Portuguese Journal of Nephrology & Hypertension

The challenging days of Nephrology: Looking at the past, reflecting on the present, projecting the future

Prudence and the kidney Transplantation

Vascular access: where are we heading?: An answer from our neighbours: an important statement

Focus on: II - Imaging in vascular access for haemodialysis

A reliable vascular access is essential to effective haemodialysis. Imaging evaluation of vascular access for haemodialysis includes preoperative assessment of vascular anatomy and post-operative surveillance for access maturation, as well as diagnosis in vascular access dysfunction. This article reviews the current diagnostic imaging methods in haemodialysis fistulas. Ultrasound is the technique of first choice when imaging vascular accesses. Digital subtraction angiography is superior for the assessment of the central veins and makes diagnosis and treatment possible in the same session

Um acesso vascular adequado é essencial para o tratamento dialítico eficaz. A avaliação imagiológica do acesso vascular para hemodiálise inclui avaliação pré-operatória da anatomia vascular e vigilância pós-operatória da maturação de acesso, bem como o diagnóstico de disfunção acesso vascular. Este artigo é uma revisão sobre os métodos de diagnóstico por imagem nas fístulas de hemodiálise. A ecografia é a técnica de primeira escolha no estudo imagiológico dos acessos vasculares. Angiografia é superior na avaliação das veias centrais e possibilita o diagnóstico e o tratamento na mesma sessão

Treatment of hepatitis C in patients with chronic kidney disease: a challenge

The prevalence of hepatitis C virus infection is several times higher in the sub-population of patients with chronic end -stage renal disease on dialysis, or transplanted. Therapy with Interferon and Ribavirin was for many years the gold standard treatment of hepatitis C. However, this therapy has many adverse effects and low effectiveness. The emergence of new drugs with direct antiviral action, has revolutionized the treatment of hepatitis C. Cure rates greater than 90% associated with easy and convenient oral administration and good safety profile, contributed to the large patient adherence to these therapies. Treatment options with Interferon-free and Interferon-Ribavirin-free regimens are now available. In chronic renal failure or dialysis patients, therapy with Interferon and Ribavirin is even worse tolerated. Initial studies with new drugs with direct antiviral action did not include patients with severe renal failure, and its use in these patients must be done carefully, since some drugs require dose adjusted to renal function. Preliminary results of ongoing studies are promising: Simeprevir, Ledipasvir and the combination Ritonavir-Paritaprevir-Ombitasvir-Dasabuvir seem to be safe and efficient in severe renal failure. Sofosbuvir is not indicated for patients with creatinine clearance < 30 ml/min/1.73m2 or on regular haemodialysis since no dose recommendation is defined. In kidney transplant patients, therapy with Interferon and Ribavirin is even more disappointing. The success rate is much lower than in the general population, and the toxicity is very high. Acute rejection and graft dysfunction rates greater than 20% are described even in the most recent series. There is a consensus that for these patients the ideal therapy should not include Interferon. However, until now there is no experience with the use of new drugs with direct antiviral action in kidney transplantation. Current recommendations suggest that the choice of therapy in these patients have regard to the function of the transplanted kidney and pharmacological interaction of new drugs with immunosuppressive therapy. Studies are needed to best define the most effective therapeutic and the optimal doses of these new drugs in the sub -population of patients with chronic renal disease

