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Determinantes da mortalidade e tempo de internamento em doentes admitidos numa Unidade de Cuidados Intensivos Cirúrgica

Introduction: Outcome in intensive care may be categorized as mortality or morbidity related. Mortality is an insufficient measure of Intensive Care Unit (ICU) outcome when measured alone and length of stay may be seen as an indirect measure of morbidity related outcome. Length of stay may be seen as a surrogate marker for adverse outcome and increased resource use following surgery. The aim of the present study was to evaluate case fatality rates and the determinants of death and length of stay in patients admitted to a surgical ICU. Methods: The study was observational and prospective in a surgical ICU and all consecutive adult patients admitted between October 2004 and April 2005, who underwent noncardiac surgery, were enrolled. Patients were categorized according age, gender, body mass index, ASA physical status, type and magnitude of surgical procedure, type and duration of anesthesia, core temperature at admission, Length of stay (LOS) in the ICU and in the hospital, and mortality in the ICU and in the hospital. The Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) was calculated. Postoperative prolonged ICU stay was defined as intensive care lasting for seven days and longer. Results: The mean ICU LOS was 4.22 ± 8.76 days. Significant risk factors for staying longer in ICU were SAPS II (OR 1.08; 95% CI: 1.06-1.11, p < 0.001), ASA physical status (OR 3.00; 95% CI: 1.49-6.07, p = 0.002 for ASA III/IV patients) and emergency surgery (OR 6.56; 95% CI: 1.89-12.44, p < 0.001 for emergency surgery). Forty two (11.2%) patients died during hospitalization. Mortality was significantly associated with ASA physical status (OR 3.04; 95% CI: 1.41-6.56, p = 0.005 for ASA III/IV patients), emergency surgery (OR 5.40; 95% CI: 2.74-10.64, p < 0.001), SAPS II scores (OR 1.09; 95% CI: 1.07-1.20, p < 0.001) and longer stay in ICU (OR 8.05; 95% CI: 3.95-37.18, p < 0.001). Conclusions: Severity of disease and emergency surgery resulted in prolonged ICU stay and higher mortality. Staying longer in ICU is also a determinant of hospital mortality.

Introdução: Em Cuidados Intensivos (CI) os resultados podem ser avaliados de forma categorizada como relacionados com a mortalidade ou a morbilidade. Quando avaliada de forma isolada a mortalidade é uma medida insuficiente de avaliação dos resultado dos doentes críticos; o tempo de internamento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) pode ser visto como uma medida indirecta do resultado relacionado com a morbilidade. O tempo de internamento pode ser visto como um marcador indirecto de resultados adversos e de maior utilização de recursos após cirurgia. O objectivo do presente estudo foi avaliar as taxas de mortalidade e os determinantes de mortalidade e tempo de internamento nos doentes admitidos numa UCI cirúrgica. Métodos: O estudo foi observacional e prospectivo e decorreu na UCI cirúrgica do Hospital de São João, tendo sido admitidos todos os doentes, adultos, submetidos a cirurgia não cardíaca, admitidos entre Outubro de 2004 e Abril de 2005. Os doentes foram categorizados de acordo com a idade, sexo, índice de massa corporal, estado físico ASA, tipo e magnitude da cirurgia, técnica e duração da anestesia, temperatura na admissão à UCI, tempo de estadia na UCI e no hospital e mortalidade na UCI e no Hospital. Para todos os doentes foi calculado o valor do Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II). Tempo de internamento prolongado na UCI foi considerado para os doentes com permanência de pelo menos 7 dias na UCI. Resultados: O tempo de internamento médio na UCI foi de 4,22 ± 8,76 dias. Factores de risco significativos de tempo de internamento prolongado na UCI foram o valor do de SAPS II (OR 3,00; 95% IC: 1,49-6,07, p = 0,002 para os doentes ASA III/IV) e a cirurgia emergente (OR 6,56; 95% IC: 1,89-12,44, p < 0,001 para cirurgia emergente). Quarenta e dois (11,2%) doentes morreram durante o internamento hospitalar. A mortalidade esteve significativamente associada com o estado físico ASA (OR 3,04; 95% IC: 1,41-6,56, p = 0,005 para os doentes ASA III/IV), cirurgia de emergencia (OR 5,40; 95% IC: 2,74-10,64, p < 0,001), valores de SAPS II (OR 1,09; 95% IC: 1,07-1,20, p < 0,001) e tempo de internamento prolongado na UCI (OR 8,05; 95% IC: 3,95-37,18, p < 0,001). Conclusões: A gravidade da doença medida avaliada pelo estado físico e índices de gravidade bem como a cirurgia de emergência foram determinantes para internamento prolongado na UCI e para maior mortalidade. Tempos de internamentos prolongados na UCI também foram determinantes de mortalidade hospitalar.

