GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

All Neuroendocrine Tumors Seem to Look Alike but Some Look Alike More Than Others

Portuguese Pancreatic Club Perspective on the Surveillance Strategy for Pancreatic Neuroendocrine Tumours: When and How to Do It?

Abstract Background: Pancreatic neuroendocrine tumours (pNETs) are a highly heterogeneous group of tumours with widely variable biological behaviour. The incidence of pNETs has risen exponentially over the last three decades, particularly for asymptomatic small pNETs (≤2cm),dueto the widespread use of cross-sectional imaging in clinical practice. Summary: Current consensus guidelines suggest that incidentally discovered pNETs ≤2cmcanbe selectively followed due to the overall low risk of malignancy. Nevertheless, the “watch-and-wait” management strategy for small asymptomatic pNETs is still not widely accepted due to the lack of long-term data on the natural history of these small lesions. Additionally, it is clear that a subset of small pNETs may show malignant behaviour. Key Message: Given the non-negligible risk of malignancy even in small pNETs, it is of the utmost im-portance to identify other preoperative factors, other than size, that may help to stratify the risk of malignant behaviour and guide clinical management. In this article, the Portuguese Pancreatic Club reviews the importance of risk stratiﬁcation of pNETs and presents an updated perspective on the surveillance strategy for sporadic well-differentiated pNETs.

Resumo Contexto: Os tumores neuroendócrinos do pâncreas (pNETs) correspondem a um grupo heterogéneo de tumores com comportamento biológico variável. A sua incidência aumentou exponencialmente nas últimas três décadas, particularmente à custa do diagnóstico incidental de pNETs de reduzidas dimensões (≤2 cm) devido à utilização crescente de exames de imagem seccional na prática clínica. Sumário: As normas de consenso internacionais sugerem que os pNETs ≤2 cm poderão ser seletivamente vigiados, dado o seu baixo risco global de comportamento maligno. No entanto, a estratégia proposta de “watch and wait” na abordagem dos pNETs assintomáticos ≤2cm não tem sido amplamente aceite devido à ausência de dados a longo-prazo relativos à sua história natural. Adicionalmente, é hoje evidente que um subgrupo destes pequenos tumores poderá apresentar comportamento maligno. Mensagens Chave: Dado o risco não desprezível de agressividade biológica mesmo nos pNETs incidentais de reduzidas dimensões, torna-se essencial identiﬁcar fatores pré-operatórios, para além da dimensão do tumor, que permitam estratiﬁcar o seu risco de malignidade e guiar a abordagem clínica. No presente artigo o Clube Português de Pâncreas apresenta uma perspectiva atual sobre a estratiﬁcação do risco e a estratégia a adoptar na vigilância dos pNETs esporádicos bem-diferenciados.

Steroid-Refractory Acute Severe Ulcerative Colitis in Inﬂiximab-Experienced Patients

Abstract Acute severe ulcerative colitis (ASUC) is a potentially life-threatening complication of ulcerative colitis (UC) that can lead to signiﬁcant morbidity and mortality, with a substantial number of patients needing colectomy. Inﬂiximab (IFX) has been increasingly used as a rescue therapy for patients who have failed intravenous steroids and has been more frequently used as an induction and maintenance therapy in moderate-to-severe UC. Therefore, the number of patients admitted with ASUC previously exposed to IFX has been increasing, raising additional challenges in the medical management of these patients to avoid emergent colectomy. This narrative review intends to summarise the most recent evidence in the medical management of steroid-refractory ASUC patients previously exposed to IFX and to propose a treatment algorithm for approaching this difﬁcult-to-treat group of patients.

Resumo A colite ulcerosa aguda grave (CUAG) é uma complicação potencialmente fatal da colite ulcerosa (CU), que pode levar a signiﬁcativa morbilidade e mortalidade, com um número substancial de doentes a necessitar de co-lectomia. O uso de inﬂiximab (IFX) como terapêutica de resgate em doentes sem resposta a corticoterapia endovenosa tem vindo a aumentar, bem como a sua utilização como terapêutica de indução e manutenção em doentes com CU moderada-grave. Assim, o número de doentes hospitalizados com CUAG que já estiveram previamente expostos ao IFX tem vindo a aumentar, levantando novos desaﬁos na abordagem médica destes doentes, de forma a evitar a colectomia emergente. Esta revisão narrativa tem como objetivo sumarizar a evidência mais recente na abordagem médica da CUAG refratária aos corticoides em doentes previamente expostos ao IFX e propor um algoritmo terapêutico para abordar este grupo desaﬁante de doentes.