A prevalência da infeção pelo vírus da hepatite C é maior nos doentes com insuficiência renal crónica em diálise ou transplantados do que na população geral. A terapêutica com Interferão e Ribavirina que foi durante muitos anos o «gold standard» do tratamento da hepatite C, apresenta baix a eficácia, e elevada toxicidade. O aparecimento recente de novos fármacos, com ação antiviral direta, veio revolucionar o tratamento ao proporcionar taxas de cura superiores a 90%. A fácil e cómoda administração por via oral e a baixa incidência de efeitos secundários, contribuíram para a grande adesão dos doentes a estas terapêuticas. Regimes sem Interferão e em alguns casos sem Interferão nem Ribavirina são agora possíveis. Nos doentes com insuficiência renal crónica em diálise a terapêutica com Interferão e Ribavirina é ainda pior tolerada do que na população geral. Os estudos iniciais com os novos fármacos com ação antiviral direta não incluíram doentes com insuficiência renal avançada. No entanto resultados preliminares de estudos em curso são promissores: o Simeprevir, o Ledipasvir e a combinação de Ritonavir-Paritaprevir-Ombitasvir-Dasabuvir parecem ser eficazes e seguros nos doentes com insuficiência renal avançada. O Sofosbuvir não está indicado nos doentes com clearence de creatinina < 30ml/min/1.73m2 ou em hemodiálise, uma vez que não está ainda definida a dose a administrar. Nos doentes transplantados renais, a terapêutica com Interferão e Ribavirina é ainda mais dececionante. A taxa de sucesso é muito inferior à da população geral, e a toxicidade é muito elevada. Taxas de rejeição aguda e disfunção do rim transplantado superiores a 20% são descritas com a utilização do Interferão, mesmo nas séries mais recentes. Não existe ainda experiência com a utilização dos novos fármacos com ação antiviral direta nesta subpopulação. As recomendações atuais sugerem que a escolha da terapêutica nestes doentes tenha em consideração a função do rim transplantado e a interação farmacológica dos novos fármacos com a terapêutica imunossupressora. São necessários estudos para definir a terapêutica mais eficaz e as doses ideais dos novos fármacos na subpopulação de doentes com insuficiência renal crónica

Lipotoxicity and kidney

Lipotoxicity could be defined as the deleterious effects exerted by lipids on plasma (normally as nonesterified molecules) on cell and tissues. Lipotoxicity is closely linked to obesity, although it can be observed in some lean individuals. Therefore, as overweight becomes more prevalent worldwide, the pathological effects mediated by lipotoxic molecules will have a greater impact in healthcare systems. Ectopic deposition of lipids into non-adipose tissues, such as the kidney, can lead to accumulation of toxic metabolites that lead to mitochondrial dysfunction, endoplasmic reticulum stress, apoptosis and renal dysfunction. Pro-inflammatory mediators are released by visceral adipose tissue in response to injury: adipocytokines (leptin, resistin, vistatin, adiponectin), chemokines (IP-10, IL-8, RANTES and MCP-1), interleukins (IL-1, IL-6) and growth factors (TNFa). Visceral adiposity plays an important role in inflammation and insulin resistance in obesity. Oxidative processes are pivotal events in injury to renal tubular and epithelial cells exposed to ox-LDL. In type 2 diabetes, ox-LDL and free fatty acids damage podocyte function, structure and tubulointersticial tissue. The mechanisms by which obesity causes nephron injury are not fully understood but likely involve a combination of haemodynamic, metabolic and inflammatory changes. Most of the research has been done on its effects in cardiovascular disease, but lipotoxicity is also a major contributor to the development of chronic kidney disease (CKD). The understanding of the adipogenesis should provide new opportunities for therapeutic intervention. In this paper the current state of causes, consequences and possible therapeutic intervention is summarized, providing an insight on the contribution of lipotoxic molecules to renal disease

