Medicina Interna

Reflexão sobre a Realidade da Publicação na Revista Portuguesa de Medicina Interna

Raiz de Cascavel: Histórias Cruzadas na Medicina Norte-Americana Colonial (Séc. XVIII)

Resumo Este texto explora dois percursos de vida que se cruzaram sob o signo da raiz de cascavel, uma planta nativa correntemente usada pelos índios Seneca na Virgínia, mas só descoberta e aplicada na medicina de origem europeia já na segunda metade do século XVIII. John Tennent e João de Sequeira comungavam a origem europeia, a influência da medicina boerhaaviana na sua prática médica e o entusiasmo pelas propriedades terapêuticas da raiz de cascavel. Tennent, ao estabelecer-se na Virgínia, tomou conhecimento de como os Seneca usavam esta raiz para curar mordeduras de cascavel e experimentou aplicá-la no tratamento de doenças respiratórias, em particular pleurisias e pneumonias; impressionado com os bons resultados, divulgou sua descoberta na América e na Europa, não sem gerar controvérsia entre a comunidade médica. Sequeira, médico com origens familiares no Brasil e uma infância marcada pela perseguição inquisitorial, estudou medicina em Leiden sob a influência da escola boerhaaviana; acabou por se radicar em Williamsburg, cidade onde começou a usar a raiz de cascavel como um elemento essencial na sua prática médica quotidiana, tal como deixou patente nas suas anotações sobre as doenças prevalentes na Virgínia. O enfoque nas propriedades desta planta no tratamento de uma variedade de patologias é revelador da valorização das práticas médicas indígenas e da busca por soluções terapêuticas inovadoras na época.

Abstract This text explores two life paths that crossed under the sign of rattlesnake root, a native plant commonly used by the Seneca in Virginia but only discovered and applied in European-origin medicine in the second half of the 18th century. John Tennent and João de Sequeira shared their European roots, the influence of boerhaavian medicine on their medical practice and the enthusiasm for the therapeutic properties of rattlesnake root. Tennent, on settling in Virginia, learnt how the Seneca used this root to cure rattlesnake bites and used it to treat respiratory diseases, particularly pleurisy and pneumonia; amazed with the good results, he disseminated his discovery in America and Europe, although generating some controversy in the medical community. Sequeira, a doctor with family origins in Brazil and a childhood marked by inquisitorial harassment, studied medicine in Leiden under the influence of the boerhaavian school; he ended up moving to Williamsburg, where he began to use rattlesnake root as an essential element in his daily medical practice, as he made clear in his notes on the diseases prevalent in Virginia. The focus on the properties of this plant in the treatment of a variety of pathologies is indicative of the valorization of indigenous medicine and the search for innovative therapeutic treatments at the time.

Estudo Prospetivo de Sequelas Pulmonares em Doentes Hospitalizados por COVID-19 durante a Primeira Fase da Pandemia em Portugal

Resumo Introdução: A evidência atual parece sugerir a persistência de sequelas multissistémicas a longo prazo nos sobreviventes à COVID-19. É ainda incerta qual a evolução da sintomatologia após a fase aguda, bem como o seu impacto real. Métodos: Este trabalho observacional prospetivo teve início na primeira fase da pandemia em Portugal, e procurou acompanhar doentes hospitalizados com COVID-19 durante dois anos após alta, analisando as potenciais sequelas pulmonares. Até à data desconhecem-se estudos semelhantes em Portugal. Resultados: O estudo incluiu 36 doentes hospitalizados por COVID-19 entre 1 de março e 30 de junho de 2020. Verificou-se que a dispneia foi o sintoma respiratório mais prevalente e persistente durante o seguimento. Relativamente às alterações na tomografia computorizada as mais frequentemente descritas foram o vidro despolido e alterações fibróticas, com melhoria ao longo de um ano de seguimento menos evidente no caso das alterações fibróticas. Destaca-se diagnóstico de um caso de proteinose alveolar pulmonar associado à COVID-19, uma entidade rara, mas já descrita na literatura. Raramente foram documentadas alterações no ecocardiograma ou nas provas funcionais respiratórias. Conclusão: Atendendo à pequena amostra, mais es-tudos prospetivos serão necessários para esclarecimento. Os resultados refletem as dificuldades encontradas na exe-cução de um trabalho de investigação durante o período pandémico, que condicionou o desenho e concretização do estudo, mas que certamente servirão de exemplo e apoio em situações de crises semelhantes, no futuro.

