Revista Portuguesa de Imunoalergologia

Imunogenética das reacções alérgicas a fármacos

A base genética das reacções alérgicas a fármacos pode relacionar -se com genes nas vias de activação ou inactivação que afectam a farmacocinética ou farmacodinâmica, no reconhecimento e resposta do sistema imunológico (imunogenética) ou nos mecanismos de lesão e reparação tecidular. O objectivo deste trabalho é apresentar uma revisão actua lizada da imunogenética das reacções alérgicas a fármacos, de acordo com o provável mecanismo fisiopatológico envolvido, com particular ênfase na relação entre determinados polimorfismos do HLA e a alergia do tipo IV. Para além de uma melhor compreensão dos mecanismos imunológicos, esta é uma área com imediata aplicabilidade clínica, como no caso da prevenção primária de reacção de hipersensibilidade ao abacavir através do rastreio do HLA-B*5701 e a outros fármacos, como a carbamazepina nas populações asiáticas. Numa área em que, cada vez mais, a investigação assume um carácter de cooperação internacional, o papel do especialista em Imunoalergologia é essencial para o correcto diagnóstico dos doentes com alergias a fármacos e registo das reacções em bases nacionais e internacionais.

The genetic basis of drug allergy can be related to activation or inactivation pathways that affect the pharmacokinetics or pharmacodynamics, in the immune system recognition and response, or in the lesion and tissue repair mechanisms. The aim of this article is to present an up-to-date review of drug allergy immunogenetics according to the probable physiopathological mechanism involved, with particular emphasis on the relation between several HLA polymorphisms and type IV allergy. Besides a better understanding of the immunological mechanisms, this is a field with immediate clinical applicability, as in the primary prevention of abacavir-mediated hypersensitivity reactions through HLA -B*5701 screening, and of other drugs as carbamazepine in the Asian population. In a field where, more and more, investigation is performed with the need for international cooperation, the role of the Allergy and Clinical Immunology specialist is essential for the correct diagnosis of patients with drug allergy and registry in national and international databases.

O uso de anestésico local não afecta o resultado dos testes intradérmicos

Introdução: Os testes intradérmicos (TID), embora dolorosos, são essenciais no diagnóstico de alergia a fármacos e a veneno de himenópteros (VH). A utilização de anestésico tópico demonstrou reduzir significativamente a dor associada aos testes cutâneos. Objectivo: Determinar os efeitos de um patchanestésico com prilocaína e lidocaína (EMLA®) no resultado dos TID de diagnóstico de alergia a fármacos e VH. Métodos: Estudo transversal controlado, incluindo doentes com suspeita de alergia a fármacos ou VH que realizaram TID durante o seu estudo diagnóstico. Foi assinado consentimento informado. Colocou -se anestésico tópico, de acordo com as recomendações do fabricante, durante 1 hora, e repetiram-se na zona anestesiada os TID previamente positivos, controlos positivo (testes cutâneos por picada com histamina 10mg/mL) e negativo (TID com SF). Foi realizado o mesmo procedimento em doentes com TID negativos para avaliar falsos positivos. Resultados: Em 44 doentes (30 mulheres, idade média 44±19 anos) realizaram -se 53 TID: 45 com fármacos e 8 com VH. A média da pápula com histamina sem EMLA® foi de 4,9mm [IC95% 4,5;5,2] e com EMLA® de 4,8mm [IC95% 4,4;5,1]. O aumento do diâmetro médio das pápulas nos TID com fármacos foi de 4,9mm [IC95% 4,0;5,9] sem anestésico e de 4,9mm [IC95% 3,8;6,0] com anestésico. Com VH sem EMLA®, o aumento médio das pápulas foi de 3,9mm [IC95% 2,7;5,1] e com EMLA® de 4,7mm [IC95% 2,9;6,5]. Não se registaram diferenças entre os testes com e sem EMLA® na histamina (p=0,36), controlos salinos (p=0,40) e TID (p=0,72). Nenhum dos TID previamente negativos apresentou positividade com o anestésico e vice-versa. Conclusões: Este é o primeiro estudo a avaliar o uso de anestésico local nos resultados dos TID no âmbito do diagnóstico de alergia a fármacos e a VH. Comprovou-se que não interfere nos resultados. A sua introdução na prática clínica permitirá melhorar o conforto dos doentes.