A lipotoxicidade define-se pelos efeitos deletérios causados pelos lípidos plasmáticos em circulação (usualmente sob a forma de moléculas não-esterificadas) nas células e nos tecidos. A lipotoxicidade está intimamente relacionada com a obesidade, embora possa ser observada em alguns indivíduos magros. Com o aumento da prevalência da obesidade por todo o mundo, também os efeitos patológicos mediados pelas moléculas lipotóxicas terão maior impacto na população. A deposição ectópica de lípidos em tecidos não adiposos, tais como o rim, pode levar à acumulação de metabolitos tóxicos que levam à disfunção mitocondrial, ao stress do retículo endoplasmático, apoptose e à disfunção renal. Os mediadores pro-inflamatórios libertados pelo tecido adiposo visceral em resposta a lesão são: adipocitocinas (leptina, resistina, vistatina, adiponectina), quimiocinas (IP-10, IL-8, RANTES e MCP-1), interleucinas (IL-1, IL-6) e fatores de crescimento (TNFa). A adiposidade visceral tem um papel central na inflamação e na resistência à insulina na obesidade. Os processos oxidativos têm papel fulcral na lesão tubular renal e nas células epiteliais expostas a LDL-ox. Na diabetes tipo 2, LDL.ox e ácidos gordos livres causam dano na função e estrutura podocitária e no tecido tubulointersticial. Os mecanismos pelos quais a obesidade causa lesão renal não estão ainda completamente esclarecidos mas envolvem provavelmente uma combinação de vias hemodinâmicas, metabólicas e inflamatórias. A investigação tem sido, sobretudo, centrada sobre os efeitos da lipotoxicidade na doença cardiovascular, porém tem também um importante impacto na doença renal crónica (DRC). O entendimento da adipogénese pode oferecer oportunidades para novas intervenções terapêuticas. Neste artigo, os autores apresentam o conhecimento atual das causas, consequências e intervenções terapêuticas, proporcionando uma visão acerca da contribuição das moléculas lipotóxicas na doença renal.

Early renal protocol biopsies: for some but not for all renal transplant patients?

Subclinical rejection following renal transplant is associated with worse outcomes, which can be prevented if recognized early. Protocol allograft biopsies have emerged as an option to identify and allow treatment of subclinical rejection, but optimal timing for their performance is not established. We retrospectively evaluated a cohort of 52 low immunological risk patients, who were submitted, from 2007 to 2010, to de novo renal transplant. We separated them into two groups depending on performing an early graft protocol biopsy before hospital discharge: Group A - 32 patients (61.5%) performed a protocol biopsy, and group B - 20 patients (38.5%) did not, the biopsy being considered not essential for various reasons. We analysed patients demographics, biopsy complications, graft function, rejection episodes, and patient and graft survival for a median follow-up time of 63.3 months (50.3-83.7). Group A and group B differed in gender (more female patients were biopsied), dialysis vintage (higher in group A), human leucocyte antigen mismatch (higher in group A), and induction protocol (more patients submitted to thymoglobulin than to basiliximab in group A). Protocol biopsy detected histological changes in four patients (12.5%) in group A (2 cellular and 2 borderline rejections), and all were treated accordingly. Moderate peri-graft hematoma was reported in two cases (3.9%). Despite the increased risk in group A, renal function at discharge was better than in group B (p < 0.05 for serum creatinine and eGFR). During follow-up, rejection episodes were similar in the two groups. By the end of follow-up (median 63.3 months), proteinuria and renal function were similar between the two groups. Using a multivariate regression model, and despite the initial differences, at the end of follow-up, patients submitted to early protocol biopsies had similar excellent prognosis as the very low-risk patients who were not biopsied. (p = 0.5). Following our results, we propose that timing of early protocol biopsy should be individualized according to the patients clinical and immunological risk

