESC guidelines, prognostic modifying medicines were underused for 50.4% of P-CHFrEF. Even with these results, a reflection must be made, on the barriers physicians encounter, to comply with the ESC guidelines in such patients.

Main causes of mortality in Portugal: the population’s interest in a longitudinal study

Resumo Introdução: As doenças cérebro e cardiovasculares, as neoplasias e as doenças do sistema respiratório são as principais causas de mortalidade nacional. A sua evolução ao longo das últimas décadas é distinta, com decréscimo da mortalidade cardiovascular e aumento das mortes por neoplasias. Objetivo: Caracterizar o interesse da população nestas causas de morte, explorando a associação entre picos de pesquisa e eventos sociais promotores da literacia em saúde. Métodos: Estudo longitudinal, descritivo da pesquisa média relativa (PMR) dos termos AVC, EAM, Cancro, Pneumonia e seus sinónimos nos últimos cinco anos através da plataforma digital Google Trends®. A PMR foi medida entre 0 e 100 (interesse máximo no tópico). Procedeu-se a análise comparativa entre termos. Resultados: A PMR no período estudado foi 14,0±4,9 para o AVC; 7,0±5,3 para o EAM; 53,0±13,1 para a neoplasia; 7,0±5,7 para a pneumonia. A PMR do termo neoplasia foi significativamente superior (p<0,01) a todos os outros termos, com padrão de pesquisa constante. Os termos AVC e EAM apresentaram um pico de pesquisa, correspondendo a momentos em que figuras públicas foram diagnosticadas com essa patologia. Não se verificou aumento significativo da PMR desses termos nas semanas de comemoração/campanhas anuais realizadas pelas sociedades científicas correspondentes. Conclusões: As campanhas de sensibilização, inequivocamente importantes, carecem de tradução nos níveis de interesse digital. É fundamental investir em estratégias de prevenção que tenham por base a promoção da literacia em saúde.

Abstract Introduction: Brain and cardiovascular diseases, neoplasms and diseases of the respiratory system are the main causes of mortality in Portugal. Their evolution over the last few decades is distinct, with decreased cardiovascular mortality and increased deaths from neoplasms. Objective: To characterize the population's interest in these causes of death, exploring the association between research peaks and social events that promote health literacy. Methods: A longitudinal, descriptive study of the average relative (AR) search for the terms stroke, ADE, neoplasms, pneumonia, and their synonyms over the last five years using the Google Trends® digital platform. The AR was measured between 0 and 100 (maximum interest in the topic). Comparative analysis between terms was carried out. Results: The AR in the period studied was 14.0±4.9 for stroke; 7.0±5.3 for MAS; 53.0±13.1 for neoplasm; and 7.0±5.7 for pneumonia. The PMR for the term neoplasm was significantly higher (p<0.01) than all the other terms, with a constant search pattern. The terms stroke and MAS showed a search peak, corresponding to moments when public figures were diagnosed with this pathology. There was no significant increase in the PMR of these terms during the annual commemoration weeks/campaigns organised by the corresponding scientific societies. Conclusions: Awareness-raising campaigns, which are undoubtedly important, need to be translated into levels of digital interest. It is essential to invest in prevention strategies based on the promotion of health literacy.

Family medicine residents’ knowledge and opinions towards deprescribing

Resumo Objetivos: Pretende-se saber a perceção dos internos de medicina geral e familiar relativamente a opiniões e conhecimentos, sobre a temática da desprescrição. Métodos: Estudo transversal. Os dados foram colhidos através de um questionário enviado a internos de medicina geral e familiar de todo o país por correio eletrónico e é referente a 2022. O questionário, previamente estruturado, contém três perguntas de resposta aberta, vinte e duas afirmações para serem classificadas de acordo com uma escala de Likert de cinco pontos e cinco questões de escolha múltipla sobre o género, faixa etária, ano de internato e se a desprescrição foi um tópico discutido e em que fase do percurso profissional. Resultados: Obtiveram-se 106 respostas válidas: 76,4% do sexo feminino, 70,8% entre os 25-30 anos e 34% de internos do 1.º ano. A maioria dos inquiridos concorda que a desprescrição traz grandes benefícios e as grandes barreiras passam pela literacia do doente, tempo de consulta e ferramentas e informação insuficiente para médicos e utentes. Conclusão: Os resultados obtidos sublinham a importância que a desprescrição tem para os internos e a necessidade de adoção de estratégias para aumentar a desprescrição e diminuir a polifarmacoterapia. Será importante aprofundar a temática para determinar como ter uma adesão mais fácil por parte do doente e criar diretrizes que auxiliem o médico a otimizar a desprescrição.

