GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Mucosal Healing in Celiac Disease: A Necessary or Unrealistic Goal?

Endoscopy in Extraesophageal Manifestations Secondary to Gastroesophageal Reflux Disease: Why Do We Insist?

Predictive Factors and Clinical Impact of Deep Remission in Celiac Disease

Introduction: The ultimate indicator of adherence to a gluten-free diet is the demonstration of mucosal healing. However, the need for histological reassessment is subject to controversy among experts. The aim of this study was to evaluate celiac patients who underwent histological reevaluation after starting a gluten-free diet in order to identify those with histological remission and associated factors. Methods: This retrospective study included patients who agreed to a histological reassessment after apparent clinical and serological remission and reported at least 12 months of diet adherence. In all cases, informed consent was signed for upper endoscopy. Results: A total of 69 patients were included. In 67.9% of cases, the diagnosis was made in the context of classic symptomatology, 17% had nonclassical presentation, and 15.1% were in latent phase. 69.2% of the diagnoses were initially suspected by serology. Endoscopically, 11.8% of the patients did not present suggestive features macroscopically, and a histological grade of Marsh IIIa-c was observed in 75.5% of all cases. The histological findings were normalized in 37.7%, which was associated with the presence of lower Marsh score values at diagnosis (p = 0.014) and lower DEXA T-score values (p = 0.038). A histological improvement was observed in 55 patients (≥2 grades in 37 cases), which was related to the initial transferrin saturation (p = 0.027) and with higher Marsh scores at diagnosis (p = 0.007). Conclusion: Even under a gluten-free diet, celiac histology normalization is difficult to obtain and appears to be independent of most clinical and serological findings at diagnosis. Patients with less severe histological levels at diagnosis reach remission more easily, but only represent the minority of the population.

Introdução: O indicador final da adesão a uma dieta isenta de glúten é a demonstração da cicatrização da mucosa. No entanto, a necessidade de reavaliação histológica é um assunto controverso entre experts. O objetivo deste estudo foi avaliar doentes celíacos submetidos a reavaliação histológica após o início da dieta isenta de glúten, a fim de identificar aqueles com remissão histológica e fatores associados. Métodos: Estudo retrospectivo, incluindo doentes que concordaram com reavaliação histológica após aparente remissão clínica e serológica, com pelo menos doze meses de adesão relatada à dieta. Em todos os casos, o consentimento informado foi assinado para endoscopia digestiva alta. Resultados: Um total de 69 doentes foram incluídos. Em 67.9% dos casos, o diagnóstico foi feito no contexto de sintomatologia clássica, 17% de apresentações não clássicas e 15.1% em fase latente. A maioria (69.2%) dos diagnósticos foram inicialmente suspeitos com base na serologia. Na endoscopia, 11.8% dos pacientes não apresentavam características macroscópicas sugestivas de doença celíaca, observando- se um grau histológico de Marsh IIIa-c em 75.5% dos casos. Os achados histológicos normalizaram em 37.7% dos doentes, o que foi associado à presença de menores valores de Marsh no momento do diagnóstico (p = 0.014) e menores valores no T-score da densitometria óssea (p = 0.038). Melhoria histológica foi observada em 55 doentes, em dois ou mais graus em 37 casos, o que se relacionou com a saturação inicial da transferrina (p = 0.027), e com maiores scores de Marsh no momento do diagnóstico (p = 0.007). Conclusão: Mesmo sob uma dieta isenta de glúten, a normalização da histologia na doença celíaca é difícil de obter e parece ser independente da maioria dos achados clínicos e serológicos no momento do diagnóstico. Doentes com níveis histológicos menos graves ao diagnóstico alcançam a remissão mais facilmente, mas representam apenas a minoria da população.

