Revista Portuguesa de Imunoalergologia

Anafilaxia em idade pediátrica: Do lactente ao adolescente

A anafilaxia é uma reacção alérgica grave, cuja prevalência tem vindo a aumentar, sobretudo em idade pediátrica. A sua forma de apresentação clínica diverge entre grupos etários e ao longo do crescimento do indivíduo. Os principais agentes etiológicos são os alimentos, particularmente na idade pré-escolar, sendo que a anafilaxia a veneno de himenópteros e a fármacos também podem ocorrer, notando-se um aumento da sua prevalência na idade escolar e na adolescência. Mesmo após terem sido estabelecidos novos critérios de diagnóstico consensuais, a anafilaxia continua a ser alvo de falta de reconhecimento e de deficiente abordagem terapêutica, particularmente nas faixas etárias pediátricas. Nestes casos, ocorre muito frequentemente o atraso ou mesmo a ausência da administração de adrenalina, principal terapêutica no tratamento do episódio agudo, aumentando o risco de reacção mais grave. Inerente à dificuldade de reconhecimento, há também um atraso na referenciação para esclarecimento etiológico da anafilaxia, o que pode potenciar o risco de futuras reacções. O imunoalergologista, pela sua prática clínica transversal em todas as idades, tem um contributo fulcral no adequado seguimento destes doentes, acompanhando a mudança dos sintomas ao longo do crescimento, a mudança para novos ambientes, como a escola, e a aquisição progressiva de autonomia no adolescente. A apropriada identificação e notificação destes casos será importante para posterior análise e, no futuro, adaptação e melhoria dos cuidados de saúde nestes doentes.

Anaphylaxis is a severe allergic reaction and its prevalence has been increasing, especially in children. Clinical manifestation of anaphylaxis, vary accordingly to age group and throughout the childrens growth. Food allergy is the commonest cause of anaphylaxis in children, especially in preschooler age. Hymenoptera venom and drug induced -anaphylaxis can also occur, but are more frequently encountered in scholar age and during adolescence. Consensual diagnostic criteria, adapted to all age groups, have been established; however anaphylaxis is still under diagnosed and not properly treated, especially in the pediatric age group. Adrenaline, the first line treatment of anaphylaxis, is commonly not used or its administration is delayed, which poses an important risk of more severe reaction in this age group. Allied to the lack of clinical recognition, there is also a delay in the allergist referral and in the diagnostic work -up to identify the causal allergen. This diagnosis delay prevents the appropriate prophylactic measures to avoid a reaction and also in the management of future reactions. The allergist has an essential role in the proper follow-up of these patients, monitoring the change of symptoms throughout the growth, during the change to a new environment, namely school, and in the progressive autonomy acquisition of the adolescent. The appropriate identification and notification of anaphylaxis in children will be crucial for future analysis, and for obtaining the best and more adapted medical care to this age group.

Imunoterapia específica subcutânea: Qual a persistência e adesão dos doentes na vida real?

Fundamentos: Nas terapêuticas crónicas, a persistência e adesão à terapêutica são essenciais. Contudo, há poucos estudos que avaliem estes aspectos na imunoterapia específica subcutânea (ITSC). Objectivos: Avaliar persistência e adesão à ITSC num conjunto de doentes seguidos em consulta hospitalar de Imunoalergologia. Métodos: Estudo retrospectivo avaliando quantos doentes persistiam em Maio/2011 a receber ITSC, em relação aos que em Maio/2010 tinham efectuado uma injecção de ITSC na nossa Consulta de Imunoalergologia. Avaliaram -se diferenças em características demográficas e clínicas dos doentes que persistiam versus os que não persistiam. Adicionalmente, descrevemos as doses cumulativas recebidas pelos doentes que persistiram na ITSC, comparando -as com as doses expectáveis, atendendo ao tipo de vacina. Resultados: Dos 220 doentes que em Maio/2010 receberam injecções de manutenção de ITSC, 128 (58%) foram persistentes, ou seja, mantiveram -se a receber esta terapêutica durante o ano seguinte. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre sexos ou entre diferentes estratos etários. Verificou-se uma menor persistência em doentes sob ITSC a gramíneas (48%) e uma maior persistência na ITSC em doentes que tinham simultaneamente asma e rinite (63%), em doentes tratados com dois ou mais fármacos (66%) e em doentes que referiam melhoria clínica nos dias após a injecção da vacina (62%). Receberam doses cumulativas superiores a 70% do esperado 119/128 doentes e receberam doses cumulativas superiores a 90% do esperado 69/128 doentes, demonstrando-se uma boa adesão aos esquemas de ITSC propostos. Conclusões: A persistência na ITSC durante um ano ocorre em pelo menos 58% dos doentes de consulta hospitalar de Imunoalergologia, com um bom cumprimento das doses previstas, o que compara favoravelmente com outras terapêuticas. São necessários mais estudos comparando entre a persistência e adesão a diferentes terapêuticas, a fim de permitir uma prescrição que integre também estes aspectos da maior relevância no tratamento de doenças crónicas

