Portuguese Journal of Nephrology & Hypertension

Paracelso’s prediction and today’s dilemma: how to treat atrial fibrillation in patients on haemodialysis?

Predicting risk in CKD

Benefits of selective vitamin D receptor activators in kidney transplanted patients

Severe chronic kidney disease may lead to disturbances, such as hyperphosphatemia, increased secretion of fibroblast growth factor-23 (FGF-23) and vitamin D deficiency. These may increase plasmatic levels of parathyroid hormone, and decrease plasmatic levels of calcium. Altogether, these may contribute to the development of secondary hyperparathyroidism, and to abnormalities in mineral metabolism. Kidney transplantation is the best option to improve longevity and quality of life in end-stage chronic kidney disease patients. Vitamin D deficiency has been associated with cardiovascular disease, which is the leading cause of death in chronic kidney disease. Therefore, diagnosing this deficiency may be pivotal for minimizing mortality in chronic kidney disease, because pharmacological treatments for this deficiency may be prescribed. Calcitriol is indicated for the treatment of vitamin D deficiency, both in chronic kidney disease and in kidney transplanted patients. However, calcitriol may increase the plasmatic levels of calcium and phosphorous, which can lead to vascular calcifications, that have been associated with cardiovascular mortality. Selective vitamin D receptor activators are indicated for the treatment of vitamin D deficiency in chronic kidney disease. These have the advantage of being associated with lower increases of plasmatic levels of calcium and phosphorous. These drugs also seem to have additional effects that may minimise patient morbidity and mortality, especially due to potentially reducing cardiovascular events. Unfortunately, there are few studies about the use of these drugs in kidney transplanted patients. Here we present a review about the physiology of vitamin D, the consequences of its deficiency in chronic kidney disease and in kidney transplanted patients, and about the diagnosis and treatment of this deficiency. Finally, we discuss the new line of research about the efficacy and safety of selective vitamin D receptor activators in kidney transplanted patients

A doença renal crónica pode conduzir a distúrbios metabólicos como hiperfosfatemia, aumento da secre- ção do fibroblast growth factor- 23, e deficiência de vitamina D, que por sua vez, podem conduzir a um aumento dos níveis plasmáticos da paratormona, e a uma diminuição dos níveis plasmáticos de cálcio. Consequentemente, a doença renal crónica pode contribuir para o desenvolvimento de hiperparatiroidismo secundário, e de anomalias no metabolismo mineral ósseo. A transplantação renal é a opção que proporciona a maior longevidade e qualidade de vida, a doentes com doença renal crónica terminal. A deficiência de vitamina D tem sido associada a doença cardiovascular, que é a causa principal de mortalidade nos transplantados renais. Logo, o diagnóstico desta deficiência poderá ser crucial para tentar minimizar esta mortalidade, uma vez que esta deficiência de vitamina D pode ser corrigida terapeuticamente. O calcitriol tem como indicação terapêutica o tratamento da deficiência de vitamina D, tanto em doentes com doença renal crónica, como em doentes transplantados renais. No entanto, este fármaco pode aumentar os níveis plasmáticos de cálcio e de fósforo, conduzindo a potenciais calcificações vasculares, que têm sido associadas a mortalidade cardiovascular. Os ativadores seletivos dos recetores da vitamina D têm como indicação terapêutica o tratamento da deficiência de vitamina D na doença renal crónica. A vantagem destes fármacos é que têm sido associados a aumentos inferiores dos níveis plasmáticos de cálcio e fósforo. Estes fármacos têm ainda efeitos adicionais que podem minimizar a morbilidade e a mortalidade, principalmente devido ao seu potencial para reduzir eventos cardiovasculares. Neste artigo apresentamos uma revisão de literatura sobre a fisiologia da vitamina D, sobre as consequências da sua deficiência na doença renal crónica e em doentes transplantados renais, e sobre o diagnóstico e tratamento desta deficiência. Finalmente, discutimos os resultados de estudos recentes, sobre a segurança e eficácia dos ativadores seletivos dos recetores da vitamina D em doentes transplantados renais

