GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Occupational and Environmental Cholangiocarcinoma-Related Toxic Exposures

Abstract Cholangiocarcinoma (CCA) is a malignancy that originates from the epithelial cells of the biliary system. Despite advancements in medical diagnostic techniques, CCAs remain a challenge to detect due to their silent clinical progression, making it difﬁcult to diagnose these diseases. There are several well-established risk factors for CCA, including biliary tract infection and inﬂammation. However, there is also growing evidence that community and occupational exposures play a signiﬁcant role in the development of bile duct cancers. This review examines the geographical distribution of these risk factors and the importance of surveillance in individuals exposed to these toxins who are more prone to developing CCA.

Resumo O colangiocarcinoma (CCA) é uma neoplasia maligna cuja origem reside nas células epiteliais do sistema biliar. Não obstante os progressos registados nos métodos de diagnóstico, a deteção dos CCA é um desaﬁo, em virtude da sua progressão clínica silenciosa, tornando difícil o diagnostico desta entidade. Há diversos fatores de risco estabelecidos para o CCA, incluindo infeção e inﬂamação do trato biliar. Todavia, há também cada vez mais evidência de que as situações de exposição comunitária e proﬁssional têm um papel signiﬁcativo no desenvolvimento dos cancros das vias biliares. Esta análise aborda a distribuição geográﬁca destes fatores de risco e a importância da monitorização em indivíduos expostos a estas toxinas, os quais são mais propensos a desenvolver cancro das vias biliares.

Prediction of Hepatocellular Carcinoma in a Portuguese Population after Hepatitis C Cure: Comparative Accuracy of Noninvasive Tests (Transient Elastography, FIB-4, and aMAP)

Abstract Introduction: Chronic infection with hepatitis C virus (HCV) causes 25% of hepatocellular carcinoma (HCC) cases worldwide, a major cause of morbimortality even after sustained virologic response (SVR). Universal screening to all patients with advanced liver ﬁbrosis is currently recommended. A risk-based strategy could improve the detection rate of early HCC and diminish the surveillance burden. Although several risk prediction models exist, exclusion of a subgroup of patients from surveillance has not yet been recommended. The objective of this study was the comparison of the predictive accuracy of transient elastography, FIB-4, and aMAP for HCC in HCV patients after SVR in Portugal. Methods: This was a multicentric retrospective study including patients with HCV after SVR. Comparative, univariate, multivariate, area under the ROC (receiver-operating characteristic) curve (AUC), and Youden’s J-statistic analysis were performed. Results: HCC incidence was 4.2% (1.3/100 patient-years) after a median follow-up of 31 months with inclusion of 337 patients. All patients had a liver stiffness measurement (LSM) before SVR (considered the baseline), but only 148 (43.9%) had a transient elastography after SVR. FIB-4 and aMAP post-SVR were calculated in all patients. Multiple parameters positively correlated with HCC, but only age and baseline transient elastography remained as independent predictors in the multivariate analysis. The optimal cutoffs for prediction of HCC were baseline transient elastography 13.7 kPa, post-SVR transient elastography 16.5 and 15.8 kPa (ﬁrst and last measurements, respectively), FIB-4 1.6, and aMAP 58. Baseline transient elastography revealed a fair accuracy in predicting HCC (AUC 0.776, p < 0.001), with the cutoff of 13.7 kPa presenting a sensitivity of 85% and a speciﬁcity of 69%. Regarding patients who were F3-4at baseline (n = 162), almost one-third had a baseline LSM ≤13.7 kPa (n = 51, 31.5%), an FIB-4 ≤1.6 (n = 50, 30.9%), and an aMAP score ≤58 (n = 48, 29.6%), and these cutoffs presented an NPV of 98%, 94%, and 96%, respectively, when considering HCC development. Conclusion: Transient elastography (FibroScan) before SVR was a fair predictor of HCC, being more accurate than FIB-4 and aMAP. Transient elastography values ≤13.7 kPa at baseline, FIB-4 ≤1.6 and aMAP ≤58 were the cutoffs considered of low risk for HCC in a Portuguese cohort of HCV patients after SVR with advanced ﬁbrosis. aMAP score is a risk-based surveillance tool that could improve the current HCC screening strategy, but further validation is needed.