Abstract Aims: This study aims to know the perception of the family medicine residents concerning their personal opinions and knowledge about deprescription. Methods: Cross-sectional study. The data was collected through a survey sent to interns of family medicine across the country by email. The survey contained three open questions, twenty-two statements to classify using a 5-point Likert scale, five multiple choice sociodemographic questions, and whether deprescription has been a subject discussed in their professional journey and at what stage. Results: One hundred and six valid answers were obtained: 76.4% were female, 70.8% were between 25 and 30 years old, and 34% were first-year family medicine residents. Most of the participants agree that deprescribing is beneficial and the barriers include health literacy, time per appointment, and the lack of information for doctors and patients. Conclusion: The results underline how important deprescribing is for the residents and the need to adopt strategies for its implementation. It is important to deepen the theme to determine how to have easier adherence from the patient and to create guidelines that help doctors optimize deprescribing.

Transgender sexual and reproductive health: a systematic review

Abstract Background: The right to access safe and high-quality sexual and reproductive healthcare is part of the well-being of all people. There is a scarcity of clinical guidelines regarding transgender (TG) specific family planning. Objective: This synthesis of information intends to describe the approach towards the TG population’s sexual health. Methods: A comprehensive search was conducted in the MEDLINE and Scopus databases, following the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Statement. The quality of retrieved studies was assessed using the Critical Appraisal Skills Programme Qualitative Checklist for qualitative studies and an adapted version of the Quality Assessment Tool for Cross-Sectional Studies. The protocol was registered on PROSPERO (CRD42022371962). Results: From the 671 articles retrieved, 13 fulfilled the predefined inclusion and exclusion criteria, and were selected to perform the in-depth analysis. Phenomena of interest were subdivided into patient and provider-level issues, contraception, fertility preservation, and cancer screening. Contraception can have many purposes, including the prevention of pregnancy, and frequently exerts an impact on gender dysphoria. A great percentage of TG patients believe that testosterone may be used as a contraceptive method, which prevents recognition of their pregnancy risk. Providers’ lack of formal education plus the discrimination TG people face contribute to the rising of myths and misinformation among the population. Most TG people desire to be parents, but the question of whether biologically or not is mostly undefined. TG people do not routinely undertake pelvic examinations or PAP smears. Conclusion: The present review outlines the urge to develop guidelines for TG sexual and reproductive health. Primary care doctors are vital in managing TG people’s health concerns.

Resumo Introdução: O acesso a cuidados de saúde sexuais e reprodutivos seguros e de alta qualidade faz parte dos direitos e bem-estar de todas as pessoas. Há uma escassez de diretrizes clínicas específicas para a população transgénero (TG). Objetivo: Esta revisão sistemática pretende descrever a abordagem da saúde sexual da população TG. Métodos: Foi realizada uma revisão sistematizada em duas bases de dados, MEDLINE e Scopus, seguindo os Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Statement. A qualidade dos estudos foi avaliada utilizando o Critical Appraisal Skills Programme Qualitative Checklist para estudos qualitativos e uma versão adaptada do Quality Assessment Tool for Cross-Sectional Studies. O protocolo foi registado na plataforma PROSPERO (CRD42022371962). Resultados: Dos 671 artigos recuperados através da pesquisa, 13 cumpriram os critérios de inclusão e exclusão e foram selecionados para análise. Os fenómenos de interesse foram subdivididos em problemas relativos ao paciente e ao prestador de cuidados, contraceção, preservação da fertilidade e rastreio de cancro cervical. Os métodos contracetivos podem ser usados com vista à prevenção da gravidez, tendo também impacto na disforia de género. Uma percentagem significativa dos utentes TG acredita que a testosterona pode ser usada como método contracetivo, o que os impede de reconhecer o seu risco de engravidar. A escassez de educação formal dos profissionais de saúde neste tema, aliada à discriminação da população TG, contribui para o aumento dos mitos em saúde. A maioria dos TG deseja a parentalidade, não definindo preferência relativamente a filhos biológicos ou não. A realização de exame pélvico e rastreio do cancro cervical não é rotineira na população TG. Conclusão: A presente revisão reforça a relevância e necessidade de desenvolver guidelines no âmbito da saúde sexual e reprodutiva da população TG. Os cuidados de saúde primários são de vital importância na gestão dos problemas de saúde desta população.