Background: In prolonged therapies, persistence and adherence to therapy are crucial. Nevertheless there are surprisingly few studies assessing persistence and adherence to subcutaneous immunotherapy (SCIT). Aim: Assess persistence and adherence to SCIT in a population of SCIT -treated patients regularly followed in a hospital Allergology outpatient department. Methods: Retrospective study, assessing in May/2011 how many patients persisted receiving SCIT injections, in relation to the total number of patients that in May/2010 had received a SCIT injection in our Allergology outpatient department. We evaluated differences in demographic and clinical aspects of those patients who persisted under SCIT versus those who didnt persist. Additionally, in patients who persisted, we describe the cumulative dose that they received and compare it to the expected dose, according to the type of vaccine. Results: Of the 220 patients that received a SCIT injection in May/2010, 128 (58%) persisted in receiving this therapy during the following year. We didnt observe any significant differences according to sex or age. We found a lesser persistence in patients under grass-SCIT (48%) and a higher persistence in patients with both asthma and rhinitis (63%), in patients who were treated with two or more drugs (66%) and in patients who reported clinical improvement in the days following SCIT injections (62%). 119/128 patients received cumulative doses higher than 70% of expected doses and 69/128 patients received a cumulative dose higher than 90% of expected doses, representing a good adherence to SCIT schemes. Conclusions: Persistence with SCIT injections during one year occurs in at least 58% of patients, with a good adherence to the proposed schedules, which compares favorably to other treatments for allergic diseases. More studies are needed to compare between persistence and adherence to different therapies to allow for this important aspect to be taken in consideration in therapeutic choices

Perfil de diversidade da comunidade estafilocócica da pele em doentes com dermatite atópica

Introdução: A dermatite atópica (DA) é uma doença cutânea crónica imunologicamente mediada em que a maioria dos doentes está colonizada por Staphylococcus aureus (S. aureus) capaz de produzir vários factores de virulência. O S. aureus pode ser cultivado em cerca de 90% das lesões cutâneas e pode colonizar a pele de aspecto morfologicamente normal. Os estafilococos coagulase negativos (SCN) geralmente não produzem toxinas com actividade superantigénica, mas o seu papel patogénico na DA não pode ser excluído. Neste estudo, pretende-se caracterizar a comunidade estafilocócica da pele de doentes com DA e indivíduos saudáveis, assim como identificar factores de virulência nas espécies identificadas. Métodos: Todos os isolados estafilocócicos foram submetidos a análise numérica de factores de virulência. As espécies isoladas da pele de doentes com DA e indivíduos saudáveis foram submetidas a técnicas de identificação molecular por Multiplex-PCR para identificação de bactérias pertencentes às espécies S. aureus, S. epidermidis, S. capitis, S. hominis e S. haemolyticus através de fragmentos específicos de ADN de 700, 124, 208, 806 e 271 bp, respectivamente. Identificação complementar de cada isolado, previamente identificado por Multiplex-PCR e de 22 isolados não identificados foram realizados por sequenciação do gene sodA. Resultados: Nos doentes com DA isolaram -se estirpes de S. aureus, com 71 (36,2%), S. epidermidis com 59 (30,1%) e S. hominis com 54 (27,6%) isolados. Foi analisada a pele de indivíduos -controlo saudáveis com prevalência para o S. warneri com 10 (23,8%) isolados e S. saprophyticus com 9 (21,4%) isolados juntamente com mais seis espécies identificadas, i.e., S. epidermidis, S. aureus, S. capitis, S. hominis, S. haemolyticus e S. lugdunensis. A maioria das espécies de estafilococos foi coagulase negativo (158/238 isolados) e desoxirribonuclease negativos (161/238). Verificou-se maior biodiversidade na pele de indivíduos saudáveis, com 8 espécies identificadas, do que na pele de doentes com DA, com 4 espécies identificadas. Conclusão: Existe uma maior diversidade de espécies estafilocócicas em indivíduos saudáveis comparativamente aos doentes com DA na presente amostra. A predominância de SA na pele de doentes com DA evidencia a sua maior adaptação. A caracterização detalhada e o perfil de virulência para cada doente poderão ser úteis numa terapêutica antimicrobiana individualizada. A relação simbiótica versus antagonista entre os estafilococos comensais e SA deverá ser melhor esclarecida.

