Revista Portuguesa de Imunoalergologia

Imunoterapia específica Os desafios futuros já estão presentes

Associations between exposure to green spaces and the development of asthma and allergic disease in urban environments: From coherence to scientific controversy

RESUMO A exposição ao ambiente urbano tem sido associada ao desenvolvimento de asma e doença alérgica. No entanto, as associações encontradas ainda geram controvérsia, com alguns estudos a indicarem os espaços verdes como protetores no desenvolvimento das doenças alérgicas, enquanto outros apontam essas exposições como tendo um papel indutor na exacerbação da sintomatologia associada. O presente artigo pretende rever a evidência científica até aqui publicada, de forma a debater o eventual efeito da exposição a espaços verdes urbanos no desenvolvimento de asma e doença alérgica em crianças, com especial importância dada aos estudos realizados em Portugal.

ABSTRACT Exposure to urban environments has been associated with the development of asthma and allergic disease. However, the associations found still generate controversy, with some studies indicating green spaces as protectors for the development of allergic diseases, while others point out these exposures as having an inducing role in the exacerbation of the associated symptomatology. This article aims to review the scientific evidence published so far in order to discuss the possible effect of exposure to urban green spaces on the development of asthma and allergic disease in children, with special focus on studies conducted in Portugal.

Safety of ultra-rush protocol on venom immunotherapy: Evaluation of risk factors for adverse events

RESUMO Fundamentos: A imunoterapia a veneno de himenópteros (VIT) é eficaz na prevenção de reações graves a picadas destes insetos. Existem diferentes protocolos, sendo os ultra-rush (UR) os mais rápidos. No entanto, permanecem dúvidas sobre a sua segurança e fatores de risco envolvidos em reações adversas (RA). Objetivo: Avaliar a segurança e fatores de risco para RA a VIT segundo protocolo UR. Métodos: Análise retrospetiva de doentes tratados com VIT segundo protocolo UR para abelha, vespa, polistes (2010-2019). Foram avaliadas a segurança e os fatores de risco para RA. Resultados: Incluídos 82 doentes: 77% homens, mediana de idade de 46 anos (8-76). Na fase de iniciação, RA sistémicas ocorreram em 13% dos doentes (n=11), em 91% com VIT a abelha. As RA sistémicas foram em 36% ligeiras, 64% moderadas. Em 3 destes doentes foi iniciado pré-tratamento com omalizumab, com posterior tolerância da pauta. RA locais exuberantes ocorreram em 17%. Houve associação entre VIT a abelha e ocorrência de RA sistémicas (p=0,003). Os níveis de IgE para abelha foram significativamente mais elevados no grupo dos doentes com RA sistémicas (p=0,027). Não houve associação com o género, reação inicial à picada, atopia, uso de IECA ou β-bloqueadores. Não houve diferença estatisticamente significativa com idade, IgE total, restantes IgE específicas, triptase basal ou concentração de positividade dos testes cutâneos. Conclusão: As RA sistémicas na iniciação foram sobretudo locais e/ou sistémicas ligeiras/moderadas, com boa resposta ao tratamento instituído. O pré-tratamento com omalizumab foi eficaz nos doentes com RA sistémicas de maior gravidade, permitindo que a dose de manutenção fosse tolerada, sem intercorrências de relevo. A VIT de abelha e níveis mais elevados de IgE específica a abelha correlacionaram-se com RA sistémicas. Na sua presença sugere-se ponderação do risco, com eventual pré-tratamento com omalizumab.