Abstract Introduction: Current evidence seems to suggest the persistence of long-term multisystemic sequelae in COVID-19 survivors. The evolution of symptoms after the acute phase is still uncertain, as is their real impact. Methods: This prospective observational study began during the first phase of the pandemic in Portugal and sought to follow patients hospitalized with COVID-19 for two years after discharge, analyzing potential pulmonary sequelae. To date, there have been no similar studies in Portugal. Results: The study included 36 patients hospitalized for COVID-19 between 1 March and 30 June 2020. Dyspnea was found to be the most prevalent and persistent respiratory symptom during follow-up. Regarding computed tomography changes, the most frequently described were ground glass and fibrotic changes, with improvement over one year of follow-up less evident in the case of fibrotic changes. Of particular note was the diagnosis of a case of pulmonary alveolar proteinosis associated with COVID-19, a rare entity, but one that has already been described in the literature. Changes in echocardiograms or respiratory function tests were rarely documented. Conclusion: Given the small sample size, further prospective studies will be needed to clarify. The results reflect the difficulties encountered in carrying out research during the pandemic period, which conditioned the design and realization of the study, but which will certainly serve as an example and support in similar crises in the future.

Padrões de Prescrição de Inibidores da Bomba de Protões: Uma Análise Retrospetiva das Admissões em Enfermarias de Medicina Interna de um Hospital Terciário

Abstract Introduction: Proton pump inhibitors (PPIs) have revolutionized the treatment of various medical conditions, including gastroesophageal reflux disease and peptic ulcer disease. Due to their affordability, widespread availability, and favorable safety profile, they are among the most commonly prescribed medications today. However, they are often prescribed without a valid medical reason, a practice that can be observed in up to 80% of cases. Methods: A retrospective study was conducted with the primary objective of assessing the proportion of patients on PPIs and the presence or absence of a valid indication for their use. Additionally, we examined whether PPI usage had any impact on hospitalization duration and mortality. Finally, a brief cost analysis of these medications was performed. The study was carried out using a sample of patients admitted to a tertiary university hospital over nine months in internal medicine wards. Electronic records were consulted to collect pertinent information. Results: A total of 164 patients, with an average age of 82.7 ± 10.6 years, were assessed. The mean length of hospitalization was 12.7 ± 10.0 days. Approximately 61% of patients on PPIs lacked a valid indication for their use, while approximately one-fifth of patients not on PPIs had a valid indication. In both patient groups, the most common indication for PPI usage was prophylaxis in high-risk patients taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). PPIs did not demonstrate any influence on the length of hospitalization or mortality. On average, each patient on PPIs spent €25.8 per year, contributing to an unnecessary total public funds expenditure of €679.1 in the assessed sample. Conclusion: Considering the advanced age of the individuals, many of them were taking NSAIDs or antiplatelet agents, which is likely the reason for PPI prescription even in the absence of a valid indication. Various efforts have been made to implement measures to reverse this prescribing trend, with some showing effectiveness, notably educational outreach visits.

