Portuguese Journal of Nephrology & Hypertension

CKD in disadvantaged populations

Mind the gap: Quais são as evidências no tratamento da doença renal diabética?

Doença de Fabry, revisão de uma doença olho-rim

Fabrys disease is a recessive X -linked disorder that results from a deficiency of the hydrolase alpha-galactosidase A (α-Gal A). The absence of α -Gal A enzyme activity leads to accumulation of glycosphingolipid globotryaosylceramide (GL -3) in the lysosomes of a variety of cell types. It can cause skin and ocular lesions, progressive renal, cardiac or cerebrovascular disorders. The authors report the case of a 39-year-old female who was referred to a nephrology appointment by her ophthalmologist, after the diagnosis of cornea verticillataand posterior subcapsular cataract. This case illustrates the importance of a multidisciplinary evaluation to an effective clinical screening. In males, most symptoms begin in childhood; in females the onset can be observed later and presentation is more variable. Various manifestations often lead to misdiagnosis or are frequently delayed for many years. Enzyme replacement therapy highlights the importance of early diagnosis so that treatment can be initiated before irreversible organ damage occurs

A Doença de Fabry é uma doença hereditária recessiva ligada ao X, que resulta da deficiência da enzima hidrolase α -galactosidade A (α -Gal A). A ausência de actividade da α -Gal A leva à acumulação de glicoesfingolípidos globotriaosilceramida (GL -3) nos lisossomas das células. É responsável por lesões cutâneas e oculares, bem como doença renal, cardíaca e cerebrovascular. Os autores apresentam uma doente de 39 anos, género feminino que foi referenciada pelo seu Oftalmologista à consulta de Nefrologia, após o diagnóstico de córnea verticillata e catarata subcapsular posterior. Este caso ilustra a importância de uma equipa multidisciplinar na detecção da doença. No homem, a maioria dos sintomas inicia -se na infância; no género feminino, o início da sintomatologia ocorre mais tarde e a sua apresentação é mais variável. A heterogeneidade das manifestações leva ao erro ou atraso diagnóstico. O diagnóstico precoce é fundamental para que a terapêutica enzimática de substituição seja iniciada antes da lesão irreversível

Focus on: I - Hydro electrolyte balance Homeostasis

Hemodiálise nocturna: Experiência de um centro

Background and Objectives: As a result of improved clinical and quality-of-life outcomes, in-centre nocturnal haemodialysis emerges as one of the alternatives to conventional haemodialysis. Even today, little is known about the flow of patients through in-centre nocturnal haemodialysis programmes or about patients survival or technique failure. This study sought to address this gap in knowledge. Materials and Methods: Retrospective, descriptive study that included all patients in in-centre nocturnal haemodialysis programme, between January 1995 and December 2011, which involved 51 patients. Descriptive data at baseline were presented as means or percentages of the total. We used Kaplan-Meier survival curves for patient survival. Results: Patients underwent for more than 5.5 hours thrice weekly sessions and remained in the technique for a mean period of 59.5 ± 73 months. The annual input and output of patients in the programme was on average of to 2.1 and 2.5 patients, respectively. Forty-three patients discontinued the technique: kidney transplantation in 24, conventional haemodialysis in 11 and peritoneal dialysis in three patients, with mean times in in-centre nocturnal haemodialysis of 37.4 ± 46.4, 85.3 ± 93 and 59.7 ± 79.7 months, respectively. Throughout the period under review, five patients died (9.8%). Unadjusted survival at 20 years was 65% in patients who remained in in-centre nocturnal haemodialysis. Conclusion: In-centre nocturnal haemodialysis is associated with a higher survival rate, notwithstanding the possibility of selection bias resulting from patients profile that opts for this modality. The relative contribution of patient selection versus effect of therapy on outcomes requires evaluation in future prospective clinical trials