Introduction: Atopic dermatitis (AD) is a chronically inflammatory immunological mediated skin disease where the majo rity of patients are colonized with Staphylococcus aureus (S. aureus) capable of producing a quantity of virulence factors. S. aureus can be cultured from 90% of skin lesions and can colonize normal -appearing skin in patients with AD. Coagulase negative staphylococci (CNS) generally do not produce such toxins with superantigenic activity, but their role in AD pathogenicity should not be ruled out. Our aim was to study the staphylococcal community from skin of AD patients and normal healthy individuals without skin disruption, as well as some of the virulence factors present in these isolates. Methods: All staphylococcal isolates were subject to numerical analysis of some essential virulence factors. The majority of the staphylococcal species were coagulase (158/238 isolates) and deoxyribonuclease (161/238 isolates) negative. The wild strains isolated from the skin surface of healthy and AD individuals were submitted to multiplex PCR to identify the bacteria belonging to the S. aureus, S. epidermidis, S. capitis, S. hominis and S. haemolyticus species by yielding specific DNA fragments of 700, 124, 208, 806 and 271 bp, respectively. Complementary identification of each isolate previously identified by multiplex PCR and remaining 22 unidentified isolates was performed by sodA gene sequencing. Results: The staphylococcal microflora of the skin was dominated by S. aureus (71/196 isolates) followed by S. epidermidis (59/196 isolates) species in AD patients. In healthy individuals a high prevalence of S. warneri (9/42 isolates) followed by S. aureus (5/42 isolates) and S. haemolyticus (5/42 isolates) species was detected. High biodiversity in the skin of healthy individuals with eight staphylococcal species identified; whereas in the skin of AD patients only four species were distinguished Conclusion: Our study highlighted the higher diversity of the staphylococcal community occurring in the skin of healthy individuals versus AD patients. The predominance of S. aureus on the skin of individuals with AD suggests high properties of adaptation of this species to the disease condition. Future perspectives include the detailed characterization of the staphylococcal community and virulence profile for each patient as a mean of tailor made therapeutic approach; the symbiotic versus antagonistic relation between commensals and pathogenic species of Staphylococcus should be further investigated

Avaliação da função respiratória: Comparação entre valores de referência percentuais fixos e o 5.º percentil para diagnóstico de obstrução das vias aéreas

Introdução: Têm sido utilizados critérios fixos para avaliação funcional de doentes com patologia respiratória. É actualmente recomendado pelas orientações internacionais a utilização preferencial do limite inferior (LLN) ou superior da normalidade (inferior ou superior ao 5.º percentil). Objectivo: Comparar os resultados das provas de função respiratória (PFR), utilizando os valores percentuais fixos versus 5.º percentil (método de referência) como limites da normalidade, no diagnóstico funcional de obstrução das vias aéreas. Métodos: Análise retrospectiva dos registos de PFR (espirometria e pletismografia corporal) efectuados pelos autores em 2011. Foi avaliada a concordância entre os dois métodos na amostra global, sendo os doentes distribuídos por faixas etárias.Posteriormente foram seleccionadas as PFR com razão FEV1/VC (volume expiratório máximo no 1.º segundo/capacidade vital) < LLN. Nestas, foram analisados os parâmetros FEV1, FVC (capacidade vital forçada), TLC (capacidade pulmonar total) e RV (volume residual) quando considerados o 5.º percentil versus valores percentuais fixos. A análise estatística for realizada com SPSS 20.0, com recurso ao teste Kappa de Cohen. Resultados: Em 2011, 1358 indivíduos realizaram PFR. Foram excluídos 8 por dados incompletos. O grau de concordância entre os dois critérios foi Kappa = 0,655 ± 0,035. Entre os 124 doentes que apresentavam obstrução pelo LLN, 32 (26%) tiveram um teste normal pelo cut-off de 0,70, pelo que seriam erradamente subdiagnosticados. Este facto apenas se verificou nas faixas etárias mais jovens, enquanto nos grupos etários mais idosos se observou uma elevada taxa de sobrediagnóstico (51 indivíduos - 36%). Entre os doentes com obstrução, a concordância para os restantes parâmetros foi boa, excepto para a hiperinsuflação diagnosticada por TLC. Conclusão: A utilização de valores percentuais fixos para diagnóstico de obstrução resulta em elevada taxa de subdiagnóstico em idades jovens e sobrediagnóstico em idades avançadas.