COVID-19 Vaccination in Liver Cirrhosis: Safety and Immune and Clinical Responses

Abstract Introduction: Three years after the beginning of the SARS-CoV-2 pandemic, the safety and efﬁcacy of COVID-19 vaccination in liver cirrhosis (LC) patients remain controversial. We aimed to study the safety, immunological, and clinical responses of LC patients to COVID-19 vaccination. Methods: Prospective multicentric study in adults with LC eligible for COVID-19 vaccination, without prior known infection. Patients were followed up until the timing of a booster dose, SARS-CoV-2 infection, or death. Spike-protein immunoglobulin G antibody titers for SARS-CoV-2 at 2 weeks, 3 months, and 6 months postvaccination were assessed. Antibody titers <33.8 binding antibody units (BAU)/mL were considered seronegative and <200 BAU/mL suboptimal. Postvaccination infection and its severity were registered. Results: We included 124 LC patients, 81% males, mean aged 61 ± 10 years, with a mean follow-up of 221 ± 26 days. Alcohol was the most common (61%) cause of cirrhosis, and 7% were under immunosuppressants for autoimmune hepatitis; 69% had portal hypertension, 42% had a previous decompensation, and 21% had a Child-Pugh-Turcotte score of B/C. The type of vaccine administrated was BNT162b2 (n = 59, 48%), ChAdOx1nCoV-19 (n = 45, 36%), mRNA-1273 (n = 14, 11%), and Ad26.COV2.S (n = 6, 5%). Eighteen percent of the patients reported adverse events after vaccination, none serious. Median [Q1; Q3] antibody titers were 1,185 [280; 2,080] BAU/mL at 2 weeks, 301 [72; 1,175] BAU/mL at 3 months, and 192 [49; 656] BAU/mL at 6 months. There were seronegative and suboptimal antibody responses in 8% and 23% of the patients at 2 weeks, 16% and 38% at 3 months, and 22% and 48% at 6 months. Older age and adenovirus vector vaccines were the only factors associated with seronegative and suboptimal responses at 2 weeks and 3 months (p < 0.05) in a multivariable logistic regression analysis. Eleven patients (9%) were infected with SARS-CoV-2 during follow-up (3.8-6.6 months postvaccination), all with mild disease. There were no differences regarding the type of vaccine, and 73% had antibody titers >200 BAU/mL at 3 months. Conclusion: COVID-19 vaccines in patients with LC were safe, without serious adverse events. The humoral and clinical responses were similar to the reported for the general population. Humoral response was adversely impacted by older age and adenovirus vector vaccines and unrelated to the liver disease severity.

