Jornal Português de Gastrenterologia

Sepsis in Gastroenterology: an opportunity to improve our clinical practices

Sepsis in Gastroenterology: An undervalued entity?

Introdução: A sépsis é um problema comum em todas as áreas da medicina, nomeadamente na gastrenterologia. A sua elevada mortalidade pode ser minimizada através da abordagem precoce adequada, conforme as normas de orientação internacionais. Objetivos: Avaliar o impacto da sépsis num serviço de gastrenterologia e a adequação da abordagem inicial adotada. Doentes e métodos: Estudo retrospetivo, com base na consulta de registos clínicos. Selecionados todos os doentes internados num serviço de gastrenterologia apresentando sinais de sépsis na admissão hospitalar, num período de um ano. Registadas características demográficas e variáveis que permitissem avaliar a adequação da abordagem instituída - realização de exames complementares para identificação do foco infecioso/microrganismos envolvidos, pesquisa de sinais de falência orgânica, instituição de medidas de suporte prioritárias e antibioterapia. Realizada análise estatística com SPSS® versão 17 e comparação de grupos com o teste de Qui quadrado (nível de significância de 0,05). Resultados: Identificados 55 doentes, em 56 internamentos (3,9% do total de internamentos do serviço). Todos apresentavam infeção e 2 ou mais critérios de síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS), sendo os mais frequentes taquicardia (71,4%) e leucocitose (66,1%). As vias biliares constituíram o foco de infeção em 64,3% dos casos. Cumpriam critérios de sépsis grave ou choque séptico 48,2%. Não foram efetuados registo de pressão arterial em 14,3%, gasometria arterial com lactatos em 37,5%, algaliação em 67,9% e colocação de cateter venoso central em 94,6%. Foram realizados estudos microbiológicos nas primeiras 24 horas em 66,1% dos casos; o tempo mediano para início da antibioterapia foi de 8,8 horas. Apenas 10,7% dos internamentos ocorreram em unidade de cuidados intensivos. O diagnóstico de sépsis constou nos registos clínicos em somente 6 casos. A taxa de mortalidade nestes doentes foi superior à mortalidade global do serviço (30,4 vs. 8,6%, p < 0,0001). Conclusão: Neste estudo verificou-se que, em gastrenterologia, a sépsis é uma entidade com mortalidade significativa, mas raramente reconhecida e nem sempre abordada de uma forma completamente adequada, expressa pela deficiente avaliação de sinais de gravidade, atraso no início de antibioterapia e internamento limitado em cuidados intensivos. Sobressai assim necessidade de atualizar competências nesta área e implementar protocolos de atuação a nível local.

Introduction: Sepsis is a common disorder in all branches of Medicine, namely in Gastroenterology. Its high mortality rate can be decreased by an adequate early management, according to the international guidelines. Aims: To evaluate the clinical impact of sepsis in a Gastroenterology department and to determine if it was correctly diagnosed and managed. Patients and methods: Retrospective analysis based on data obtained from the clinical records. Selection of all patients admitted to a Gastroenterology department during one year presenting with sepsis criteria on hospital admission. Evaluation of demographic data and variables related to the appropriateness of the initial management - performance of blood cultures, evaluation of organ dysfunction and institution of prioritary interventions and antibiotic therapy. Statistical analysis was performed with SPSS® version 17 and Qui-square test (significance level of 0.05). Results: We have identified 55 patients, in 56 hospital admissions (3.9% of the total admissions in the Gastroenterology department). All patients had infection and two or more criteria for systemic inflammatory response syndrome (SIRS), the most frequent being tachycardia (71.4%) and leukocytosis (66.1%). The biliary tract was the infectious source in 64.3% of cases. In 48.2% of the cases severe sepsis or septic shock criteria were present. The following procedures were not performed: blood pressure record in 14.3%, serum lactate measurement in 37.5%, urinary catheterization in 68.9% and central line placement in 94.6%. Blood cultures were obtained in the first 24 hours in 66.1% of cases and the median time to start antibiotics was 8.8 hours. Only 10.7% were admitted to an intensive care unit. The diagnosis of sepsis was established in the clinical records in only 6 cases. The mortality rate in these patients was higher than the overall mortality rate in the department (30.4% vs. 8.6%, p < .0001). Conclusions: This study found that sepsis in Gastroenterology has a high mortality rate, but it is rarely recognized and its management is not always completely adequate as shown by the lack of severity signs evaluation, delayed antibiotic therapy and low admission rate to an intensive care unit. Therefore, it is necessary to promote continuing medical education about sepsis and to implement local protocols.