The role of general practitioners in the diagnosis of community-acquired pneumonia of atypical presentation: a case report

Resumo Introdução: A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é um dos diagnósticos mais frequentes na prática clínica e um motivo frequente de consultas não programadas nos cuidados de saúde primários (CSP) e serviços de urgência. No caso dos doentes com patologia crónica, o índice de suspeição deve ser ainda mais elevado já que a forma de apresentação é muitas vezes diferente da clássica. Descrição do caso: É descrito o caso de um homem de 39 anos com antecedentes de diabetes e doença cardiovascular, que recorreu ao serviço de urgência por dor lombar e febre, tendo sido diagnosticada cólica renal. Posteriormente dirigiu-se aos CSP com o objetivo de obter requisição para exame imagiológico. No entanto, por manutenção da lombalgia, cansaço, sensação de falta de ar e presença de fervores na base esquerda à auscultação pulmonar foi proposta a hipótese diagnóstica alternativa de pneumonia adquirida na comunidade. Foi instituída antibioterapia com amoxicilina 1000 mg de 8 em 8 horas por sete dias, juntamente com azitromicina 500 mg 1 id durante cinco dias e requisitada radiografia torácica. Na consulta de reavaliação, o doente apresentava-se sem queixas e clinicamente melhorado. Comentário: Este relato de caso tem como objetivo principal sensibilizar para apresentações menos comuns de pneumonia nos CSP, relembrar o papel indispensável do exame objetivo e reforçar a importância do seguimento pós-hospitalar atento e cuidado nos CSP, que funcionam como uma rede de segurança, permitindo confirmar diagnóstico hospitalar, assegurar a evolução clínica favorável e detetar precocemente eventuais complicações.

Abstract Introduction: Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most common diagnoses in clinical practice, an important reason for unscheduled consultations in primary health care and emergency departments, with an increasing incidence in recent years. In patients with chronic comorbidities, the suspicion threshold should be even lower, as the form of presentation is often different from the classic one. Case description: We present the case of a 39-year-old man with a previous history of diabetes and cardiovascular disease, who attended the emergency department for low back pain and fever and was diagnosed with renal colic. He subsequently consulted his primary care physician, to obtain a prescription for an imaging examination. However, due to persistent low back pain, fatigue, dyspnea, and crackles in the left lung base, we considered the alternative diagnostic hypothesis of community-acquired pneumonia. The patient was treated empirically with amoxicillin 1000 mg every 8 hours for seven days, together with azithromycin 500 mg 1 id for five days, and a chest X-ray was ordered. The patient had no complaints at the reassessment visit and was clinically stable. Comment: The main goal of this case report is to raise awareness of the less common presentations of pneumonia in primary healthcare and to state the importance of quality post-hospital care follow-up, which works as a safety net, ensuring favorable clinical outcomes and early detection of possible complications.