Focus on: I - The nephrologist’s role in arteriovenous fistulae monitoring and surveillance

The vascular access is critical in chronic haemodialysis patients. A well functional arteriovenous fistula (AVF) is associated with reduced morbidity and mortality. Monitoring and surveillance programmes for early recognition and treatment of vascular access dysfunction could increase patency rates. An AVF monitoring and surveillance programme is proposed, correlating parameters of the dialysis treatment, physical examination and access blood flow measurements (Qa). The central role of nephrologists is emphasized, along with the critical interventions for success of this process: leadership, multidisciplinary involvement, regular and standardized assessment of the vascular access, training/education and regular auditing of outcomes

O acesso vascular é um elemento crítico nos doentes em hemodiálise. A utilização de fístula arteriovenosa (FAV) como acesso vascular associa-se a menor morbi-mortalidade. Os programas de monitorização e vigilância permitem o reconhecimento e tratamento atempados dos problemas de acessos vasculares, aumentando a taxa de patência. Neste artigo propomos um programa de vigilância de FAV, que integra os parâmetros do tratamento dialítico, exame físico e medição do débito intra-acesso. Enunciam-se os princípios essenciais para a implementação de um programa de vigilância e manutenção de AV, valorizando o papel essencial do nefrologista e o envolvimento multidisciplinar, onde os programas de treino e formação con- tínua, a avaliação sistematizada e regular dos acessos e a auditoria de resultados e processos são essenciais

Improving erythropoiesis stimulating agents’ responsiveness in haemodialysis with less iron: an observational study

Background: Prevalent haemodialysis (HD) patients have functional iron deficiency. Iron supplementation increases erythropoietic stimulating agents (ESA) responsiveness, but concern exists about overload. ESA responsiveness index (ERI) is currently used to quantify resistance to these agents. Frequent administra- tion of a small dose of intravenous (i.v.) iron might improve erythropoiesis, but evidence is lacking. Methods: The impact of switching from a variable, intermittent dose of iron sucrose to a frequent (thrice-weekly) fixed dose of 10mg of iron sucrose was assessed in a sequential observational study comparing two periods of 4 months before and 6 months after, in 51 stable haemodialysis patients receiving maintenance iron and ESA (i.v. darbepoetin alfa). Results: Demographics: mean age 66.2 ± 14 years, dialysis vintage 55 ± 58 months, 21% Black, 43% male. Mean Hb levels (g/dL) during the baseline period (10.9 ± 0.7) did not differ from the study period (11.05 ± 0.6), p = 0.061. Iron sucrose dose per patient/month was 203mg (IQR 117-217) during baseline and 130mg during the study period (p < 0.001), and the median dose of ESA per patient per month decreased 22% from 90 μg to 70 μg (p < 0.001), improving ERI from 6.17 to 4.47 (p < 0.001). While ferritin levels did not differ, mean TSAT at the end was significantly higher than at baseline (29.38 ± 10.8 vs. 23.76 ± 8.48 %, respectively, p < 0.001), suggesting improved availability of iron for erythropoiesis. Mean total monthly cost (including both i.v. iron and ESA) decreased 25%. Conclusion: Administration of less but more frequent iron allowed achieving target Hb, improving ESA response and reducing global costs