Resumo Introdução: A infeção crónica pelo vírus da hepatite C (VHC) causa 25% dos casos de carcinoma hepatocelular (CHC) em todo o mundo, uma causa major de morbimortalidade mesmo após a resposta virológica sustentada (RVS). Um rastreio universal a todos os doentes com ﬁbrose hepática avançada é atualmente recomendado. Uma estratégia com base no risco poderia melhorar a taxa de deteção do CHC precoce e diminuir a carga do rastreio. Apesar de existirem diversos modelos de predição de risco, a exclusão de um subgrupo de doentes do rastreio ainda não foi recomendada. O objetivo deste estudo foi a comparação da capacidade preditiva da elastograﬁahepática transitória, FIB-4, e aMAP de CHC em doentes com infeção VHC após atingimento de RVS em Portugal. Métodos: Estudo multicêntrico retrospetivo que incluiu doentes com VHC após RVS. Foram realizadas análises comparativa, univariada, multivariada, área sob a curva ROC (AUC), e estatística J de Youden. Resultados: A incidência de CHC foi 4.2% (1.3/100 doente-anos) após um seguimento mediano de 31 meses com inclusão de 337 doentes. Todos os doentes incluídos apresentavam uma medição da rigidez hepática antes do atingimento da RVS (considerada a medição basal), mas a elastograﬁa hepática transitória apenas foi repetida após a RVS em 148 doentes (43.9%). Os valores do FIB-4 e do aMAP no contexto pós-RVS foram possíveis de calcular em todos os doentes. Múltiplos parâmetros correlacionaram-se positivamente com o CHC, mas apenas a idade e a elastograﬁa hepática transitória basal permaneceram como preditores independentes na análise multivariada. Os limiares ótimos para predição de CHC foram elastograﬁa hepática transitória basal 13.7k Pa, elastograﬁa hepática transitória basal pós-RVS 16.5 e 15.8 kPa (primeira e última medição, respetivamente), FIB-4 1.6 e aMAP 58. A elastograﬁa hepática transitória revelou uma precisão razoável na predição de CHC (AUC 0.776, p < 0.001), com o limiar de 13.7 kPa a apresentar sensibilidade de 85% e especiﬁcidade de 69%. Relativamente aos doentes F3-F4 antes da RVS (n = 162), praticamente um terço apresentava uma elastograﬁa hepática transitória basal ≤13.7 kPa (n = 51, 31.5%), score FIB-4 ≤1.6 (n =50, 30.9%), e score aMAP ≤58 (n = 48, 29.6%), e estes limiares apresentaram um VPN de 98%, 94% e 96%, respetivamente, relativamente ao desenvolvimento de CHC. Conclusão: A elastograﬁa hepática transitória (FibroScan) pré-RVS foi um preditor razoável de CHC, sendo mais preciso que o FIB-4 e o aMAP. Valores basais de elastograﬁa hepática transitória ≤13.7 kPa, FIB-4 ≤1.6, e aMAP ≤58 foram os limiares considerados de baixo risco para CHC numa coorte de doentes Portugueses com VHC após RVS com ﬁbrose avançada. O score aMAP é uma ferramenta de rastreio de CHC baseada no risco que poderá melhorar a estratégia atual, mas é necessária validação adicional.

Incidental Uptake in Gastrointestinal Tract on 18F-FDG-PET/CT: Is It Worth to Investigate? A Study with 371 Patients