Erythema nodosum as a presentation of a rare syndrome: regarding a clinical case

Resumo Introdução: O síndroma de Lofgren é uma forma benigna e autolimitada de sarcoidose que cursa com a tríade: febre baixa, dor articular e eritema nodoso. O diagnóstico assenta na apresentação clínica e o tratamento é sintomático e de suporte. O caso apresentado aborda o diagnóstico e tratamento deste síndroma, bem como a importância do médico de família na sua gestão e evolução. Descrição do caso: Uma utente do sexo feminino, 33 anos, com antecedentes familiares de sarcoidose recorreu à sua Unidade de Saúde Familiar (USF) com quadro clínico de poliartralgia e lesões cutâneas, tendo sido medicada inicialmente com dexametasona com melhoria clínica. Mediante acompanhamento telefónico com o seu médico de família, após desmame de corticoterapia, a utente sofreu recidiva e agravamento de sintomas, sendo observada e encaminhada para o serviço de urgência do hospital da área de residência, ficando internada para tratamento e estudo etiológico. Foi estabelecido o diagnóstico de síndroma de Lofgren durante o internamento, tendo alta clinicamente melhorada, com corticoterapia instituída, devendo mantê-la durante quatro a seis meses. Comentário: Este caso evidencia o papel do médico de família na gestão, diagnóstico e acompanhamento de um síndroma raro, benigno, que requer atenção. Exibe também as vantagens e a importância da telemedicina como ferramenta de apoio nos cuidados de saúde primários.

Abstract Introduction: Lofgren’s syndrome is a benign and self-limiting form of sarcoidosis that progresses with the triad: low fever, joint pain, and erythema nodosum. The diagnosis is based on the clinical presentation and the treatment is symptomatic. The case presented addresses the diagnosis and treatment of this syndrome, as well as the importance of the family doctor in its management and evolution. Case description: A female patient, 33 years old, with a family history of sarcoidosis, went to her Family Health Unit with polyarthralgia and skin lesions, having been initially medicated with dexamethasone with clinical improvement. Through telephone follow-up with her family doctor, after weaning off corticosteroid therapy, the patient suffered a relapse and worsening of symptoms, being observed and referred to the emergency service of the hospital in the area of residence, and being hospitalized for treatment and etiological study. The diagnosis of Lofgren’s syndrome was established during hospitalization, and the patient was discharged clinically, with corticosteroid therapy instituted, which should be maintained for four to six months. Comment: This case highlights the role of the family doctor in the management, diagnosis, and follow-up of a rare, benign syndrome, which we must be aware of. It also shows the advantages and importance of telemedicine as a support tool in primary health care.

Saethre-Chotzen syndrome: a case report

Resumo Introdução: O síndroma de Saethre-Chotzen é uma doença genética rara que se caracteriza por deformidades faciais e cranianas. Este relato de caso pretende alertar para os sinais que caracterizam a doença e para a importância do médico de família na gestão dos cuidados de saúde destes doentes e das suas famílias. Descrição do caso: ADTG, sexo masculino, 4 anos. Gravidez vigiada nos cuidados de saúde primários, sem intercorrências. Nascimento com Apgar 5/10/10, com necessidade de ventilação assistida. Foi observado na primeira consulta de vigilância nos cuidados de saúde primários, aos 15 dias de vida, objetivando-se assimetria facial e ocular, tendo sido referenciado a consulta de pediatria para estudo. Após observação e confirmação das alterações no exame físico foi referenciado a consulta de genética médica, onde se confirmou a mutação genética do síndroma de Saethre-Chotzen. Comentário: As doenças raras requerem uma gestão complexa dos cuidados de saúde prestados. A realização de consultas de vigilância no âmbito da medicina geral e familiar é fundamental, considerando os autores que este caso reflete competências do médico de família, nomeadamente de gestão de cuidados de saúde primários, e evidencia o seu papel como o primeiro ponto de contacto na prestação de cuidados.

Abstract Introduction: Saethre-Chotzen syndrome is a rare genetic disease characterized by facial and cranial deformities. This case report intends to alert to the signs that describe the disease and the importance of the family doctor in the health care management of these patients and their families. Case description: ADTG, male, 4 years old. Surveillanced pregnancy in primary health care, without complications. Birth with Apgar 5/10/10 requiring assisted ventilation. In the first surveillance appointment in primary health care, it was observed that at 15 days of life, there was a facial and ocular asymmetry, having been referred to a pediatric appointment for study. After observation and confirmation of the changes in the physical examination, he was referred to a medical genetics appointment, where the genetic mutation of Saethre-Chotzen syndrome was confirmed. Commentary: Rare diseases require complex management of the health care provided. Conducting surveillance appointments within the scope of general and family medicine is therefore essential, considering the authors that this case reflects the family doctor’s competences, namely in the management of primary health care, and highlights its role as the first point of contact in providing care.

