Gazeta Médica

Robotic Surgery: A Silent Revolution in Modern Medicine

Evaluation of the Internal Medicine Internship in General Residency

Resumo Introdução: A pedagogia e educação médica são temas emergentes na comunidade médica e sociedade civil. O atual Internato de Formação Geral (IFG) é o primeiro passo na formação de todos os médicos em Portugal. Com objetivo de melhorar a educação médica no nosso serviço, os autores decidiram avaliar o estágio de Medicina Interna. Métodos: Foi realizado um inquérito com escalas de Likert aos 48 médicos internos de formação geral que completaram o estágio de Medicina Interna entre 2020 e 2021. Avaliaram-se aspetos como a integração no serviço e a existência de momentos pedagógicos que promovam a aquisição de autonomia e conhecimentos. Resultados: Obtiveram-se 24 (50%) respostas. O serviço não foi apresentado a 21% dos internos e 63% dos inquiridos referiu que não foram comunicados os objetivos do estágio. Responderam que estavam totalmente ou muito integrados na equipa médica, 79%. Os momentos pedagógicos foram classificados como razoavelmente ou pouco frequentes por 54% dos internos, no entanto 63% consideram a aquisição de conhecimento como elevada. Conclusão: Os resultados obtidos foram apresentados e discutidos em reunião de serviço. Foram propostas alterações a fim de melhorar a qualidade da formação. A Medicina Interna, com o seu componente holístico e abrangente, é um pilar da formação médica, que não pode ser descurada.

Abstract Introduction: General population and medical community are focused on the urge of medical education. The portuguese general residency (Internato de Formação Geral) is the first step for clinical practice in our country. To improve medical education in our unit, the authors decided to evaluate the Internal Medicine rotation. Methods: A questionnaire using Likert scales was sent to the 48 medical residents who completed the Internal Medicine rotation between 2020 and 2021. We evaluated the unit’s capacity to integrate these doctors, as well as to promote moments that help them to acquire autonomy and knowledge. Results: We obtain 24 (50%) answers. A significant portion of the residents, 21%, were not introduced to the unit, and the rotation goals were not communicated in 63% of cases. However, 79% of the medical team reported that the changes were well received. Educational moments were classified as sufficient or less in 54%, however 63% categorized high their learning. Conclusion: After analysing the results, we proposed changes to improve medical education in our unit. Internal Medicine, with its holistic approach and broad range of pathologies, it is an essential pilar of medical education that should not be diminished.

Racecadotril in the Treatment of Acute Diarrhea in Pediatric Age: What is the Evidence?

Resumo A gastroenterite aguda (GEA) continua a ser uma das patologias mais frequentes em idade pediátrica, sendo que a rehidratação oral permanece a pedra angular do seu tratamento. O racecadotril é um fármaco antidiarreico utilizado no tratamento da diarreia aguda em crianças, dado que reduz a secreção de água e eletrólitos pelo aparelho digestivo. Apesar de poder ser considerado no tratamento da GEA, não é claro se é realmente eficaz. O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão bibliográfica, avaliar se existe evidência que suporte o seu uso no tratamento da diarreia aguda em idade pediátrica. Foi realizada uma pesquisa de artigos publicados nos últimos 10 anos, na língua portuguesa ou inglesa, nas bases de dados MEDLINE; NICE; Cochrane Library; BMJ; CPG Infobase - Clinical Practice Guidelines; Bandolier. As palavras-chave utilizadas foram “Racecadotril”, “Child”, “Child, Preschool”, “Diarrhea” e “Gastroenteritis”. A seleção dos artigos foi feita em duplicado pelas autoras que, perante dúvidas, discutiram conjuntamente a sua inclusão/exclusão. Para a atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação, foi usada a escala Strenght of Recommendation Taxonomy. Obtiveram-se um total de 443 artigos, tendo, no final, sido incluídos oito artigos: três meta-análises, duas revisões, duas guidelines e uma opinião de peritos. Os estudos incluídos nesta revisão demonstraram uma redução no número e volume de dejeções, na duração da diarreia e no tempo de cura. Conclui-se que o racecadotril parece ser eficaz no tratamento da diarreia aguda e pode ser considerado em conjunto com a solução de rehidratação oral (SORT B).