Abstract Background and Study Aims: Positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) with 2-[18F]FDG (FDG) has been increasingly used to detect or monitor neoplasms. Gastrointestinal tract (GIT) is one of the most common sites of FDG uptake, leading to increasing requests for endoscopic examinations. We aimed to evaluate the nature and signiﬁcance of unexpected PET/CT-FDG ﬁndings in the GIT. Patients and Methods: We retrospectively analyzed 371 consecutive patients with incidental GIT ﬁndings on PET/CT-FDG between June 2016 and October 2021 who were subsequently referred to endoscopic examinations. Demographic data, PET/CT-FDG results, endoscopic ﬁndings, and histological analysis were analyzed. Results: Of 194 colonic incidental uptakes, 102 (52.6%) corresponded to at least premalignant lesions, being 57 (29.4%) advanced adenomas and 23 (11.9%) adenocarcinomas. Of 193 upper GIT incidental uptakes, there were 11 (13.8%) esophageal and 14 (14.4%) gastric malignant/premalignant lesions. The maximum standardized uptake value (SUVmax) signiﬁcantly varied according to the nature of the lesion, being higher in malignant lesions (in the esophagus, stomach, and colon). However, an optimal SUVmax cutoff was only found for stomach (SUVmax 8.2; sensitivity of 79% and speciﬁcity of 76%). There was a signiﬁcant association between the site of uptake and the nature of the lesion - left colon and gastric body uptake were associated with neoplastic origin whereas rectum and lower esophagus were associated with inﬂammatory or no endoscopic changes. Conclusions: Any incidental uptake in the lower GIT should be investigated provided that patients are suitable for further treatment. However, in the upper GIT the characteristics of uptake on 18F-FDG-PET/CT may allow to select those who need endoscopic examination.

Resumo Introdução: A tomograﬁa por emissão de positrões/tomograﬁa computadorizada (PET/CT) com 2-[18F]FDG (FDG) tem sido cada vez mais utilizada para detetar ou monitorizar neoplasias. O trato gastrointestinal (TGI) é um dos locais mais comuns de captação de FDG, levando a um aumento na solicitação de exames endoscópicos. O nosso objetivo foi avaliar a natureza e o signiﬁcado destes achados inesperados ao nível do TGI em PET/CT-FDG. Métodos: Foram analisados retrospetivamente 371 doentes consecutivos com achados incidentais no TGI em PET/CT-FDG entre 06/2016 e 10/2021, posteriormente encaminhados para exames endoscópicos. Dados demográﬁcos, resultados da PET/CT-FDG, achados endo-scópicos e análise histológica foram avaliados. Resultados: Das 194 captações incidentais cólicas, 102 (52,6%) eram pelo menos pré-malignas. 57 (29,4%) adenomas avançados e 23 (11,9%) adenocarcinomas. Das 193 captações incidentais do TGI superior, 11 (13,8%) do esófago e 14 (14,4%) do estômago eram malignas/pré-malignas. O SUVmax variou signiﬁcativamente com a natureza da lesão, sendo maior nas lesões malignas, tanto no esófago, estômago ou cólon. No entanto, um valor de corte ideal de SUVmax só foi encontrado para o estômago de 8,2, com sensibilidade de 79% e especiﬁcidade de 76%. Houve uma associação signiﬁcativa entre o local de captação e a natureza da lesão, o cólon esquerdo e o corpo gástrico apresentaram mais lesões pré-malignas/malignas, enquanto o reto e o esófago inferior apresentaram mais lesões inﬂamatórias/sem alterações. Conclusões: Qualquer captação incidental no TGI inferior, se os pacientes forem adequados para tratamento adicional, deve ser investigada. No entanto, no TGI superior, as características de captação na 18F-FDG-PET/CT podem permitir selecionar aqueles que necessitam de exame endoscópico.

Validation of the Portuguese Version of IBD-Control Questionnaire and Comparison with IBD-Disk