Introdução e Objectivos: Como consequência dos resultados da sobrevida e qualidade de vida, o programa de hemodiálise nocturna em centro surge como uma alternativa à hemodiálise convencional. Ainda hoje pouco se sabe sobre o fluxo de doentes, sobrevida e abandono da técnica. Este estudo pretendeu abordar essa lacuna no conhecimento. Métodos: Estudo descritivo de desenho retrospectivo que incluiu todos os doentes em programa de hemodiálise nocturna da clínica, entre Janeiro de 1995 e Dezembro de 2011. Foram avaliados 51 doentes. Os dados descritivos foram apresentados como médias ou percentagens do total. Foram utilizadas as curvas de Kaplan-Meier para a sobrevida dos doentes. Resultados: Os doentes realizaram sessões com duração maior ou igual a 5,5 horas 3 vezes por semana e permaneceram na técnica por um período médio de 59,5 ± 73 meses. A entrada e saída anual de doentes do programa foi em média de 2,1 e 2,5, respectivamente. Quarenta e três doentes mudaram de técnica: 24 por transplante renal, 11 para hemodiálise diurna e três para diálise peritoneal, com tempos médios de permanência de 37,4 ± 46.4, 85,3 ± 93 e 59,7 ± 79,7 meses, respectivamente. Durante todo o período em análise faleceram cinco doentes (9,8%). A sobrevida não ajustada aos 20 anos foi de 65% nos doentes que permaneceram em hemodiálise nocturna. Conclusão: A hemodiálise nocturna está associada a uma aumento da sobrevida, pese embora existir um viés de selecção resultante do perfil dos doentes que optam por esta modalidade. A contribuição relativa de selecção de doentes versus o efeito da técnica sobre os resultados necessita de avaliação em ensaios clínicos prospectivos

Monitorização da conversão de micofenolato de mofetil original a genérico em transplantados renais

Generic mycophenolate mofetil (MMF) is a cheaper and possibly equally effective option as the original molecule for maintenance immunosuppression in solid organ transplant recipients. In order to be approved, each generic formulation has to prove bioequivalence to the reference product in healthy volunteers. However, MMF pharmacokinetics may be different between healthy volunteers and transplant recipients. Faced with the introduction of the generic formulation in the pharmacy of their kidney transplant unit, the authors studied and compared the exposure to mycophenolic acid (MPA) before and after the switch in 14 kidney transplant recipients converted to the generic molecule. The exposure to MPA as evaluated by the AUC0-12h estimated by a limited sample strategy was slightly higher with the generic formulation (40.49 versus 34.96mcg.h/mL, p = 0.041). There was no significant variation in the eGFR, haemoglobin and leucocyte count after the switch. Only one of the patients converted to the generic formulation developed de novo adverse gastrointestinal effects, which resolved after restart of the original formulation. In conclusion, in our cohort there was no clinically significant variation in the exposure to MPA, kidney graft function or incidence of adverse events with the generic formulation on a short follow-up period

O micofenolato de mofetil (MMF) genérico é uma alternativa mais barata e possivelmente tão eficaz quanto a molécula original na imunossupressão de manutenção em receptores de transplantes de órgãos sólidos, nomeadamente transplante renal. Para ser aprovada, cada nova formulação genérica tem que demonstrar bioequivalência ao fármaco original em voluntários saudáveis. No entanto, a farmacocinética do MMF não é necessariamente igual em voluntários saudáveis e receptores de transplantes. Perante a imposição da conversão dos doentes para MMF genérico os autores avaliaram e compararam exposição ao ácido micofenólico (AMF) com o fármaco original e com o genérico em 14 doentes convertidos ao genérico na sua unidade de transplante renal. A exposição ao AMF, avaliada pela AUC0-12h estimada a partir de 3 determinações séricas em tempos pré-definidos, foi ligeiramente mais elevada com a formulação genérica (40.49 versus 34.96mcg.h/mL, p = 0,041). Não se verificou variação significativa da TFGe, hemoglobina nem contagem de leucócitos após a conversão para o fármaco genérico. Apenas um dos doentes convertidos para MMF genérico desenvolveu efeitos adversos do foro gastrointestinal de novo que resolveram após reintrodução da molécula original. Em conclusão, na nossa amostra não se verificou variação clinicamente significativa na exposição ao AMF, função do enxerto renal nem na incidência de efeitos adversos com a formulação genérica, a curto prazo

Conversão de tacrolimus de duas tomas diárias para uma formulação de libertação prolongada em doentes transplantados renais estáveis: resultados do follow-up de 2 anos de um centro

