GE-Portuguese Journal of Gastroenterology

Quando a Colonoscopia Falha... Referenciar, Repetir e Vencer

Estenoses benignas faringo-esofágicas: um achado crescente ainda desafiante

Elevada eficácia da repetição de uma colonoscopia incompleta por um endoscopista avançado

Background and Aims: This study aims to evaluate the role of an advanced endoscopist to study the entire colon after an incomplete colonoscopy. Methods: All patients with an elective incomplete colonoscopy performed under deep sedation in our department between January 2010 and October 2016 were included. Patients with a colonic stenosis, an inadequate bowel preparation, or a colonoscopy performed without deep sedation were excluded. Included patients were followed up to evaluate if and what type of subsequent examinations (colonoscopy by an advanced endoscopist, single-balloon enteroscopy [SBE], and/or CT colonography) was performed to complete the study of the entire colon. Lesions found during these subsequent examinations were also recorded. Results: Ninety-three patients had an incomplete colonoscopy, with no diagnosis of colorectal cancer (CRC) and a high-risk polyp rate of 5.4% (n = 5). Seventy-seven patients with incomplete colonoscopies underwent subsequent examinations, namely CT colonography in 45.5% (n = 35), colonoscopy by an advanced endoscopist in 53.2% (n = 41), and SBE in 13% (n = 10). In the 49 patients who performed either colonoscopy (n = 39) or SBE (n = 10) by an advanced endoscopist, the cecal intubation rate was 100%, and high-risk polyps were found in 26.5% (n = 13) and CRC in 4.1%. CT colonography revealed findings consistent with polyps and CRC in 22.9% (n = 8) and 2.9% (n = 1) of the cases, respectively. Colonoscopy was further repeated in 6 patients with suspected polyps in CT colonography, confirming the initial diagnosis in 5 patients. Conclusions: Colonoscopy by an advanced endoscopist achieved cecal intubation in all patients, representing a good choice after an incomplete colonoscopy.

Introdução/Objetivo: O presente estudo pretende avaliar o papel de um endoscopista avançado no estudo do cólon após colonoscopia incompleta (CI). Material: Incluíram-se todos os doentes com CI eletiva realizada por especialista, sob sedação profunda entre janeiro de 2010 e outubro de 2016. Excluíram-se doentes com estenose cólica, colonoscopia com preparação inadequada e/ou sem sedação. Avaliaram-se os exames subsequentes (colonoscopia por endoscopista avançado, enteroscopia assistida por monobalão [EAB] e colonografia virtual [CV]) realizados para completar o estudo do cólon e as lesões diagnosticadas. Resultados: Incluíram-se 93 CI, que detetaram pólipos de alto risco em 5.4% (n = 5) e não identificaram carcinoma colorretal (CCR). Realizou-se um segundo exame em 82.8% (n = 77) dos doentes, designadamente, a CV, colonoscopia por endoscopista avançado e EAB em 45.5% (n = 35), 53.2% (n = 41) e 13% (n = 10), respetivamente. Nos 49 doentes que realizaram colonoscopia (n = 39) ou SBE (n = 10) por endoscopista avançado, a taxa de entubação cecal foi de 100%, detetando-se pólipos de alto risco em 26.5% (n = 13) e CCR em 4.1%. Na CV observaram-se achados compatíveis com pólipos em 22.9% (n = 8) e CCR em 2.9% (n = 1) dos casos. A colonoscopia foi subsequentemente realizada em 6 doentes com suspeita de pólipos na CV, confirmando-se o diagnóstico em 5 doentes. Conclusão: A entubação cecal foi conseguida em todos os doentes submetidos a colonoscopia realizada por endoscopista avançado representando uma boa opção no estudo subsequente do cólon após uma CI.

Dilatação Endoscópica de Estenoses Faringo-Esofágicas: Mais Dimensões do que Diâmetros