Resumo Introdução: Três anos após o início da pandemia SARS-CoV-2, a segurança e eﬁcácia da vacinação COVID-19 em doentes com cirrose hepática (CH) permanecem controversas. Pretendemos avaliar a segurança, respostas imunológica e clínica de doentes com CH às vacinas contra a COVID-19. Métodos: Estudo prospetivo multi-cêntrico em adultos com CH elegíveis para vacinação contra a COVID-19, sem infeção prévia conhecida. Os doentes foram acompanhados até ao momento da dose de reforço, infeção SARS-CoV-2 ou falecimento. Avaliámos os títulos de anticorpos IgG da proteína-Spike SARS-CoV-2 às 2 semanas, 3 meses e 6 meses. Títulos de anticorpos <33.8 BAU/mL foram considerados seronegativos e <200 BAU/mL subótimos. A ocorrência de infeção pós-vacinação e respetiva gravidade foram registadas. Resultados: Incluímos124 doentescom CH, 81% homens, com idade média de 61 ± 10 anos e um seguimento médio de 221 ± 26 dias. A causa mais prevalente de cirrose foi o álcool (61%) e 7% dos doentes faziam terapêutica imunossupressora por hepatite autoimune. Existiam sinais de hipertensão portal em 69%, descompensação prévia em 42% e classiﬁcação de Child-Pugh-Turcotte B/C em 21%. O tipo de vacina administrada foi: BNT162b2 (n = 59, 48%), ChAdOx1nCoV-19 (n = 45, 36%), mRNA-1273 (n =14, 11%) e Ad26.COV2.S (n = 6, 5%). Foram reportados efeitos adversos pós-vacinação em 18% dos participantes, nenhum deles grave. Os títulos medianos [Q1; Q3] de anticorpos foram 1.185 [280; 2.080] BAU/mL às 2 semanas, 301 [72; 1.175] BAU/mL aos 3 meses e 192 [49; 656] BAU/mL aos 6 meses. Observámos respostas humorais seronegativas e subótimas em 8% e 23% dos doentes às 2 semanas, 16% e 38% aos 3 meses e 22% e 48% aos 6 meses. A idade avançada e vacinas de vetor de adenovírus foram os únicos fatores associados a respostas seronegativas e subótimas às 2 semanas e 3 meses (p < 0.05) em análise de regressão logística multivariada. Onze doentes (9%) desenvolveram infeção SARS-CoV-2 durante o seguimento (3.8-6.6 meses pós vacinação), todos com doença ligeira. Não observámos diferenças relativamente ao tipo de vacina, apresentando 73% deles títulos de anticorpos >200 BAU/mL aos 3 meses. Conclusões: A vacinação contra a COVID-19 em doentes com CH foi segura, sem efeitos adversos graves. As respostas humoral e clínica foram semelhantesàsreportadasnapopulação geral. Aresposta humoral foi afetada negativamente pela idade avançada e vacinas de vetor de adenovírus e não apresentou relação com a gravidade da doença hepática.

Risk Factors in Serrated Pathway Lesions: N-Glycosylation Proﬁle as a Potential Biomarker of Progression to Malignancy

Abstract Introduction: The serrated pathway contributes to interval colorectal cancers, highlighting the need for new biomarkers to assess lesion progression risk. The β1,6-GlcNAc branched N-glycans expression in CRC cells was associated with an invasive phenotype and with immune evasion. Therefore, this study aims to identify potential risk factors for progression of serrated lesions (SLs) to malignancy, analyzing the N-glycosylation proﬁle of epithelial/inﬁltrating immune cells. Methods: A retrospective cohort study was performed with data from 53 colonoscopies (48 patients). Sixty-three serrated pathway lesions (SPLs) were characterized based on N-glycosylation proﬁle (lectin histochemistry/ﬂow cytometry) and MGAT5 expression. Statistical analysis was performed to search for associations between the glycoproﬁle and clinical variables from each patient. Results: Increased β1,6-GlcNAc branched N-glycans expression in epithelial cells is found associated with age (p = 0.007 in SPL), smoking (p = 0.038 in SL), increased BMI (p = 0.036 in sessile serrated lesions [SSL]), and polyp dimensions ≥10 mm (p = 0.001 in SL), while increased expression of these structures on immune cells is associated with synchronous CA number (CD4+T cells: p = 0.016; CD8+T cells: p = 0.044 in SL) and female gender (p = 0.026 in SL). Moreover, a lower high-mannose N-glycans expression in immune cells is associated with smoking (p = 0.010 in SPL) and synchronous CA presence (p = 0.010 in SPL). Higher expression of these glycans is associated with female (p = 0.016 in SL) and male (p = 0.044 in SL) gender, left colon location (p = 0.028), dysplasia (p = 0.028), and adenocarcinoma (p = 0.010). Conclusions: We identiﬁed an association between an abnormal glycoproﬁle and several clinical risk factors, proposing the N-glycosylation proﬁle as a potential biomarker of tumor progression in the serrated pathway. The N-glycosylation anatomopathological proﬁle analysis could be further used to decide shorter interval follow-up in patients with SPL.