Introdução: A suplementação de ferro a doentes em hemodiálise (HD) com défice funcional de ferro aumenta a resposta aos estimuladores da eritropoiese (EE), mas existem preocupações com a possibilidade de sobrecarga. O índice de resposta aos estimuladores de eritropoiese (ERI) permite quantificar a resistência aos EE. A administração frequente de uma pequena dose de ferro endovenoso pode melhorar a eritropoiese, mas não existe evidência para a recomendação desta estratégia. Métodos: Avaliou-se o impacto no ERI da mudança de uma dose variável, intermitente, de óxido ferroso sacarosado endovenoso, para uma dose fixa, frequente (3 vezes por semana) de 10mg. Realizou-se um estudo observacional, comparativo de 2 períodos de 4 meses antes (período 1) e 6 meses depois (período 2), em 51 doentes estáveis, em HD sob terapêutica de manutenção com ferro endovenoso (óxido ferroso sacarosado) e EE (darbepoetina alfa endovenosa). Resultados: idade 66,2 ± 14 anos, vintage de diálise 55 ± 58 meses, 21% melanodérmicos, 43% sexo masculino. A média da hemoglobina Hb (g/dL) no período 1 (10,9 ± 0,7) não diferiu do período 2 (11,05 ± 0,6), p = 0,061. A dose de ferro por doente/mês foi 203mg (IQR 117-217) durante o período 1 e 130mg no período 2 (p < 0,001). A dose mensal de EE diminuiu de 90 μg para 70 μg (p < 0,001), melhorando o ERI de 6,17 para 4,47 (p < 0,001). Enquanto os níveis de ferritina não diferiram, a média da TSAT no final foi superior à inicial (29,38 ± 10,8 vs. 23,76 ± 8,48), respectivamente, p < 0,001), sugerindo melhoria da disponibilidade do ferro para a eritropoiese. A média dos custos mensais (incluindo o ferro e o EE) diminuiu 25%. Conclusão: A administração de menos ferro de forma mais frequente permitiu atingir o valor alvo de Hb, melhorando a resposta ao EE e reduzindo os custos globais

Growing up with chronic renal disease - The road remains rocky

Background: Understanding the aetiology and approach to management of chronic kidney disease presenting in the paediatric age range continues to represent a true challenge. With the improvement of paediatric care, the number of patients reaching adulthood has increased in recent decades, and it is well known that the transition period from paediatric to adult care is critical; it is associated with a high rate of dropout from care, making it imperative to have an organized system. Methods: Hospital Santa Maria has followed a transition model for the last 17 years in order to optimize medical care for patients with chronic kidney disease who reach adulthood before progressing to end-stage renal disease (ESRD). From 1998 to 2013, our unit has managed 151 such patients. We retrospectively analysed this population with regard to their demographic data, renal diagnosis, follow-up and outcomes. Results: The most prevalent pathologies were uropathies (61 patients), glomerulopathies (46 patients), tubulopathies (18) and cystic diseases (seven), with other causes found in 15 patients. Each group was char- acterized individually. The mean annual decrease of the glomerular filtration rate (GFR) was 2.4ml/ min/1.73m2/year. Fourteen patients developed end-stage renal disease, four were transferred to other hospitals and 18 dropped-out. Eighty-six per cent had finished high school, 60% were working, 32% were students and 8% were unemployed. Conclusion: The aetiology of renal disease presenting in paediatric age is singular. Our dropout rate and annual decrease of GFR are lower than in units with no transition model. The majority of patients choosing haemodialysis had a previous mature fistula. More studies are needed

Introdução: A etiologia, abordagem e manejo da doença renal crónica com início em idade pediátrica constiui um verdadeiro desafio. Nas últimas décadas, com o desenvolvimento dos cuidados pediátricos, o número de doentes a transitar para a nefrologia de adultos tem vindo a aumentar. É do nosso conhecimento que o periodo de transição é uma fase crítica, caracterizada por uma elevada taxa de abandonos, tornando-se deste modo necessário contar com um sistema organizado. Métodos: O Hospital de Santa Maria adoptou um modelo de transição, em vigor nos últimos dezassete anos, de modo a optimizar os cuidados prestados aos doentes renais crónicos pediátricos que atingem a fase adulta sem ainda necessitarem de terapêutica de substituição da função renal. Entre 1998 e 2013, foram observados cento e cinquenta e um doentes na Consulta de Transição. Os autores analisaram retrospectivamente esta população no que respeita a demografia, doença renal, follow-up e outcome. Resultados: As patologias distribuiram-se por uropatias (61 doentes), glomerulopatias (46), tubulopatias (18), doenças quísticas (sete) e outras causas (15 doentes). Cada etiologia foi caracterizada individualmente. A diminuição média anual da taxa de filtração glomerular foi de 2,4 ml/min/1,70m2/ano. Catorze doentes desenvolveram necessidade de terapêutica de substituição da função renal, quatro foram transferidos para outros hospitais e dezoito abandonaram a consulta. Oitenta e seis por cento tinham completado o ensino secundário, 60% estavam empregados, 32% eram estudantes e 8% estavam desempregados. Conclusão: A etiologia da doença renal com apresentação na idade pediátrica é diferente da doença com apresentação na idade adulta. A nossa taxa de abandono, bem como a diminuição média anual da taxa de filtração glomerular são menores do que as registadas por unidades sem modelo de transição implementado. A maioria dos doentes que optou por hemodiálise iniciou técnica por fistula. Mais estudos são necessários nesta área