Abstract Introduction: The IBD-Control questionnaire and IBD-Disk are two patient-reported outcome measures designed to evaluate the impact of inﬂammatory bowel disease (IBD) on different health domains. Unlike IBD-Disk, there is no fully published validated Portuguese version of IBD-Control. Furthermore, the two instruments have not yet been compared. We aimed to translate and validate IBD-Control in Portugal and compare it with IBD-Disk. Methods: After translation into Portuguese, the IBD-Control was administered to IBD patients, at baseline (T0), after 1-4 weeks (T1), and >3 months (T2). Patients also completed the Portuguese versions of the PRO2, EQ-5D, SIBDQ, and IBD-Disk. We assessed the reliability, validity, responsiveness, and interpretability of IBD-Control. We compared the usability (3 questions) and the ability to identify good disease control (area under the curve [AUC]) of IBD-Control and IBD-Disk. Results: At T0, the IBD-Control was completed by 142 patients (108 Crohn’s disease, 34 ulcerative colitis). At T1 and T2, 68 and 101 patients completed the questionnaire, respectively. Factor analysis conﬁrmed the one-dimensionality of the scale with 8 items (IBD-Control-8). Internal consistency (Cronbach’s alpha) was 0.80. Test-retest reproducibility for stable patients (n = 54) was high (intraclass correlation coefﬁcient-0.86). IBD-Control-8 signiﬁcantly correlated (r between 0.55 and 0.82; p ≤ 0.001) with PRO2, EQ-5D, SIBDQ and IBD-Disk. The variation in IBD-Control-8 between T0 and T2 correlated signiﬁcantly (r between 0.48 and 0.53; p ≤ 0.01) with the variation in PRO2 (only for Crohn’s disease), SIBDQ and IBD-Disk. The IBD-Control-8 signiﬁcantly discriminated between well and poorly controlled disease (15 ± 2 vs.11 ± 4; p < 0.001). No signiﬁcant differences were observed between IBD-Control-8 and IBD-Disk regarding usability and the ability to identify good disease control (AUC: −0.79 vs. 0.76, respectively). Conclusions: The IBD-Control is reliable and valid for measuring disease control from the perspective of patients with IBD in Portugal, presenting no signiﬁcant differences regarding usability and assessment of disease control when compared to IBD-Disk.

Resumo Introdução: Os questionários IBD-Control e o IBD-Disk são duas medidas de saúde reportada pelos doentes, destinados a medir o impacto da Doença Inﬂamatória Intestinal (DII) nos diferentes domínios da saúde. Contrariamente ao IBD-Disk, não existe uma versão Portu-guesa do IBD-Control validada e totalmente publicada. Além disso, os dois instrumentos não foram com-parados. Pretendemos traduzir e validar o IBD-Control em Portugal e compará-lo com o IBD-Disk. Métodos: Após tradução para Português, o IBD-Control foi administrado a doentes com DII, numa avaliação inicial (T0), após 1-4 semanas (T1) e >3meses (T2). Osdoentes preencheram também as versões portuguesas do PRO2, EQ-5D, SIBDQ e IBD-Disk. Avaliámos a ﬁabilidade, validade, responsividade e interpretabilidade do IBD-Control. Comparámos a usabilidade (3 perguntas) e a capacidade para identiﬁcar um bom controlo da doença (análise AUC) do IBD-Control e do IBD-Disk. Resultados: Em T0, o IBD-Control foi preenchido por 142 doentes com DII (108 doença de Crohn, 34 colite ulcerosa). Em T1 e T2, 68 e 101 doentes preencheram o questionário, respetivamente. A análise fatorial conﬁrmou a unidi-mensionalidade da escala com 8 itens (IBD-Control-8). A consistência interna (alfa de Cronbach) foi de 0,80. A reprodutibilidade teste-reteste para doentes estáveis (n = 54) foi elevada (coeﬁciente de correlação intraclasse-0,86). O IBD-Control-8 correlacionou-se signiﬁcativamente (r entre 0,55 e 0,82; p ≤ 0,001) com o PRO2, EQ-5D, SIBDQ e IBD-Disk. A variação do IBD-Control-8 entre T0 e T2 correlacionou-se signiﬁcativamente (r entre 0,48 e 0,53; p ≤ 0,01) com a variação no PRO2 (apenas para a doença de Crohn), short-IBQ e IBD-Disk. O IBD-Control-8 discriminou sig-niﬁcativamente a doença bem e mal controlada (15 ± 2 vs. 11 ± 4; p < 0,001). Não foram observadas diferenças signiﬁcativas entre o IBD-Control e o IBD-Disk relativamente à usabilidade e à capacidade para identiﬁcação de doença bem controlada (AUC: −0,79 vs. 0,76, respetivamente). Conclusões: O IBD-Control é ﬁável e doente com DII em Portugal, não apresentando diferenças signiﬁcativas relativamente à usabilidade e avaliação do controlo da doença quando comparado com o IBD-Disk.