Background/Aims: Dysphagia due to benign pharyngoesophageal strictures (PES) often requires repeated dilations; however, a uniform definition for the therapeutic efficacy of this technique has not been yet established. We aimed to assess the overall efficacy of endoscopic dilation of pharyngoesophageal anastomotic or post-radiotherapy (post-RT) strictures. Methods: The data of 48 patients with post-RT (n = 29) or anastomotic PES (n = 19) submitted to endoscopic dilation during a 3-year period were retrospectively assessed. The Kochman criteria were used to determine refractoriness and recurrence. Patients were asked to answer a questionnaire determining prospectively the dilation program efficacy as (a) dysphagia improvement, (b) dysphagia resolution, (c) need for further dilations, or (d) percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) during the previous 6 months. Need for additional therapy was considered an inefficacy criterion. Results: The median number of dilations per patient was 4 (total of 296 dilations) with a median follow-up of 29 months. The mean predilation dysphagia Mellow-Pinkas score was 3 and the initial stenosis diameter was 7 mm. Fifteen and 29% of patients presented with the Kochman criteria for refractory and recurrent strictures, respectively. Moreover, 96 and 60% showed dysphagia improvement and resolution, respectively. Seventy-five-percent did not require dilations during 6 months, and 89% did not require PEG. From the patients perspective, overall efficacy was achieved in 58% of cases. Nine additional therapies were required. Number of dilations (OR 0.7), stricture diameter (OR 2.2), and nonrecurrence criteria (OR 14.2) appeared as significant predictors of overall efficacy, whereas refractory stenosis criteria did not. Conclusions: Endoscopic dilation seems to be effective for patients with dysphagia after RT or surgery, especially when assessed as patient perception of improvement. Narrow strictures, recurrent ones, and strictures requiring a higher number of dilations may predict worse outcomes. Key Message: Health professionals should establish well-defined efficacy criteria for dilations and base their decision beyond exclusively objective measurements.

Introdução e objetivo: A disfagia devido a estenoses faringo-esofágicas benignas requer frequentemente dilatações repetidas, não existindo, contudo, uma definição estabelecida para a eficácia desta terapêutica. Pretendemos avaliar a eficácia-global de dilatações endoscópicas de estenoses rádicas e anastomóticas faringo-esofágicas. Métodos: 48 doentes com estenoses pós-radioterapia (n = 29) e estenoses anastomóticas (n = 19) submetidos a dilatação endoscópica durante um período de 3 anos foram avaliados retrospetivamente. Os critérios de Kochman foram utilizados para determinar refratariedade e recorrência. Os doentes foram convidados a responder um questionário determinando prospectivamente a eficácia-global das dilatações como (a) melhoria da disfagia ou (b) resolução, (c) ausência de dilatação adicional durante 6 meses e (d) ausência de PEG para alimentação. A necessidade de terapêutica adicional foi considerada um critério de ineficácia. Resultados: A mediana do número de dilatações por doente foi de 4 (total de 296 dilatações) durante um follow-up médio de 29 meses. O grau de disfagia (Mellow-Pinkas score) médio pré-dilatação foi 3 e o diâmetro inicial médio da estenose foi 7 mm. Quinze e 29% apresentaram critérios para estenoses refratárias e recorrentes, respetivamente. Ademais, (a) 96% dos pacientes apresentaram melhoria da disfagia, (b) 60% resolução, (c) 75% não exigiram dilatação durante 6 meses e (d) 89% não necessitaram de PEG. Em suma, 58% apresentaram critérios de eficácia-global. Foram necessárias nove terapêuticas adicionais. O número de dilatações (OR 0.7), o diâmetro da estenose (OR 2.2) e a ausência de critérios de recorrência (OR 14.2) apareceram como preditores significativos de eficácia global, mas as estenoses refratárias não. Conclusões: A dilatação endoscópica parece eficaz para estenoses pós-radioterapia ou cirurgia, especialmente quando avaliada subjetivamente. Estenoses estreitas, recorrentes e que requerem maior número de dilatações parecem prever piores outcomes. Mensagem-chave: Os profissionais de saúde devem estabelecer critérios de eficácia bem definidos para as dilatações, não devendo basear a sua decisão apenas em medidas objetivas.

Otimização da abordagem do risco na hemorragia digestiva alta: comparação de cinco scores na predição de sete outcomes