Upper Endoscopy in Patients with Extra-Oesophageal Reflux Symptoms: A Multicentre Study

Background: There are no evidence-based recommendations for performing upper gastrointestinal endoscopy (UGIE) in patients with extra-oesophageal symptoms of gastro- oesophageal reflux disease (GORD). However, UGIEs are often performed in clinical practice in these patients. We aimed to assess the prevalence of gastro-oesophageal lesions in patients with atypical GORD symptoms. Methods: Patients complaining of at least one extra-oesophageal GORD symptom and undergoing UGIE in seven centres were prospectively enrolled. Clinically relevant lesions (Barretts oesophagus, erosive oesophagitis, gastric precancerous conditions, peptic ulcer, cancer, and H. pylori infection) were statistically compared between groups regarding GORD symptoms (atypical vs. both typical and atypical), type of atypical symptoms, age, and presence of hiatal hernia. Results: Two hundred eleven patients were enrolled (male/female: 74/137; mean age: 55.5 ±} 14.7 years). Barretts oesophagus was detected in 4 (1.9%), erosive oesophagitis in 12 (5.7%), gastric precancerous conditions in 22 (10.4%), and H. pylori infection in 38 (18%) patients. Prevalence of clinically relevant lesions was lower in patients with only atypical GORD symptoms (28.6 vs. 42.5%; p = 0.046; χ2 test), in patients ≤50 years (20 vs. 44.8%; p = 0.004; χ2 test), and in those in ongoing proton pump inhibitor (PPI) therapy (21.1 vs. 40.2%; p = 0.01; χ2 test). No clinically relevant lesions were detected in patients ≤50 years, without alarm symptoms, and receiving PPI therapy. Hiatal hernia was diagnosed in only 6 patients with cardiologic and in 41 patients with earnose- throat symptoms (11.3 vs. 35.1%; p = 0.03; χ2 test). Conclusions: Clinically relevant lesions are uncommon among young (≤50 years) patients with extra-oesophageal GORD symptoms. Hiatal hernia is not more prevalent in patients with cardiologic symptoms and suspicion of GORD. The usefulness of UGIE in these patients is questionable.

Introdução: Não existem recomendações baseadas na evidência para realização de endoscopia digestiva alta (EDA) em doentes com sintomas extra-esofágicos da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE). No entanto, EDAs são frequentemente realizadas na orientação clinica destes doentes. O nosso objectivo foi avaliar a prevalência de lesões gastro-esofágicas em doentes com sintomas atípicos de DRGE. Métodos: Doentes com pelo menos um sintoma extra-esofágico de DRGE e que realizaram EDA em 7 centros foram prospectivamente recrutados. Lesões clinicamente relevantes (esófago de Barrett, esofagite erosiva, condições pré-malignas gástricas, úlcera péptica, cancro e infecção H. pylori) foram estatisticamente comparadas entre os grupos tendo em conta sintomas de DRGE (atípicos vs. quer típicos e atípicos), tipo de sintomas atípicos, idade e presença de hérnia do hiato. Resultados: Duzentos e onze doentes foram recrutados (H/M: 74/137; Idade média: 55.5 ±} 14.7 anos). Esófago de Barrett foi detetado em 4 (1.9%), esofagite erosiva em 12 (5.7%), condições pré-malignas gástricas em 22 (10.4%) e infeção H. pylori em 38 (18%) doentes. A prevalência de lesões clinicamente relevantes foi inferior em doentes com apenas sintomas atípicos (28.6 vs. 42,5%; p = 0.046; teste de qui-quadrado), doentes com ≤50 anos (20 vs. 44.8%; p = 0.004; teste de qui-quadrado), e nos doentes medicados com iniciadores da bomba de protões (IBP) (21.1 vs. 40.2%; p = 0.01; teste de qui-quadrado). Nenhuma lesão clinicamente relevante foi detectada nos doentes com ≤50 anos, sem sintomas de alarme e medicados com IBP. Hérnia do hiato foi diagnosticada apenas em 6 doentes com sintomas do tipo cardíaco e em 41 com sintomas ORLs (11.3 vs. 35.1%; p = 0.03; teste de qui-quadrado). Conclusões: Lesões clinicamente relevantes são incomuns em doentes jovens com sintomas extra-esofágicos de DRGE. Hérnia do hiato não e mais prevalente em doentes com sintomas do tipo cardíaco e suspeita de DRGE. A utilidade da EDA nestes doentes e discutível.

