Medicina Interna

Ainda sobre o Eterno Problema dos Serviços de Urgência em Portugal

Cuidados Integrados Decisivos para um Serviço Nacional de Saúde Eficiente

Subespecialidade de Urgência e Emergência Médica do Adulto: Uma Necessidade Inadiável

Resumo A criação da Subespecialidade em Urgência e Emergência Médica do Adulto (UEMA) proposta pelo Colégio da Especialidade de Medicina Interna (CEMI), tem o apoio do Núcleo de Estudos da Urgência e do doente Agudo da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (NEUrgMI), surgindo como um passo por nós considerado essencial para enfrentar os crescentes desafios dos serviços de urgência (SU) hospitalares em Portugal. Embora possa ser argumentado, que a fragmentação da Medicina Interna em subespecialidades poderá ameaçar a sua essência integradora, na realidade, a perceção é de que, a subespecialidade em UEMA, longe de fragmentar, vem reforçar a importância da abordagem global do doente, ao combinar a visão generalista com competências técnicas diferenciadas. Assim, estaremos a empoderar os Internistas não apenas para abordar doentes, mas também para liderar e coordenar equipas em situações críticas, assegurando uma maior qualidade no cuidado ao doente. Os critérios de admissão definidos pelo CEMI, embora rigorosos, são o reflexo do elevado nível de responsabilidade exigido. A obrigatoriedade de experiência prática em SU, demonstração de competências técnicas diferenciadas e participação em formação e investigação na área, são essenciais para formar profissionais capazes de atuar nos vários cenários que são a complexidade das emergências médicas. Paralelamente, é defendido um equilíbrio entre a prática assistencial na subespecialidade e nos restantes campos da Medicina Interna (internamento, consulta externa, entre outros), permitindo assegurar que o Internista subespecialista mantenha uma competência abrangente, o que beneficiará o doente ao longo das várias fases de evolução da doença. A subespecialidade em UEMA procura fortalecer o papel do Internista no sistema de saúde, permitindo garantir uma abordagem do doente de elevada qualidade em SU, e promovendo o crescimento profissional, através de recertificação e formação contínua.

Abstract The College of Internal Medicine Speciality (CIMS) proposed the creation of the subspeciality in adult urgent and emergency medicine (AUEM), which has the support of the Portuguese Society of Internal Medicine's Centre for the Study of Urgency and Acute Patients (NEUrgMI). We see this as an essential step towards meeting the growing challenges of hospital emergency services (ES) in Portugal. Although it could be argued that the fragmentation of Internal Medicine into subspecialities could threaten its integrative essence, in reality, the perception is that the AUEM subspeciality, far from fragmenting, reinforces the importan-ce of a global approach to the patient, by combining a generalist vision with differentiated technical skills. In this way, we will empower internists to treat patients and lead and coordinate teams in critical situations, ensuring higher-quality patient care. The admission criteria defined by the AUEM, although rigorous, reflect the high level of responsibility required. Mandatory practical experience in the ES, demonstration of specialized technical skills and participation in training and research in the field are essential to training professionals capable of acting in the various scenarios that make up the complexity of medical emergencies. At the same time, a balance is advocated between the practice of care in the subspeciality and in the other fields of Internal Medicine (hospitalization, outpatient consultations, among others), ensuring that the subspecialist internist maintains a wide-ranging, competence, which will benefit the patient throughout the various stages of the disease's evolution. The UEMA subspeciality seeks to strengthen the internist's role in the health system, guaranteeing a high-quality approach to the patient in the ES and promoting professional growth through recertification and continuous training.