Comparação dos Lipocalibradores Baseline® e Harpenden® para a Medição de Pregas Cutâneas

Introdução: Idealmente todos os instrumentos de avaliação da composição corporal deveriam ser testados por comparação com um método de referência. Como esta comparação nem sempre é exequível, opta-se frequentemente pela avaliação da concordância do instrumento com um outro de validade previamente testada. O objectivo deste estudo foi comparar as medidas obtidas com um lipocalibrador da marca Baseline® com as respectivas medidas obtidas com um lipocalibrador da marca Harpenden®. Métodos: Foram avaliados 68 indivíduos, de ambos os sexos, com uma idade mediana de 27 anos. Das 58 mulheres, 35 (60,3%) encontravam-se grávidas. Os instrumentos utilizados foram um lipocalibrador da marca Baseline® (modelo Skinfold Caliper - Aluminum) e um lipocalibrador da marca Harpenden®. Foram medidas a pregas cutâneas tricipital (PCT) e subescapular (PCSE). Para comparação das medições obtidas pelos dois instrumentos utilizou-se o teste de Wilcoxon e para quantificar a sua associação foram determinados os coeficientes de correlação de Spearman. A concordância entre instrumentos foi avaliada através do método proposto por Bland & Altman. Resultados: As medições obtidas pelos dois lipocalibradores foram significativamente diferentes para a PCT (mediana: 21,0 mm vs. 26,0 mm; p<0,001) e para a PCSE (mediana: 17,7 mm vs. 21,5 mm; p <0,001), sendo superiores quando medidas com o lipocalibrador Baseline®. A mediana da diferença entre as duas medições da PCT foi de 4,6 mm (intervalo interquartis: 1,8 - 6,4) e da PCSE foi de 3,1 mm (intervalo interquartis: 1,7 - 5,4). A diferença entre aparelhos não foi influenciada pelo valor absoluto das pregas cutâneas nem pelo índice de massa corporal do sujeito. A correlação entre as medições dos dois aparelhos foi de 0,90 para a PCT e de 0,95 para a PCSE. Utilizando o método de Bland & Altman observou-se que os limites de concordância eram muito largos, comparativamente com o valor mediano das pregas. Conclusão: Conclui-se que estes instrumentos não podem ser utilizados indiscriminadamente, uma vez que mantendo as condições de medição, os aparelhos fornecem medidas diferentes. As diferenças observadas entre instrumentos são susceptíveis de originarem grandes discrepâncias na estimativa da gordura corporal relativa.