GASTROINTESTINAL TRANSIT OF Rattus norvegicus (Berkenhout, 1769) (Rodentia:Muridae) AFTER TEGASEROD ADMINISTRATION

Quarenta ratos wistar foram divididos em 2 grupos e submetidos à administração de solução salina e tegaserode por gavagem, na dose de 1,0 ml por animal, durante 15 dias, no laboratório de fisiologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (MG). Trinta e quatro animais, 17 de cada grupo, chegaram ao final do experimento. A dose do tegaserode foi de 0,09 mg/kg de peso. O objetivo do estudo foi observar o efeito do tegaserode sobre a velocidade do trânsito gastrointestinal de ratos Wistar. Para avaliar a velocidade de trânsito foi utilizada leitura cintilográfica do tubo digestivo dissecado dos animais, após eutanásia, desde o esôfago inferior até o reto. A avaliação cintilográfica da distância do marcador radioativo percorrido no tubo digestivo dissecado de todos os animais não mostrou diferença estatística significante (p = 0,1). Concluímos em nosso estudo que o tegaserode na dose 0,09 mg/kg não acelerou o trânsito intestinal dos ratos Wistar.

In a study conducted at the physiology laboratory of the Federal University of Juiz de Fora (UFJF), forty wistar rats were divided into two groups, one receiving saline, and the other gavage-administered tegaserod, 1.0 ml/animal, for 15 days. Thirty-four animals, seventeen in each group, reached the end of the experiment. Tegaserod dose was 0.09 mg/kg. The study aimed to assess the effects of tegaserod on the speed of gastrointestinal transit of wistar rats. Scintigraphic reading of the dissected digestive tracts (from the lower esophagus to the rectum) being used to assess intestinal transit. The scintigraphic assessment of the distance covered by the radiotracer in the dissected digestive tract of all animals did not show any statistically significant difference (p = 0.1). We conclude that tegaserod, in the 0.09 mg/kg dose, did not accelerate the intestinal transit of Wistar rats.

Azathioprine in inflammatory bowel disease: Predictors of sustainded long-term response

Introdução: A azatioprina (AZA) é uma opção terapêutica de manutenção na doença inflamatória intestinal (DII). Contudo, os fatores que influenciam ou predizem a sua resposta são pouco conhecidos. Objetivo: Avaliar os fatores preditivos de sucesso terapêutico da AZA a longo prazo. Métodos: Análise retrospetiva de todos os doentes com DII seguidos no nosso hospital medicados com AZA (2-2,5 mg/Kg/dia) por doença corticodependente ou corticorrefratária e, na doença de Crohn (DC), por comportamento fistulizante ou após cirurgia. Registámos o tipo de doença (DC/colite ulcerosa [CU]/DII indeterminada), parâmetros clínicos, parâmetros laboratoriais (PL) - leucócitos, PCR, hemoglobina, plaquetas e VGM - antes e aos 3 meses de tratamento, bem como terapêutica concomitante com 5-ASA e corticoide. O tratamento foi considerado eficaz quando os doentes mantinham o controlo da doença por critérios clínicos/endoscópicos, com manutenção da AZA ou com cessação da mesma após 3 meses de tratamento, e sem necessidade de escalar a terapêutica. Excluímos os doentes com intolerância à AZA nos primeiros 3 meses e os tratados concomitantemente com agentes biológicos. Resultados: Setenta e dois doentes (37 mulheres e 35 homens); idade média de 38,0±13,8 anos; 35 doentes com DC, 34 com CU e 3 com DII indeterminada. Duração média de tratamento com AZA de 35,1±30,6 meses. A AZA foi eficaz em 48 doentes (66,7%). A idade no início da AZA prediz o sucesso terapêutico (R = 0,303, p = 0,019). O sexo, o tipo de doença e os PL antes do tratamento não tiveram relação com a eficácia. Aos 3 meses de tratamento, os PL mostraram relação com o sucesso terapêutico a longo prazo: leucócitos (r = -0,295, p = 0,013), PCR (r = -0,332, p = 0,005), hemoglobina (r = 0,307, p = 0,010), plaquetas (r = -0,360, p = 0,003) e VGM (r = 0,255, p = 0,047); no seu conjunto os PL predizem a eficácia (R = 0,517; p = 0,005). Existe associação entre a localização da CU (r = -0,381; p = 0,026), o tempo de tratamento concomitante com 5-ASA (r = 0,258, p = 0,029) e a suspensão de corticoides (r = 0,265, p = 0,04) com a eficácia do tratamento. Conclusão: O tratamento com a AZA foi eficaz na maioria dos doentes com DII. A idade avançada no início da terapêutica e os PL aos 3 meses foram preditivos de resposta sustentada da AZA.