Pregnancy in renal transplanted patients: effects on the mother and the newborn - 29 years of experience in a single centre

Background: Chronic kidney disease causes decreased fertility. With kidney transplantation, fertility is restored within a few months. Objective: To analyse the feasibility of pregnancy with renal transplantation and its impact on renal function, complications in women and newborns. Methods: Retrospective study of pregnancies that occurred in kidney transplant recipients between 1985 and 2014 in one Transplantation Unit, with a follow-up of 12 months post-partum. Results: Eighteen pregnancies were included (one twin pregnancy) in 13 kidney transplant recipients with an average age of 31 years. Of these, 12 pregnancies progressed, five resulted in miscarriage and one in abortion. Only one pregnancy was complicated by gestational diabetes. There were two stillbirths (twin pregnancy). The average weight of 11 newborns was 2.6 kilograms. There was a significant decrease of estimated glomerular filtration rate at 3 months post-partum [p < 0.05], but a year after delivery, the tendency was not maintained [p > 0.05]. Regarding proteinuria, the significant rise at 3 months was maintained until one year [p <0.05]. A significant increase in blood pressure was observed only on the 3rd trimester [p < 0.05], which did not maintain a year after delivery [p > 0.05]. In patients taking cyclosporine, a decrease in serum levels [p < 0.05] was found throughout the pregnancy. No rejection was detected, as well as graft failure during pregnancy or post-partum follow-up. Conclusion: Although the sample is limited, the number of miscarriages was higher than in the general population (24% versus 8 to 20%). The significant increase of the proteinuria throughout a year suggests a long-term increased risk of graft dysfunction. The decrease in serum cyclosporine levels during pregnancy implies a tighter monitoring of this parameter throughout this period

Introducão: A doença renal crónica provoca a diminuição da fertilidade. Com a transplantação renal a ferti- lidade é recuperada em poucos meses. Objetivo: Analisar a viabilidade da gravidez no transplante renal e o seu impacto sobre a função renal, as complicações na mulher e no recém-nascido. Métodos: Estudo retro- spectivo das gravidezes ocorridas em transplantadas renais entre 1985 e 2014 numa Unidade de Transplantação, com um follow-up de 12 meses pós gravidez. Resultados: Foram incluídas 18 gravidezes (1 gravidez gemelar) em 13 transplantadas renais com uma média de idades de 31 anos. Destas, 12 gravidezes progrediram, 5 resultaram em aborto espontâneo e 1 em aborto induzido. Apenas uma gravidez se complicou por diabetes gestacional. Ocorreram dois nados-mortos (gravidez gemelar). O peso médio dos 11 recém-nascidos foi de 2,6 kg. Verificou-se uma diminuição significativa da taxa de filtração glomerular estimada aos 3 meses pós parto [p < 0.05], mas 1 ano pós parto a tendência deixou de ser significativa [p> 0.05]. Relativamente à proteinuria, o aumento significativo aos 3 meses pós parto manteve-se aos 12 meses [p < 0.05]. No 3o trimestre verificou-se um aumento significativo da tensão arterial [p < 0.05], que não se manteve aos 12 meses pós parto [p > 0.05]. Nos doentes sob ciclosporina verificou-se uma diminuição dos níveis séricos [p < 0.05] ao longo da gravidez. Não se detetou nenhuma rejeição assim como falência do enxerto durante a gravidez ou no follow-up pós parto. Conclusão: Embora a amostra seja limitada, o número de abortos espontâneos foi superior ao da população geral (24% versus 8 a 20%). O aumento significativo da proteinuria mantido após um ano sugere o aumento do risco de disfunção do enxerto a longo prazo. A diminuição dos níveis séricos de ciclosporina ao longo da gravidez implica uma vigilância mais apertada deste parâmetro neste período