Resumo Introdução: Os inibidores da bomba de protões (IBPs) são fármacos que revolucionaram o tratamento de diversas patologias, nomeadamente doença do refluxo gastro esofágico e doença ulcerosa péptica. Pelo seu baixo custo, fácil acesso e adequado perfil de segurança são dos fármacos mais prescritos na atualidade, embora muitas vezes na ausência de indicação válida, o que pode acontecer em até 80% dos casos. Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo cujo principal objetivo foi avaliar a proporção de doentes sob IBP e a existência ou não de indicação para a sua toma. Adicionalmente, avaliou-se se a toma de IBP teria influência no tempo de internamento e mortalidade. Por fim, foi realizada uma pequena análise de custos da toma destes fármacos. O estudo foi realizado numa amostra de doentes admitidos num hospital universitário terciário num período de nove meses em enfermarias de Medicina Interna. Foram consultados os registos eletrónicos para colheita de informação relevante. Resultados: Foram avaliados 164 doentes com uma idade média de 82,7 ± 10,6 anos. O tempo de internamento médio foi de 12,7 ± 10,0 dias. Cerca de 61% dos doentes sob IBP não tinham qualquer indicação válida para a sua toma, e cerca de um quinto dos doentes sem IBP tinham indicação. Nestes dois grupos de doentes, a indicação mais frequente para a sua toma era a profilaxia em doentes de alto risco sob anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Os IBPs não mostraram ter qualquer influência no tempo de iEm média, cada doente sob IBP gastou €25,8 por ano, contribuindo para o gasto de €679,1 de dinheiro público na amostra avaliada. Conclusão: Dado a idade avançada dos indivíduos, muitos deles faziam AINEs ou anti-plaquetários, sendo esta a provável razão a prescrição de IBP embora sem indicação. Muitos têm sido os esforços na tentativa de implementar medidas para in-verter esta tendência de prescrição, havendo algumas que têm mostrado eficácia nomeadamente visitas de divulgação educacionais.

Listeriose: A Experiência de um Centro Hospitalar Português

Resumo Introdução: A infeção por Listeria spp. é rara. Em geral resulta do consumo de alimentos contaminados. Embora a maioria dos casos seja esporádica, têm sido reportados surtos de origem alimentar. O espetro de manifestações clínicas é diversificado, em especial a bacteriemia ou sépsis e a infeção do SNC. Afeta sobretudo doentes idosos, com comorbidades importantes ou imunossupressão, e grávidas. A mortalidade pode chegar aos 30%. Material e Métodos: Selecionámos as amostras em que foram isoladas estirpes de Listeria spp. a partir do sistema informático do laboratório no período 2013-2020. Foram revistos os processos clínicos correspondentes, recolhendo-se variáveis demográficas e dados clínicos, assim como as condições predisponentes, formas da doença e desfecho. Resultados: Foram identificados 25 casos de infeção por Listeria, com média etária de 66,6 anos. A maioria dos doentes (92%) tinha algum fator de risco ou condição predisponente, sendo o principal a idade acima de 65 anos (64%), seguida pela utilização de inibidores da bomba de prótons, diabetes, alcoolismo, neoplasia e terapêutica imunossupressora. Observaram-se dezanove casos de bacteriemia e nove de infecção do sistema nervoso central (SNC), além de algumas formas focais como endocardite, peritonite bacteriana espontânea e hematoma muscular infectado. A mortalidade global foi 16%. Nenhum doente com infeção do SNC faleceu. Apenas num caso houve relação com possível surto alimentar. Conclusão: Na nossa série encontrámos dados semelhantes aos da literatura, mas destacamos a elevada percentagem de doentes com múltiplas condições predisponentes, as formas focais menos comuns, e ainda a ausência de mortalidade nos doentes com infeção do SNC. A análise dos nossos dados permitiu-nos perceber a importância de clarificar a fonte de infeção pelo que aconselhamos a realização de questionário quanto a consumo de alimento suspeito ou surto de origem alimentar.