Introduction: Calcineurin inhibitors are currently considered the cornerstone of maintenance immunosuppression in renal transplantation. The extended release formulation of tacrolimus (ER-TAC) was developed to improve drug adherence in these patients. The long-term safety and efficacy of the conversion from the twice-daily tacrolimus to the ER-TAC is still undetermined. Subjects and Methods: Retrospective registry-based single centre study including all renal transplant recipients converted from TAC twice-daily to the ER-TAC on a 1: 1 mg basis. We collected biometric data, induction regimens, acute rejection episodes and death. Variables of interest [serum creatinine, blood urea nitrogen, fasting glucose, urinalysis, haemoglobin, TAC dose (mg/kg) and TAC trough levels (ng/ml)] were registered at conversion and 1, 6, 12 months and at last follow-up post-conversion. Results: We analysed 127 patients, 71.9 % male, mean age at conversion (± SD) was 49.8 ± 13.6 years. Conversion occurred at 4.10 ± 3.83 years after transplant and our mean follow-up time was 2.56 ± 0.55 years. TAC trough levels (ng/ml) progressively decreased from pre-conversion to the following stages (pre-conversion: 7.41 ± 2.61 vs. last followup: 5.04 ± 1.86, p < 0.001) but no significant dose adjustments were necessary for attaining predetermined target levels. Renal function remained stable and there were no significant differences in glucose metabolism pre and post conversion. No significant adverse effects were verified. There were no episodes of acute rejection throughout the follow-up. Conclusions: The conversion to ER-TAC ensured effective immunosuppression over a follow-up of 2 years suggesting that this formulation is an excellent alternative to the conventional one

Introdução: Os inibidores da calcineurina são atualmente considerados a pedra basilar da imunossupressão de manutenção na transplantação renal. A formulação de libertação prolongada do tacrolimus (ER-TAC) foi desenvolvida para melhorar a aderência farmacológica destes doentes. A segurança e a eficácia em longo prazo da conversão do tacrolimus de duas tomas diárias para a ER-TAC permanecem indeterminadas. Material e métodos: Estudo retrospectivo de centro único que incluiu todos os doentes transplantados renais convertidos de TAC de duas tomas diárias para a ER-TAC na proporção de 1: 1 mg. Recolhemos dados biométricos, regimes de indução, episódios de rejeição aguda e morte. Variáveis de interesse (creatinina sérica, azoto ureico, glicose em jejum, análise de sedimento, hemoglobina, dose de TAC (mg/Kg) e níveis de TAC (ng/ml)) foram registados na conversão e aos 1, 6, 12 meses e no último follow-up pós-conversão. Resultados: Analisamos 127 doentes, 71.9% homens, idade média na conversão (± DP) 49.8 ± 13.6 anos. A conversão ocorreu aos 4.10 ± 3.83 anos pós-transplante e o nosso follow-up médio foi de 2.56 ± 0.55 anos. Os níveis de TAC desceram progressivamente desde a pré-conversão para as observações seguintes (pré-conversão: 7.41 ± 2.61 vs último follow-up: 5.04 ± 1.86, p<0,001) mas não foram necessários ajustes de dose significativos para atingir os níveis alvo pré-definidos. A função renal permaneceu estável e não ocorreram diferenças significativas no metabolismo da glicose pré e pós-conversão. Não foram verificados efeitos adversos significativos. Não ocorreram episódios de rejeição aguda durante o follow-up. Conclusão: A conversão para a ER-TAC proporcionou uma imunossupressão eficaz durante um follow-up de 2 anos sugerindo que esta formulação é uma excelente alternativa à convencional

Anticorpo anti recetor da fosfolipase A2 no diagnóstico de nefropatia membranosa idiopática

