Jornal Português de Gastrenterologia

Modification of therapy with infliximab in Crohn’s disease: Experience of a center

The burden of hepatitis C in Portugal

Introdução: A infeção pelo vírus da hepatite C (VHC) constitui um grave problema de saúde pública a nível mundial devido à elevada taxa de progressão para a cronicidade e ao potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). Objetivos: Caracterizar a história natural da infeção pelo VHC, a prática clínica atual e estimar o consumo anual de recursos de saúde associados ao tratamento e acompanhamento dos doentes nos vários estádios de progressão da doença em Portugal. Métodos: Revisão de literatura publicada entre 1989-2013 nas bases de dados MEDLINE e Cochrane Library, utilizando termos-chave; pesquisa de informação em websites de organizações nacionais e internacionais relevantes; recolha de estimativas nacionais através de um painel de Delbecq com participação de peritos portugueses; medição de custos. Resultados: Estima-se que o limite inferior para a incidência da infeção pelo VHC em Portugal seja de pelo menos um novo caso/100.000 habitantes por ano e a prevalência entre 1-1,5% (100.000-150.000 indivíduos). Apenas 30% dos doentes se encontram atualmente diagnosticados. Do total de mortes por cirrose hepática e CHC, estima-se que 20 e 50%, respetivamente, sejam devidas ao VHC. A cirrose hepática descompensada e o CHC são os estádios com maiores custos associados, 11.000 D e 17.000 D /doente/ano, respetivamente. Conclusões: Em Portugal, os gastos anuais relacionados com a hepatite C ascendem a cerca de 71 milhões de euros, sendo aproximadamente 83% deste valor (60 milhões de euros) devido às complicações da doença e ao transplante hepático, muitas vezes necessários no tratamento destas complicações. Os resultados deste estudo vêm sustentar que a infeção por VHC é uma doença com elevado impacto económico na perspetiva da sociedade, o que, consequentemente fundamentará a realização de umprograma nacional de prevenção e rastreio na área da hepatite C reforçando ainda a importância do seu tratamento.

Introduction: Hepatitis C virus (HCV) infection constitutes a major public health problem orldwide due to the high rate of progression to chronicity and potential evolution to cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC). Objectives: To characterize the natural history of HCV infection, the current clinical practice and to estimate the annual consumption of health resources associated to the treatment and follow-up of patients in the different progression stages of the disease in Portugal. Methods: Review of the literature published between 1989 and 2013 in MEDLINE and Cochrane Library databases, using keywords; data search in websites of relevant national and international organizations; collection of national estimates through a Delbecq panel conducted with Portuguese experts; cost estimation. Results: It is estimated that the lower limit for the incidence of HCV infection in Portugal is at least 1 new case/100,000 persons per year and that the prevalence ranges between 1 and 1.5% (100,000-150,000 subjects). Only 30% of the patients are currently diagnosed. From the total number of deaths by liver cirrhosis and HCC, it is estimated that 20% and 50% are due to HCV, respectively. Decompensated liver cirrhosis and HCC are the stages with the highest annual costs, D 11,000 and D 17,000/patient, respectively. Conclusions: In Portugal, the annual costs associated to hepatitis C are about 71 million euros of which approximately 83% (60 million euros) being due to complications of disease and liver transplant, often required in the treatment of these complications. The results of this study support that, from a societys perspective, VHC infection is a disease with a considerable economic urden, which therefore justifies the conduction of a national screening and prevention program directed to hepatitis C, which would reinforce the relevance of its treatment.

Treatment changes with infliximab in Crohn’s disease: Experience of a center

Introdução: Em idade pediátrica, o tratamento da doença de Crohn deve não só assegurar o controlo dos sintomas, mas também induzir remissão, permitindo o normal crescimento e desenvolvimento dos doentes. O infliximab tem-se mostrado eficaz no controlo da doença em crianças e adolescentes sem resposta ao tratamento de primeira linha, embora em 30-55% destes ocorra falência, com necessidade de ajuste terapêutico. Estudos pediátricos recentes mostraram eficácia semelhante entre a redução do intervalo de 8 para 6/7 semanas e o aumento da dose para 10 mg/kg ou encurtamento do intervalo até 4 semanas. Objetivo e métodos: Estudo descritivo, retrospetivo dos doentes pediátricos com diagnóstico de doença de Crohn, que efetuaram tratamento com infliximab nos últimos 5 anos, e avaliação das situações de falência terapêutica. Resultados: Foram incluídos 16 doentes (10 M, 6 F) em que, por não ser conseguida remissão duradoura da doença, foi instituído tratamento com infliximab em esquema de indução, seguido de 5 mg/kg cada 8 semanas. Na maioria dos doentes, este tratamento foi iniciado 10 meses após o diagnóstico. Em 8 (50%) verificou-se recaída clínica e/ou analítica, em média após 10 ciclos de tratamento (mediana de 6,5), o que levou a ajuste do esquema terapêutico: 6 (75%) encurtaram o intervalo para 6/7 semanas, um (12,5%) encurtou o intervalo para 4 semanas e um (12,5%) aumentou a dose para 10 mg/kg. Dos 6 doentes com dose de 5 mg/kg e intervalo de 6/7 semanas, todos tiveram resposta imediata favorável mas 4 necessitaram a longo prazo de aumentar a dose para 10 mg/kg, encontrando-se destes 2 em remissão. A remissão da doença com infliximab foi de 81,2%. Discussão: O tratamento com infliximab mostrou eficácia no controlo da doença de Crohn e redução da necessidade de corticoterapia, mas revelou-se necessário proceder a ajustes de dose, o que frequentemente ocorreu ainda durante o primeiro ano de tratamento. Manipulações no sentido de aumentar a dose ou encurtar o intervalo poderão ser determinadas pela clínica específica de cada doente. A previsível necessidade de ajustar o tratamento ao fim de poucos meses de tratamento justifica que a opção pela terapia biológica na doença de Crohn seja cuidadosamente ponderada, após falência de outras opções iniciais.