Abstract Introduction: Listeria spp. infection is rare. It usually results from the consumption of contaminated food. Although most cases are sporadic, outbreaks of food origin have been reported. The spectrum of clinical manifestations is diverse, particularly bacteriemia, sepsis, and central nervous system (CNS) infection. It mainly affects elderly patients with important comorbidities or immunosuppression states, and pregnant women. Mortality can reach 30%. Material and Methods: We selected the specimens positive for strains of Listeria spp. using the laboratory informatic system database of our hospital center from 2013-2020. The patients’ corresponding processes were reviewed for demo-graphic variables and clinical data as predisposing conditions, type of infection and outcome. Results: Twenty-five cases of Listeria infection were identified, with a mean age of 66.6 years. Most individuals (92%) had some risk factor or predisposing condition, with the most frequent being age > 65 years (64%), followed by the use of proton pump inhibitors, diabetes, alcoholism, neoplasia, and immunosuppressive therapy. Nineteen cases of bacteriemia and 9 cases of CNS infection were observed, and focal forms such as endocarditis, spontaneous bacterial peritonitis and infected muscle hematoma were observed. Overall mortality was 16%. No patient with CNS infection has died. Only in one case was there a relationship with a possible food outbreak. Conclusion: In our series, we found data similar to those in the literature, but we highlight the high percentage of patients with multiple predisposing conditions, less common focal forms, and the absence of mortality in patients with CNS infection. The analysis of our data allowed us to understand the importance of clarifying the source of infection, which is why we advise the use of a questionnaire regarding the consumption of suspicious food or an outbreak of food origin.

Gestão da Hipercalemia em Contexto de Urgência: Recomendações de Boas Práticas Geradas por Metodologia de Consenso

Abstract Introduction: Hyperkalemia (HK) is characterized by elevated serum potassium levels and is common in patients with chronic kidney disease, diabetes mellitus and cardio-vascular diseases. Severe hyperkalemia increases the risk of cardiac disturbances and mortality. Real-world studies and international expert groups highlight the urgent need to optimize hyperkalemia management however, consensus in this area is lacking, especially concerning new drugs. We aim to establish a consensus among healthcare professionals in Portugal regarding the effective management of HK in emergency settings. Additionally, we aim to provide recommendations for the adoption of best practices in emergency care. Methods: This qualitative study was based on Delphi consensus. A panel of experts collaboratively identified and discussed five main topics related to HK management and defined 25 treatment statements. An online questionnaire was distributed to doctors who frequently handle emergencies between July and August 2023. A consensus was defined when at least 65% of respondents indicated agreement or strong agreement with a statement. The initial round produced high agreement levels, obviating the need for additional survey rounds. Results: A total of 63 specialist doctors participated in the online questionnaire. There was a very high consensus, with over 90% of participants either agreeing or strongly agreeing with 19 of the 25 statements. These establish that HK is a critical concern for patients with chronic kidney disease, particularly those with a lower estimated glomerular filtration rate (eGFR), elderly population and patients on medications such as inhibitor renin-angiotensin-aldosterone system (iRAAS), angiotensin II receptor blockers ( ARBs), mineralocorticoid-receptor antagonists (MRAs), or potassium-sparing diuretics. They also agree that HK is associated with higher mortality risk, which increases in individuals with underlying conditions or prolonged HK. Statements regarding potassium management involving sodium zirconium cyclosilicate (SZC), patiromer, scavengers in patients on iRAAS, and related to insulin treatment had the lowest consensus levels. Conclusion: A robust consensus among Portuguese healthcare professionals regarding effective HK management in emergency settings was achieved. Experts collaboratively formulated recommendations covering key aspects of the management of HK in emergency settings. Implementing these recommendations will enhance the delivery of harmonized evidence-based medical care and the improvement of clinical outcomes.