Circulating anti-phospholipase A2 receptor antibodies (anti-PLA2R) have been described in 70% to 80% of the patients with idiopathic membranous nephropathy (iMN), but not in patients with secondary membranous nephropathy or other glomerular diseases. The goal of this study was to evaluate the sensitivity and specificity of the assay for anti-PLA2R in the diagnosis of iMN. Anti-PLA2R IgG, Elisa and immunofluorescence tests were used to detect circulating anti-PLA2R. These tests were applied in 53 patients who had a kidney biopsy. Of these, 38 had histological diagnosis of membranous nephropathy (MN) and the remaining had other glomerular diseases. The MN was classified as idiopathic in 33 patients after clinical exclusion of secondary causes. Anti-PLA2R were positive in 57.6% of the patients with iMN. All patients with secondary membranous nephropathy or other glomerular diseases did not show circulating anti-PLA2R. The sensitivity was 57.6% (CI 39.2-74.5) and specificity 100% (CI 47.8-100), AUC 0.788; p < 0.0001 for the detection of iMN. 71.4% of the iMN patients that tested negative for anti-PLA2R were in partial or complete remission. The detection of anti-PLA2R in the studied population had a specificity of 100% for the iMN diagnosis. Prior treatments seem to make the test negative and contribute to a lower sensitivity

Anticorpos circulantes anti recetor da fosfolipase A2 (anti-RFLA2) têm sido descritos em 70% a 80% dos doentes com nefropatia membranosa idiopática (NMi) mas não em doentes com nefropatia membranosa secundária ou outras doenças glomerulares. O objetivo deste estudo foi avaliar a sensibilidade e especificidade do teste para anti-RFLA2 no diagnóstico de NMi. Foram utilizados os testes Elisa e imunofluorescência para deteção do Anti-RFLA2, IgG. Estes testes foram aplicados a 53 doentes com biópsia renal. Destes, 38 tiveram o diagnóstico histológico de nefropatia membranosa (NM), enquanto os restantes 15 doentes apresentaram outras doenças glomerulares. A NM foi classificada como idiopática em 33 doentes, após exclusão de causas secundárias. O Anti-RFLA2 foi positivo em 57,6% (n = 19) dos doentes com NMi. Todos os doentes com nefropatia membranosa secundária ou outras doenças glomerulares não apresentaram anti-RFLA2. A sensibilidade foi de 57,6% (IC 39,2-74,5) e a especificidade de 100% (IC 47,8-100), AUC 0,788; p < 0,0001 para a deteção de NMi. 71,4% (n = 10) dos 14 doentes com NMi que tiveram teste negativo para anti-RFLA2 estavam em remissão parcial ou completa. A deteção do anti-RFLA2 na população estudada apresentou uma especificidade de 100% para o diagnóstico de NMi. O sucesso do tratamento prévio terá contribuído para a baixa sensibilidade

A função endotelial avaliada pela tonometria arterial periférica não se correlaciona com os níveis séricos de FGF-23 em doentes renais crónicos pré-diálise

Cardiovascular (CV) diseases are the leading causes of morbidity and mortality in patients with chronic kidney disease (CKD) that encompass the mildest degrees of renal impairment. High levels of phosphate and fibroblast growth factor 23 (FGF-23) are associated with increased CV events in this population. However, differences in clinical and pathological manifestations have suggested that distinct mechanisms may underlie cardiovascular events associated with high phosphate and FGF-23 serum levels. In animal studies endothelial dysfunction (ED) has recently been associated with increased levels of phosphorus, but not with the increase of FGF-23 serum levels. In this study, we aimed to assess endothelial function and the relationship with phosphate and FGF23 serum levels in a pre-dialysis CKD population. We examined 43 CKD patients in stages 1 to 5, followed-up in our outpatient clinic. Blood pressure, renal function, proteinuria, phosphate serum levels and Charlson Index were evaluated in the studied population. The FGF-23 levels were assessed by ELISA. Endothelial function was assessed by peripheral arterial tonometry (Endo-Pat 2000) where lower reactive hyperaemia index (RHI) values correspond to greater ED. Estimated GFR (eGFR) negatively correlated either with both serum phosphate (r = -0.42; p < 0.0004), and circulating FGF-23 levels (r = -0.42; p < 0.05); RHI positively correlated with eGFR (r = 0.35; p < 0.03) and negatively correlated with age (r = -0.59; p < 0.0001), proteinuria (r = -0.50; p < 0.03), serum phosphate (r = -0.34; p < 0.04) and Charlson index (r = -0.56; p < 0.0003). However, no significant relationship was observed between RHI and FGF23 serum levels (r = -0.11, n.s.) in the studied population. Our results suggest that peripheral arterial tonometry, a non-invasive method for evaluation of the endothelial function, can be a practical tool that adds clinically useful information to improve risk stratification in CKD predialysis patients. Our results also agree with the view that phosphate and FGF-23 serum levels might contribute to increased cardiovascular risk in CKD through distinct mechanisms