Resumo Introdução: A via serreada contribui para os cancros colorretais de intervalo, destacando a necessidade de novos biomarcadores para determinar o risco de progressão destas lesões. A expressão de β1,6-GlcNAc N-glicanos ramiﬁcados foi associada a um fenótipo invasivo e a evasão imune. Assim, este estudo tem como objetivo identiﬁcar potenciais fatores de risco de progressão das lesões serreadas para malignidade, analisando o perﬁl de N-glicosilação das células epiteliais/células imunitárias. Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo com dados de 53 colonoscopias (48 doentes). 63 lesões da via serreada foram caracterizadas segundo o perﬁlde N-glicosilação (histoquímica de lectinas/citometria de ﬂuxo) e expressão de MGAT5.A análise estatística foi realizada para encontrar associações entre o perﬁlde N-glicosilação e as variáveis clínicas de cada doente. Resultados: Oaumentoda expressão de β1,6-GlcNAc N-glicanos ramiﬁcados nas células epiteliais encontra-se associado com a idade (p = 0.007nas SPL),tabagismo (p =0.038 nasSL),aumento do BMI (p = 0.036 nas SSL), e pólipos com dimensões ≥10 mm (p = 0.001 nas SL), enquanto que o aumento destas estruturas nas células imunitárias está associado com o número de CA síncronos (células TCD4+: p =0.016;célulasTCD8+: p = 0.044 nas SL) e o género feminino (p = 0.026 nas SL). Além disso, uma diminuição da expressão de N-glicanos ricos em manose está associada ao tabagismo (p = 0.010 para SPL) e a presença de adenomas síncronos (p = 0.010 nas SPL). A expressão aumentada destas estruturas está associado com o género feminino (p = 0.016 nas SSL), género masculino (p = 0.044 nas SSL), localização no cólon esquerdo (p =0.028), displasia(p =0-028) e adenocarcinoma (p = 0.010). Discussão/Conclusão: Identiﬁcámos uma associação entre um perﬁl de glicosilação anormal e vários fatores de risco clínicos, propondo o perﬁl de N-glicosilação como um potencial biomarcador de progressão tumoral na via serreada. A análise anatomopatológica do perﬁlde N-glicosilação pode vir a ser usada para decidir intervalos de follow-up mais curtos em doentes com SPL.

Long-Term Follow-Up of Kidney Function after Acute Liver Failure or Acute Liver Injury: A Cohort Study

Abstract Introduction: Acute liver failure (ALF) is a rare disease with high mortality. Acute kidney injury (AKI) following ALF is frequent. We assessed AKI impact on long-term kidney function among ALF survivors. Methods: Observational cohort study including consecutive adult (age ≥16 years) patients with ALF or acute liver injury (ALI) admitted to a Portuguese tertiary center intensive care unit (ICU) between October 2013 and February 2020. KDIGO criteria were used to deﬁne AKI and chronic kidney disease (CKD). Primary outcome was the estimated glomerular ﬁltration rate (eGFR), deﬁned by the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration formula, at least 1 year after index ICU admission. Results: Among 104 patients with ALF (n = 74) or ALI (n = 30), mean (SD) age was 43.7 (18.0) years, and 44 were male. Among all patients (n = 104), following adjustment for age and SOFA score, AKI during the ﬁrst 7 ICU days (n AKI = 57 and n renal replacement therapy [RRT] = 32) was independently associated with all-cause mortality (adjusted HR [95% CI] 11.61 [1.49-90.34]; p = 0.019). Among hospital survivors with long-term kidney function available (n = 56), median (interquartile range) >1 year eGFR was 95.3 (75.0-107.7) mL/min/1.73 m2 (mean [SD] follow-up of 3.1 [1.6] years). Among these hospital survivors, following adjustment for baseline eGFR, AKI during the ﬁrst 7 ICU days (n AKI = 19 and n RRT = 10) was not associated with >1 year eGFR (p = 0.15). At least 1 year after index ICU admission, 5 patients developed CKD, none RRT-dependent. Conclusions: Among ALF or ALI survivors, AKI was not associated with signiﬁcant long-term loss of kidney function.