Cytolytic vaginosis: a case report

Resumo Introdução: A flora vaginal é constituída por diferentes microorganismos que promovem uma interação equilibrada entre o microbioma vaginal, estado hormonal, produtos do metabolismo microbiano e resposta imune do hospedeiro. A instabilidade do ecossistema vaginal pode levar a vulvovaginites, que são um motivo de consulta frequente nos cuidados de saúde primários, sendo a vaginose bacteriana, candidíase vaginal e tricomoníase responsáveis pela maioria dos diagnósticos. Existem outras patologias com apresentações semelhantes que, por serem menos frequentes, não são ponderadas e resultam em diagnósticos e tratamentos errados como a vaginose citolítica. Descrição do caso: Mulher de 20 anos de idade, com queixas de corrimento vaginal abundante, necessidade de uso de penso diário, prurido e alteração de odor com um mês de evolução. Ao exame objetivo destaca-se a ruborização dos lábios externos e introito vaginal, corrimento mucoso abundante, não aderente, não arejado e sem cheiro. É efetuada citologia cervico-vaginal em lâmina, que apresentava inflamação e foi negativa para lesão intraepitelial ou malignidade. Foi pedida cultura de exsudado vaginal, que apresentava abundantes células epiteliais e numerosos bacilos de Doderlein. Tendo em conta o quadro apresentado foi assumido como diagnóstico mais provável vaginose citolítica. Foram dadas recomendações e prescritos banhos de assento com bicarbonato de sódio, tendo a utente ficado assintomática. Comentário: Perante uma doente com sintomas de corrimento vaginal e prurido, a primeira hipótese diagnóstica deverá considerar a prevalência das infeções vulvovaginais mais frequentes. Contudo, a cultura do exsudado permitiu excluir a presença de bactérias, fungos e parasitas. A sintomatologia apresentada pela doente e os achados do exame físico são característicos da vaginose citolítica. A cultura do exsudado corroborou a suspeita, sendo feito o diagnóstico e o tratamento adequados. Com este caso pretende-se alertar os clínicos para a existência desta patologia, que pode muitas vezes passar despercebida, comprometendo a saúde da mulher.

Abstract Introduction: The vaginal flora consists in different microorganisms that promote a balanced interaction between the vaginal microbiome, hormonal status, products of microbial metabolism, and the host’s immune response. The instability of the vaginal ecosystem can lead to vulvovaginitis, which is a reason for frequent consultation in primary health care, as bacterial vaginosis, vaginal candidiasis, and trichomoniasis, are responsible for most diagnoses. There are other pathologies with similar presentations but less frequent. However, these are not considered to result in wrong diagnoses and treatments, such as cytolytic vaginosis. Case description: A 20-year-old woman complained of abundant vaginal discharge, use of daily sanitary pads, itching, and odor change within one month of evolution. The physical examination highlights the redness of the external lips and vaginal introitus, as abundant, non-adherent, non-airy, and odorless mucous discharge. Cervicovaginal cytology was performed on a slide that showed inflammation and was negative for intraepithelial lesions or malignancies. A culture of vaginal exudate was requested, which showed abundant epithelial cells and numerous Doderlein bacilli. Considering the presented case, the most likely diagnosis of cytolytic vaginosis was assumed. Recommendations were given, sitz baths with sodium bicarbonate were prescribed, and the patient remained asymptomatic. Comment: In the case of a patient with symptoms of vaginal discharge and itching, the first diagnostic hypothesis should consider the prevalence of the most frequent vulvovaginal infections. However, the culture of the exudate allowed us to exclude the presence of bacteria, fungi, and parasites. The patient’s symptoms and physical examination findings are characteristic of cytolytic vaginosis. The culture of the exudate confirmed the suspicion, and the appropriate diagnosis and treatment were performed. This case is intended to alert clinicians to the existence of this pathology that can often go unnoticed, compromising women’s health.

Non-reactive VDRL in secondary syphilis: a clinical case of prozone phenomenon?