Introduction: Although different scores have been suggested to predict outcomes in the setting of upper gastrointestinal bleeding (UGIB), few comparative studies between simplified versions of older scores and recent scores have been published. We aimed to evaluate the accuracy of pre- (PreRS) and postendoscopic Rockall scores (PostRS), the GlasgowBlatchford score (GBS) and its simplified version (sGBS), as well as the AIMS65 score in predicting different clinical outcomes. Methods: In this retrospective study, PreRS, PostRS, GBS, sGBS, and AIMS65 score were calculated, and then, areas under the receiver operating characteristic curve were used to evaluate the performance of each score to predict blood transfusion, endoscopic therapy, surgery, admission to intensive/intermediate care unit, length of hospital stay, as well as 30-day rebleeding or mortality. Results: PreRS, PostRS, GBS, and sGBS were calculated for all the 433 included patients, but AIMS65 calculation was only possible for 315 patients. Only the PreRS and PostRS were able to fairly predict 30-day mortality. The GBS and sGBS were good in predicting blood transfusion and reasonable in predicting surgery. None of the studied scores were good in predicting the need for endoscopic therapy, admission to intensive/intermediate care unit, length of hospital stay, and 30-day rebleeding. Conclusions: Owing to the identified limitations, none of the 5 studied scores could be singly used to predict all the clinically relevant outcomes in the setting of UGIB. The sGBS was as precise as the GBS in predicting blood transfusion and surgery. The PreRS and PostRS were the only scores that could predict 30-day mortality. An algorithm using the PreRS and the sGBS as an initial approach to patients with UGIB is presented and suggested.

Introdução: Apesar dos vários scores propostos para prever os diferentes outcomes no contexto de hemorragia digestiva alta (HDA), poucos estudos se debruçaram sobre a comparação entre eles. Este estudo avaliou o desempenho dos scores de Rockall pré- (PreRS) e pós-endoscópico (PosRS), Glasgow-Blatchford (GBS) e a sua versão simplificada (sGBS), bem como o score AIMS65 na previsão de diferentes outcomes clínicos. Métodos: Neste estudo retrospetivo, foram calculados os scores PreRS, PosRS, GBS, sGBS e AIMS65 e posteriormente as respectivas áreas sob as curvas de ROC para avaliar a capacidade de cada score em predizer necessidade de suporte transfusional, terapêutica endoscópica, cirurgia, admissão em unidade de cuidados intensivos/intermédios, tempo de internamento, bem como recidiva hemorrágica ou morte aos 30 dias. Resultados: Em todos os 433 doentes incluídos foram calculados os scores PreRS, PosRS, GBS, sGBS, mas o cálculo do score AIMS65 apenas foi possível em 315 doentes. Apenas o PreRS e o PosRS foram capazes de prever de forma aceitável a mortalidade aos 30 dias. O GBS e o sGBS apresentaram uma boa capacidade de prever necessidade de transfusão e razoável capacidade para prever cirurgia. Nenhum dos cinco scores foi bom a predizer a necessidade de tratamento endoscópico, internamento em unidade de cuidados intensivos/intermédios, tempo de internamento ou recidiva hemorrágica aos 30 dias. Conclusões: Devido às limitações identificadas, nenhum dos scores pode ser usado isoladamente na previsão dos diferentes outcomes no contexto de HDA. O sGBS é tão preciso como o GBS na previsão da necessidade de transfusão ou cirurgia. Apenas os scores PreRS e PosRS são capazes de prever mortalidade aos 30 dias. É sugerido um algoritmo para a abordagem inicial de doentes com HDA usando os scores PreRS e sGBS.

Ecografia na Gastrenterologia: necessidade de formação

The use of ultrasonography (US) as an imaging modality in medicine has spread across almost every clinical specialty. This diffusion is based on the simplicity, accessibility, portability and affordability of the technique producing real-time high-resolution images using non-ionising radiation. On the other hand, this trend also extended the technique to settings other than healthcare, such as public facilities, private houses or remote sites. This tendency can be observed worldwide, from developing countries to prestigious medical schools and tertiary referral hospitals. Furthermore, point-of-care US (POCUS), i.e., US executed at the patients bedside to obtain real-time objective information with diagnostic and clinical monitoring purposes or to guide invasive procedures, has been incorporated in many specialties. In gastroenterology, despite the essential role of endoscopy, clinical practice is highly dependent on non-endoscopic imaging techniques. However, as in other specialties, the indications of US in gastroenterology have been increasing steadily, covering a broad range of conditions. In response to the generalised employment of US by non-radiologists, institutions such as the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology and the Royal College of Radiologists issued recommendations to ensure high-quality practice. These theoretical and practical requisites include performing a certain number of examinations and mandatory skills in order to achieve certification to execute unsupervised US. Therefore, there is a need for modern gastroenterology to include US as a basic skill in its clinical practice. To ensure the provision of high-quality US, adequate instruction of future specialists should be guaranteed by the gastroenterology departments and required in the residency training programme.