Epstein-Barr Virus Infection and Thiopurine Therapy in a Pediatric Population with Inflammatory Bowel Disease

Epstein Barr virus (EBV) primoinfection may contribute to the development of post-mononucleosis lymphomas in EBV-seronegative adult males with inflammatory bowel disease (IBD) under thiopurine therapy, but data on children are sparse. Knowledge of the EBV status may influence the type of surveillance and therapy in a group particularly vulnerable to the occurrence of EBV primoinfection. We aimed to determine the EBV status at diagnosis, the primoinfection rate, and complications in a pediatric Portuguese population with IBD. Method: This was a retrospective analysis of clinical records of pediatric patients with IBD. Demographic data, EBV status, as well as clinical and therapeutic data on primoinfection were collected. Results: Of the 250 patients evaluated, 229 (91.6%) had documented EBV screening and 50.8% were male. Mean age ± SD was 13.0 ± 2.8 years at diagnosis and 14.7 ± 2.3 years at EBV screening. EBV IgG serology was positive in 76.0% of patients. A total of 218 patients had been on therapy with azathioprine at some point. The average length of exposure to azathioprine was 4 years, and 91 patients (39.7%) were on azathioprine at EBV assessment. EBV primoinfection was documented in 4 patients (1.6%), all females, 2 of whom were on azathioprine. Two presented clinical signs of infection and 2 were identified at diagnostic screening; the first 2 suspended azathioprine and the other 2 did not initiate it. Conclusions: A significant proportion of pediatric Portuguese IBD patients are EBV-naïve. Systematic screening of EBV status enables the identification of patients at risk of primoinfection, and the occurrence of symptoms suggestive of acute EBV infection in seronegative patients should lead to rapid confirmation of the diagnosis. Timely diagnosis may allow the adjustment of therapeutic strategy sparing patients from potentially severe iatrogeny.

A primoinfecção pelo vírus Epstein Barr (EBV) pode contribuir para o desenvolvimento de linfomas pós-mononucleose infecciosa em homens adultos EBV-seronegativos com doença inflamatória intestinal (DII), sob terapêutica com tiopurinas. Os dados em crianças são escassos. O conhecimento do perfil serológico do EBV pode influenciar o tipo de vigilância e terapêutica em doentes particularmente vulneráveis à ocorrência de primoinfecção por EBV. Os autores têm como objetivo conhecer o perfil serológico do EBV ao diagnóstico de DII, a taxa de primoinfecção e complicações numa população pediátrica portuguesa com DII. Método: Análise retrospectiva dos processos de doentes em idade pediátrica com DII. Foram recolhidos dados demográficos, o perfil serológico do EBV e dados clínicos e terapêuticos aquando da primoinfecção. Resultados: Dos 250 doentes avaliados, 229 (91.6%) tinham rastreio do EBV documentado, 50.8% dos quais do sexo masculino. A idade média (DP) ao diagnóstico de DII foi de 13.0 ± 2.8 anos e no momento do rastreio do EBV de 14.7 ± 2.3 anos. A serologia para EBV foi IgG positiva em 76.0% dos doentes. 218 efetuaram terapêutica com azatioprina, com exposição média de quatro anos. 91 doentes (39.7%) estavam sob azatioprina aquando da avaliação do perfil serológico do EBV. A primoinfecção por EBV foi documentada em quatro doentes (1.6%), todos do sexo feminino, dois dos quais sob azatioprina. Dois doentes apresentaram sinais clínicos de infecção, dois foram identificados no rastreio infeccioso ao diagnóstico de DII; os dois primeiros suspenderam a terapêutica com azatioprina, os outros dois não a iniciaram. Conclusões: Uma proporção significativa de crianças portuguesas com DII é naïve para o EBV. A avaliação sistemática do perfil serológico do EBV permite a identificação de doentes com risco de primoinfecção e a ocorrência de sintomas sugestivos de infecção aguda pelo EBV em doentes soronegativos deve levar à rápida confirmação do diagnóstico. O diagnóstico oportuno permite o ajuste da estratégia terapêutica, evitando potencial iatrogenia grave.