Resumo Introdução: A hipercalemia (HK) é caracterizada por níveis serológicos elevados de potássio e é frequente em doentes com doença renal crónica, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares, aumentando o risco de complicações cardíacas e morte. Estudos de evidência em mundo real sublinham a necessidade de otimizar a gestão da hipercalemia, no entanto, não existe consenso nesta área, especialmente em relação a novos medicamentos. O nosso objetivo é estabelecer um consenso entre profissionais de saúde em Portugal relativamente à gestão eficaz da HK em situações de urgência e fornecer recomendações para a adoção de melhores práticas. Métodos: Este estudo qualitativo baseou-se no método Delphi. Especialistas identificaram cinco tópicos relacionados com a gestão da HK e definiram 25 afirmações sobre o seu tratamento. Entre julho e agosto de 2023, foi distribuído um questionário online com as afirmações por médicos que atuam frequentemente no serviço de urgência. O consenso foi definido quando pelo menos 65% dos inquiridos indicaram concordância ou forte concordância com cada afirmação. O inquérito inicial obteve resultados consistentes, obviando a necessidade de rondas suplementares. Resultados: Participaram 63 médicos especialistas. Observou-se um consenso muito elevado, de mais de 90% dos participantes a concordarem ou a concordarem fortemente com 19 das 25 afirmações. Estas estabelecem que a HK é uma condição crítica para os doentes com doença renal crónica, particularmente para os com taxa de filtração glomerular inferior, idosos e doentes que medicados com inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e bloqueadores dos recetores da angiotensina II, entre outros. Houve concordância também sobre o aumento de risco de mortalidade associado à HK, que acresce em doentes com comorbilidades ou HK prolongada. As afirmações relativas ao ciclossilicato de zircónio de sódio, o patirómero e tratamento com insulina tiveram os níveis de consenso mais baixos. Conclusão: Foi alcançado um consenso entre profissionais de saúde em Portugal relativamente à gestão eficaz da HK. Os especialistas formularam recomendações que destacam aspetos fundamentais para a gestão da HK em situações de urgência. A implementação destas recomendações poderá melhorar a prestação de cuidados médicos harmonizados e baseados na evidência, bem como os resultados clínicos.

Um Caso Raro de Toxicidade Hepática Induzida por Dapagliflozina

Abstract Drug-induced liver injury is a challenging clinical condition in terms of both diagnosis and treatment. It presents a wide range of clinical manifestations, and identification of the implicated substance is crucial. Several adverse effects have been described in association with dapagliflozin, but not liver enzyme elevation. The authors present the case of a 71-year-old diabetic woman who developed gastrointestinal symptoms one month after increasing the dose of dapagliflozin. Liver en-zyme elevation was observed, without evidence of obstructive causes on imaging exams. Other causes of liver disease were excluded, and liver biopsy favored a toxic/drug etiology. Liver enzyme normalization was observed after discontinuation of dapagliflozin. Liver injury associated with sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors is very rare, and the authors aim to raise awareness about the potential hepatotoxic effects of dapagliflozin, highlighting the importance of early diagnosis and appropriate treatment.

Resumo A lesão hepática induzida por fármacos é uma situação clínica desafiadora no que respeita quer ao diagnóstico, quer ao tratamento. Apresenta um amplo espetro de manifestações clínicas e a identificação da substância implicada é fundamental. Vários efeitos adversos foram associados à dapaglifozina, mas não o aumento das enzimas hepáticas. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 71 anos, diabética, que desenvolveu náuseas e dor abdominal um mês após aumentar a dose de dapaglifozina. Verificou-se elevação das enzimas hepáticas, sem evidência de causa obstrutiva nos exames de imagem. Foram excluídas outras causas de doença hepática e a biópsia hepática favoreceu a etiologia tóxica/medicamentosa. Verificou-se normalização das enzimas hepáticas após a suspensão da dapaglifozina. A lesão hepática associada aos inibidores da proteína transportadora sódio--glicose 2 é muito rara e os autores pretendem aumentar a consciencialização sobre os potenciais efeitos hepatotóxicos da dapagliflozina, alertando para um diagnóstico precoce e tratamento adequado.