Resumo Introdução: A sífilis é uma doença sexualmente transmissível provocada pela bactéria Treponema pallidum. É uma infeção prevenível e tratável. Pode apresentar várias manifestações, consoante o seu estadio - primário, secundário ou latente. O fenómeno de prozona é uma situação rara em que, pelo excesso de anticorpos na sífilis secundária, o VDRL apresenta um resultado qualitativo falso-negativo. Este caso clínico tem como objetivo sensibilizar para a existência deste fenómeno e da importância do senso clínico. Descrição do caso: Utente do sexo masculino de 44 anos, sem antecedentes relevantes, recorre a consulta de doença aguda por lesões cutâneas dispersas pela face, tórax, dorso e membros superiores com um mês de evolução, associadas a quadro sistémico de artralgias, mialgias, sensação de perda de peso, adenopatias axilares e inguinais, cefaleias frontais, lacrimejo bilateral e zumbido. Na anamnese, o utente refere episódio de ida ao serviço de urgência, cerca de cinco meses antes, por aparecimento de lesão peniana indolor, tendo sido medicado com antibioterapia com posterior resolução da mesma. Menciona ainda a prática de relações sexuais desprotegidas. Perante a suspeita de sífilis, em fase secundária, foram solicitadas análises sanguíneas que revelaram VDRL não reativo e, para além disso, alterações hepáticas significativas. Dada a evolução incongruente da marcha diagnóstica, o utente foi enviado ao serviço de urgência, onde se confirmou o diagnóstico de sífilis secundária por reatividade do VDRL, TPHA e anticorpo anti-Treponema pallidum. Comentário: Este caso demonstra a importância da priorização do senso clínico ao invés dos meios complementares de diagnóstico que, pelo seu resultado aparentemente contraditório, poderia ter alterado a conduta médica e, em última instância, a latência no diagnóstico e orientação terapêutica do utente, com potenciais complicações a longo prazo, nomeadamente o desenvolvimento de sífilis terciária.

Abstract Introduction: Syphilis is a sexually transmitted infection caused by the bacterium Treponema pallidum. Syphilis is preventable and treatable and can present several manifestations, depending on its stage - primary, secondary, or latent. The prozone phenomenon is a rare situation in which, due to an excess of antibodies in secondary syphilis, the VDRL presents a false-negative qualitative result. This clinical case aims to raise awareness of the existence of this phenomenon and the importance of clinical sense. Case description: A 44-year-old male patient, with no relevant history, went to an acute illness appointment due to cutaneous lesions spread over the face, chest, back, and upper limbs with one month of evolution, associated with systemic arthralgias, myalgias, weight loss sensation, axillary adenopathy and frontal headaches, bilateral tearing and tinnitus. In the anamnesis, the patient refers to an episode in the emergency department, about five months ago, due to the appearance of a painless penile lesion, which has been medicated with antibiotic therapy with subsequent resolution. It also mentions the practice of unprotected sex. In front of the suspicion of syphilis, in the secondary phase, blood tests were requested, which surprisingly revealed non-reactive VDRL and, in addition, significant liver changes. Given the unpredictable evolution of the diagnostic procedure, the patient was sent to the emergency department, where the diagnosis of secondary syphilis was confirmed by VDRL, TPHA reactivity, and anti-Treponema pallidum antibodies. Comment: This case demonstrates the importance of prioritizing clinical sense over-diagnose examinations which, due to its contradictory result, could have altered the medical conduct and, ultimately, the latency in the diagnosis and orientation of the patient, with potentially long-term complications, namely the development of tertiary syphilis.

Anemia and ferropenia in pregnancy: from evidence to practice

Resumo O rastreio da anemia na gravidez é realizado na prática clínica, justificando-se pela sua prevalência e impacto na saúde materna e fetal. A principal causa de anemia é a ferropenia; no entanto, esta pode existir na ausência de anemia, carecendo na mesma de orientação terapêutica. Contudo, o doseamento de ferritina na ausência de anemia não é consensual, podendo, de acordo com alguns autores, conduzir à privação de tratamento adequado de grávidas com ferropenia sem anemia. Uma estratégia comummente adotada que pode minimizar esse risco passa pela suplementação universal com ferro na gravidez que, por sua vez, merece também reflexão e crítica, uma vez que a suplementação inadequada com ferro na gravidez pode também produzir efeitos deletérios maternos e fetais. O objetivo do artigo é refletir sobre a prática clínica neste âmbito, onde as orientações podem ser ambíguas ou até mesmo contraditórias.