Abstract Acute gastroenteritis (AGE) remains one of the most frequent diseases in pediatric age with oral rehydration being the cornerstone of its treatment. Racecadotril is an antidiarrheal drug used for the treatment of acute diarrhea in children, as it reduces the secretion of water and electrolytes by the digestive tract. Although it could be considered in the treatment of AGE, it is not clear whether racecadotril is really effective. The objective of this study is to assess whether there is evidence to support its use in the treatment of AGE in pediatrics, through a literature review. A search of articles published in the last 10 years, in Portuguese or English, was carried out in the MEDLINE databases; NICE; Cochrane Library; BMJ; CPG Infobase - Clinical Practice Guidelines; Bandolier. The keywords used were “Racecadotril”, “Child”, “Child, Preschool”, “Diarrhea” and “Gastroenteritis”. The selection of articles was made in duplicate by the authors who, when in doubt, jointly discussed its inclusion/exclusion. The Strength of Recommendation Taxonomy scale was used to assign levels of evidence and strengths of recommendation. A total of 443 articles were obtained, and in the end, eight articles were included: three meta-analyses, two reviews, two guidelines and one expert opinion. The studies included in this review demonstrated a reduction in the number and volume of stools, in duration of diarrhea, and in healing time. It is concluded that racecadotril seems to be effective in the treatment of acute diarrhea and can be considered in conjunction with the oral rehydration solution (SORT B).

Magnetic Resonance Imaging Role in Metastatic Liver Disease

Abstract The objective of this study is to provide a comprehensive overview of the utilization of magnetic resonance imaging (MRI) in the identification, characterization, and monitoring of liver metastatic disease, in contrast to alternative imaging modalities, through a bibliographical review and illustrative examples from the author’s clinical practice. The advantages of MRI in this specific context will be explored, emphasizing the utility of hepatospecific contrast agents and the limitations associated with alternative imaging modalities. A comparative analysis of these methods shows that MRI is the most sensitive and specific modality, even more so when using hepatospecific contrast agents, proving to have cost-effectiveness benefits in patient management. It is the authors’ opinion that, provided the technique is available, oncological patient staging where hepatic metastatic disease is a concern should include an abdominal MRI, if possible, with hepatospecific contrast.

Resumo Este trabalho procura descrever o papel da ressonância magnética (RM) na deteção, caracterização e monitorização de metástases hepáticas em comparação com outros exames de imagem, através de uma revisão bibliográfica e exemplos ilustrativos da prática clínica dos autores. As vantagens da RM neste contexto serão descritas, com ênfase na utilidade de contraste hepato-específico. A avaliação comparativa dos exames de imagem demonstra que a RM é o método mais sensível e específico, sendo estas vantagens ainda mais expressivas com a utilização de contraste hepato-específico, demonstrando benefícios de custo-eficácia no tratamento destes doentes. Os autores são da opinião que, assumindo que a técnica está disponível, o estadiamento de doentes que implique a avaliação de metástases hepáticas deve incluir uma ressonância abdominal, se possível com contraste hepato-específico.

Critical Reflection on Child and Adolescent Mental Health, in Portugal

Resumo A saúde mental da infância e da adolescência é uma área clínica em crescente procura de cuidados, traduzindo-se no aumento das necessidades cuja resposta não foi acompanhada por financiamento proporcional na área, em Portugal. A estas problemáticas acresce elevada escassez de profissionais de saúde mental, e a centralização preferencial destes profissionais nos grandes centros urbanos. Esta resposta insuficiente tem repercussão também em diferentes níveis de tratamento, particularmente, no trabalho comunitário e de consultadoria pela especialidade, bem como em regimes mais diferenciados de ambulatório, de internamento agudo ou internamento residencial, como nas Residências de Treino e Autonomia, para adolescentes, no âmbito dos cuidados continuados. Também no sector social a oferta se revela pouco responsiva e aquém das necessidades dos jovens, ao encontrarmos um sistema saturado, com profissionais pouco especializados e elevada rotatividade de técnicos nas instituições, perpetuando ciclos de maior instabilidade psicoafectiva e agravamento psicopatológico para jovens mais vulneráveis. Deparamo-nos com um enquadramento mais propício ao desenvolvimento e manutenção de perturbações mentais, e maior gravidade clínica, tornando cada vez mais importante a intervenção preventiva, embora as políticas de prevenção e de saúde pública sejam ainda insuficientes para as necessidades nacionais. Face a um sistema saturado e com escassez de recursos humanos, o uso de medidas coercivas poderá tornar-se mais presente, particularmente em crianças e adolescentes, que devem ser vigiadas e integradas no âmbito da prevenção quaternária. Apesar das adversidades transversais aos sistemas de saúde e social, importa promover o respeito e a autonomia dos doentes, assegurando a sua integridade e consentimento informado, à luz da lei de saúde mental.