Resumo Introdução: A falência hepática aguda (ALF) é uma doença rara com alta mortalidade. A lesão renal aguda (AKI) após ALF é frequente. Avaliamos o impacto da AKI na função renal de longo prazo entre os sobreviventes de ALF. Métodos: Estudo observacional de coorte incluindo adultos consecutivos (idade ≥16 anos) com FHA ou lesão hepática aguda (ALI) internados numa unidade de cuidados intensivos (UCI) num centro terciário português entre Outubro de 2013 e Fevereiro de 2020. Os critérios KDIGO foram usados para deﬁnir AKI e doença renal crónica (CKD). O endpoint primário foi a taxa de ﬁltração glomerular estimada (eGFR), deﬁnida pela fórmula da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, pelo menos um ano após a admissão na UCI. Resultados: Entre 104 pacientes com ALF (n = 74) ou ALI (n = 30), a idade média (DP) foi de 43.7 (18.0) anos e 44 eram do sexo masculino. Entre todos os pacientes (n = 104), após ajuste para idade e score SOFA, AKI durante os primeiros 7 dias de UCI (n AKI = 57 e n terapia de substituição renal (RRT) = 32) foi independentemente associada à mortalidade por todas as causas (HR ajustado [IC 95%] 11.61 [1.49-90.34]; p = 0.019). Entre os sobreviventes no hospital com função renal de longo prazo disponível (n = 56), a eGFR mediana (IQR) >1 ano foi de 95.3 (75.0-107.7) mL/min/1.73 m2 (média [DP] de acompanhamento de 3.1 [1.6] anos). Entre esses sobreviventes, após ajuste para eGFR basal, AKI durante os primeiros 7 dias de UCI (n AKI = 19 e n RRT = 10) não se associou com a eGFR >1 ano (p = 0.15). Pelo menos 1 ano após admissão na UCI, 5 pacientes desenvolveram DRC, nenhum dependente de RRT. Conclusões: Entre os sobreviventes de ALF ou ALI, AKI não se associou com perda signiﬁcativa da função renal a longo prazo.

Anti-Reﬂux Mucosal Ablation: One More Kid in Town for the Treatment of Gastroesophageal Reﬂux Disease

Granulation Polyp: A Pitfall for Digital Chromoendoscopy

Appendiceal Submucosal Tumor: The Potential of Endoscopic Full-Thickness Resection in a Rare Entity

Endoscopic Management of Dysfunctioning Gastric Band after Sleeve Gastrectomy with the Luso-Cor® Esophageal Stent

Abstract Sleeve gastrectomy (SG) can be aided by the addition of a calibration silicone ring, banded SG (BSG). It provides better weight loss than non-banded SG but with higher rate of adverse events. The aim of this case report is to further contribute to the knowledge of how to endoscopically manage these patients by placing a new esophageal stent (Luso-Cor®). A 58-year-old female with grade III obesity (weight 110 kg, BMI: 45.2 kg/m2) underwent SG in 2013. Due to the limited weight loss, a surgical calibration silicon ring was placed in 2017. In the following months, she developed recurrent and abundant postprandial regurgitation, achieving a minimum weight of 66 kg (BMI: 27.1 kg/m2). Gastroesophageal transit showed a stricture at the junction of the gastric corpus and antrum, causing gastric outlet obstruction. Endoscopy identiﬁed a regular luminal stenosis with normal mucosa, which allowed easy passage of the endoscope with slight pressure. Two sessions of endoscopic dilatation were performed, ﬁrst with an 18-mm through-the-scope balloon and later with a 30-mm pneumatic balloon without symptomatic relief. A two-step endoscopic therapeutic approach was proposed to ﬁrst promote intragastric ring erosion by placing a new partially covered metallic stent, Luso-Cor® esophageal stent 30/20/30 × 240 mm, and subsequently retrieve the stent, followed by cutting and retrieval of the ring. The proximal ﬂare with a 30 mm diameter was placed in the distal esophagus and the distal edge in the prepyloric antrum. However, 2 weeks later , she complained of vomiting and abdominal fullness. Complete migration of the proximal ﬂare of the stent into the remnant gastric fundus was seen on the contrast study. Endoscopy was performed, and the stent was easily removed. A blue calibration ring, partially eroded into the gastric lumen, was observed at the site of gastric tube stenosis. After stent removal, the patient was asymptomatic, and so conservative follow-up was decided. A follow-up endoscopy, performed 5 months later, showed complete reepithelization of the eroded ring. The patient remains asymptomatic after 3 years of follow-up and has regained weight up to 76 kg (BMI: 31.2 kg/m2). The efﬁcacy of endoscopy on the management of ring-related adverse events has been previously reported. Small-case series describe the use of multiple pneumatic dilations or the deployment of plastic or covered metallic stents to cause erosion of the overlying mucosa, followed by cutting and retrieval of the ring. In conclusion, we believe that the mural pressure exerted by the Luso-Cor® esophageal stent, in the limited period it remained in situ, was sufﬁcient to relieve the luminal pressure of the silicon ring, realigning the ring with the remnant gastric tube. This rare clinical entity highlights the potential role of speciﬁc metallic stents in the management of these patients.