Small Bowel Enteroscopy: A Joint Clinical Guideline from the Spanish and Portuguese Small Bowel Study Groups

The present evidence-based guidelines are focused on the use of device-assisted enteroscopy in the management of small-bowel diseases. A panel of experts selected by the Spanish and Portuguese small bowel study groups reviewed the available evidence focusing on the main indications of this technique, its role in the management algorithm of each indication and on its diagnostic and therapeutic yields. A set of recommendations were issued accordingly.

Estas recomendações baseadas na evidência detalham o uso da enteroscopia assistida por dispositivo no manejo clínico das doenças do intestino delgado. Um conjunto de Gastrenterologistas diferenciados em patologia do intestino delgado foi selecionado pelos grupos de estudos Espanhol e Português de intestino delgado para rever a evidência disponível sobre as principais indicações desta técnica, o seu papel nos algoritmos de manejo de cada indicação e sobre o seu rendimento diagnóstico e terapêutico. Foi gerado um conjunto de recomendações pelos autores.

Gastrointestinal Microbiome: What We Need to Know in Clinical Practice

Human gut microbiota plays an important role in individual health. When the balance between host and gut microbiota is disrupted, changes in microbiota composition and function occur, which is referred as dysbiosis. Environmental factors as diet, proton pump inhibitors, and antibiotics can lead to a permanent dysbiotic disruption. Clarification of these imbalances was made possible by recent advances in genome sequencing methods that supported acknowledgment of the interplay between microbiome and intestinal and extraintestinal disorders. This review focuses on the microbiota impact in inflammatory bowel disease, gastric cancer, colorectal cancer, nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), irritable bowel syndrome (IBS), and Clostridium difficile infection (CDI). Furthermore, novel therapies are summarized. Fecal microbiota transplant (FMT) is a successful and established therapy in recurrent CDI, and its application in other dysbiosis-related diseases is attracting enormous interest. Pre- and probiotics target microbial rebalance and have positive effects mainly in NAFLD, ulcerative colitis, IBS, and CDI patients. Promising anticarcinogenic effects have also been demonstrated in animal models. The literature increasingly describes microbial changes in many dysbiotic disorders and shows what needs to be treated. However, probiotics and FMT application in clinical practice suffers from a shortage of randomized controlled trials with standardized therapy regimens to support their recommendation.

A microbiota gastrointestinal desempenha um papel essencial na saúde humana. Quando surge um desequilíbrio entre esta e o hospedeiro, ocorrem alterações na composição e função da microbiota que se designa de disbiose. Fatores ambientais como a dieta, inibidores da bomba de protões e antibióticos podem induzir um estado disbiótico permanente. O esclarecimento destas desregulações foi possível graças a avanços recentes nos métodos de sequenciação genómica que, por sua vez, nos ajudaram a perceber a interação entre a microbiota e distúrbios intestinais e extra-intestinais. Esta revisão foca-se no impacto da microbiota na Doença Inflamatória Intestinal, Cancros gástrico e colorretal, Fígado Gordo Não-Alcoólico (FGNA), Síndroma do Intestino Irritável (SII) e Infeção por Clostridium difficile (ICD). Além disso, resume-se no final as estratégias terapêuticas que têm surgido. O transplante fecal é um tratamento com eficácia estabelecida na infeção recorrente por C. difficile, reunindo um crescente interesse na sua aplicação em outras doenças relacionadas com disbiose. Os pre- e probióticos promovem o reequilíbrio microbiano e têm evidência de efeitos positivos sobretudo no FGNA, Colite Ulcerosa, SII e ICD. Em modelos animais, estes também demonstraram efeitos anti-carcinogénicos promissores. É evidente na literatura uma descrição cada vez mais pormenorizada das alterações microbianas em vários distúrbios disbióticos, oferecendo ferramentas que permitem saber o que pode ser tratado. No entanto, a aplicação de probióticos e transplante fecal na prática clínica sofre ainda de carência de ensaios clínicos randomizados, com regimes terapêuticos standard, em número que permita a sua recomendação formal.