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbilidade e mortalidade na doença renal crónica (DRC), mesmo nos estadios mais precoces. Os aumentos da fosfatemia e dos níveis séricos do factor de crescimento dos fibroblastos 23 (FGF-23) associam-se ambos a um aumento dos eventos cardiovasculares na DRC. No entanto, diferenças na tradução clínica e patológica, têm vindo a sugerir a existência de mecanismos distintos, para explicar os eventos cardiovasculares associados à hiperfosfatemia e ao aumento dos níveis séricos de FGF-23. Em estudos animais, a disfunção endotelial (DE) foi recentemente associada ao aumento dos níveis de fósforo, mas não ao aumento do FGF-23. O presente estudo avaliou a função endotelial e a sua relação com os níveis séricos de fósforo e de FGF-23 em doentes com DRC pré-diálise. Foram estudados 43 doentes com DRC incluídos nos estadios 1 a 5, seguidos em consulta externa no nosso centro. Avaliou-se a tensão arterial, a função renal, a proteinúria, os níveis séricos de fósforo e o índice de Charlson. Os níveis de FGF-23 foram avaliados por ELISA. A função endotelial foi avaliada pela tonometria arterial periférica (Endo-Pat 2000), em que a redução do índice de hiperemia reativa (RHI) corresponde a uma maior DE. A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) correlacionou-se negativamente, quer com a fosfatemia (r = -0.42; p < 0.,0004) quer com os níveis séricos de FGF-23 (r = -0,42; p < 0,05). O RHI correlacionou-se positivamente com a eGFR (r = 0.,35; p < 0.,04) e negativamente com a idade (r = -0,59; p < 0,0001), com a proteinúria (r = -0,50; p < 0,03), com os níveis séricos de fósforo (r = -0,34; p < 0,04) e com o índice de Charlson (r = -0,56; p < 0,0003). No entanto, não se verificou relação entre o RHI e os níveis séricos de FGF-23 (r = -0,11; ns) na população estudada. Os nossos resultados sugerem que a tonometria arterial periférica, um método não-invasivo para avaliação da função endotelial, pode constituir uma ferramenta útil na prática clínica contribuindo para estratificar o risco cardiovascular na DRC pré-diálise. Para além disso, os nossos dados apoiam a hipótese de que a influência do fósforo sérico e do FGF-23 na doença vascular pode ser mediada por mecanismos distintos

O custo-benefício de uma consulta de baixa depuração

Background: The projected growth in spending for the treatment of end-stage renal failure threatens to become unsustainable for most countries. Different sources suggest that patients with progressive chronic kidney disease should be managed in a multidisciplinary care setting. Given that multidisciplinary teams impact on health care resources, it is imperative to evaluate their effectiveness. The purpose of this study was to evaluate the impact of exposure to conventional nephrology care or low clearance nephrology care (LCC) prior to dialysis initiation on patient outcomes and expenditure after dialysis initiation. Methods: This study considered incident haemodialysis patients attending the LCC vs. receiving standard nephrologist care at our Centre, between 2008 and 2011. Costs were calculated based on the Portuguese capitation system introduced in 2008. Results: During the evaluation period, 176 patients initiated dialysis, 113 exposed to the LCC and 63 received standard nephrologist care. There were no demographic differences between groups. The LCC group started dialysis with higher eGFR (10.1 vs. 8.3 ml/min/1.73m2, p = 0.002), higher albumin (3.8 vs. 3.5 g/dl, p = 0.020), lower PTH (549.7 vs. 841.1 pg/ml, p = 0.008); in this group, a higher proportion of patients started dialysis with a definitive vascular access (85.8% vs. 65.5%, p = 0.002). The biochemical parameters were comparable after 6 and 12 months, but the costs to achieve the same analytical objective were much lower in the LCC group: 3737.7 vs. 5087.3 euros (p = 0.005) and 6336.4 vs. 8024.6 euros (p = 0.035) after 6 and 12 months, respectively. There were no differences in survival or morbidity between groups. Older age was associated with greater risk of hospitalization (p = 0.032) and death (p < 0.001); a definitive vascular access correlated with lower hospitalization (p = 0.006) and a trend to lower risk of death (p = 0.051). Conclusions: Better biochemical variables and presence of a definitive vascular access at dialysis initiation in the LCC, resulted in a lower expenditure during the first year of haemodialysis