Introduction: Intradermal tests (IDT), although painful, are essential for the diagnosis of drug and hymenoptera venom allergy. The use of topical anesthetics significantly reduces the pain associated with skin tests. Objective: To determine the effects of an anesthetic patch with prilocaine and lidocaine (EMLA®) on the results of IDT used for the diagnosis of drug and venom allergy. Methods: Cross -sectional controlled study including patients with suspected drug or venom allergy which underwent IDT during diagnostic workup. Informed written consent was obtained. The topical anesthetic was placed according to the manufacturers instructions for 1 hour. The IDT that were positive, as well as positive (histamine 10mg/dL skin prick test) and negative controls, were repeated on the anesthetized area. The same procedure was performed on patients with negative IDT to assess false positives. Results: Forty-four patients (30 female, average age 44±19 years) performed 53 IDTs: 45 with drugs and 8 with hymenoptera venom. The average wheal diameter of histamine without EMLA® was 4.9mm [IC95% 4.5;5.2] and with EMLA® 4.8mm [IC95% 4.4;5.1]. The increase in average wheal diameter of the IDT with drugs was 4.9mm [IC95% 4.0;5.9] without anesthesia and 4.9mm [IC95% 3.8;6.0] with anesthesia. Regarding venoms, the average increase without EMLA® was 3.9mm [IC95% 2.7;5.1] and with EMLA® 4.7mm [IC95% 2.9;6.5]. No differences were found between tests performed with and without EMLA® with respect to histamine (p=0.36), saline controls (p=0.40), and IDT (p=0.72). None of the previously negative IDTs were positive with the use of EMLA® or vice versa. Conclusions: This is the first study to evaluate the use of a local anesthetic on IDT results for diagnostic work -up of drug and venom allergy. Its use did not interfere with test results. The introduction in clinical practice will allow improving patient comfort

Doença do soro-like associada à administração de fármacos em idade pediátrica

Introdução: A doença do soro-like (DSL) é uma entidade rara, habitualmente auto -limitada, com prognóstico favorável, que se pode associar à administração de fármacos. Objectivo: Caracterizar os casos de DSL avaliados numa consulta de alergia a fármacos dum hospital pediátrico. Métodos: Estudo retrospectivo dos casos de DSL avaliados na consulta de alergia a fármacos do Serviço de Imunoalergologia do Hospital Maria Pia entre 2006 e 2012. Resultados: Incluíram -se 23 doentes, 13 do sexo feminino. A idade na altura da reacção variou entre 1 e 7 anos (mediana 3 anos). Os antibióticos beta-lactâmicos foram os fármacos suspeitos em todos os casos. Todas as reacções foram tardias e surgiram, em média, ao 8.º dia de tratamento (± 3 dias). As lesões cutâneas e o atingimento articular verificaram-se em todos os doentes. O estudo analítico durante a reacção foi realizado em 91% dos doentes (hemograma, velocidade de sedimentação, doseamento de fracções do complemento e serologias víricas e para bactérias atípicas). A maioria das reacções foi tratada no serviço de urgência, tendo sido internados 11 doentes. Todos apresentaram evolução favorável, com mediana de 8 dias para a resolução completa (1 - 45 dias). Investigação na consulta de alergia a fármacos: doseamento de IgE específicas para antibióticos beta-lactâmicos pedido em todos os doentes (positivo em dois casos). Testes cutâneos por picada e intradérmicos realizados num doente, com resultados positivos na leitura tardia. Prova de provocação negativa nos 4 doentes em que foi efectuada. Conclusões: Não existem estudos sobre a prevalência de DSL associada à ingestão de fármacos. As manifestações clínicas podem simular outras patologias e surgir após o fim do tratamento com o fármaco. É necessário um elevado índice de suspeição para fazer o diagnóstico da doença, o qual é determinado pela relação temporal entre a ingestão do fármaco e o aparecimento do quadro clínico, sendo de menor importância o contributo dos meios auxiliares de diagnóstico.

Background: Serum sickness-like reaction (SSLR) is a rare disease, usually self -limited and with favorable prognosis, that may be associated with the administration of drugs. Objective: To describe cases of SSLR observed on a drug allergy unit of a pediatric hospital. Methods: Retrospective analysis of SSLR cases observed on the drug allergy unit of the Immunoalergo logy Department of Hospital Maria Pia between 2006 and 2012. Results: 23 patients were included, 13 female. The age at the time of the reaction ranged from 1 to 7 years (median 3 years). Beta -lactam antibiotics were the suspected drug in all cases. All reactions were delayed, appearing on average at day 8 of treatment (± 3 days). Skin lesions and arthralgias/arthritis occurred in all patients. Laboratory evaluation during the reaction was conducted in 91% of patients, including complete blood count, sedimentation rate, determination of complement fractions and serologic tests. Most reactions were treated in the emergency department and 11 patients were admitted. All patients had a favorable outcome, with a median of 8 days for complete resolution(1 -45 days). Results of the allergological work-up: specific IgE for beta -lactam was performed in all patients (positive in two cases). Skin prick tests and intradermal tests were performed in one patient, with a positive late reading. The challenge test was performed in four patients (negative in all cases). Conclusions: There are no studies on the prevalence of SSLR associated with drugs intake. Clinical manifestations can mimic other disorders and can arise just after the drug treatment. A high degree of suspicion is required to the diagnosis, which is determined by the temporal relationship between drug intake and the onset of clinical signs. The diagnostic procedures play a secondary role in this disease.