Proposta Curricular para a Formação em Doenças Respiratórias Durante o Internato de Medicina Interna

Resumo Introdução: As doenças respiratórias são uma das principais causas de morbidade e mortalidade no país e na Europa. O Programa de Formação da Especialidade de Medicina Interna contempla o domínio de conhecimentos nesta área, mas de uma forma genérica. Apresentamos uma proposta curricular para formação em doenças respiratórias na Medicina Interna em Portugal, inspirada pelas recomendações da European Respiratory Society, visando adaptar e harmonizar a formação na área das doenças respiratórias. Desenvolvemos uma proposta que inclui milestones e entrustable professional activities, com o objetivo de facilitar uma avaliação baseada em competências. Esta abordagem inovadora permite que o currículo seja flexível, ajustando-se ao ritmo de aprendizagem individual dos Internos de Formação Especializada (IFE) independentemente do tempo decorrido desde o início do internato. Métodos: Utilizamos questionários enviados a Internistas com experiência na abordagem de doentes respiratórios, diretores de serviço, responsáveis locais pela formação e internos de formação Especializada de Medicina Interna para garantir um consenso abrangente sobre as competências que devem ser integradas na formação. Resultados: Os resultados das 88 respostas obtidas, indicam um forte consenso para a inclusão de 196 objetivos dos 262 inicialmente analisados, com 97 desses objetivos recebendo uma recomendação forte por todos os grupos consultados. Discutimos como a nossa proposta curricular pode beneficiar tanto os formandos quanto os formadores, alinhando a formação com as competências cruciais exigidas à prática de Medicina Interna. Conclusão: Em conclusão, propomos uma melhoria significativa na formação em Medicina Interna na área respiratória, fundamentada num amplo consenso e na capacidade de adaptar o ensino às necessidades individuais dos internos, o que promove uma educação médica mais dinâmica e orientada para a competência prática.

Abstract Introduction: Respiratory diseases are among the leading causes of morbidity and mortality in Portugal and across Europe. Portuguese Internal Medicine training program covers knowledge in this area, but in a generic way. We present a curricular proposal for training in respiratory diseases in Internal Medicine in Portugal, inspired by the recommendations of the European Respiratory Society, aiming to adapt and harmonize training in the field of respiratory diseases. We developed a proposal that includes milestones and entrustable professional activities, with the goal of facilitating a competency-based evaluation. This innovative approach allows the curriculum to be flexible, adjusting to the individual learning pace of the Internal Medicine Residents, and not just the elapsed time from the beginning of the training. Methods: We used questionnaires sent to internists with experience in managing respiratory patients, department directors, local responsible for training, and residents in Internal Medicine to ensure a comprehensive consensus on the compe-tencies that should be integrated into the training. Results: The results from the 88 responses obtained indicate a strong consensus for the inclusion of 196 objectives out of the 262 initially analyzed, with 97 of these objectives re-ceiving strong recommendations from all consulted groups. We discuss how our curricular proposal can benefit both trainees and trainers by aligning the training with the crucial competencies required for the practice of Internal Medicine. Conclusion: In conclusion, we propose a significant improvement in Internal Medicine training in the respiratory area, based on a broad consensus and the ability to adapt teaching to the individual needs of the interns, which promotes a more dynamic and competency-oriented medical education.

Avaliação de Risco de Diabetes Tipo 2 em Profissionais de Saúde num Hospital Terciário

Resumo Introdução: A diabetes tipo 2 (DM2) é uma doença multifatorial, para a qual contribuem comportamentos sedentários e uma alimentação errática. Inquéritos simples, práticos e não-invasivos podem identificar indivíduos com risco aumentado de desenvolver DM2. Métodos: Estudo observacional transversal, aplicando os questionários Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) e International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) a profissionais de saúde de um hospital terciário. As variáveis estudadas foram as incluídas no FINDRISC e IPAQ. Antecedentes pessoais de diabetes foram critério de exclusão. Os dados foram analisados no IBM SPSS Statistics, versão 27. Resultados: Foram excluídos 22 dos inquiridos por serem diabéticos. Dos restantes 279 indivíduos, 68,4% tinha menos de 45 anos e 2,6% tinha 65 anos ou mais; 51,6% eram médicos, 12,3% enfermeiros, 8,2% assistentes ou técnicos superiores, 6,1% técnicos superiores de diagnóstico e terapêutica. O índice de massa corporal (IMC) médio foi de 23,8 ± 3,7 kg/m2. Cerca de metade tinha antecedentes familiares de DM2. A mediana no FINDRISC foi de 5 (mínimo 0, máximo 22). Cerca de dois terços dos profissionais de saúde tinham baixo risco e apenas 4,5% risco alto e 0,4% muito alto, sendo os médicos a classe profissional que parece apresentar menor risco. Conclusão: A prevalência de DM2 foi semelhante à estimada para a população portuguesa. A maioria dos inquiridos apresentava um IMC normal, prática de atividade física regular e consumo de vegetais e fruta, podendo explicar o seu baixo risco de desenvolver DM2. O inquérito FINDRISC pode figurar como importante no rastreio, sobretudo quando o risco para DM2 é mais elevado.