ABSTRACT Background: Hymenoptera venom immunotherapy (VIT) is effective in preventing severe reactions to insect bites. Different protocols exist, being ultra-rush (UR) the fastest. However, doubts remain about its safety and risk factors involved in adverse reactions (AR). Objective: To evaluate the safety and risk factors for AR to VIT using the UR protocol. Methods: Retrospective analysis of patients treated with VIT according to UR protocol for bee, wasp, polistes (2010-2019). Safety and risk factors for AR were assessed. Results: Eighty-two patients were included: 77% men, median age 46 years (8-76). During the build-up phase, systemic AR occurred in 13% of patients (n = 11), 91% with VIT to bee. Systemic AR were mild in 36%, moderate in 64%. In 3 of these patients, pretreatment with Omalizumab was started, with subsequente tolerance of the protocol. Large local AR occurred in 17% of patients. There was an association between VIT to bee and the occurrence of systemic AR (p=0.003). Specific IgE to bee was significantly higher in the group of patients with systemic AR (p=0.027). There was no association with sex, initial reaction to the bite, atopy, use of ACE inhibitors or β-blockers. There was no statistically significant difference with age, total IgE, other specific IgE, basal tryptase, or concentration of the positive skin tests. Conclusion: Systemic AR during the build-up phase were mainly local and/or systemic mild / moderate, with good response to the treatment instituted. Pretreatment with Omalizumab was effective in patients with severe systemic AR, allowing the maintenance dose to be tolerated, without major complications. VIT to bee and higher levels of bee specific IgE are related to systemic RA. In these contexts, the risk should be weighted, and pre-treatment with Omalizumab may be considered.

Aeroallergen immunotherapy during COVID-19 pandemic

RESUMO Fundamentos: A imunoterapia subcutânea a aeroalergénios (ITASC) foi suspensa em alguns serviços durante o confinamento em contexto da pandemia por COVID‑19. Objetivos: Avaliar o impacto da suspensão da ITASC nos sintomas, necessidade de medicação de controlo e qualidade de vida e, ainda, conhecer as expectativas e grau de segurança/receio dos doentes em voltar ao hospital. Métodos: Inquérito anónimo para autopreenchimento pelos doentes com mais de 12 anos nas primeiras 5 semanas após reinício da ITASC. Utilizou‑se o CARAT como instrumento de avaliação do controlo dos sintomas de rinite e asma. Resultados: Incluiram‑se 77 doentes (90% adultos, 68% mulheres), todos com rinite e 40% com asma. O intervalo de tempo médio entre a última administração e o reinício da ITASC foi de 13±2,48 semanas. Foram observados em consulta urgente/não programada por agudização da patologia respiratória 7% dos doentes e apenas 1 teve COVID‑19. As pontuações CARAT‑Total revelaram controlo dos sintomas de rinite e de asma em 35% e 66% dos doentes, respetivamente. A proporção de doentes não controlados aumentou com o alargamento do período de suspensão (PS) da ITASC. A maioria (>90%) dos doentes referiu não haver impacto significativo na sua qualidade de vida e manteve a medicação de controlo habitual (48%), referiu preocupar‑se em perder os benefícios da ITASC com a sua suspensão (62%) e referiu sentir‑se mais seguro nos gabinetes de vacinas do que no edifício do hospital ou sala de espera. Conclusões: Registou‑se um aumento da frequência de doentes não controlados com o aumento do PS. Para a maioria, o PS não teve impacto significativo na qualidade de vida. A frequência de doentes que necessitaram de ser observados em consulta urgente/não programada foi baixa e apenas 1 referiu ter tido COVID‑19. A perceção de segurança na sala de vacinas é maior do que nos espaços comuns do hospital.