Hepatic Myxoid Leiomyoma: A Very Rare Tumor

Introduction: Mesenchymal tumors of the liver are rare, and in this group, myxoid leiomyomas are even rarer. So far, only 2 cases have been reported in the literature. Case Presentation: We aim to report the case of a 16-year-old female with a large lesion on the right hepatic lobe, grossly composed of gelatinous and heterogeneous tissue. Discussion: Histological evaluation revealed a benign mesenchymal neoplasm with expansive growth, paucicellular, with monotonous and dispersed spindle and ovoid cells, positive for α-smooth actin and h-caldesmon, without atypia or mitoses, consistent with the diagnosis of primary myxoid leiomyoma.

Introdução: Tumores mesenquimatosos do fígado são raros, e deste grupo os leiomiomas mixoides são ainda mais incomuns. Até ao momento foram apenas descritos dois casos na literatura. Caso clínico: Pretendemos efetuar a descrição de uma caso de uma menina de 16 anos com uma volumosa lesão no lobo hepático direito, que macroscopicamente era composta por um tecido gelatinoso e heterogéneo. Conclusão: Estudo histológico revelou uma lesão mesenquimatosa benigna de crescimento expansive, pouco celular, com células fusiformes e ovaladas, monótonas, com expressão de actina do músculo liso e h-caldesmon, sem atipia nem mitoses, consistente com o diagnóstico de leiomioma mixoide.

Esophageal Mucosal Bridge of Unknown Etiology Causing Dysphagia in an Elderly Female: Endoscopic Management and Literature Review

Esophageal mucosal bridge is an elastic stretchable structure,connecting across the lumen, extending either obliquelyor horizontally, more commonly seen in the mid or loweresophagus. It can be either congenital or secondary (acquired).Acquired ones are secondary to reflux esophagitis,corrosive esophageal injury, drug-induced esophagitis, radiationesophagitis, Crohns disease, Mallory-Weiss syndrome,malignant tumors, and infections like candidiasis,HSV, CMV, or tuberculosis. We present a case of an elderlyfemale, who presented with progressive dysphagia for 3months, more commonly to solids without any history of anorexiaor weight loss. No history of corrosive ingestion, radiationexposure, or prior history of any surgical or endoscopicintervention was present. Upper gastrointestinal endoscopyrevealed esophageal mucosal bridge at 20 and 25cm from incisors and mucosal tag. Endoscopic resection wascarried out successfully with hot biopsy forceps and needleknife after prophylactic application of hemoclips at two endsof each bridge, without any adverse event. Esophageal mucosalbridge, though rarely reported, should be kept in thedifferential diagnosis of patients presenting with dysphagia.Endoscopic resection with hot biopsy forceps or needle knifeseems to be effective.

Uma ponte mucosa esofágica é uma estrutura elástica que se estende obliquamente ou horizontalmente através do lúmen esofágico, sendo a sua posição mais comum no esófago médio ou distal. Pode ser congénita ou secundária (adquirida).Estas geralmente são secundárias a esofagite de refluxo, lesão corrosiva, medicamentosa, rádica, doença de Crohn, síndroma de Mallory-Weiss, tumores malignos ou por infeções como candidíase, HSV, CMV ou tuberculose. Apresentamos um caso de uma mulher idosa com disfagia progressiva com 3 meses duração, mais para sólidos, sem história de anorexia ou emagrecimento, sem história de ingestão de caústicos, radioterapia, cirurgia ou qualquer intervenção endoscópica prévia. A endoscopia digestiva alta revelou uma ponte mucosa aos 20 e 25 cm dos incisivos e uma prega mucosa. Procedeu-se a resseção endoscópica com pinça de hot-biopsy e com needle-knife após colocação profilática de hemoclips em ambas as extremidades de cada ponte, com sucesso e sem qualquer efeito adverso. Apesar de raramente reportadas as pontes mucosa esofágicas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de doentes com disfagia. A resseção endoscópica com pinça de hot-biopsy ou needle-knife parece ser eficaz nestes casos.