Introduction: Treatment of Crohn disease in pediatric patients must ensure not only symptom control but also remission, allowing normal growth and development. Infliximab has been shown to be effective in controlling disease in children and adolescents unresponsive to first-line treatment, although 30 to 55% of failure occurs, requiring therapeutic adjustments. Recent pediatric studies have shown that the efficacy of reducing the range from 8 to 6/7 weeks, increasing the dose to 10 mg/kg dose or shortening the interval up to 4 weeks is similar. Objective and methods: Retrospective descriptive study of pediatric patients who were diagnosed with Crohn Disease and had infliximab treatment in last five years, with evaluation of treatment failure situations. Results: We included 16 patients (10 males, 6 females) treated with infliximab induction regimen, followed by 5 mg/kg every 8 weeks. In most patients, treatment was initiated 10 months after diagnosis. In 50% there was clinical and/or analytical relapse, on average after 10 cycles of treatment (median 6.5), leading to an adjustment of the therapeutic regimen: 6 shortened the interval to 6/7 weeks, 1 shortened the interval to 4 weeks and 1 increased the dose to 10 mg/kg. Of the 6 patients with 5 mg/kg dose and interval of 6/7 weeks, all had initial favorable response but 4 required an increase of the dose to 10 mg/kg, 2 of them are in remission. The disease remission with infliximab was 81.2%. Discussion: Treatment with infliximab was effective in controlling Crohn disease and in reducing the need of steroids, but dose adjustments were necessary, often occurring in the first year of treatment. Clinical changes determined the need of dose or interval increases or reductions. The predictable need to adjust treatment after a few months of treatment justifies that the choice of biologic therapy in Crohn disease has to be carefully considered after failure of other options.

Digestive endoscopic ultrasound in clinical practice part IIa: utility in the evaluation of pancreas

Desde a altura em que foi desenvolvida, na década de 80, a ecoendoscopia tem vindo a assumir uma importância crescente no diagnóstico de várias doenças pancreáticas benignas e malignas. O papel que detém atualmente na abordagem da patologia pancreática veio confirmar a razão histórica da sua implementação. Pela proximidade do transdutor e reduzida interferência acústica, a ecoendoscopia fornece imagens ultrassonográficas de alta resolução do pâncreas e com grande detalhe anatómico, acrescentando à informação obtida por tomografia computorizada ou por ressonância magnética aspetos essenciais na investigação dos doentes com suspeita de patologia pancreática. A ecoendoscopia tem, além disso, a capacidade única de guiar a punção aspirativa de lesões pancreáticas e estruturas adjacentes para obtenção de um diagnóstico cito-histológico. Nos últimos anos, a aplicação à ecoendoscopia de novas modalidades da ultrassonografia, como a elastografia e o uso de contrastes, tem revelado resultados promissores e está a ampliar as potencialidades desta técnica.

Since it was developed in the 80s, endoscopic ultrasound (EUS) has taken on na important role in the diagnosis of benign and malignant pancreatic disease, confirming the historical reasons for its implementation. Due to the proximity of the transducer and reduced acoustic interference, EUS provides high-resolution ultrasound images of the pancreas with subtle anatomical detail and adds complementary information to both computed tomography or magnetic resonance in the investigation of patients with suspected pancreatic disease. EUS has the unique ability to obtain specimens of the pancreas and peripancreatic structures for cytohistological diagnosis. In recent years, newly developed ultrasound modalities associated to EUS, like elastography and contrast enhancement, have shown promising results and might increase the diagnostic value of this technique. This first chapter of the second part of a series of review articles on EUS aims to address the main indications of this endoscopic technique in the diagnosis of pancreatic disease, as well as the typical ultrasound findings in this setting.