Abstract Introduction: Type 2 diabetes (T2D) is a multifactorial disease influenced by sedentary behaviors and erratic eating habits. Simple, practical, and non-invasive surveys can help identify individuals at increased risk of developing T2D. Methods: This cross-sectional observational study applied the Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) and the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) to healthcare professionals at a tertiary hospital. The variables studied were those included in FINDRISC and IPAQ. Personal history of diabetes was an exclusion criterion. Data were analyzed using IBM SPSS Statistics, version 27. Results: Twenty-two respondents with diabetes were excluded. Of the remaining 279 individuals, 68.4% were under 45 years of age, and 2.6% were 65 years or older; 51.6% were physicians, 12.3% nurses, 8.2% healthcare assistants or senior technicians, and 6.1% diagnostic and therapeutic technicians. The mean body mass index (BMI) was 23.8 ± 3.7 kg/m². About half had a family history of T2D. The median FINDRISC score was 5 (minimum 0, maximum 22). Around two-thirds of the healthcare professionals were at low risk, with only 4.5% at high risk and 0.4% at very high risk; physicians appeared to have the lowest risk among the professional groups. Conclusion: The prevalence of T2D was similar to the estimated rate for the Portuguese population. Most respondents had a normal BMI, regular physical activity, and a diet rich in fruits and vegetables, which may explain their low risk of developing T2D. The FINDRISC questionnaire could be valuable in screening, especially when the risk of T2D is elevated.

A Importância de uma Unidade de Insuficiência Cardíaca na Redução do Número de Episódios de Urgência e Internamentos Hospitalares

Resumo Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa e multifatorial com elevada morbimortalidade e grandes custos nos cuidados de saúde. A integração do doente com IC em programas especiais e multidisciplina-res de seguimento visa melhorar a qualidade de vida reduzindo eventos adversos e custos económicos. O objetivo deste trabalho é analisar o impacto de uma unidade de IC do Serviço de Medicina Interna na redução de episódios de urgência e internamento hospitalares relacionados com IC. Métodos: Trata-se de um estudo observacional retrospetivo que compara a proporção de eventos adversos relacionados com a IC entre o período até seis meses antes e o período seis meses após a admissão dos doentes na unidade de IC através do Serviço de Urgência e internamento hospitalar. A comparação foi realizada através do teste de McNemar. Resultados: A diferença da proporção de eventos adversos entre o período até seis meses antes (99%) e o período seis meses após a admissão na unidade (31%) foi estatisticamente significativa (p <0,001). Conclusão: O trabalho da unidade de IC apresenta um efeito positivo na redução do número de eventos adversos nestes doentes, afastando-os dos quadros de descompensação que sobrecarregam os serviços de urgência e camas de internamento hospitalar.

Abstract Introduction: Heart failure (HF) is a complex and multifactorial clinical syndrome with high morbidity and mortality and high healthcare costs. The integration of patients with HF into special and multidisciplinary follow-up programs aims to improve quality of life by reducing adverse events and economic costs. The aim of this work is to analyse the impact of a HF unit of the Internal Medicine Service in reducing emergency episodes and hospitalizations related to HF. Methods: This is a retrospective observational study that compares the proportion of adverse events related to HF between the period up to six months before and the period six months after patients were admitted to the HF unit through the Emergency Service and hospitalizations. The comparison was performed using the McNemar test. Results: The difference in the proportion of adverse events between the period up to six months before (66%) and the period six months after admission to the unit (31%) was statistically significant (p <0.001). Conclusion: The work of the HF unit has a positive effect on reducing the number of adverse events in these patients, removing them from the decompensation conditions that overload emergency services and hospital beds.