A utilização em Medicina da ultrassonografia como modalidade imagiológica expandiu-se a quase todas as especialidades clínicas. Esta difusão baseou-se na simplicidade, acessibilidade, portabilidade e baixo custo para obtenção em tempo real de imagens de alta resolução utilizando radiação não-ionizante. Por outro lado, esta corrente disseminou a técnica para além das instituições de saúde, em instalações públicas, residências privadas, ou locais remotos. Esta tendência ocorre globalmente, de países subdesenvolvidos a hospitais terciários e faculdades de medicina prestigiadas. Além disso, a ecografia point-of-care (EPOC), i.e., ultrassonografia realizada à cabeceira do doente para obtenção de informação em tempo real com fins diagnósticos, de monitorização clínica ou orientação de procedimentos invasivos, tem sido assumida por muitas especialidades. Na Gastrenterologia, apesar do papel essencial da endoscopia, a prática clínica encontra-se altamente dependente de exames de imagem não-endoscópica. Contudo, como noutras especialidades, as indicações para ultrassonografia em Gastrenterologia têm crescido continuamente, cobrindo um vasto leque de patologias. No seguimento da utilização generalizada da ecografia por não-radiologistas, instituições como a European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology e o Royal College of Radiologists publicaram recomendações para assegurar um desempenho de alta qualidade. Estes requisitos teóricos e práticos incluem números mínimos de exames e competências técnicas a alcançar para a certificação com o fim de realizar autonomamente ultrassonografia digestiva. Existe, portanto, a necessidade de a Gastrenterologia moderna incluir a ecografia como um procedimento básico na prática clínica. Para assegurar a execução de ultrassonografia de alta qualidade, a formação adequada dos futuros especialistas deve ser garantida pelos Serviços de Gastrenterologia e exigida nos Programas de Formação do Internato.

Doença tromboembólica distante diagnosticada por ultrassonografia endoscópica em neoplasias pancreáticas: uma série de casos

Thrombosis and cancer have a very well-known association. Pancreatic cancer has the highest risk for thrombotic events amongst gastrointestinal cancers and is a leading direct cause of death in cancer patients. We assessed the role of endoscopic ultrasound (EUS) in identifying distant thrombotic events in pancreatic cancer patients. We performed a retrospective review of all EUS cases for pancreatic cancer in two centers and assessed all remotely located thrombotic events diagnosed. In a period of 6 months, a total of 55 EUS for pancreatic neoplasm were performed and the following thrombotic events were identified in 4 patients (7.3%): pulmonary thromboembolism (75%) and vena cava thrombosis (25%). The authors present these 4 cases of thrombotic disease identified by EUS, 50% of them previously missed by noninvasive imaging. EUS evaluation is not seldom limited to the targeted lesion prior identified in other imaging studies. Vascular thrombus can be an incidental finding on EUS. If untreated, pulmonary embolism has a high overall mortality. This series underlines the importance of a systematic, station approach EUS technique, namely in the mediastinum, regardless of the clinical indication.

A trombose e o cancro têm uma associação bem conhecida. As neoplasias pancreáticas têm, de todos os tumores gastrointestinais, o risco mais elevado de eventos trombóticos e são uma das principais causas diretas de morte nestes doentes. Pretendeu avaliar-se o papel da ultrassonografia endoscópica (EUS) na identificação de eventos trombóticos à distância em doentes com neoplasias pancreáticas. Realizámos uma análise retrospetiva de todas as EUS realizadas por neoplasias pancreáticas em dois centros e analisámos os eventos trombóticos remotamente localizados diagnosticados. Num período de 6 meses, foram realizadas um total de 55 EUS por neoplasias pancreáticas e foram identificados estes eventos trombóticos em 4 doentes (7.3%): 75% tromboembolismo pulmonar e 25% trombose da veia cava inferior. Os autores apresentam estes 4 casos de doença trombótica identificada na EUS, sendo que metade deles não tinham sido diagnosticados pelos métodos de imagem não invasivos já realizados. Não infrequentemente, a avaliação por EUS é limitada à lesão alvo previamente identificada por outros métodos de imagem. Os trombos vasculares podem ser um achado acidental na EUS. Se não tratado, o tromboembolismo pulmonar tem uma alta taxa de mortalidade. Esta série reforça a importância de uma abordagem sistemática, por estação, na EUS, principalmente no mediastino, independentemente da indicação clínica.