A rejeição subclínica após transplante renal está associada a pior desfecho, que é prevenível se reconhecida precocemente. As biópsias protocoladas surgiram como uma opção para identificar e tratar a rejeição subclínica, embora o timingideal para realização da mesma não esteja estabelecido. Avaliámos retrospectivamente uma coorte de 52 doentes transplantados renais de novo de 2007 a 2010, com baixo risco clínico e imunológico. Obtivemos 2 grupos baseados na realização ou não de biópsia precoce protocolada do enxerto: Grupo A - 32 doentes (61,5%) foram submetidos a biópsia protocolada previamente à alta hospitalar, e Grupo B - 20 doentes (38,5%) em que a biópsia protocolada foi dispensada, por motivos diversos. Analisámos dados demográficos, complicações da biópsia, função do enxerto, episódios de rejeição e sobrevida do enxerto e dos doentes durante um período de seguimento de 63,3 meses (50,3-83,7). Os doentes do grupo A e do grupo B eram diferentes no que diz respeito ao género (mais mulheres no grupo A), tempo prévio em diálise (maior no grupo A), human leucocyte antigen mismatch (maior no grupo A) e protocolo de indução (mais doentes submetidos a timoglobulina do que basiliximab no grupo A). As biópsias protocoladas documentaram alterações histológicas em quatro doentes (12,5%) do grupo A (2 rejeições celulares e 2 borderline), todas tratadas. Registaram-se dois hematomas moderados peri renais (3,9% das biópsias). Apesar do risco mais elevado do grupo A, função renal à altura da alta era melhor do que no grupo B (p < 0,05 para creatinina sérica e eGFR). Durante o seguimento dos doentes, o número de rejeições foi idêntico nos dois grupos. No final do seguimento (mediana de 63,3 meses), a proteinúria e a função renal eram semelhantes nos dois grupos. No modelo de regressão multivariada, e apesar das diferenças clínicas iniciais, os doentes submetidos a biópsias protocoladas apresentaram resultados excelentes, semelhantes aos doentes de risco mínimo, não biopsados (p = 0,5). O momento da realização da biópsia protocolada precoce deve ser ajustado de acordo com o risco clínico e imunológico do doente

Magnesium - association with inflammation and renal disease in systemic lupus erythematosus

Introduction: Recent studies suggest that magnesium deficiency may play a role in inflammation. In diabetes and cardio-vascular diseases, conditions with a component of chronic inflammation, C-reactive protein levels are higher and associated with low serum magnesium. The objective of this study is to evaluate serum magnesium levels in patients with systemic lupus erythematosus and its potential association with inflammation and renal manifestations. Methods: All patients with systemic lupus erythematosus followed in a Systemic Immune Diseases Unit, from January 2012 until January 2014, were included in this cross sectional analysis. Patients with infection, neoplasia, liver failure and chronic kidney disease (stage > 3) were excluded. Clinical information and laboratory results (serum magnesium, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, serum creatinine and spot urine test) were collected. A multivariate analysis was performed to explore possible predictive factors for hypomagnesaemia. Results: One hundred and two patients were included (94.1% female, 21-86 years). 33.4% had hypertension, 8.8% had diabetes and 20.6% had hypomagnesaemia (< 1.8mg/dL). There were no significant differences between the inflammatory parameters of patients with hypomagnesaemia or normomagnesaemia. Serum magnesium was significantly lower with increasing comorbidities (p = 0.01). Leukocyturia was significantly higher in the hypomagnesaemia group (p = 0.03) and haematuria had a negative correlation with serum magnesium (-0.23, p < 0.05). Multivariate analysis showed that patients with hypertension and diabetes had higher risk of hypomagnesaemia: OR 42.29 (95% CI, 1.43-1249.31). Leukocyturia was also individually and independently associated with hypomagnesaemia: OR 8.37 (95% CI, 1.40-49.97). Conclusion: The presence of hypomagnesaemia in our patients with systemic lupus erythematosus was high. There was no association between the levels of serum magnesium and the inflammatory parameters. Increasing comorbidities and leukocyturia were independent predictors of lower serum magnesium. Finally, the association of leukocyturia and haematuria with lower serum magnesium may suggest a relationship with a higher disease activity