Azathioprine-Induced Acute Submandibular Sialadenitis in a Crohn’s Disease Patient

Introduction: Azathioprine (AZA) is a widely used immunosuppressive drug in inflammatory bowel disease (IBD). The occurrence of adverse effects (AEs) is a major downside in the use of this drug, leading to treatment withdrawal in a variable proportion of patients. Case Presentation: We report the case of a Crohns disease patient who developed sialadenitis as an AE to AZA. Discussion and Conclusion: To our knowledge this AE has been reported only once in the literature. Sialadenitis is a common disorder and refers to inflammation of a salivary gland. It has many causes, such as bacterial and viral infections, ductal obstruction, and drugs. There are several AEs related to this drug, categorized as dose-dependent and dose-independent. Their knowledge is essential for therapeutic management in IBD, which is already challenging, requiring an individualized approach.

Introdução: A azatioprina é um fármaco imunossupressor amplamente utlizado na doença inflamatória intestinal. A ocorrência de efeitos adversos a ele associados é uma desvantagem na sua utilização, levando em muitos casos à necessidade da sua suspensão. Caso clínico: Reportamos o caso de um doente com doença de Crohn que desenvolveu quadro clínico de sialadenite secundário à azatioprina, efeito este reportado apenas uma vez na literatura. Discussão e conclusão: Sialadenite diz respeito a um processo inflamatório das glândulas salivares que pode ser causado por múltiplos fatores, nomeadamente farmacológicos. Têm sido reportados na literatura vários efeitos adversos relacionados com a azatioprina, sendo categorizados essencialmente em dose-dependentes e dose-independentes. O seu reconhecimento é essencial na abordagem terapêutica dos doentes com doença inflamatória intestinal, que por si só já representam um desafio de gestão.

Cytomegalovirus Colitis Mimicking Rectal Tumour in an Undiagnosed HIV Patient

Introduction: Cytomegalovirus (CMV) is the most common opportunistic agent in HIV-infected patients. It can affect the entire gastrointestinal tract, but frequently involves the oesophagus and the colon. Case Report: We report the case of a 70-year-old female, ultimately diagnosed with HIV infection, whose inaugural clinical manifestation was CMV colitis with endoscopic findings resembling a rectal tumour in which initial histological evaluation was not able to provide a proper diagnosis. Discussion/Conclusion: Since clinical presentation is variable and histopathological yield without immunohistochemical analysis is poor, recognizing CMV infection in the absence of known risk factors may be difficult. It is crucial to consider this entity with suspicious lesions or when initial evaluation, either clinical or histopathological, is inconclusive, thus avoiding potentially debilitating and superfluous treatment or life-threatening complications.

Introdução: O citomegalovírus (CMV) é o agente oportunista mais comum nos doentes com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH). Pode afetar todo o trato gastrointestinal, mas frequentemente envolve o esófago e o cólon. Caso Clínico: Os autores apresentam o caso de uma doente do sexo feminino com 70 anos, com diagnóstico final de infeção por VIH, cuja manifestação clínica inaugural foi colite a CMV, com achados endoscópicos iniciais mimetizando um tumor rectal. Discussão/Conclusão: Uma vez que a apresentação clínica é variável e a rentabilidade da análise histopatológica sem imunohistoquímica é baixa, o reconhecimento da infeção por CMV na ausência de fatores de risco pode ser difícil. É crucial considerar esta entidade perante lesões suspeitas ou quando a avaliação inicial, clínica ou histopatológica, for inconclusiva, de forma a evitar potenciais terapêuticas debilitantes e/ou supérfluas bem como complicações graves.

Single-Operator Pancreatoscopy for Diagnosis, Evaluation, and Staging of Mixed-Type Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm

An Unusual Small Bowel Lesion