Fgf-23 and vascular calcification in a peritoneal dialysis population with residual renal function

Introduction and Aims: Fibroblast growth factor 23 (FGF-23) induces phosphaturia. Its clinical impact is beyond mineral bone disease in chronic kidney disease (CKD), being coupled with vascular calcification and mortality. Residual renal function (RRF) is associated with significant capacity to excrete phosphate in peri- toneal dialysis (PD). Besides testing whether FGF-23 is still related with glomerular filtration rate (GFR) and phosphate excretion in this late stage of CKD (5d), we aimed to explore its link with vascular calcification. Subjects and Methods: FGF-23 (C terminal) was measured in forty prevalent PD patients with RRF, aged 61.5 (51.0-67.0) years old, in renal replacement therapy (RRT) for 43.5 (23-80.0) months; 36.6% were female, 19.5% had diabetes mellitus and 37.5% were under automated PD regimen; 80% were on PD first, and only 20% had previous RRT. Relevant variables including dietary phosphate (P) intake, CKD-bone laboratory parameters, serum 25-hydroxyvitamin D, magnesium (Mg) levels, GFR, urinary phosphate, fractional excretion of phosphorus (FEP), albumin, proBNP and Adragão vascular calcification score were explored. Results: Median levels (25-75% range) of serum variables were: FGF-23 1997 (1623-2149) RU/mL, Mg 0.94 (0.8-1.0) mmol/L, 25-hydroxyvitamin D 30 (18-47) nmol/L, calcium 2.2 (2.0-2.37) mmol/L, phosphorus 1.69 (1.30-1.90) mmol/L, PTH 429 (309-626) pg/mL. FGF-23 correlated positively with serum phosphate (r = 0.39, p = 0.013) and negatively with urine volume (r = -0.48, p = 0.001), phosphaturia (r = -0.594, p < 0.0001) and GFR (r =-0.61, p < 0.0001). However, FGF-23 was not significantly correlated with age, total time of RRT, dietary P, FEP, Mg, nor 25-hydroxyvitamin D. High FGF-23 group had higher FEP. GFR was the single inde- pendent predictor of increased FGF-23. On the other hand, neither FGF-23 nor low FEP/FGF-23 ratio were significantly associated with the vascular calcification score. Only albumin (lower), magnesium (lower) and proBNP (higher) levels significantly differed in calcified versus non-calcified patients (all with p < 0.05). Conclusions: In our population, FGF-23 was not associated with vascular calcification. GFR was the single independent predictor of increased FGF-23 in patients with diuresis. Increment of FGF-23 in PD patients signalizes an active endocrine phosphaturic process compensating renal function loss, as expressed by higher fractional excretion of phosphorus. It alerts for dietetic and therapy optimization. However, its link with vascular calcification still lacks validation