Unusual Location of a Rare Complication of Celiac Disease

Abstract Introduction: Celiac disease has been associated with gastrointestinal malignancies, most commonly gastrointestinal lymphoma. Nevertheless, rarer malignancies have also been reported, such as small bowel adenocarcinoma, mainly located in the duodenum or jejunum. Case Presentation: We report a case of a female patient with celiac disease with poor adherence to a gluten-free diet who presented with small bowel obstruction due to a primary ileal adenocarcinoma. The patient remains asymptomatic, adherent to the gluten-free diet, and without clinical, biochemical, or imaging evidence of cancer recurrence. Discussion/Conclusion: This case should raise awareness about the importance of the gluten-free diet and the early diagnosis and appropriate management of rare small bowel malignant complications of celiac disease, namely, adenocarcinoma.

Resumo Introdução: A doença celíaca tem sido associada a neoplasias malignas do tracto gastrointestinal, mais frequentemente linfoma gastrointestinal. No entanto, neoplasias malignas mais raras também têm sido relatadas, como o adenocarcinoma do intestino delgado, mais frequentemente localizado no duodeno ou jejuno. Apresentação do caso: Trata-se de uma doente com doença celíaca com fraca adesão à dieta isenta em glúten que se apresentou em oclusão do intestino delgado devido a um adenocarcinoma primário do íleo. Durante o seguimento após cirurgia com intenção curativa e quimioterapia adjuvante, a doente permanece assintomática, a cumprir dieta isenta em glúten e sem evidência clínica, bioquímica e imagiológica de recidiva neoplásica. Discussão/Conclusão: Este caso deve aumentar a consciencialização sobre a importância da dieta isenta de glúten, o diagnóstico precoce e a abordagem adequada das complicações malignas raras do intestino delgado em contexto de doença celíaca, nomeadamente o adenocarcinoma.

Multimodal Endoscopic Management of Fistula after Sleeve Gastrectomy Involving a Novel Esophageal Stent

Abstract Introduction: Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) is a bariatric surgical procedure associated with a non-negligible risk of postoperative adverse events, especially ﬁstulas, the majority of which occur at the angle of His. This adverse event requires a multidisciplinary approach involving intensive care, surgery, interventional endoscopy, and radiology. Despite the absence of an algorithmic endoscopic approach, a primarily endoscopic management of ﬁstulas after LSG is now standard of care in most institutions. Case Report: A 66-year-old female with grade III obesity, obstructive sleep apnea, type 2 diabetes, and hypertension underwent LSG. She developed abdominal pain, hypovolemic shock, and severe anemia (Hb 6.5 g/dL). A computed tomography (CT) scan revealed hemoperitoneum without active bleeding, managed with transfusion of packed blood cells. A week later, a new CT scan performed for leukocytosis and abdominal pain revealed pneumoperitoneum. An esophagogastroduodenoscopy revealed a 20-mm ﬁstula oriﬁce at the angle of His. A novel esophageal covered metallic stent was placed for a period of 5 weeks. The ﬁstula oriﬁce decreased to 4 mm and communicated through a ﬁstulous tract with a residual subphrenic abscess measuring 62 × 20 mm. Pus was collected from the abscess and drained internally with a 10-Fr double pigtail plastic stent through the ﬁstula oriﬁce. Following an initial period of improvement, clinical deterioration required percutaneous subphrenic abscess drainage. Two weeks later, the double pigtail plastic stent was removed, the ﬁstula oriﬁce was ablated with argon plasma 40W/1L and closed with an over-the-scope clip of 10 mm. Patient improved and was discharged 4 months after the LSG. Conclusion: The Luso-Cor esophageal stent is a speciﬁcally designed covered metallic stent with a 5-mm uncovered ring near the proximal edge, which reduces the risk of migration. Two articulating zones in the middle portion allow better adaptation to altered anatomy after LSG and a distal ﬂare reduces retrograde reﬂux of ﬂuid. This stent overcomes strictures in the gastric tube, concomitantly present in nearly 50% of patients with ﬁstulas after LSG. The novel Luso-Cor esophageal stent provided a bridge to clinical stability with a signiﬁcant reduction in the size of the ﬁstula oriﬁce which was closed with complementary therapeutic endoscopic procedures.