Introdução: Estudos recentes sugerem uma relação entre inflamação e défice de magnésio. Em doenças com inflamação crónica, como a diabetes e doenças cárdio-vasculares, os níveis séricos de proteína C-reativa são mais altos e associados a menores níveis séricos de magnésio. O objetivo desde trabalho é avaliar o magnésio sérico em doentes com lúpus eritematoso sistémico e a sua associação com inflamação e manifestações renais. Métodos: Foram incluídos neste estudo transversal, doentes com lúpus eritematoso sistémico, seguidos numa unidade de doenças imunomediadas sistémicas, entre Janeiro 2012 e Janeiro 2014. Foram excluídos os doentes com infeção, neoplasia, insuficiência hepática e doença renal crónica (estádio > 3). Foi colhida informação clínica e laboratorial (magnésio sérico, proteína C-reativa, velocidade de sedimentação, creatinina sérica e exame sumário de urina). Foi usada uma análise multivariada para explorar possíveis fatores preditivos de hipomagnesémia. Resultados: Foram incluídos 102 doentes (94.1% do sexo feminino, 21-86 anos), 33.4% com hipertensão, 8.8% com diabetes e 20.6% com hipomagnesémia (< 1.8mg/dL). Não houve diferenças significativas nos parâmetros inflamatórios entre os doentes com hipomagnesémia e normomagnesémia. Os valores de magnésio foram mais baixos nos doentes com mais comorbilidades associadas (p = 0.01). A leucocitúria foi significativamente maior no grupo com hipomagnesémia (p = 0.03) e a hematúria correlacionou-se negativamente com o magnésio sérico (r = -0.23, p < 0.05). Na análise multivariada, doentes com hipertensão e diabetes apresentaram maior risco de hipomagnesemia: OR 42.29 (95% CI, 1.43-1249.31). A leucocitúria foi individualmente e independentemente associada a hipomagnesemia OR 8.37 (95% CI, 1.40-49.97). Conclusão: A presença de hipomagnesémia nos nossos doentes com lúpus eritematoso sistémico foi elevada. Não encontrámos associação entre os níveis de magnésio sérico e os parâmetros inflamatórios. A comorbilidade crescente e a leucocitúria foram preditores independentes de hipomagnesémia. A associação de leucocitúria e hematúria com magnésio sérico mais baixo pode sugerir uma relação com maior atividade da doença

The first ABO-incompatible kidney transplantation performed in Portugal

Kidney transplantation is the optimal treatment of end -stage renal disease (ESRD) improving survival and quality of life for most recipients. In our country, potential living donors have been refused due to the ABO incompatibility barrier. However, ABO -incompatible living donor kidney transplant is presently common practice in several countries with good outcomes. The authors describe a case of a 49 -year -old female patient, with chronic kidney disease due to autosomal dominant polycystic kidney disease, who had started haemodialysis 10 months before and with blood group O. The living donor was a 53-year-old sister with blood group B. The desensitization protocol was based on rituximab and plasmapheresis. The induction protocol used was basiliximab, tacrolimus, mofetil mycophenolate and metilprednisolone. Five days post -transplant she presented a normal graft function that remained during the eight months follow -up. This case reveals the first ABO incompatible living donor kidney transplant performed in Portugal with excellent outcome

O transplante renal é a modalidade de tratamento da doença renal crónica estadio 5 associada a melhores sobrevivência e qualidade de vida. No nosso país muitos potenciais dadores vivos têm sido recusados devido à incompatibilidade ABO. Contudo, o transplante renal de dador vivo ABO incompatível é hoje prática comum em diversos países com resultados positivos. Os autores descrevem o caso de doente do sexo feminino, de 49 anos, com doença renal crónica secundária a doença renal poliquística autossómica dominante, que havia iniciado hemodiálise 10 meses antes e com grupo sanguíneo O. O dador vivo foi uma irmã de 53 anos, grupo sanguíneo B. O protocolo de dessensibilização baseou-se em rituximab e plasmaferese. O protocolo de indução foi com basiliximab, tacrolimus, micofenolato de mofetil e metilprednisolona. Evoluiu com função normal do enxerto 5 dias pós -transplante que se manteve durante o follow -up de 8 meses. Este caso clinico ilustra o primeiro transplante renal de dador vivo ABO incompatível efectuado em Portugal com excelente resultado