Eosinophilic esophagitis and food allergy: Is there an established relationship? Clinical case

Introdução: A esofagite eosinofílica (EE) é uma entidade caracterizada por sintomas esofágicos, com presença de densa eosinofilia, na ausência de doença de refluxo, excluída por pHmetria ou falta de resposta a tratamento com inibidor da bomba de protões. Diversas Guidelines estabelecem critérios de diagnóstico. Caso clínico: Adolescente, 14 anos. Antecedentes de baixo peso desde os 19 meses (p 5) e asma brônquica desde os 3 anos. Iniciou sintomas de disfagia intermitente, sendo colocada hipótese de RGE, fez tratamento prolongado com IBP, sem sucesso. Foi orientado para consulta de patologia digestiva por persistência das queixas, com disfagia para sólidos e episódios de impacto alimentar. Na EDA houve impossibilidade de progressão do endoscópio por estenose, mucosa com anéis traqueiformes. As biópsias confirmaram o diagnóstico. Fez testes alergénios com positividade para alergénios inalantes e alimentares (avelã, trigo). Iniciou fluticasona com melhoria ligeira. Associou posteriormente evicção de alimentos aos quais tinha alergia, revelando melhoria clínica, com tradução em aumento de peso (p 10-25). Discussão/conclusões: A patogénese da EE está relacionada com atopia. O objetivo do tratamento é a melhoria da qualidade de vida do doente. Tal como este caso ilustrou, o controlo da doença englobando componente dietética conduziu a uma maior melhoria clínica

Introduction: Eosinophilic esophagitis (EE) is an entity characterized by esophageal symptoms with the presence of dense eosinophilia, in the absence of reflux disease excluded by pHmetry or lack of response to treatment with proton pump inhibitor. Various guidelines try to establish diagnostic criteria. Clinical case: Teenager, 14 years old. A history of low birth weight from 19 months (p5) and asthma since age of 3. Started symptoms of intermittent dysphagia, being placed reflux disease hypothesis, he did prolonged treatment with PPI with no success. The patient was refered to the Digestive Pathology enquiry, because of persistence of complaints, now with dysphagia for solids and impact feeding episodes. In HDE the progression of the endoscope was not possible by the existence of stenosis, in a mucosa with traqueiform rings. A biopsy confirmed the diagnosis. Were performed allergens tests with positivity for food and inhalant allergens (hazelnut, wheat). Started fluticasonewith with slight improvement. Later, started eviction of food he had allergy, showing clinical improvement, which resulted in weight gain (p10-25). Conclusion: The pathogenesis of EE is related to atopy. The goal of treatment is to improve the quality of life of the patient. As illustrated by this case, the control of the disease with a dietary component led to greater clinical improvement.

Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: A different cause for recurrent duodenal bleeding

A 64-year-old man with a renal cell carcinoma (RCC) underwent right nephrectomy. There was no identifiable recurrence during follow-up. Six years after surgery he presented with melena and ferropenic anaemia. Endoscopic evaluation demonstrated a vascular lesion in duodenum and haemostasis was performed. However, the bleeding recurred and further endoscopies revealed an enlarged multilobulated infiltrative and ulcerative lesion over the duodenum bulb. Histological and imagiological investigations were, even so, suggestive of a vascular lesion adjacent to the duodenal wall. Given the uncertain diagnosis and recurrent bleeding a surgical resection was deemed unavoidable. A cephalic duodenopancreatectomy was performed and histologic evaluation revealed an intrapancreatic RCC metastasis with duodenal infiltration. No evidence of recurrence after 12 months was observed. In conclusion, RCC metastasis should be considered in patients with a pancreatic mass as it gives the past history of RCC. Awareness of this entity and a high index of suspicion would help in proper diagnosis and treatment.

Doente do sexo masculino de 64 anos de idade, submetido a nefrectomia direita há 6 anos, sem recidiva identificável durante o follow-up, apresentou-se com melena e anemia ferropriva. A avaliação endoscópica mostrou lesão vascular no duodeno tendo sido submetido a hemóstase com sucesso. No entanto, após 3 meses, ocorreu recidiva hemorrágica, observando-se lesão infiltrativa e ulcerada multilobulada no bulbo duodenal. O estudo histológico e imagiológico eram sugestivos de uma lesão vascular adjacente a parede do duodenal. Dado o diagnóstico incerto e hemorragia recorrente, optou-se por realização de ressecção cirúrgica. A gastroduodenopancreatectomia cefálica revelou a presença de metástase de carcinoma de células renais intrapancreática com infiltração duodenal. Não foi observada evidência de recidiva após 12 meses. Em conclusão, as metástases do carcinoma de células renais devem ser consideradas em pacientes com massa pancreática e história de RCC. A consciência desta entidade e um alto índice de suspeita é necessário para o diagnóstico e tratamento adequado.

Hiatal hernia involving pancreas body: An unusual finding