Introdução: O fator de crescimento do fibroblasto 23 (FGF-23) induz fosfatúria. A sua importância clínica ultrapassa o seu impacto na doença óssea da doença renal, associando-se, segundo alguns autores, à calcificação vascular e à mortalidade. Nos doentes em diálise peritoneal (DP), a função renal residual (FRR) é responsável por uma fracção significativa da excreção do fósforo. O nosso objectivo foi testar se o FGF -23 se relaciona com o débito do filtrado glomerular (DFG) e a excreção de fosfato nesta fase tardia da DRC(5d), focando a sua relação com calcificação vascular. Métodos: O FGF-23 (C terminal) foi medido em 40 doentes prevalentes em DP com função renal residual, com idade de 61.5 (51,0-67,0) anos, em tratamento substitutivo da função renal há 43,5 (23-80,0) meses. Destes doentes, 36,6% eram do sexo feminino 19,5 % tinham diabetes mellitus e 37,5% estavam sob regime de DP automática; 80% iniciaram diálise com DP; apenas 20% estiveram previamente sob outra técnica substitutiva da função renal. Foram exploradas variáveis clínicas relevantes, nomeadamente fosfato dietético, parâmetros ósseos, 25-hidroxivitamina D, magnésio (Mg), DFG, fosfatúria, fração excrecional de fosfato (FEP), albumina, proBNP e o score de calcificação vascular de Adragão. Resultados: Os valores medianos (IQ 25-75) das variáveis séricas foram: FGF-23 1997 (1623-2149) RU/ mL, Mg 0,9 (0,8-1,0) mmol/L, 25-hidroxivitamina D 30 (18-47) nmol/L, cálcio 2,2 (2,0-2,4) mmol/L, fósforo 1,7 (1,3-1-,9) mmol/L, PTH 429 (309-626) pg/mL. O FGF-23 correlacionou-se positivamente com o fósforo sérico (r = 0,39, p = 0,013) e negativamente com o volume de urina (r = -0,48, p = 0,001), fosfatúria (r = -0,594, p < 0,0001) e DFG (r = -0,61, p < 0,0001). No entanto, não se verificou qualquer relação significativa com idade, tempo em terapêutica da substituição da função renal, fósforo dietético, FEP, Mg ou 25-hidroxivitamina D. O grupo com valor elevado de FGF-23 apresentava aumento da FEP. O DFG foi preditor independente de aumento do FGF-23. Por outro lado, nem o FGF-23 nem o rácio baixo FEP/FGF-23 se associaram significati- vamente com o score de calcificação vascular. A albumina (baixa), o magnésio (baixo) e o proBNP (elevado) foram significativamente diferentes em doentes calcificados quando comparados com não calcificados (todos com p < 0,05). Conclusões: No nosso estudo não foi confirmada a associação do FGF-23 com a calcificação vascular. O DFG foi o único preditor independente do aumento de FGF-23 em doentes sob diálise peritoneal com função renal residual. O aumento do FGF-23 sinaliza um processo fosfatúrico ativo, compensatório face à perda de FRR, tal como é expresso pelo aumento da fracção excrecional de fósforo. Poderá alertar para oportuna optimização da dieta e da terapêutica no âmbito do metabolismo fosfocálcico. No entanto a sua associação com calcificação vascular permanece por validar

Antenatal Bartter’s syndrome

Bartters syndrome is a rare renal tubular disorder with an autosomal recessive pattern of inheritanceand an estimated prevalence of 1 per million people. There are two distinct clinical presentations: antenatal Bartters syndrome and classical Bartters syndrome. Antenatal Bartters syndrome is considered the more severe form having its inception in utero. The typical features include early onset of foetal polyuria causing maternal polyhydramnios and preterm delivery, intrauterine growth restriction, postnatal polyuria and dehydration, nephrocalcinosis and osteopenia. We herein report a case of a newborn with antenatal Bartters syndrome, early suspected due to the familial and antenatal history. A 31 weeks gestation baby was born from consanguineous parents. Pregnancy was complicated with polyhydramnios at 24 weeks of gestation. The newborn developed polyuria, dehydration, electrolyte imbalances and metabolic alkalosis. Additionally, secondary hyperaldosteronism and hyperreninaemia with normal blood pressure were found. His older brother, also born preterm, had nephrocalcinosis and hypercalciuria attributed to prematurity and its complications. A diagnosis of Bartters syndrome type 2 was made by molecular study, which helped to clarify the clinical picture of his older brother. Antenatal Bartters syndrome manifestations can be neglected and undercovered by the diagnosis of prematurity. Hence, obstetricians and paediatricians should be aware of this rare disorder. A complete and careful clinical history is of the utmost importance to reach a definitive diagnosis