Prognóstico Psiquiátrico aos 3 e 6 Meses em Sobreviventes por Infeção SARS-CoV-2 Grave: Análise Prospectiva de uma Coorte Portuguesa

Abstract Introduction: Although mid and long-term psychiatric sequelae are predicted, few studies have focused on critically ill SARS-CoV-2 survivors from Portugal. We aimed to evaluate mid-term prevalence of psychiatric disease and respective predictors in COVID-19 survivors. Methods: This is a longitudinal prospective study of critically ill COVID-19 survivors followed up at 3 (T3) and 6 (T6) months after discharge. A set of validated tools, including the GAD-7 for anxiety, PHQ-9 for depression, and PCL-V for PTSD was administered at both visits. Provisional diagnosis of anxiety, depression and PTSD was made if GAD-7≥10, PHQ-9≥10 and PCL-V≥31. Written informed consent was obtained. Results: A total of 149 patients discharged after COVID-19 hospitalization, were recruited to an outpatient visit at T3 and T6. Of those, 117 completed the test battery. Participants’ age ranged from 25 to 85 years with mean values 64.0±15.5, and 45 (38.5%) were female. Mean age-adjusted Charlson Comorbidity Index was 2.6±2.0 and 51 (43.6%) had at least one comorbidity. Twenty-nine patients (24.8%) presented with psychiatric comorbidities. Regarding education, 56.4% completed primary education, while 8.5% had university or postgraduate qualifications. Twenty patients (17.1%) were single, divorced or widowed. Prevalence of psychiatric conditions at T3 and T6 was 22.2% vs 12.0% (p=0.012) for anxiety, 23.1% vs 11.1% (p=0.007) for depression and 7.7% vs 2.6% (p=0.031) for PTSD, respectively. Significant improvement between evaluations was noted in all mean PCL-V domains. Univariate analysis was conducted for anxiety and depression provisional diagnosis at T6. Female gender [OR 4.86 (CI 95% 1.42-16.60), p=0.012] and ferritin levels [OR 8.25 (CI 95% 1.04-65.60), p=0.046] seem to correlate with anxiety. Similarly, mMRC dyspnea scale [OR 1.62 (CI 95% 1.05-2.51), p=0.031] and psychiatric background [OR 3.44 (CI 95% 1.36-8.66), p=0.009] were correlated to depression. We did not find association between age, education, marital status, length of stay, do not intubate order, invasive mechanical ventilation and laboratory findings during hospitalization, and anxiety or depression. Conclusion: Among critically ill SARS-CoV-2 survivors, clinically significant anxiety, depression and PTSD were observed 3 and 6 months after discharge. However substantial improvement over time was perceived. In our study, the risk of anxiety correlated with female gender and the risk of depression with mMRC dyspnea scale and psychiatric background.