O crescimento projectado do custo do tratamento da doença renal crónica avançada ameaça ser economicamente insustentável para a maioria dos países. Tem sido sugerido o seguimento destes doentes numa abordagem multidisciplinar. Como essas equipas multidisciplinares são também consumidoras de recursos, torna-se imperioso avaliar a sua eficácia. O objectivo deste estudo é avaliar o impacto económico e clínico da abordagem nefrológica convencional ou da equipa da consulta de baixa depuração (CBD), previamente ao início de diálise. Este estudo incluiu doentes incidentes em hemodiálise seguidos em Consulta de Nefrologia Geral vs CBD no nosso hospital, entre 2008 e 2011. Os custos foram calculados com base no sistema de capitação português introduzido em 2008. Iniciaram hemodiálise 176 doentes, 113 dos quais eram seguidos na CBD e 63 eram seguidos em Consulta de Nefrologia Geral. Não foram encontradas diferenças demográficas entre os grupos. Os doentes seguidos na CBD começaram diálise com TFG superior (10,1 vs 8.3 ml/min/1,73m2, p = 0,002), albumina mais elevada (3,8 vs 3,5 g/dl, p = 0,020), PTH mais baixa (549,7 vs 841,1 pg/ml, p = 0,008); neste grupo foi maior a proporção de doentes a iniciar diálise por acesso vascular definitivo (85,8% vs 65,5%, p = 0,002). Os parâmetros bioquímicos foram comparáveis após 6 e 12 meses, mas o custo para atingir o mesmo objectivo analítico foi muito inferior no grupo da CBD: 3737,7 vs 5087,3 euros (p = 0,005) e 6336,4 vs 8024,6 euros (p = 0,035) após 6 e 12 meses, respectivamente. Não houve diferenças na sobrevida ou morbilidade. A idade mais avançada foi associada a maior risco de hospitalização (p = 0,032) e morte (p < 0,001); um acesso vascular definitivo associou-se a menor risco de hospitalização (p=0,006) e tendencialmente de morte (p = 0,051). Melhores parâmetros bioquímicos e a presença de acesso vascular definitivo dos doentes seguidos na CBD, resultaram em menor custo durante o primeiro ano de hemodiálise

Tratamento bem sucedido da arteriolopatia urémica calcificante com pamidronato

Calcific uremic arteriolopathy is a rare, life-threatening obliterative small vessel vasculopathy, most commonly seen in patients with chronic renal failure. The most prominent feature of this disease is painful lesions on various areas of the skin surface. It has a complex and poorly understood pathogenesis, which limits treatment strategies. Despite all the controversies, bisphosphonates have been successfully applied in some patients. Our paper describes a case of calcific uremic arteriolopathy in a 33-year-old woman undergoing peritoneal dialysis, successfully treated with pamidronate

A arteriolopatia urémica calcificante é uma vasculopatia obliterativa de pequenos vasos, rara e potencialmente mortal, que afecta principalmente doentes com insuficiência renal crónica. A principal característica desta doença é o aparecimento de lesões dolorosas envolvendo diferentes áreas da superfície cutânea. A sua patogenia é complexa e não está completamente esclarecida, o que limita a sua abordagem terapêutica. Apesar da controvérsia, os bifosfonatos têm sido utilizados com sucesso em alguns doentes. No presente artigo, descrevemos um caso de arteriolopatia urémica calcificante numa mulher de 33 anos de idade, em diálise peritoneal, com boa resposta à terapêutica com pamidronato