Introduction: Ideally, all instruments for body composition assessment would be tested by comparison with a gold standard which is not always possible. In order to overcome this limitation the agreement with another instrument for which validity has been tested previously is frequently used. The aim of this study was to compare the measures obtained with a Baseline® calliper with the respective measures assessed with a Harpenden® calliper. Methods: We evaluated 68 participants, of both genders, with median age 27 years. Of the 58 women, 35 (60.3%) were pregnant. The instruments used were a Baseline® Skinfold Calliper - Aluminum and a Harpenden® calliper. Tricipital (TST) and subscapular (SST) skinfold thickness were measured. Measures with two instruments were compared by Wilcoxon test and their association was quantified by Spearman correlation coefficients. Bland & Altman diagrams were used to assess agreement between instruments. Results: The measurements obtained by the two callipers were significantly different for TST (median: 21.0 mm vs. 26.0 mm; p<0.001) and for SST (median: 17.7 mm vs. 21.5 mm; p<0.001), being higher when measured with Baseline® calliper. The median difference between the two measurements was 4.6 mm (interquartile range: 1.8 - 6.4) for TST and 3.1 mm (interquartile range: 1.7 - 5.4) for SST. The difference between instruments was not influenced by skinfold thickness value neither by body mass index. According to Bland & Altman method, very large agreement limits were observed comparatively with the median value for skinfold thickness. The correlation between measurements with two instruments was 0.90 for TST and 0.95 for SST. Conclusion: We concluded that these two instruments can not be used interchangeably once, even maintaining measurement conditions, the two instruments conducted to different results. The differences between instruments are susceptible to originate big discrepancies in body fat estimation.

Distonia Cervical e Tremor Distónico Atípico de Provável Etiologia Traumática

A distonia cervical pós-traumática é uma sequela rara do traumatismo crânio-encefálico. Os autores descrevem o caso clínico de um doente com distonia cervical e movimentos involuntários sugestivo de tremor distónico que surgiram após um traumatismo cefálico. A relação entre o trauma e o desenvolvimento de movimentos involuntários é difícil de provar, sobretudo na presença de estudos de neuro-imagem normais. O traumatismo pode ser um factor precipitante da distonia cervical em indivíduos geneticamente susceptíveis. Alguns doentes com distonia focal, como torcicolo, apresentam um tremor postural moderado dos membros superiores. Actualmente, dado não haver marcadores biológicos, é difícil determinar se o tremor postural é parte integrante da síndroma distónica focal ou se reﬂecte a presença de ambos, distonia focal e tremor essencial.

Post-traumatic cervical dystonia is a rare manifestation after head trauma. The authors describe the clinical case of a patient with cervical dystonia and involuntary movements like dystonic tremor that appeared after a head trauma. The relationship between trauma and development of involuntary movements is difficult to prove, mainly in the presence of normal brain imaging studies. The trauma may be a triggering factor for cervical dystonia in individuals with genetic susceptibility. Some patients with focal dystonia exhibit a moderate postural tremor of the superior limbs. Nowadays, there are no biological markers, so it is difficult to determine if the postural tremor is part of the focal dystonic syndrome or if it reflects the presence of both, focal dystonia and essential tremor.

Acidente Vascular Cerebral em Doente com Anemia de Células Falciformes

O acidente vascular cerebral em doentes com anemia de células falciformes é multifactorial, mas ocorre essencialmente por 2 mecanismos: arteriopatia progressivamente oclusiva e obstrução dos pequenos vasos por formação de rolhões de células falciformes. Um alto risco individual pode ser identificado por estratégias simples bem estabelecidas como a ultrassonografia com Doppler transcraniano e carotideo-vertebral. Os autores descrevem o caso clínico de uma jovem de 25 anos, raça negra, com anemia de células falciformes, que recorre ao serviço de urgência com quadro de hemiparésia direita. A RM cerebral revelou pequenos enfartes cortico-subcorticais fronto-temporo-parietais esquerdos recentes e várias lacunas periventriculares posteriores de predomínio esquerdo, antigas. A propósito deste caso clínico, é feita uma discussão sobre o tema, dando particular ênfase ao correcto tratamento desta patologia, assim como à prevenção das suas complicações vasculares.

Stroke in patients with sickle cell anemia is multifactorial but occurs mainly by 2 mechanisms: occlusive arteriopathy and obliteration of small vessels with plugs of sickle cells. The high individual risk can be assessed by simple and well-defined strategies such as ultrasounds with transcranial and cervical Doppler Ultrasonography. The authors report the clinical case of a 25 year-old black female patient with sickle cell anemia, who was admitted with right hemiparesis. Cerebral MRI showed small recent fronto-temporo-parietal cortical-subcortical infarcts and several, older, posterior periventricular lacunae of left preponderance. A brief discussion is made, with particular emphasis on the proper treatment and prevention of its cerebrovascular complications.