Resumo Introdução: Nos sobreviventes de infeção grave por SARS-CoV-2 as sequelas psiquiátricas a médio e longo prazo são expectáveis. Estudos portugueses a incidirem nesta temática são parcos. O nosso objectivo foi fazer avaliação da prevalência a médio prazo e preditores de doenças psiquiátricas nos sobreviventes COVID-19. Métodos: Estudo longitudinal e prospectivo com sobreviventes de infeção grave por SARS-CoV-2, avaliados aos 3 (T3) e 6 (T6) meses após a alta hospitalar. Foram aplicados instrumentos validados (GAD-7 para ansiedade, PHQ-9 para depressão e PCL-V para stress pós-traumático) e os diagnósticos provisórios foram estabelecidos com GAD-7 ≥ 10, PHQ-9 ≥ 10 e PCL-V ≥ 31. O consentimento informado foi obtido. Resultados: Foram recrutados 149 doentes após hospitalização por COVID-19, dos quais 117 completaram os questionários. A idade variou entre 25 e 85 anos (média de 64,0±15,5), sendo 45 (38,5%) mulheres. O Índice de Charlson ajustado à idade foi de 2,6±2,0, e 51 (43,6%) apresentaram comorbilidades. Vinte e nove doentes (24,8%) tinham comorbilidades psiquiátricas. Relativamente às habilitações literárias, 56,4% completaram o ensino básico e 8,5% tinham qualificações académicas. A prevalência de condições psiquiátricas foi de 22,2% vs 12,0% (p=0,012) para ansiedade, 23,1% vs 11,1% (p=0,007) para depressão, e 7,7% vs 2,6% (p=0,031) para perturbação de stress pós-traumático, entre T3 e T6, com melhoria significativa entre as avaliações. A análise univariada mostrou que o género feminino [OR 4,86 (IC 95% 1,42-16,60), p=0,012] e níveis elevados de ferritina [OR 8,25 (IC 95% 1,04-65,60), p=0,046] correlacionaram-se com a ansiedade. A escala de dispneia mMRC [OR 1,62 (IC 95% 1,05-2,51), p=0,031] e antecedentes psiquiátricos [OR 3,44 (IC 95% 1,36-8,66), p=0,009] correlacionaram-se com a depressão. Não se identificou associação dos resultados com a idade, escolaridade, estado civil, tempo de internamento, ventilação mecânica ou outros achados laboratoriais. Conclusão: Entre os sobreviventes por infeção grave por SARS-CoV-2, foram observados níveis significativos de ansiedade, depressão e stress pós-traumático aos 3 e 6 meses após a alta, com melhoria ao longo do tempo. O risco de ansiedade associou-se com o género feminino, e o risco de depressão com a escala de dispneia mMRC e os antecedentes psiquiátricos.

Desafio Duplo: Pericardite Tuberculosa a Condicionar Pericardite Constritiva Aguda

Abstract Constrictive pericarditis presents as a rare condition characterized by the loss of pericardial distensibility due to an inflammatory process. Tuberculosis (TB) is the leading cause of constrictive pericarditis in low-income countries and in immunocompromised patients, particularly those with human immunodeficiency virus (HIV) infection. The authors report the case of a 24-year-old man from Brazil with a recent diagnosis of HIV infection, hospitalized for disseminated TB complicated by acute constrictive pericarditis. He underwent partial pericardiectomy, which proceeded without complications. At the time of discharge biventricular function remained preserved.

Resumo A pericardite constritiva, manifesta-se como uma doença rara, que se caracteriza pela perda de distensibilidade do pericárdio, secundária a um processo inflamatório. A tuberculose (TB) é a principal causa de pericardite constritiva nos países de baixo rendimento e nos doentes imunodeprimidos, nomeadamente, com infeção por vírus da imunodeficiência humana (VIH). Os autores relatam o caso de um homem de 24 anos, natural do Brasil, com diagnóstico recente de infeção por VIH, hospitalizado por TB disseminada, complicada por pericardite constritiva aguda. Foi submetido a pericardiectomia parcial, tendo esta decorrido sem complicações, mantendo preservada a função biventricular à data da alta.

Síndrome Antissintetase: A Síntese de um Caso Complexo

Resumo A síndrome antissintetase é uma miopatia inflamatória autoimune definida pela presença de anticorpos anti-aminoacil-tRNA sintetases, associada ao desenvolvimento de miosite, doença pulmonar intersticial e/ou artrite. É uma entidade rara, pouco conhecida e subdiagnosticada, com apenas dois casos publicados em Portugal. Relatamos o caso de uma doente de 62 anos, raça negra, internada com um quadro de doença pulmonar intersticial, associada a insuficiência respiratória e um padrão ventilatório restritivo, cujo diagnóstico etiológico foi dificultado por várias intercorrências e obstáculos ao raciocínio clínico. A evolução para fibrose foi notória em poucos meses e apenas travada pela introdução de terapêutica imunossupressora após o diagnóstico definitivo de SAS, confirmado pela presença dos anti-corpos anti-PL7 e PL 12. Este é o primeiro caso de copositividade para antissinteta-se reportado na literatura e pretende sensibilizar a comunidade médica para a importância de rastrear a presença de anticorpos antissintetase em doentes com doença pulmonar intersticial.