A Síndrome de Bartter é uma doença renal tubular rara, de transmissão hereditária autossómica recessiva, com uma prevalência estimada de 1 por milhão de pessoas. Existem duas formas distintas de apresentação clínica: síndrome de Bartter antenatal e síndrome de Bartter clássico. A síndrome de Bartter antenatal é considerada a forma mais grave, tendo início in utero. As caraterísticas típicas incluem o início precoce de poliúria fetal condicionando polidrâmnios materno e parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino, poliúria e desidratação pós natais, nefrocalcinose e osteopenia. Apresentamos o caso de um recém-nascido com síndrome de Bartter antenatal suspeitado precocemente devido à história familiar e pré-natal. A gravidez foi complicada às 24 semanas por polidrâmnios. Nasceu um prematuro de 31 semanas, filho de pais consanguíneos. O recém-nascido desenvolveu poliúria, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e alcalose metabólica. Adicionalmente apresentava hiperaldosteronismo hiperreninémico, com tensão arterial normal. O irmão mais velho, nascido prematuro, tinha nefrocalcinose e hipercalciúria que foram atribuídas à prematuridade e às suas complicações. Foi feito o diagnóstico molecular de síndrome de Bartter tipo 2, o que ajudou a clarificar o quadro clínico do irmão mais velho. As manifestações da síndrome de Bartter podem ser descuradas e encobertas pelo diagnóstico de prematuridade. Desta forma, obstetras e pediatras devem estar cientes desta doença rara. Uma completa e cuidadosa história clínica é fundamental para chegar ao diagnóstico definitivo

Henoch-Schönlein purpura associated with pulmonary adenocarcinoma

Introduction: The Henoch-Schönlein purpura (HSP) is an immunoglobulin A (IgA)-mediated smallvessel systemic vasculitis, rare in adults. The association with solid tumours has been described, especially with lung cancer. Case Report: We present the case of a 60-year-old Caucasian male, diag- nosed with lung adenocarcinoma that underwent surgical resection without (neo)adjuvant theraphy. Two months latter he was admitted for abdominal pain, purpuric rash on his lower extremities and acute kidney injury, with serum creatinine (Scr) of 2 mg/dl. Urinalysis revealed haematuria and 24h proteinuria (P24h) of 1.5 g. The serum protein electrophoresis, complement components C3 and C4, circulating immune complexes, cryoglobulins, ANCA, ANA, anti-dsDNA and the remaining immunologic study as screening for viral infections (HCV, HBV and HIV) were negative. Renal ultrasound was normal and kidney biopsy revealed mild mesangial proliferation; 2 cellular glomerular crescents and 1 fibrinoid necrosis lesion; large amounts of red blood cell casts; lymphocytic infiltration in the intertubular interstitial capillaries; moderate arteriolar hyalinosis. Immunofluorescence demonstrated mesangial and parietal deposits of IgA. The diagnosis of HSP was assumed, and the patient started prednisolone 1 mg/kg/day. Ten months after diagnosis the patients baseline Scr is 1.4 mg/dl with P24h of 0.18g, without haematuria. Conclusion: Although this is a rare association and the exact mechanism behind the disease is yet unknown, physicians should be aware of it. The early recognition and treatment may prevent renal disease progression

Introdução: A Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é uma vasculite sistémica de pequenos vasos associada à deposição de imunoglobulina A (IgA), rara nos adultos. A sua associação com neoplasias sólidas está descrita, sendo a neoplasia do pulmão a mais frequentemente encontrada. Caso Clínico: Apresentamos o caso de um doente de 60 anos, com o diagnóstico de adenocarcinoma do pulmão submetido a ressecção cirúrgica sem terapêutica (neo)adjuvante. Dois meses depois, foi admitido por dor abdominal, púrpura palpável nos membros inferiores e lesão renal aguda, com creatinina plasmática (Pcr) de 2 mg/dl, hematúria e proteinúria/24h (P24h) de 1,5g. A electroforese sérica, C3 e C4, pesquisa de imunocomplexos circulantes e crioglobulinas, ANA, anti-dsDNA e restante estudo imunológico, assim como as serologias virais (VHC, VHB, VIH), foram negativos. A ecografia renal era normal e a biópsia renal revelou glomérulos com discreta proliferação mesangial, 2 glomérulos com crescentes e 1 com necrose fibrinóide; numerosos cilindros hemáticos; presença de linfócitos nos capilares inter-tubulares; moderada hialinose arteriolar. A imunofluo- rescência revelou depósitos mesangiais e parietais de IgA. Admitiu-se PHS e o doente iniciou prednisolona 1 mg/kg/dia, encontrando-se 10 meses após diagnóstico com função renal estabilizada em Pcr 1,4 mg/dl e P24h 0,18g, sem hematúria. Conclusão: Embora a associação entre adenocarcinoma do pulmão e PHS seja rara e o seu mecanismo não esteja esclarecido, devemos estar atentos, dado que o reconhecimento e tratamento atempados podem evitar a progressão da doença renal