Introduction: Fixed criteria have been classically used in the functional characterization of patients with respiratory diseases. International guidelines actually recommend the preferential use of the lower (LNN) or upper limit of normality (below or above the 5th percentile). Objective: To compare the results of lung function (LF) obtained in clinical practice for diagnosis of airway obstruction, using fixed percentage values versus the 5th percentile (the reference standard) as normality limits. Methods: Retrospective analysis of LF (spirometry and body plethysmography) performed in 2011 by the authors. It has been evaluated the concordance of both methods in the global sample, and divided by age groups. Those with criteria for airway obstruction considering the FEV1/VC (forced expiratory volume in one second / vital capacity) ratio < LLN were selected and among these, we analyzed FEV1, FVC (forced vital capacity), TLC (total lung capacity) and RV (residual volume) considering the 5th percentile and the fixed percentage values. Statistical analysis was performed with SPSS 20.0, using Cohens Kappa test. Results: During 2011, 1358 subjects underwent LF; 8 were excluded due to incomplete data. Overall, the agreement between the two criteria was kappa = 0.655 ± 0.035. Among the 124 patients who had obstruction diagnosed by LLN, 32 (26%) had a normal test with the 0.70 cut -off, and would be wrongly underdiagnosed. This occurred only in younger age groups, while in older ones a high rate of overdiagnosis (51 subjects - 36%) was observed. Among patients with airway obstruction, the agreement of the 2 criteria for the remaining parameters was good, except for inflation diagnosed with TLC. Conclusion: Using fixed percentage criteria for the diagnosing airway obstruction leads to a high rate of underdiagnosis in younger and overdiagnosis in older ages.

Nefrite intersticial aguda induzida pela piperacilina-tazobactam?

A nefrite intersticial aguda (NIA) é uma apresentação frequente de lesão renal, sendo os fármacos, actualmente, os agentes etiológicos mais envolvidos. Apresentamos o caso clínico de uma doente, de 61 anos, com o diagnóstico provável de NIA na sequência da toma de piperacilina-tazobactam (diagnóstico clínico tendo em conta o uso da escala de Naranjo probability para as reacções adversas a fármacos). A biopsia renal, apesar de ser o método gold standard de diagnóstico em situações de NIA, não é necessária em todos os casos. Em doentes com clínica provável, nos quais o fármaco suspeito pode ser facilmente retirado e que após esta retirada há melhoria da função renal, este procedimento pode ser evitado. Tendo em conta o envelhecimento populacional e o número crescente de doentes com múltipla patologia e polimedicados, torna -se cada vez mais importante ponderar este diagnóstico perante uma insuficiência renal aguda. Pretendemos ainda alertar para a ocorrência de reacções menos frequentes que podem ser desencadeadas por este beta-lactâmico semi-sintético, cuja utilização é cada vez mais frequente em meio hospitalar.

Acute interstitial nephritis (AIN) represents an important cause of renal failure. The majority of AIN cases have been linked to drugs, given its increased use. We report our experience in managing a 61-year-old woman with AIN and subsequent renal injury following a piperacillin -tazobactam intake. The diagnosis was based on clinical presentation by using the Naranjo probability scale for adverse reactions to drugs. Renal biopsy, although considered the gold standard for diagnosis of AIN, is not needed in all patients. In patients for whom the diagnosis seems likely, for whom a probable precipitating drug can be easily withdrawn, and who improve readily after withdrawal of a potentially offending drug, supportive management can proceed safely without renal biopsy. Regarding the aging population and the increasing number of polymedicated patients with multiple comorbidities, it becomes important to consider this diagnosis when in presence of acute renal failure. The aim of our report is to increase awareness to the potential involvement of this semi-synthetic beta -lactam in less common hypersensitivity reaction such as AIN.