Abstract Child and Adolescence Mental Health is a clinical area in growing demand in care, resulting in increased health care needs, the response to which has not been accompanied by proportional investment and financing in this area, in Portugal. In addition to these problems, there is a great shortage of mental health professionals, along with a centralization of these professionals in large urban centers. This insufficient response has also repercussions at different levels of treatment, particularly in community instances and specialty consultancy work. This is also the case in more differentiated outpatient, acute inpatient or residential inpatient regimes, such as in Training and Autonomy Residences, for teenagers, within the scope of continued care. Also in the social sector, the supply appears to be unresponsive and below the needs of young people, as we find a saturated system, with poorly specialized professionals and great turnover of technicians in institutions. This leads to perpetuation of cycles of greater psycho-affective instability and psychopathological worsening for more vulnerable young people. We are faced with a framework that is more conducive to the development and maintenance of mental disorders, and greater clinical severity, making preventive intervention increasingly important, although prevention and public health policies are still insufficient to meet national needs. Faced with a saturated system and a shortage of human resources, the use of coercive measures may become more common, particularly in children and adolescents, who must be monitored and integrated within the scope of quaternary prevention. Despite adversities across health and social systems, it is important to promote patients’ respect and autonomy, ensuring their integrity and informed consent, in light of the mental health law.

Manuel José Leitão and the Beginning of the Neurosurgery in Portugal: Diagnosis and Treatment of Vertebral Fractures

Diversos cirurgiões portugueses do século XVIII e início do século XIX escreveram e publicaram tratados de Anatomia e Cirurgia de relevo para a época. Um exemplo de um facultativo que pugnava pelo progresso teórico e prático nestas áreas é o de Manuel José Leitão, Cirurgião da Casa Real, Examinador da Junta do Protomedicato, Cirurgião Mor do Regimento de Cavalaria de Chaves e Lente de Anatomia e Cirurgia do Hospital Militar da mesma cidade, nos finais de setecentos.

Several Portuguese surgeons of the eighteenth and early nineteenth centuries wrote and published treatises of relevance to the time on anatomy and surgery. An example of a surgeon that strived for theoretical and practical progress in these areas is that of Manuel José Leitão, Surgeon of the Royal House, Examiner of the Board of “Protomedicato”, Major Surgeon of the Cavalry Regiment of Chaves and Professor of Anatomy and Surgery of the Military Hospital of the same city, at the end of the eighteenth century.

Dropped Head Syndrome: Rare Manifestation of Myasthenia Gravis

Resumo A miastenia gravis é uma doença autoimune da junção neuromuscular que se caracteriza por fraqueza muscular e fadiga. A síndrome de dropped head é uma complicação rara da miastenia gravis e manifesta-se pela queda cefálica decorrente da fraqueza progressiva dos músculos flexores e extensores do pescoço. O tratamento dirigido da miastenia gravis está associado a uma recuperação da força cervical, reduzindo assim o impacto negativo na vida diária provocado por esta entidade. Revela-se fulcral que todos os profissionais de saúde reconheçam a associação existente entre estas duas entidades. Apresenta-se o caso clínico de uma doente de 68 anos avaliada inicialmente nos cuidados de saúde primários por queda cefálica. O diagnóstico de miastenia gravis só foi realizado um mês após a consulta inicial quando já se acompanhava de outros sintomas como hipofonia e disfagia. O tratamento com imunoglobulina intravenosa permitiu a recuperação da força dos músculos extensores do pescoço.

Abstract Myasthenia gravis is an autoimmune disease of the neuromuscular junction that is characterized by muscle weakness and fatigue. Dropped head syndrome is a rare complication of myasthenia gravis and is manifested by a head drop resulting from progressive weakness of the flexor and extensor muscles of the neck. Targeted treatment of myasthenia gravis is associated with a recovery of neck strength, thus reducing the negative impact on daily life caused by this disease. It is essential that all healthcare professionals recognize the association between these two entities. We present the clinical case of a 68-year-old female initially evaluated in primary health care for head drop. The diagnosis of myasthenia gravis was only made one month after the initial appointment when other symptoms such as hypophonia and dysphagia were already present. Treatment with intravenous immunoglobulin allowed the recovery of strength in the extensor muscles of the neck.