Hospital admission and early readmission rates in haemodialysis patients

Rationale More than 35% of all haemodialysis (HD) patients admitted to a hospital are readmitted in the next 30 days after discharge, with high morbidity, mortality and costs. It is suspected that serious flaws in fluid and anaemia management during the hospitalization, which are not detected and corrected upon reentry in the outpatient programme, can be a cause. We tried to quantify this phenomenon and clarify its causes and opportunities for prevention. Patients and Methods Retrospective registry study including all patients of NephroCare Portugal network that were submitted to a hospital admission (admission 1) during 2013 and 2014. Two groups were identified: Group A - Patients that had a new admission (admission 2) in the 30 days after discharge of the index admission (admission 1), Group B - Patients that were not readmitted. Causes for hospital admission: hydration status, haemoglobin values, ESA and dry weight prescriptions, and blood pressure control were analysed pre-and post-hospital admission 1. Results A total of 4546 patients were included for analysis registering a hospitalization rate of 0.63 episodes/patient-year. The overall 30 days hospital readmission rate was 34.9% (22.9% in 2013 and 44.7% in 2014). In Group A, with 634 first admissions, there was a significant difference between the normohydrated weight as determined by BCM before and after the first admission: Average weight 65.6 (± 14.7) vs. 63.7 (± 13.9)kg, p < 0.0001 (CI 2.2 - 1.5), as well as a difference between the prescribed dry weight pre- and post-admission: 65.9 (± 14.0) vs. 64.6 (p < 0.0001 (CI 1.6 - 1.2). In group B there was a significant difference between the normohydrated weight as determined by BCM before and after the index admission: Average weight 65.6 (± 14.6) vs. 64.3 (± 14.3)kg, p < 0.0001 (95% CI 1.1 - 1.6), as well as a difference between the prescribed dry weight pre-and post-admission: 65.6 (± 14.1) vs. 64.7 (p < 0.0001 (95% CI 0.8 - 1.1). All patients in Group A and 46.9% of those in Group B were severely overhydrated (> 15%) after discharge from the index admission, Dry weight was decreased in that month in 72% of Group A patients and in 39.1% of Group B, leaving 28.1% of patients in group A without a proper prescription and only 7.8% in Group B. Differences between the two groups for anaemia treatment and B.P. measurements were not clinically relevant. Conclusions The 30 day-Hospital readmission rate is extremely elevated. In the present series, the best opportunity for prevention of these readmission events seems to be a better fluid management immediately after discharge

Fundamento Em algumas series, mais de 35% de todos os doentes tratados por hemodiálise, que estiveram internados num hospital, são readmitidos nos 30 dias após a alta, com elevadíssima morbilidade, mortalidade e custos económicos. Pensa-se que este problema preocupante possa estar associado a deficiências no manejo do estado de hidratação, no tratamento da anemia, ou até do metabolismo mineral, que não corrigidos precocemente após retorno à sua unidade de diálise de ambulatório. Tentámos quantificar este fenómeno e clarificar as suas causas e oportunidades de prevenção. Doentes e Métodos Estudo retrospectivo, baseado em registo, incluindo todos os doentes tratados na rede de clínicas NephroCare Portugal que foram submetidos a um internamento hospitalar (internamento 1) durante 2013 e 2014. Identificámos dois grupos: o grupo A - que agrupa os doentes que sofreram um reinternamento no período de 30 dias após a alta (internamento 2) do primeiro internamento, grupo B - os doentes que não foram reinternados nesse período. Analisámos os motivos de internamento: estado de hidratação, valores da hemoglobina, prescrições de peso seco e ESA, bem como o controlo da pressão arterial pré e pós o internamento hospitalar inicial. Resultados Foram incluidos 4546 doentes, que registaram uma taxa de hospitalização de 0.63 episódios / doente.ano. A incidência de reinternamento aos 30 dias foi de 34.9% (22.9% em 2013 e 44.7% em 2014). Quer no grupo A como no grupo B, com 634 e 1179 internamentos respectivamente, notou-se uma diferença significativa entre o peso normohidratado determinado por bioimpedância antes e após esse internamento, bem como no peso seco prescrito antes e após a hospitalização. Todos os doentes no grupo A e 46.9% dos do grupo B apresentavam hiperhidratação severa (> 15% do volume extra-celular considerado normal) após a alta do internamento index. Após a alta desse internamento, a prescrição do peso seco foi diminuida nos 30 dias que se lhe seguiram em 72% dos doentes do grupo A e em 39.1% dos doentes do grupo B, deixando 28.1% dos doentes do grupo A e 7.8% do grupo B sem a correcção atempada e apropriada do peso seco. As diferenças entre os 2 grupos no tratamento da anemia e control da pressão arterial não foram clinicamente relevantes. Conclusões A readmissão hospitalar nos 30 dias após a alta é extremamente elevada entre nós. Na nossa experiência, uma melhoria mais enérgica e tempestiva do manejo do estado de hidratação parece constituir a melhor oportunidade de prevenção