Nefrite túbulo-intersticial hipocomplementémica idiopática

Background: Tubulointerstitial nephritis (TIN) is a common cause of kidney injury typically seen in association with drug exposure, infection or autoimmune diseases. However, TIN with interstitial immune complex deposition, without glomerular injury, is rarely observed. Case: We report a case of a 64-yearold Indian woman admitted for dialysis-requiring renal failure, without involvement of other organs. Urinalysis showed blood 3+ and 24h proteinuria of 1.5 g. Renal ultrasound revealed normal sized kidneys with loss of parenchymal-sinus differentiation. Laboratory tests disclosed low C3, positive ANA but negative anti-dsDNA, SSA and SSB. Serum protein electrophoresis was normal. The renal biopsy showed tubulointerstitial nephritis with positive immunoglobulin staining involving the interstitium and tubular basement membrane with glomerular sparing. The patient started prednisolone (1mg/kg/day) without recovery of the renal function. Conclusion: Idiopathic hypocomplementaemic tubulointerstitial nephritis is a rare disease with few cases described in the literature. To our knowledge this is the first case reported in Portugal

A nefrite tubulo-intersticial (NTI) é uma causa comum de lesão renal, tipicamente associada a toma de fármacos, infecções ou doenças auto-imunes. No entanto, as NTI com deposição de imuno-complexos no interstício, sem envolvimento glomerular são raramente observadas. Apresentámos o caso de uma doente do sexo feminino, 64 anos, etnia indiana, admitida no nosso hospital, por insuficiência renal dependente de diálise. A análise sumária de urina revelou hematúria (3+) e a proteinúria nas 24h foi quantificada em 1,5g. A ecografia renal revelou rins de dimensões normais com perda da diferenciação parenquimo-sinusal. Analiticamente salienta-se, C3 baixo, ANA positivo, mas anticorpo anti dsDNA, SSA e SSB negativo. A electroforese de proteínas séricas não apresentava alterações. O doseamento de imunoglobulinas era normal, sem evidência de componente monoclonal. O restante estudo imunológico não apresentou alterações. Durante o internamento a doente realizou uma biópsia renal que mostrou nefrite tubulo-intersticial, com depósito de imunoglobulinas envolvendo o interstício e a membrana basal tubular, poupando os glomérulos. A doente iniciou terapêutica com prednisolona (1mg/Kg/dia), sem recuperação da função renal. A nefrite tubulo-intersticial hipocomplementémica idiopática é uma doença rara, com poucos casos descritos na literatura. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso descrito em Portugal

Associação de ciclosporina e micofenolato de mofetil no tratamento de glomeruloesclerose segmentar e focal resistente à corticoterapia e ciclosporina

Background: Focal and segmental glomerulosclerosis is a common cause of nephrotic syndrome. In cases of steroid and cyclosporine resistance several alternatives have been suggested, based on limited studies with conflicting results. Several studies in organ transplantation have shown that the association of cyclosporine and mycophenolate mofetil has a synergic immunosuppressive effect. Clinical cases: We present two cases of nephrotic syndrome due to idiopathic focal segmental glomerulosclerosis with resistance to steroids, cyclosporine plus low -dose steroids and to mycophenolate mofetil in monotherapy in one of them, where complete remission was achieved with the association of cyclosporine and mycophenolate mofetil. There were no significant complications or renal failure during follow-up in both cases. Conclusion: Combined therapy with cyclosporine and mycophenolate mofetil appears to be effective and safe in the treatment of steroid and cyclosporine resistant idiopathic focal segmental glomerulosclerosis

Background: A glomeruloesclerose segmentar e focal é uma causa comum de síndrome nefrótica. Em casos de resistência à corticoterapia e à ciclosporina várias alternativas têm sido sugeridas, com base em estudos limitados e com resultados discordantes. Vários estudos em transplante de órgãos têm demonstrado que a associação de ciclosporina e micofenolato de mofetil têm um efeito imunossupressor sinérgico. Casos clínicos: Apresentam -se dois casos de síndrome nefrótica devida a glomeruloesclerose segmentar e focal idiopática, com resistência à corticoterapia, a ciclosporina associada a baixa dose de corticoides e ao micofenolato de mofetil em monoterapia em um dos casos e onde a remissão completa foi alcançada com a associação de ciclosporina e micofenolato de mofetil. Ambos os casos não apresentaram complicações significativas durante o seguimento. Conclusão: A associação terapêutica de ciclosporina e micofenolato de mofetil parece ser eficaz e segura no tratamento de glomerulosclerose segmentar e focal idiopática resistente a corticoterapia e a ciclosporina