Um Caso Raro de Trombocitopenia Trombótica Induzida pela Vacina Após uma Vacina de mRNA COVID

Abstract Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT) is primarily a complication of adenoviral vector-based COVID-19 vaccination. Emerging data are consistent with the possibility that rare cases of VITT may be seen in the setting of an mRNA vaccine. We present a case of a 62-year-old man, admitted due to multiple arterial and venous thrombotic events with severe thrombocytopenia, coagulopathy and elevated D-dimer, some days after administration of mRNA COVID-19 vaccine. After the exclusion of other etiologies and in the presence of detectable antibodies against anti-PF4 (ELISA only), the diagnosis of VITT was made. The patient improved after starting treatment with intravenous immunoglobulin, methylprednisolone, and argatroban, followed by oral prednisolone and apixaban. Despite anticoagulation a progression of a deep vein thrombosis happened, and anticoagulation therapy was changed to unfractionated heparin and then to warfarin. Despite the guidelines, increasing knowledge of VITT pathogenesis suggests that heparin does not worsen the course of the disease.

Resumo A trombocitopenia trombótica imune induzida pela vacina (VITT) é uma complicação primariamente associada às vacinas COVID-19 de vetor adenovírus. Dados emergentes são consistentes com a possibilidade desta entidade ser observa-da no contexto de vacinas de mRNA. Apresentamos o caso de um homem de 62 anos, internado devido a múltiplos eventos trombóticos arteriais e venosos com trombocitopenia grave, coagulopatia e D-dímeros elevados, dias após a administração de uma vacina de mRNA contra a COVID-19. Após exclusão de outras etiologias e na presença de anticorpos anti-PF4, considerou-se o diagnóstico de VITT. O doente melhorou após o tratamento com imunoglobulina intravenosa, metilprednisolona e argatroban, seguido de prednisolona oral e apixabano. Apesar da anti-coagulação, houve progressão do processo trombótico e a terapêutica anticoagulante foi alterada para heparina não fracionada e posteriormente para varfarina. Apesar das guidelines, o conhecimento crescente da patogénese da VITT sugere que a heparina não agrava o curso da doença.

Doença de Bowen em Doente com Infeção VIH

Litíase Vesical Maciça: Uma Manifestação Exuberante de Urolitíase

Doença Hepática Esteatótica Associada a Disfunção Metabólica: Uma Atualização do Rastreio e Opções Terapêuticas

Resumo A doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, em inglês metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), previamente conhecida como fígado gordo não alcoólico, é das formas mais comuns de doença hepática crónica, estando particularmente associada com a obesidade e diabetes mellitus tipo 2. A sua prevalência tem aumentado nos últimos anos, afetando, neste momento, cerca de 25% da população mundial. A génese da sua fisiopatologia reside na insulinorresistência e acumulação de gordura no interior dos hepatócitos. Existem vários scores clínicos que permitem o seu rastreio de forma custo-efetiva, como o FIB-4 e NFS. Apesar de ser considerada como gold-standard, a biópsia hepática pode ser dispensada na maioria das vezes através do uso da elastografia hepática. Inúmeros fármacos utilizados na diabetes têm potencialidade terapêutica na doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, sendo a classe mais estudada os agonistas do recetor GLP-1. A associação fisiopatológica bidirecional entre a doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica e a diabetes irá permitir o desenvolvimento desta área e o surgimento de novas terapêuticas.

Abstract Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) is one of the most common forms of chronic liver disease, particularly associated with obesity and type 2 diabetes mellitus. The prevalence has been increasing in recent years, currently affecting around 25% of the world's population. The hallmark of its pathophysiology lies in insulin resistance and the accumulation of fat inside hepatocytes. Several clinical scores allow cost-effective screening, such as FIB-4 and NFS. Although it is considered the gold standard, liver biopsy can often be avoided by using hepatic elastography. Numerous drugs used in diabetes have therapeutic potential in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, with the most studied class being GLP-1 receptor agonists. The bidirectional pathophysiological as-sociation between metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and diabetes will enable the development of this field and the emergence of new therapies.

O Papel da Medicina Interna numa Missão Humanitária em Guiné-Bissau