Enteropatia Inflamatória Associada à Imunodeficiência Variável Comum: A Nova Era da Terapêutica Biológica

Common variable immunodeficiency (CVID) is the most frequent form of immunodeficiency in adults. Clinical manifestations are heterogeneous with an increased susceptibility to infections and inflammatory conditions, namely autoimmune diseases, such as inflammatory bowel disease. We present the clinical case of a Caucasian female patient, 21 years old, with a past medical history of CVID, with multiple visits to the emergency department due to abdominal pain in the lower quadrants and diarrhea. Her biochemical analysis showed elevated inflammatory parameters. Stool cultures and parasitological examination of feces were negative. Ileocolonoscopy revealed lymphoid nodular hyperplasia of the terminal ileum, and the small bowel capsule endoscopy demonstrated edema and multiple pleomorphic ulcers (Lewis score = 1,104). CVID-associated inflammatory enteropathy was suspected. Budesonide 9 mg/day was started, but no positive clinical response was observed. It was decided to initiate biological therapy with infliximab. The patients condition is currently clinically improved with no complications due to biological therapy.

A imunodeficiência variável comum (IDVC) é a forma mais frequente de imunodeficiência no adulto. O conjunto de manifestações clínicas é heterogéneo com uma suscetibilidade aumentada a infeções e condições inflamatórias, nomeadamente autoimunes como a doença inflamatória intestinal. Apresenta-se um caso clínico de doente do sexo feminino, 21 anos de idade com antecedentes de imunodeficiência variável comum, com múltiplas admissões ao serviço de urgência por dor abdominal nosquadrantes inferiores e diarreia. Analiticamente apresentava parâmetros inflamatórios elevados. As coproculturas e exame parasitológico de fezes eram negativos. A ileocolonoscopia revelou hiperplasia nodular linfóide do íleon terminal e a enteroscopia por cápsula edema marcado e múltiplas úlceras pleomórficas (Score de Lewis 1104). Suspeitou-se de enteropatia inflamatória associada a IDVC. Iniciou Budesonido 9 mg/dia não tendo sido verificada resposta clínica positiva. Foi decidido iniciar terapêutica biológica com Infliximab. A doente encontra-se, atualmente, clinicamente melhorada sem evidência de atividade inflamatória.

Aumento da Capacidade de Retenção Gástrica, Medido por Cintigrafia, após Tratamento com APC de Anastomose Gastrojejunal Dilatada

Background: Weight regain occurs in about 20% of patients after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). Studies have reported that in most cases this regain is associated with dilatation of the gastrojejunal anastomosis. To correct this dilatation, one of the methods used is the application of argon plasma coagulation (APC). Case: The authors report the case of a 39-year-old woman submitted to RYGB who had weight regain. In the endoscopic evaluation, the patient presented with dilatation of the gastrojejunal anastomosis, for which treatment with APC and an adjusted diet was proposed. After 3 sessions of APC, the patient presented with a reduction of the anastomosis diameter, weight loss, and increased satiety to food, with an increased gastric emptying time evidenced by scintigraphy. Conclusion: APC proved to be a safe and efficacious method.

Introdução: O reganho de peso após bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) ocorre em cerca de 20% dos doentes. Estudos relatam que na maioria dos casos este reganho está associado a dilatação da anastomose gastrojejunal. Para corrigir esta dilatação um dos métodos utilizados é a aplicação de árgon plasma (APC). Caso: Os autores relatam o caso de uma mulher de 39 anos de idade, submetida a RYGB, que apresentou reganho de peso. Na avaliação endoscópica a doente apresentava dilatação da anastomose gastrojejunal sendo proposta a realização de APC e dieta ajustada. Após 3 sessões de APC, a doente apresentou redução do diâmetro da anastomose associada a perda de peso, aumento da saciedade alimentar e aumento do tempo de esvaziamento gástrico documentado em cintigrafia. Conclusão: O tratamento com APC mostrou ser um método seguro e eficaz.

Miotomia endoscópica peroral com criação do túnel na submucosa assistida por bomba de água

Remoção desafiante de prótese metálica de aposição luminal após drenagem com sucesso de pseudoquisto pancreático

Uma lesão subepitelial cecal incidental

Lipoma jejunal, uma causa incomum de hemorragia gastrointestinal

Pouchitis Crónica Refratária e Anemia Hemolítica Auto-Imune Tratadas com Sucesso com Vedolizumab