Idiopathic nodular glomerulosclerosis: a case report

The histological pattern of nodular glomerulosclerosis is typical of diabetic nephropathy, but it can be found in other diseases, such as chronic membranoproliferative glomerulonephritis, amyloidosis, monoclonal immunoglobulin deposition and fibrillary/immunotactoid glomerulopathies. Additionally, there are few reports of idiopathic nodular glomerulosclerosis, an exclusion diagnosis, which has been associated with smoking. Herein we present a case of a non-diabetic 45-year-old man, with a background history of hypertension known for 5 years and heavy smoking, who was referred to our Nephrology clinic for evaluation of haematoproteinuria. Renal function was normal and serologies and immunoelectrophoresis studies were negative. Renal biopsy revealed a nodular glomerulosclerosis pattern on light microscopy, and immunofluorescence and electronic microscopy excluded other previously referred causes for this pattern. By exclusion, a diagnosis of idiopathicnodular glomerulosclerosis was established, probably in association with smoking and hypertension. Idiopathic nodular glomerulosclerosis is a distinct clinicopathologic entity that should be considered in patients with active smoking, especially if there is concomitant hypertension. Some authors actually suggest the designation of smoking -related nodular glomerulosclerosis to this pseudodiabetic glomerulopathy.

O padrão histológico de glomeruloesclerose nodular é típico da nefropatia diabética, mas pode ser encontrado noutras patologias como na glomerulonefrite membranoproliferativa crónica, na amiloidose, nas glomerulopatias associadas a deposição de imunoglobulinas e nas glomerulopatias fibrilar e imunotactóide. Adicionalmente, há alguns casos descritos de glomeruloesclerose nodular idiopática, um diagnóstico de exclusão, que tem sido associado ao tabagismo. Apresentamos o caso de um doente de sexo de masculino, 45 anos de idade, não diabético, com antecedentes de hipertensão arterial diagnosticada há 5 anos e fumador pesado, que foi referenciado à nossa consulta de Nefrologia por hematoproteinúria. Estudo revelou função renal normal e estudo imunológico e imunoelectroforese foram negativas. Biópsia renal revelou um padrão de glomeruloesclerose nodular na microscopia de luz e a imunofluorescência e microscopia electrónica excluíram as outras causas previamente referidas para este padrão. Por exclusão, foi estabelecido o diagnóstico de glomeruloesclerose nodular idiopática, provavelmente em associação com o tabagismo e hipertensão. Glomeruloesclerose nodular idiopática é uma entidade clinicopatológica distinta que deve ser considerada em doentes fumadores activos, particularmente na presença concomitante de hipertensão. Alguns autores sugerem mesmo a designação de glomeruloesclerose nodular associada ao tabagismo a esta glomerulopatia pseudodiabética.