ABSTRACT Background: Subcutaneous immunotherapy with aeroallergen (SCITA) was stopped in some departments during the lockdown period due to the COVID‑19 pandemic. Objectives: To evaluate the impact of SCITA interruption on symptoms, the need for control medication, the quality of life, and the expectations and degree of safety / fear of patients on returning to the hospital. Methods: Self‑completion of an anonymous survey for patients over 12 years in the first 5 weeks of SCITA restart. CARAT was used as an instrument to assess rhinitis and asthma control. Results: 77 patients (90% adults, 68% women) were included, all with rhinitis and 40% with asthma. The average time interval between the last administration and the restart of SCITA was 13 ± 2.48 weeks. Seven percent of patients were seen in an emergency/unscheduled appointment due to the exacerbation of respiratory symptoms and only 1 had COVID‑19. CARAT‑Total scores showed control of rhinitis and asthma, respectively, in 35% and 66% patients. The proportion of uncontrolled patients rised with the increase in the SCITA interruption period (IP). The majority (> 90%) of patients reported no significant impact on their quality of life and maintained the usual control medication (48%), expressed concern about losing the benefits of SCITA with its interruption (62%) and reported feeling safer in the vaccination offices compared to the hospital building or waiting room. Conclusions: An increase in the frequency of uncontrolled patients with an increase in IP was observed. For most patients, the IP did not have a significant impact on quality of life. The frequency of patients who needed to be observed in an emergency / unscheduled appointment was low and only 1 reported having had COVID‑19. The perception of safety in the vaccination room is higher than in the hospital’s common spaces.

Subcutaneous immunotherapy with aeroallergens in a central hospital in Portugal during the COVID-19 pandemic

RESUMO Introdução: A doença alérgica, rinoconjuntivite/asma brônquica alérgicas, são muito prevalentes em todo o mundo, e a terapêutica potencialmente modificadora é a imunoterapia com aerolergénios. Em dezembro de 2019 foi identificado um novo coronavírus na China (SARS-CoV-2), causando uma pandemia com efeitos devastadores. Por este motivo foi decretado o estado de emergência (EE) em Portugal pela primeira vez nesta pandemia, entre 18 de março e 2 maio de 2020 e toda a atividade não urgente foi suspensa no nosso hospital, incluindo a administração da imunoterapia subcutânea com aeroalergénios (ITSCA). Objetivo: Caracterizar os ajustes de dose de acordo com o atraso na administração da ITSCA, verificar a segurança da dose administrada no retomar da ITSCA e avaliar o agravamento de sintomas da doença alérgica nos doentes sob programa de ITSCA que a interromperam durante o EE. Material e métodos: Procedeu-se à análise dos processos clínicos de ITSCA dos 195 doentes que interromperam a dose de manutenção durante o EE. De acordo com a clínica e intervalo de atraso, foi reduzida a dose ou realizado novo esquema de iniciação, segundo o protocolo da Unidade Funcional de Imunoterapia com Alergénios adaptado de guidelines internacionais para esta fase. Resultados: 7,7% tiveram agravamento dos sintomas alérgicos durante o período de suspensão e 6,2% recorreram a terapêutica de resgate. 96,4% diminuíram a dose na retoma da ITSCA, com diminuição maioritariamente superior à prevista à luz do nosso protocolo. Registaram-se reações locais imediatas em 9,2%, não se tendo registado reações anafiláticas. Após a retoma, 9,7% agravaram os sintomas e 5,1% recorreram a terapêutica de resgate. Conclusões: A pandemia trouxe muita dificuldade no acompanhamento das patologias crónicas dos doentes, inclusivamente da doença alérgica. A maioria dos doentes não reportou agravamento dos sintomas e poucos tiveram reações adversas na retoma da ITSCA, demonstrando a segurança do protocolo de ajuste de dose.

ABSTRACT Background: Allergic disease, allergic rhinoconjunctivitis/bronchial asthma, are very prevalent worldwide, and the potentially modifying therapy is immunotherapy with aeroallergens. In December 2019 a new coronavirus (SARS-CoV-2) was identified in China, causing a pandemic with devastating effects. For this reason, the State of Emergency (SE) was declared in Portugal for the first time in this pandemic, between 18 March and 2 May 2020, and all non-urgent activity was suspended in our hospital, including the administration of subcutaneous immunotherapy with aeroallergens (SCITA). Objective: Characterize the dose adjustments according to the delay in SCITA administration, verify the safety of the dose administered when resuming SCITA and evaluate the worsening of symptoms of the allergic disease, in patients under SCITA program that interrupted it during the SE. Material and methods: An analysis of the SCITA clinical records of the 195 patients who interrupted the maintenance dose during EE was performed. According to the symptoms and the delay interval, the dose was reduced or a new initiation protocol was performed, according to our Allergen Immunotherapy Functional Unit protocol, adapted from international guidelines for this specific time. Results: 7.7% of patients had worsening of allergic symptoms during the interruption period and 6.2% resorted to rescue therapy. 96.4% decreased the dose in SCITA resumption, with a decrease that was mostly greater than predicted, according to our protocol. Immediate local reactions were recorded in 9.2%, with no anaphylactic reactions. After recovery, 9.7% worsened symptoms and 5.1% resorted to rescue therapy. Conclusions: The pandemic made it very difficult to monitor patients’ chronic pathologies, including allergic diseases. The majority of patients did not report worsening of symptoms and few had adverse reactions in the resumption of SCITA, demonstrating the safety of the dose adjustment protocol.