Introduction: Azathioprine (AZA) is an option for maintenance therapy in Inflammatory Bowel Disease (IBD). However, the factors which influence or predict its response are poorly understood. Aim: Evaluate the predictive factors for a successful long-term therapeutic response of AZA. Methods: Retrospective analysis of all patients with IBD followed up in our hospital treated with AZA (2-2.5 mg/Kg/day) due to steroid dependent or resistent disease or, in Crohn disease (CD), due to fistulizing behavior or post-surgery. We recorded the type of disease (DC/ ulcerative colitis (UC), indeterminate IBD), clinical parameters, laboratory parameters (LP) - WBC, CRP, hemoglobin, platelets and MCV - before and after 3 months of treatment, as well as concomitante usage of 5-ASA and steroids. The treatment was considered effective when patients maintained control of the disease by clinical/endoscopic criteria, with continued maintainance of AZA or cessation of therapy after 3 months of treatment, and without escalation of therapy. We excluded patients who show intolerance to AZA in the first 3 months and patients treated concomitantly with biological agents. Results: 72 patients (37 women and 35 men); mean age 38.0±13.8 years; 35 patients with CD, 34 with UC and 3 with indeterminate IBD. The average duration of treatment with AZA was 35.1±30.6 months. AZA was effective in 48 patients (66.7%). The age at onset of AZA predicts therapeutic sucess (R = 0.303, p = 0.019). The sex, type of disease and LP before treatment did not correlate with efficacy. The LP after 3 months of therapy correlated with therapeutic sucess in the long-term: WBC (r = -0.295, p = 0.013), CRP (r = -0.332, p = 0.005), hemoglobin (r = 0.307, p = 0.010), platelets (r = -0.360, p = 0.003) and MCV (r = 0.255, p = 0.047). In combination, LP predict the efficacy of treatment (R = 0.517, p = 0.005). There is also an association between the location of UC (r = -0.381, p = 0.026), as well as the duration of concurrent treatment with 5-ASA (r = 0.258, p = 0.029) and the suspension of steroids (r = 0.265, p = 0.04) with the efficacy of the treatment. Conclusion: AZA proved to be an effective treatment in the majority of patients with IBD. The old age of onset of the therapy and LP at 3 months were predictive of a sustained response of AZA.

Hyperhomocysteinemia, an occult threat in inflammatory bowel disease

Introdução e objetivos: Estudos recentes têm demonstrado um aumento dos níveis de homocisteína na doença inflamatória intestinal (DII). A hiperhomocisteínemia (hHcys) foi confirmada como um fator de risco independente para doença arterial coronária e trombose arterial e venosa, constituindo um importante fator patogénico a ter em conta na DII. O objetivo d esteestudo foi avaliar a prevalência de hHcys nos doentes com DII e investigar a associação entre os níveis de homocisteína e os seus principais determinantes. Material e métodos: Estudo prospetivo, unicêntrico, incluindo 47 doentes (29 com doença de Crohn e 18 com colite ulcerosa) consecutivamente observados numa consulta de DII. Efetuado em todos os doentes estudo analítico, com determinação dos níveis de proteína C reativa, ácido fólico, vitamina B12 e homocisteína. Os registos clínicos desde a data do diagnóstico até à determinação dos níveis de homocisteína foram analisados. A associação entre variáveis categóricas e comparação de médias foi realizada recorrendo ao teste exato de Fisher e teste t de Student, respetivamente. Para identificar fatores preditivos de hHcys recorreu-se a uma análise de regressão linear. Considerou-se o nível de significância p < 0,05 e a análise estatística foi realizada recorrendo ao SPSS (versão 18.0). Resultados: Verificou-se a presença de hHcys em 10,6% dos doentes com DII. Cinco doentes (10,6%) apresentavam história prévia de tromboembolismo. Comparando os doentes de acordo com os níveis de homocisteína, aqueles com hHcys eram mais jovens (p < 0,001), tinham baixos níveis de ácido fólico (p < 0,001) e uma menor duração da doenc¸a (p < 0,001), tendo-se verificado ainda uma associação significativa entre a presença de hHcys e os hábitos tabágicos (p < 0,001). A análise de regressão linear para identificar fatores preditivos de hHcys baseada na idade, duração da doença, níveis de vitamina B12 e ácido fólico, foi significativa (p = 0,001), justificando 37% da variação dos níveis de homocisteína desta amostra. Os níveis de ácido fólico foram um fator preditivo significativo (p = 0,01). Conclusão: A hiperhomocisteínemia é um fenómeno frequente nos doentes com DII. Medidas preventivas devem focar-se nos fatores de risco reversíveis relacionados com hHcys, tais como a cessação de hábitos tabágicos e a correção de défices vitamínicos.