Uterine Niche: A Pathology to Consider

Abstract Uterine niche is a recess located in the anterior wall of the uterine isthmus, over the cesarean section scar. This condition is often asymptomatic, but it can be associated with symptoms such as abnormal uterine bleeding, pelvic pain and secondary infertility. Endovaginal ultrasound is the first-line diagnostic method. Treatment includes hormonal methods or surgery, and surgical treatment seems to be the most effective in resolving symptoms. We describe the case of a 37-year-old woman, with an obstetric history of a pregnancy with cesarean delivery, who complained of pelvic pain and menstrual irregularity. An endovaginal ultrasound was requested, which reported the presence of a “… echogenic oval formation with well-defined limits measuring 28x17 mm in the topography of the cesarean scar.” After a clinical discussion with a doctor specializing in Gynecology, the patient was referred to a hospital consultation in this specialty for investigation. The diagnosis of uterine niche was confirmed, and the treatment consisted of the placement of an intrauterine system.

Resumo Nicho uterino é um recesso localizado na parede anterior do istmo uterino, sobre a cicatriz de cesariana. Frequentemente esta condição é assintomática, mas pode estar associada a sintomas como hemorragia uterina anómala, dor pélvica e infertilidade secundária. A ecografia endovaginal é o método diagnóstico de primeira linha. O tratamento inclui métodos hormonais ou cirurgia, sendo que o tratamento cirúrgico parece ser o mais eficaz na resolução dos sintomas. Descrevemos o caso de uma mulher de 37 anos, com antecedentes obstétricos de uma gestação com parto por cesariana que apresentava queixas de dor pélvica e irregularidade menstrual. Foi solicitada ecografia endovaginal que relatou a presença de uma “…formação ovalada ecogénica de limites bem definidos com 28x17 mm na topografia da cicatriz de cesariana.” Após discussão clínica com médico especialista em Ginecologia, a doente foi encaminhada para consulta hospitalar desta especialidade para investigação, tendo sido confirmado o diagnóstico de nicho uterino e cujo tratamento consistiu na colocação de sistema intrauterino.

Look from Outside In: A Case of Leukemia Cutis in the Context of Chronic Lymphoid Leukemia

Resumo A leucemia linfoide crónica é a leucemia mais comum nos países ocidentais, manifestando-se em média aos 70 anos. A sua etiologia não é conhecida, mas pensa-se que os fatores genéticos e ambientais poderão ter influência. Doente do sexo masculino, 68 anos, com antecedentes de leucemia linfoide crónica com 2 anos de evolução. Iniciou há cerca de 6 meses, quadro de lesões papulares no couro cabeludo e face. Realizou biópsia com resultado histológico compatível com leucemia cutis. A leucemia cutis é caracterizada pela infiltração neoplásica a nível cutâneo. A sua prevalência varia em função do tipo de leucemia associado, podendo apresentar-se de múltiplas formas e em diversas localizações. Apesar da leucemia linfoide crónica ser a leucemia mais comum a nível mundial, a leucemia cutis é mais frequente na leucemia mieloide aguda. Por ser uma manifestação sistémica de mau prognóstico, é importante que a tenhamos em consideração.

Abstract Chronic lymphoid leukemia is the most common leukemia in Western countries, appearing at an average age of 70 years. Its etiology is not known, but it is thought that genetic and environmental factors may have an influence. Male, 68 years old, with a 2-year history of chronic lymphoid leukemia. It started about 6 months ago, with popular lesions on the scalp and face. A biopsy was performed with a histological result compatible with leukemia cutis. Leukemia cutis is characterized by a neoplastic infiltration on the skin. Its prevalence varies depending on the type of leukemia associated, and it can present in multiple ways and in different locations. Although chronic lymphoid leukemia is the most common leukemia worldwide, leukemia cutis is more frequent in acute myeloid leukemia. Since it is a systemic manifestation of poor prognosis, it is important that we take it into account.