Chronic respiratory failure in severe asthma - Questions answered after biological therapy, a clinical case

ABSTRACT Severe asthma is defined as either refractory to traditional therapies or controlled only with therapies that have intolerable side effects. Biological agents are known to offer treatment alternatives to patients with type 2 inflammation severe asthma. We describe the case of a woman with a long history of type 2 inflammation severe asthma, with uncontrolled symptoms and need of systemic corticosteroid therapy as prevailing features, and with respiratory failure that differentiated her from other patients with severe asthma.

RESUMO A asma grave é definida como sendo refratária à terapêutica máxima otimizada ou que é apenas controlada por terapêutica com efeitos secundários não toleráveis. Os agentes biológicos constituem alternativas em doentes com asma grave com inflamação tipo 2. Descrevemos o caso de uma doente com asma grave com inflamação tipo 2 de longa evolução, em que predominavam a ausência de controlo de sintomas e a necessidade de corticoterapia sistémica e concomitantemente insuficiência respiratória crónica característica diferenciadora relativamente a outros casos de asma grave.

Pancake syndrome and hypersensitivity to NSAIDs: A case report

RESUMO A anafilaxia provocada pela ingestão de farinhas contaminadas por ácaros, nomeadamente farinha de trigo, é uma entidade rara. Descrevemos o caso de um rapaz de 12 anos, com antecedentes de rinite alérgica e suspeita de hipersensibilidade a anti-inflamatórios não esteroides, que apresentou dois episódios de anafilaxia sem desencadeante conhecido. Ambos os episódios ocorreram após ingestão de alimentos, que foram posteriormente tolerados. Realizaram-se testes cutâneos por picada para aeroalergénios e para os alimentos ingeridos antes das reações, positivos para ácaros e farinha de trigo do pacote utilizado e negativos para o extrato comercial de trigo, gliadina e farinha de trigo com e sem fermento de novos pacotes. Assumiu-se o diagnóstico de “síndrome da panqueca” e comprovou-se a hipersensibilidade a ibuprofeno, por resultado positivo em prova de provocação oral. Apresentamos este caso por se tratar de um diagnóstico que exige elevado nível de suspeição, devendo ser considerado no diagnóstico diferencial de anafilaxia sem causa aparente.

ABSTRACT Anaphylaxis triggered by ingestion of dust mite contaminated flour, namely wheat flour (WF), is a rare entity. We describe the case of a twelve-year-old male patient with a previous history of allergic rhinitis and suspicion of non-steroidal anti-inflammatory drugs hypersensitivity, who developed two anaphylactic reactions to an unidentified trigger. Both episodes took place after ingestion of food that was subsequently tolerated. We performed cutaneous skin prick tests to aeroallergens and to the food ingested previously to the reactions, with positive results to numerous mite species and WF from the implicated package and with negative results to commercial extracts of wheat, gliadin, WF with/without baker’s yeast from new packages. We assumed the diagnosis of “pancake syndrome” and confirmed the ibuprofen hypersensitivity with a positive drug provocation test. We present this case because identifying this syndrome requires a high level of suspicion and it should be considered in the differential diagnoses of anaphylaxis of unknown cause.