Resumo Introdução: A gastrectomia vertical laparoscópica (GVL) é uma cirurgia bariátrica associada a um risco não negligenciável de eventos adversos pós-operatórios, especialmente o desenvolvimento de fístulas, a maioria das quais ocorre no ângulo de His. Este evento adverso requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo cuidados intensivos, cirurgia, endoscopia de intervenção e imagiologia de intervenção. Apesar de não existirem algoritmos de abordagens, o manejo primariamente endoscópico das fístulas após a GVLéatualmente opadrãodetratamentona maioriadas instituições. Apresentação do caso: Uma mulher de 66 anos com obesidade grau III, apneia obstrutiva do sono, diabetes tipo 2 e hipertensão arterial foi submetida a GVL. Ela desenvolveu dor abdominal, choque hipovolémico e anemia grave (Hb 6.5 g/dL) no pós-operatório. Uma tomograﬁa computorizada (TC) revelou hemoperitoneu sem hemorragia ativa, tendo-se optado por uma atitude conservadora e suporte transfusional. Uma semana mais tarde, uma nova TC realizada por leucocitose e dor abdominal revelou pneumoperitoneu. A esofagogastroduodenoscopia (EGD) demonstrou um orifício de fístula com 20 m no ângulo de His. Foi decidida a colocação de uma nova prótese metálica coberta esofágica, tendo a mesma sido removida após 5 semanas. O orifício da fístula diminuiu para 4 mm e comunicava através de um trajecto com um abcesso subfrénico residual de 62 × 20 mm. O abcesso foi drenado internamente com uma prótese plástica duplo pigtail de 10Fr através do orifício da fístula. Após um período inicial de melhoria, a deterioração clínica exigiu a drenagem percutânea do abcesso subfrénico. Cerca de 2 semanas mais tarde, a prótese plástica duplo pigtail foi removidaeoorifíciodafístula foi ablacionado com árgon plasma 40W/1L e encerrado com uma Over-The-Scope-Clip de 10 mm. A doente melhorou e teve alta quatro meses após a LSG. Discussão: A prótese esofágica Luso-Cor® é uma prótese metálica coberta especiﬁcamente concebida com um anel não recoberto de 5 mm junto ao bordo proximal, o que reduz o risco de migração. Duas zonas de articulação na porção média permitem uma melhor adaptação à anatomia alterada após a GVL e um rebordo distal maior diminui o reﬂuxo de ﬂuido peri-prótese. Esta prótese permite dilatar as estenoses no tubo gástrico, presentes concomitantemente em cerca de 50% dos doentes com fístulas após GVL. A nova prótese esofágica Luso-Cor constituiu uma ponte para a estabilidade clínica com uma redução signiﬁcativa do tamanho do orifício da fístula, que foi encerrado com procedimentos endoscópicos terapêuticos complementares.

Propafenone-Induced Cholestatic Liver Injury: When Diagnosis Does Not Skip a Beat

Abstract Introduction: Propafenone is a widely used class Ic antiarrhythmic drug that is mainly metabolised by the liver. Hepatotoxicity associated with propafenone is rare, with only a few clinical cases reported in the literature. Case Presentation: We presented a case of propafenone-related hepatotoxicity, with cholestatic liver injury and development of jaundice and pruritus within 3 to 4 weeks of treatment initiation. Three months after discontinuation, the patient was asymptomatic, and all liver tests normalised. Conclusion: With this clinical case, we aimed to emphasise the importance of the medication history and the exclusion of other possible causes of altered liver enzymes.

Resumo Introdução: A propafenona é um fármaco anti-arrítmico de classe Ic amplamente utilizado que é maioritariamente metabolizado pelo fígado. A hepatotoxicidade associada à propafenona é rara, com poucos casos clínicos publicados na literatura. Apresentação do caso: Apresentamos um caso de hepatotoxicidade associada à propafenona com lesão hepática colestática e desenvolvimento de prurido e icterícia dentro de três a quatro semanas após o início da terapêutica. Três meses após suspender a propafenona, a doente estava assintomática e com os parâmetros analíticos hepáticos normalizados. Conclusão: Com este caso clínico, pretendemos realçar a importância da colheita da história medicamentosa e a exclusão das restantes causas possíveis de alteração das enzimas hepáticas.

Uncommon Presentation of Gastric Heterotopia Manifesting as a Polypoid Mass

Encased by the Pancreas: An Unusual Cause of Gastric Outlet Obstruction