Introduction and objectives: Several recent studies have reported increased homocysteine levels in Inflammatory Bowel Disease (IBD). Hyperhomocysteinemia (hHcys) has been proved to be an independent risk factor for coronary artery disease, arterial and venous thrombosis, making it an interesting candidate as a pathogenic link in IBD. The aims of this study were to assess the prevalence of hHcys in patients with IBD and to investigate the relation between homocysteine levels and its main determinants. Material and methods: Single-center prospective study including 47 patients (29 patients with Crohns disease and 18 patients with Ulcerative Colitis) consecutively observed in a consultation of Inflammatory Bowel Disease. Blood samples were obtained from all patients following fasting and these samples were used for determination of C reactive protein, folic acid, vitamin B12 and homocysteine levels. Clinical data recorded from disease onset to the time of the homocysteine assay were analysed. Association between categorical variables and comparisons of mean s were tested by Fisher exact test and Student t test, respectively. To identify predictive factors of hHcys in patients with IBD, a linear regression analysis was applied. The statistical level of significance was established at 5%. Statistical analysis was performed with SPSS (version 18.0). Results: In our series, 10.6% of IBD patients were found to have hHcys. Five patients (10.6%) had a previous history of thromboembolism. Compared to patients with normal homocysteine levels, those with hHcys were younger (p < 0.001), had lower levels of folic acid (p < 0.001), and had a lower illness duration (p < 0.001). In patients with hHcys there also were a statistically significant difference according to smoking status (p < 0.001). Linear regression analysis to predict homocysteine levels based on age, illness duration, vitamin B12 and folic acid levels was significative (p = 0.001) and explain 37% of the variance found in homocysteine levels of this sample. The level of folic acid was a significant predictor (p = 0.01) of hHcys. Conclusion: Hyperhomocysteinemia is a common phenomenon in patients with IBD. Preventive measures could focus on reversible risk factors correlated with hHcys, such as cessation of smoking and correction of vitamin deficiencies.

Obscure overt gastrointestinal bleeding complicated with shock in a Jehovah’s Witness

A hemorragia digestiva grave em Testemunhas de Jeová constitui um desafio clínico, no qual princípios deontológicos e ético-jurídicos se sobrepõem à necessidade de uma abordagem terapêutica rápida e eficaz. Apresentamos o caso de uma doente Testemunha de Jeová, internada por hemorragia digestiva obscura visível e anemia aguda grave, com recusa em receber hemoderivados, validada através de documentação legal. No período inicial do internamento registou-se hemorragia grave (hemoglobina mínima de 3,5 g/dL), complicada de choque, sem etiologia identificada na endoscopia digestiva alta e na colonoscopia. Foi realizada angiografia mesentérica, que documentou extravasamento de contraste em ramos jejunais da artéria mesentérica superior, tendo-se procedido a embolização arterial seletiva. A evolução clínica foi favorável, com remissão das perdas hemáticas e estabilização da hemoglobina. Em enteroscopia por videocápsula realizada posteriormente, observaram-se angiectasias e raras erosões aftoides jejunais. É analisada a ambivalência da decisão clínica nesta situação de difícil abordagem terapêutica, apresentando-se iconografia.

The severe gastrointestinal bleeding in a Jehovahs Witness poses a clinical challenge in which deontological and legal ethical standards are in conflict with the need of an effective and fast-acting therapeutic approach. We present a case of a Jehovahs Witness, with a written refusal of transfusions, admitted for obscure overt gastrointestinal bleeding and acute severe anemia. The hospitalization was complicated by severe haemorrhage (minimum haemoglobin 3.5 g/dL) and shock, without an identified etiology on upper gastrointestinal endoscopy and colonoscopy. An emergent angiography showed a contrast product leak in the jejunal branches of the superior mesenteric artery and a selective arterial embolization was performed. The clinical evolution was favorable, with progressive increase of the haemoglobin level. Jejunal angioectasias and aftoid erosions were observed in a videocapsule enteroscopy performed later. We discuss the ethical dilemma associated with this difficult clinical situation and presente demonstrative iconography.

An uncommon case of partial small-bowel obstruction: Non-steroidal anti-inflammatory drug enteropathy

Disseminated histoplasmosis: Endoscopic presentation

An aggressive case of anorectal melanoma