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Fisiopatologia, Epidemiologia, Consequências, Diagnóstico e Tratamento

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma condição caracterizada por obstruções repetidas das vias aéreas superiores que resultam, frequentemente, em dessaturação de oxigénio e despertares do sono. A hipersonolência diurna é uma manifestação clássica da SAOS mas outros sintomas tais como sono não reparador, capacidade de concentração diminuída e fadiga são frequentemente referidos. Outras consequências da respiração anormal durante o sono incluem disfunção neurocognitiva, desenvolvimento de doenças cardiovasculares, disfunção metabólica e redução da qualidade de vida. A SAOS é mais comum nos homens obesos com mais de 40 anos e nas mulheres obesas após a menopausa. Os factores de risco para a SAOS incluem a obesidade, hipertrofia das amígdalas e/ou das adenóides e anomalias craniofaciais como, por exemplo, a retrognatia e a micrognatia. A maioria dos doentes com SAOS são obesos e a obesidade é conhecida como um factor de risco crucial. As opções terapêuticas incluem a perda de peso quando a doença está relacionada com a obesidade e outras medidas gerais (abstenção de bebidas alcoólicas e de fármacos com efeitos sedativos, e cessação dos hábitos tabágicos). A aplicação por via nasal de uma pressão positiva de ar (CPAP) é o meio mais eficaz no tratamento de todos os sintomas da SAOS, qualquer que seja o seu grau de gravidade. O tratamento cirúrgico deve ser entendido como um último recurso e em casos seleccionados.

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a condition characterized by repetitive obstruction of the upper airway often resulting in oxygen desaturation and arousals from sleep. The classic manifestation is excessive sleepiness but other symptoms such as unfreshing sleep, poor concentration and fatigue are commonly reported. Other consequences of the abnormal breathing during sleep include neurocognitive dysfunction, development of cardiovascular disorders, metabolic dysfunction, and impaired quality of life. OSAS is a sleep breathing disorder that is most common in obese men over the age of 40 and obese women after menopause. The common risk factors for OSAS include obesity, enlarged tonsils and adenoids, and craniofacial abnormalities (e.g., retrognathia and micrognathia). The vast majority of OSAS cases are obese and obesity is known as a crucial risk factor. Therapeutical options include weight loss by either caloric restriction or bariatric surgery when the disease is related to obesity and other general measures (alcohol and sedatives such as benzodiazepines avoidance and smoking cessation). The application of nasal CPAP remains highly effective for the treatment of all symptoms related to all degrees of OSAS. The surgery only must be considered in selected cases.

Alterações Endócrinas e Imuno-modulação na Gravidez

Os sistemas endócrino e imunológico sofrem alterações significativas de modo a proporcionar uma evolução normal da gestação. Nesta revisão são delineadas as principais modificações endócrinas que ocorrem durante a gravidez, salientando-se a importância da adeno e da neuro-hipófise, das paratireóides, das supra-renais e da tireóide na multiplicidade de alterações hormonais, cujo objectivo consiste em proporcionar uma interacção maternofetal, que permita o perfeito desenvolvimento físico e neuropsíquico do feto, num ambiente de imuno-tolerância materna. Também são delineados os principais factores hormonais envolvidos na indução do estado Th2 (T helper tipo 2) durante a gestação, salientando-se a acção das células T, das células NK (Natural Killer), dos macrófagos e das citocinas na imuno-modulação na gravidez.

The endocrine system and the immune system suffer significant alterations in order to provide a normal evolution of the gestation. This review delineates the main endocrine modifications that occur during the pregnancy, pointing out the importance of the adeno, the neuro-hypophysis, the adrenal glands and the thyroid in the multiplicity of the hormonal alterations, whose objective consists of providing a fetal-maternal relationship, that allows the perfect physical and psychoneurological development of the embryo on an immune tolerance hormone environment. Also mentioned are the main hormonal factors in the induction of the Th2 state during the gestation, pointing out the action of T cells, NK cells, the macrophages and the cytokines on the immune modulation in the pregnancy.