Antiphospholipid syndrome and nephrotic syndrome: are they related?

The antiphospholipid syndrome is a clinical entity that presents as arterial or venous thrombotic events in association with circulating phospholipid autoantibodies. Patients may display a constellation of neurologic, cardiovascular, obstetric and renal complications as a result of antibody-induced vessel injury. Kidneys are one of the most affected organs and its involvement often reflects the extension of the thrombotic process in its vasculature. However, in addition to the characteristic vascular findings of antiphospholipid nephropathy, an expanding spectrum of renal lesions has been reported. Primary glo- merulopathies may often overcome the clinical picture and present themselves as nephrotic syndrome with or without renal dysfunction. Here, we report a case of a 45-year old woman with antiphospholipid syndrome that presented to the emergency department with generalized oedema. After the initial workup nephrotic syndrome was assumed and a renal biopsy was performed. No detectable glomerular abnormalities other than sclerosis as a result of subcapsular ischaemia were seen. Immunofluorescence was negative for glomeruli deposits. The paucity of lesions in the non-sclerosed glomeruli pointed a primary podocytopathy as the most probable cause. The patient was started on corticosteroids with resultant complete remission in about 8 weeks. Nonetheless, during steroid tapering, the nephrotic syndrome relapsed and a higher dose was again needed for remission. However, the patient had to remain on low-dose corticosteroids for maintenance of nephrotic syndrome regression. Its sudden onset, together with the histological features and the good steroid response, made minimal change disease the most probable diagnosis. Yet, it remains unclear whether minimal change disease was related with antiphospholipid syndrome or was an unfortunate event.

A síndrome do anticorpo antifosfolipídico é uma patologia que se manifesta pela presença de eventos trombóticos arteriais ou venosos associados a autoanticorpos antifosfolípidicos em circulação. As lesões vasculares induzidas pelos anticorpos resultam numa constelação de complicações neurológicas, cardiovasculares, obstétricas e renais. O envolvimento renal é frequente e reflecte a extensão do processo trombótico nas vascularização renal. Contudo, para além das lesões vasculares características da nefropatia desta síndrome, várias outras alterações renais têm sido relatadas. As glomerulopatias primárias podem sobrepor-se ao quadro clínico característico desta nefropatia e apresentar-se como síndrome nefrótica com ou sem disfunção renal. O caso descrito corresponde a uma mulher de 45 anos com síndrome do anticorpo antifosfolipídico, que recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de edemas generalizados. Após a avaliação inicial, perante o diagnóstico de síndrome nefrótica realizou-se biópsia renal. Não se visualizaram alterações glomerulares além da esclerose associada a isquémia subcapsular. A imunofluorescência foi negativa para depósitos glomerulares. A escassez de lesões nos glomérulos não esclerosados sugeriu a podocitopatia primária como a causa mais provável da síndrome nefrótica, pelo que iniciou corticoterapia com resultante remissão completa ao fim de 8 semanas. No entanto, durante a redução progressiva da terapêutica verificou-se recaída desta síndrome com necessidade de aumentar a dose de prednisolona. Porém, constatou-se que a manutenção da regressão da síndrome nefrótica só foi possível com a toma permanente de corticoterapia em baixas doses. O início súbito do quadro, juntamente com as características histológicas e a boa resposta à corticoterapia, apontou a doença de lesões mínimas como o diagnóstico mais provável. Todavia, permanece ainda por esclarecer se esta glomerulopatia está relacionada com a síndrome anticorpo antifosfolípido ou se resultou apenas de um acaso infeliz.