Lingual Thyroid: A Case Report

Resumo A patologia tiroideia, designadamente o hipotiroidismo, é uma situação comum e habitualmente gerida em cuidados de saúde primários. No seu estudo inicial é importante considerar a hipótese de tiroide lingual, ainda que se trate de anomalia rara. Utente do sexo feminino, 48 anos de idade, transferida recentemente de outra unidade de saúde, apresenta-se na sua primeira consulta programada. Refere que no início da sua adolescência, após realização de ecografia à tiroide, terá sido informada de que “nasceu sem tiroide” (sic), pelo que se encontra medicada com levotiroxina 0,175 mg uma vez por dia. Como antecedentes familiares de relevo menciona que a mãe e a sobrinha apresentam patologia tiroideia. Ao exame objetivo não se verificaram outras alterações para além de, à palpação cervical, não apresentar tecido tiroideu na sua normal localização pré-traqueal. A ecografia da tiroide realizada revelou ausência de tiroide na sua topografia habitual. O estudo analítico da função tiroideia não revelou alterações. Foi então solicitada cintigrafia da tiroide que demonstrou um foco de captação do radiofármaco na topografia do pavimento da boca sobre a linha média, compatível com tecido tiroideu funcionante em localização ectópica. A utente foi referenciada a consulta de cirurgia geral e proposta para cirurgia de ressecção da tiroide ectópica, a qual decorreu sem intercorrências. O médico de família tem uma posição privilegiada no estudo e orientação dos seus utentes, tendo sido, neste caso, fulcral a investigação desencadeada pela suspeição de uma entidade rara, mesmo anos após o diagnóstico inicial de hipotiroidismo.

Abstract Hypothyroidism is a common disease, usually managed in primary health care. In its initial study, it is important to consider the hypothesis of lingual thyroid, even though it is a rare anomaly. Female patient, 48 years old, recently transferred from another health unit, presents for her first doctor appointment. When asked, mentions that in her early adolescence, after a thyroid ultrasound, she was informed that “born without thyroid” (sic), being medicated with levothyroxine 0.175 mg once a day since then. As a relevant family history, mentions that her mother and niece have thyroid pathology. On physical examination, there was no thyroid tissue in its normal pre-tracheal location. The thyroid ultrasound performed revealed the absence of thyroid in its usual topography. The analytical study of thyroid function revealed no changes. Thyroid scintigraphy was then requested, which demonstrated a focus of radiopharmaceutical uptake in the topography of the mouth, compatible with functioning thyroid tissue in an ectopic location. The patient was referred to a general surgery consultation and proposed for ectopic thyroid resection surgery, which was uneventful. In this case, the investigation triggered by the suspicion of a rare entity, even years after the initial diagnosis of hypothyroidism was central, showing the privileged position of the family doctor in the study and guidance of their patients.

Myopericarditis by SARS-CoV-2: A Case Report

Resumo A infeção por SARS-CoV-2 pode acompanhar-se de diversas complicações cardiovasculares, como tromboembolismo pulmonar, lesão miocárdica e pericardite. Este caso refere-se a um homem de 48 anos com história de angina instável, que recorreu ao serviço de urgência por dor torácica, dispneia, tosse e febre. Ficou internado no serviço de medicina interna por tromboembolismo pulmonar associado a enfarte pulmonar e pneumonia. Durante o internamento desenvolveu quadro de precordialgia, tendo realizado eletrocardiograma que mostrou ligeiro supradesnivelamento do segmento ST com concavidade superior nas derivações inferiores e laterais e infradesnivelamento do intervalo PR. Associadamente, verificou-se aumento dos marcadores de necrose miocárdica, levantando a suspeita de miopericardite. Perante história de síndrome gripal nas 3 semanas que antecederam o internamento, colheu serologia para SARS-CoV-2 com valor de IgG >100 u/mL. Iniciou tratamento com acetilsalicilato de lisina com resolução da toracalgia. Três meses depois, o doente encontrava-se assintomático, com reversão dos achados eletrocardiográficos.

Abstract SARS-CoV-2 infection can be followed by several cardiovascular complications such as pulmonary thromboembolism, myocardial injury and pericarditis. This case refers to a 48-year-old man with a one year history of unstable angina who presented to the emergency department with chest pain, dyspnea, dry cough and fever. He was admitted with the diagnosis of pulmonary thromboembolism associated with pulmonary infarction and pneumonia. During hospitalization he developed chest pain. The electrocardiogram showed slight elevation of the ST segment with superior concave slop in the inferior and lateral leads and depression of the PR interval. In addition, there was an increase in myocardial necrosis markers, raising the suspicion of myopericarditis. Given a history of flu-like syndrome in the 3 weeks before admission, he collected serology for SARS-CoV-2 with an IgG value > 100 u/mL (cut-off of 10 u/mL). Lysine acetylsalicylate was started with resolution of chest pain. Three months later, the patient was asymptomatic with reversal of the electrocardiographic findings.

A Surprise at Birth: Description of a Case

Marking Plants: Phytophotodermatosis

A Case of Undervalued Jaundice

Reusable Diapers and Motor Development: Is There any Influence?