When acute interstitial nephritis has systemic involvement: TINU syndrome

Tubulointerstitial nephritis is commonly related with the use of medication or the presence of infection. When uveitis precedes, follows or simultaneously occurs, a distinct and rare syndrome develops as part of the systemic illness. The initial investigation of tubulointerstitial and uveitis syndrome should exclude other systemic diseases that affect the eye and kidney. The diagnosis must include histopathological and clinical findings. The clinical course and treatment may rely on immunomodulatory agents. Case: 24-year old obese male admitted with rapidly progressive renal insufficiency without any identified precipitant factor that responded well to intravenous metilprednisolone. Renal biopsy revealed acute tubulointerstitial nephritis. Uveitis appeared when systemic steroids were tapered

A nefrite tubulointersticial está frequentemente associada ao uso de fármacos ou à presença de infeção. Quando há uveíte que precede, acompanha ou surge posteriormente à nefrite, existe confirmação de uma distinta e rara síndrome com envolvimento sistémico. A investigação inicial da síndrome de nefrite intersticial e uveíte inclui a exclusão de outras doenças sistémicas com envolvimento ocular e renal. O diagnóstico baseia-se em achados histopatológicos e clínicos. A própria evolução clínica e o tratamento podem vir a depender de agentes imunomoduladores. Caso: Homem obeso de 24 anos, internado por insuficiência renal rapidamente progressiva, sem nenhum factor precipitante identificado, que respondeu favoravelmente a metilprednisolona endovenosa. A biopsia renal revelou nefrite tubulointersticial aguda. Aquando do desmame da corticoterapia sistémica desenvolveu uveíte

Pneumococcal peritonitis in peritoneal dialysis - three case reports and literature review

Peritonitis and catheter-related infections are a frequent complication in peritoneal dialysis, usually driven by commensal microorganisms. They carry a significant morbidity and mortality burden and have known consequences on viability of peritoneal dialysis and patient survival. This article describes three clinical cases, in which three different peritoneal dialysis patients presented pneumococcal peritonitis, two of which were related with obvious previous or concomitant respiratory symptoms suggesting respiratory infection. There is scarce literature reporting pneumococcal peritonitis; only four cases are described and, excepting one, with identified primary foci of infection other than respiratory tract. The authors reinforce the probable haematogenous route of infection by a probable respiratory primary point. Although no direct or contiguous relation is evident, peritoneal patients present a higher risk of peritonitis during extra-peritoneal infections, likewise invasive pneumococcal disease, and appropriate antimicrobial approach and pro-active prophylaxis, when applicable, is necessary (e.g., vaccination)

As peritonites e infeções associadas ao catéter de diálise peritoneal constituem uma complicação frequente na diálise peritoneal. Os microrganismos responsáveis mais comuns são os constituintes da flora comensal. Estes quadros infecciosos comportam um elevado risco de morbi-mortalidade e de sobrevivência da técnica dialítica. O presente artigo reporta três casos clínicos de peritonite pneumocócica em diferentes doentes em diálise peritoneal. Em dois destes casos, a instalação do quadro clínico foi precedida ou simultaneamente acompanhada de sintomatologia infecciosa respiratória. Apenas quatro casos clínicos de peritonite pneumocócica em diálise peritoneal foram descritos na literatura - destes, só num foi reportada relação causal e/ou temporal com quadro infeccioso respiratório. Os autores consideram que os casos clínicos descritos neste artigo são sugestivos de disseminação hematogénica com ponto de partida respiratório. Assim, concluiu-se por doença pneumocócica invasiva que nos doentes em diálise peritoneal pode complicar-se de peritonite. Assim, reconhecendo este risco, embora pouco frequente, as infecções extra-peritoneais devem ser abordadas adequadamente. Em particular, o risco de doença pneumocócica invasiva pode levar ao reforço de medidas profiláticas (por exemplo, a vacinação)