Caracterização das admissões por asma ao serviço de urgência de um hospital central

Introdução e métodos: A asma, patologia crónica, com gravidade variável e frequentes exacerbações, pode motivar recurso ao serviço de urgência (SU). Com o objectivo de caracterizar os asmáticos que, no ano de 2008, recorreram ao SU por agudização da doença, analisaram-se retrospectivamente os registos do SU em que asma foi o diagnóstico principal de alta. Resultados: Foram analisados 306 episódios de urgência, correspondendo a 260 doentes (60% do género feminino; com 41,1 ± 20,1 anos). De acordo com a triagem de Manchester, 53,3% foram classificados como amarelos, 43,5% laranjas e 2,3% vermelhos. Eram já seguidos por especialidade (Imunoalergologia//Pneumologia) 23,5% dos doentes. Quanto à medicação prévia: 12,4% não faziam medicação; 16,7% β2 em SOS; 3% aminofilina isolada; 3% β 2 de longa acção (β2LA) isolado; 5,6% corticóide inalado (CCI) e 21,2% associação β2LA/CCI; 9,2% anti-leucotrienos e outros; 6% nebulizações; 7% aminofilina + β2LA/CCI; 4% corticóide sistémico (CCS) e 2 também anti -IgE. No SU, 27 doentes fizeram apenas nebulizações (agonistas β2 ± anti -colinérgico); 256 nebulizações + CCS (18 também aminofilina e 15 MgSO4). Oito necessitaram de adrenalina e 3 de VNI. Foi pedida a colaboração de especialidades em apenas 28 episódios. Na alta, a medicação foi mantida em 61 casos e reforçada em 136 (49% com CCS). Havia infecção respiratória em 96 doentes (prescrito antibiótico a 86%). Na alta, 11% foram orientados para consulta de especialidade e 18% foram internados. Estavam grávidas 5 doentes (2 já seguidas em Imunoalergologia); nenhuma das outras 3 foi orientada para especialidade. Conclusões: Em 2008, um número significativo de doentes recorreu ao SU por exacerbações da asma, alguns em mais do que um episódio e com acentuada gravidade. De realçar que apenas um quarto destes doentes era previamente seguido em consulta de especialidade e que a medicação prévia nem sempre era a mais adequada. A colaboração de especialistas poderá melhorar a abordagem e orientação dos doentes, particularmente dos casos graves e das grávidas, com melhor controlo da asma.

Background and methods: Asthma, a chronic disease with variable severity and frequent exacerbations, may lead to the emergency department (ED). In order to characterize asthmatics that, in 2008, were admitted in ED due to disease exacerbation, retrospective analysis of ED episodes records (asthma as main discharges diagnosis) was performed. Results : We analyzed 306 episodes, corresponding to 260 patients (60% female; 41.1 ± 20.1 years). According to Manchester triage, 53.3% were yellow, 43.5% orange, 2.3% red. Twenty four percent were previously followed by specialties, Allergology/Pneumology. Analyzing previous medication, 12.4% hadnt any, 16.7% only β 2 SOS, 3% aminophylline, 3% long-acting β 2 (β2LA), 5.6% inhaled corticosteroids (ICS) and 21.2% β2LA/ICS, 9.2% antileukotrienes + others, 6% nebulizations with β2 ± anticholinergics; 7% aminophylline + β2LA/ICS, 4% systemic corticosteroids (CCS) and 2 under treatment with anti -IgE. In ED, 27 patients did nebulizations (β2 -agonist ± anticolinergic drug), 256 nebulizations + CCS (18 also required aminophylline and 15 MgSO4), 8 epinephrine and 3 non -invasive ventilation. Allergology/Pneumology specialist collaboration was requested in only 28 (9.2%) episodes. At discharge, medication was maintained in 61 cases and increased in 136 (49% with CCS). Ninety six patients had respiratory infection (antibiotic was prescribed in 86%). About 70% was discharged to the family doctor, 11% to a specialist and 18% admitted. Five patients were pregnant (2 already followed in Allergology), none of the others was referred to a specialist. Conclusions: During 2008, a significant number of asthmatics used ED for exacerbations, some in several and severe episodes. Note that only a quarter of patients were previously followed by a specialist and many had inappropriate chronic medication. Specialties collaboration is advised to establish an adequate therapeutic plan, particularly in severe cases and pregnant women and to increase patient adhesion.