Resumo A cirurgia bariátrica de gastrectomia vertical (sleeve gástrico) pode ser complementada pela adição de um anel restritivo de silicone - sleeve gástrico com anel de silastic. O acréscimo deste anel promove uma maior perda de peso, no entanto está associado a maior risco de eventos adversos. O objetivo da apresentação deste caso é contribuir para as diferentes técnicas úteis no tratamento das complicações relacionadas com o anel, através da utilização de uma prótese esofágica (Luso-Cor®). Uma doente de 58 anos, com obesidade grau III (peso 110 kg, IMC 45,2 kg/m2), foi submetida a um sleeve gástrico em 2013. Não apresentou perda de peso favorável e, em 2017, foi colocado um anel de silicone rodeando o tubo gástrico. Nos meses seguintes desenvolveu regurgitação pós-prandial recorrente e abundante, alcançando um peso mínimo de 66 kg (IMC 27,1 kg/m2). Realizou um trânsito gastroesofágico que revelou uma estenose na junção do corpo com o antro gástrico, com evidência de obstrução do esvaziamento gástrico. A endoscopia digestiva alta identiﬁcou uma estenose regular recoberta por mucosa sem lesões, com passagem do aparelho após pressão ligeira. Foram realizadas duas sessões de dilatação, inicialmente com balão trough-the-scope de 18 mm e posteriormente com balão pneumático de 30 mm. Os sintomas persistiram e, por esse motivo, foi decidido uma abordagem em dois tempos: primeiro promover a erosão intragástrica da banda para depois a seccionar e remover intraluminalmente. Nesse sentido, foi colocada uma prótese metálica esofágica parcialmente coberta, Luso-Cor® 30/20/30 × 240 mm. O segmento proximal da prótese com 30 mm de diâmetro foi colocado no esófago e o bordo distal da prótese ﬁcou no antro pré-pilórico. No entanto, duas semanas depois, a doente queixou-se de vómitos e enfartamento precoce. O estudo radiográﬁco com contraste revelou migração distal da prótese, com deslocamento do segmento proximal para o corpo gástrico remanescente. A prótese foi removida endoscopicamente sem diﬁculdade e, na região da estenose, foi observado o anel de silicone parcialmente erosionado para o lúmen gástrico. Após remoção da prótese a doente evoluiu favoravelmente, sem novos sintomas, e, por esse motivo, foi decido seguimento sem novas intervenções. A endoscopia de seguimento, realizada cinco meses após, demonstrou reepitelização completa do anel parcial-mente erosionado. A doente permanece assintomática após três anos de seguimento e voltou a ganhar peso (peso atual 76 kg, IMC 31,2 kg/m2). A eﬁcácia da resolução endoscópica de estenoses relacionadas com anel de silicone no sleeve gástrico já foi relatada. Pequenas séries de casos utilizaram múltiplas sessões de dilatação com balão pneumático ou colocação de próteses plásticas ou metálicas cobertas para promover erosão intragástrica do anel e sua remoção. Acreditamos que a pressão mural exercida pela prótese Luso-Cor®, no curto tempo em que permaneceu in situ, foi suﬁciente para aliviar a obstrução, realinhando o seu diâmetro com o restante tubo gástrico. Através do relato desta entidade clínica rara, esperamos contribuir para o conhecimento das próteses metálicas especíﬁcas para o manejo destes doentes.