Abstract Screening for anemia in pregnancy is routine clinical practice, given its prevalence and impact on maternal and fetal health. Iron deficiency is the main cause of anemia, however, it can occur in the absence of anemia and must be treated. Nevertheless, the measurement of ferritin in the absence of anemia is not consensual and, according to some authors, may lead to a lack of adequate treatment for pregnant women with iron deficiency, without anemia. A commonly adopted strategy that can minimize this risk, involves universal iron supplementation in pregnancy, which, in turn, also deserves reflection and scrutiny, since inadequate iron supplementation in pregnancy can also produce deleterious maternal and fetal effects. The purpose of this article is to reflect on clinical practice in this context, where guidelines can be ambiguous or even contradictory.

Reflection on trans and non-binary people management in primary healthcare

A new future for family medicine/general practice in Portugal

Abstract The ‘Blue Book’: a Future for Family Medicine in Portugal, edited in 1990 by the Portuguese Association of General Practice and Family Medicine, influenced the subsequent years and built the foundation for the Primary Healthcare Reform, initiated in 2005, but not fully implemented. In the current moment of low professional satisfaction, reviewing the principles that should guide family medicine in the future is important. The family doctor is the individual’s physician, who accompanies people's health throughout their life. Family doctors are specialists in primary healthcare and act according to the core values of family medicine as defined by the WONCA. Their actions form the basis of the health system and are associated with better health outcomes. Therefore, their actions must be centred on the person and the provision of differentiated care, reducing bureaucratic tasks and those with low health value. Physical spaces, equipment, and human resources should be adequately ensured, including the adjustment of the size of patients’ lists to ensure quality and dignified work by the Family Doctor, in every working setting. The Portuguese Association of General Practice and Family Medicine advocates for a performance-based remuneration model appropriate to the family doctor’s activity that compensates and prioritizes value-based healthcare, focusing their actions on the individual and reducing inefficiencies and duplications. This model is based on a new, simplified, and modern quality system grounded in the classic Structure - Process - Results framework but considering the dimensions of patient and professional satisfaction and adequately rewarding clinical work, teamwork, and citizen-centeredness. The present document is an adaptation and translation into English of the book 'A New Future for General and Family Medicine', edited by the Portuguese Association of General Practice and Family Medicine, in 2023.

Resumo O Livro Azul: um futuro para a Medicina de Família em Portugal, editado em 1990 pela Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral, marcou os anos seguintes e conceptualizou a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, iniciada em 2005, mas não implementada na totalidade. No momento atual de insatisfação profissional é importante rever os princípios que nortearão a medicina geral e familiar no futuro. O médico de família é Médico da Pessoa. É nessa condição que faz o acompanhamento médico ao longo da sua vida. É especialista em cuidados de saúde primários e atua de acordo com os valores da medicina de família definidos pela WONCA. A sua ação é a base do sistema de saúde em que atua e está associada a melhores resultados de saúde. É, por isso, fundamental que a sua ação seja centralizada na pessoa e na prestação de cuidados diferenciados a esta, reduzindo as tarefas burocráticas e de baixo valor em saúde. Devem ser dadas condições materiais, de espaços físicos e de recursos humanos, incluindo adequação do tamanho das listas para garantir um trabalho digno e de qualidade ao médico de família. A APMGF defende um modelo de remuneração pelo desempenho adequado à atividade do médico de família que compense e priorize o valor em saúde, que centre a sua ação na pessoa e que reduza as ineficiências e duplicações. Este modelo assenta num novo sistema da qualidade simplificado e moderno assente no clássico Estrutura - Processo - Resultados, mas que considere as dimensões de satisfação de utentes e profissionais e que compense adequadamente o trabalho clínico, em equipa e centralidade do cidadão. O presente documento é uma adaptação e tradução para inglês do livro “Um Novo Futuro para a Medicina Geral e Familiar”, editado pela Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, em 2023.

O legado de Frey Ramos: uma carreira assente no exemplo de profissionalismo, espírito de missão, humanismo, generosidade e trabalho incansável