Abstract Antisynthetase syndrome is an autoimmune inflammatory myopathy defined by the presence of anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibodies, associated with the development of myositis, interstitial lung disease and/or arthritis. It is a rare entity, little known and underdiagnosed, with only two cases published in Portugal. We report the case of a 62-year-old black woman admitted with interstitial lung disease, associated with respiratory failure and restrictive ventilatory pattern, whose etiological diagnosis was hampered by various complications and obstacles to clinical reasoning. The progression to fibrosis was notorious within a few months and was only halted by the introduction of immunosuppressive therapy following the definitive diagnosis of SAS, confirmed by the presence of anti-PL7 and PL 12 antibodies. This is the first reported case of antisynthetase co-positivity in the literature, aiming to raise medical awareness about the importance of screening for the presence of antisynthetase antibodies in patients with interstitial lung disease.

Uma Cervicalgia Potencialmente Fatal

Púrpura Cutânea e Gastrointestinal Simultâneas na Vasculite por IgA

Redefinindo os Cuidados: a Ética e a Jornada de Portugal para Cuidados de Saúde Livres de Restrições

Abstract The ethical use of physical restraints in medical wards is a critical issue that requires careful consideration of patient autonomy, dignity, and safety. This article explores the complex ethical landscape surrounding the application of physical restraints, focusing on core principles such as respect for autonomy, beneficence, non-maleficence, and justice. Restraints should be justified through thorough assessment and documentation, emphasizing minimizing harm and involving patients or their representatives in decision-making. Ethical guidelines recommend regularly monitoring and reviewing restraint practices, prioritizing patient comfort and dignity, and exploring alternative strategies for managing challenging behaviors. Additionally, this article examines Portugal’s regulatory framework and legal standards, which emphasize restraint as a last-resort measure, highlighting the importance of necessity, proportionality, informed consent, and ongoing monitoring. By fostering a culture of empathy, transparency, and continuous improvement, Portuguese healthcare practices illustrate a model for ethically responsible restraint use that aligns with national and international standards.

Resumo O uso ético de contenções físicas nas enfermarias médicas é uma questão fulcral que exige uma análise cuidadosa da autonomia, dignidade e segurança do doente. Este artigo explora o complexo panorama ético em torno da aplicação de contenções físicas, focando em princípios fundamentais como o respeito pela autonomia, a beneficência, a não maleficência e a justiça. As contenções devem ser justificadas por meio de uma avaliação e documentação rigorosas, enfatizando a minimização do dano e envolvendo os pacientes ou os seus representantes no processo de tomada de decisão. As orientações éticas recomendam a monitorização e a revisão regular das práticas de contenção, priorizando o conforto e a dignidade do doente, bem como a exploração de estratégias alternativas para gerir os comportamentos desafiadores. Além disso, este artigo analisa a situação regulamentar e os padrões legais de Portugal que destacam a contenção como uma medida de último recurso, enfatizando a importância da necessidade, proporcionalidade, consentimento informado e monitorização contínua. Ao promover uma cultura de empatia, transparência e melhoria contínua, as práticas de saúde em Portugal exemplificam um modelo de uso ético e responsável das contenções, alinhado com os padrões internacionais.

Vigilância a Longo Prazo na Gestão do Cancro da Próstata: Factos e Armadilhas

Antagonistas dos Recetores Mineralocorticoides Não Esteroides, uma Nova Classe Farmacológica: Qual o Futuro?

Capacitar os Doentes: Promover a Tomada de Decisão Partilhada nos Cuidados de Saúde Portugueses