Nascer e Crescer

Cystinuria: a review and study of molecular bases of 4 patients

Introdução: Classicamente, e com base na apresentação fenotípica, os doentes com cistinúria classiﬁcavam-se em tipo I e tipo não I. Mais recentemente e com base nos aspectos genéticos da doença podemos identificar: o tipo A, causada por mutações no gene SLC3A1, o tipo B, causada por mutações no gene SLC7A9. Objectivos e metodologia: O objectivo deste trabalho foi rever o estado actual do conhecimento no que se refere ao diagnóstico, incidência/prevalência, classificação bioquímica, aspectos genéticos e tratamento desta patologia e caracterizar a nível molecular quatro casos com diagnóstico clínico e/ou bioquímico de cistinúria através da sequenciação dos genes SLC3A1 e SLC7A9. Resultados: No gene SLC3A1 foram detectadas cinco mutações, duas das quais são novas (c.1597T>A e c.611 -2A>C) e três previamente descritas na literatura (c.647C>T; c.1190A>G e c.2019C>G). A sequenciação do gene SLC7A9 revelou a presença de uma mutação previamente descrita (c.614_615insA). Foi possível classificar três doentes tipo A (um homozigoto e dois heterozigotos compostos) e um doente como heterozigoto tipo B, o que está de acordo com a excreção urinária de cistina observada. Conclusões: A caracterização genotípica dos doentes cistinúricos contribui para o esclarecimento da patoﬁsiologia da doença, permite efectuar a conﬁrmação do diagnóstico clínico e bioquímico e oferecer o aconselhamento genético aos familiares em risco. Os autores salientam a importância de uma abordagem multidisciplinar na estratégia de seguimento destes doentes.

Introduction: Classically, based on the phenotype, two types of cystinuria were identified and classified as type I and non‑type I. More recently a new classification was proposed based on molecular genetics: cystinuria type A (caused by mutations on SLC3A1 gene), type B (involving mutations on SLC7A9 gene) and type AB if there is a digenic inheritance (SLC3A1 and SLC7A9). Objective and methodology: We reviewed the state of the art on the diagnosis, incidence/prevalence, biochemical classification, genetic data and treatment of cystinuria. Furthermore we characterized four patients with cystinuria at molecular level by sequencing SLC3A1 and SLC7A9 genes. Results: On SLC3A1 we detect five mutations, two of them (c.1597T>A and c.611‑2A>C) are novel and three (c.647C>T; c.1190A>G and c.2019C>G) were been previously reported in literature. Sequencing of SLC7A9 gene showed one (c.614_615insA) previously published mutation. It was possible to classify three type A patients (one homozygote and two compound heterozygotes) and one patient as heterozygous type B, which is consistent with the observed urinary excretion of cystine. Conclusions: Genotypic characterization of patients with cystinuria contributes to the understanding of the pathophysiology, confirms the clinical and biochemical diagnosis and provides genetic counseling to relatives at risk. The authors underline the need of a multidisciplinary team approach in the follow‑up of these patients.

Growth in Children with Neurological Impairments

Health-Led Interventions in the Early Years to Enhance Infant and Maternal Mental Health: A Review of Reviews

Origins of Bioethics

A Bioética pode ser entendida como ciência, disciplina ou movimento de intervenção social e centra a sua actuação, fundamentalmente, no agir da pessoa humana e nas consequências que daí resultam, pretendendo com isso melhorar as realidades da vida e do viver. É sobre ela que se alicerçam reflexões sobre a forma como o ser humano, dotado de racionalidade, dá continuidade à sua espécie e se relaciona entre si e com o meio ambiente. Teve na sua origem, entre outros, um profissional humanista, Van Potter, que considerou a Bioética como ponte para um futuro com dignidade e qualidade de vida humanas, onde a responsabilidade assume a dimensão mais importante para a sua efectividade, como ética prática ou aplicada. No presente século, promover a Bioética como meio de facilitar o diálogo intercultural é um dever nosso, já que ela permite uma maior consciencialização e apreensão dos problemas da vida.

Bioethics may be understood as a science, a discipline or a social movement intervention. Fundamentally it deals with the actions of human beings and the consequences of these actions, and it attempts to improve the realities of life and living. Bioethics is the basis for considerations on the ways in which rational human beings manage to continue the species and how they relate to each other and to their environment. One of the founders of Bioethics, the humanist professional Van Potter, considered it to be a bridge, to a future with dignity and quality of human life, where responsibility becomes the most important dimension of its effectiveness, whether in practical or applied ethics. In the present century, it is our duty to promote Bioethics as a means of facilitating intercultural dialogues, since it allows us to better become conscious and to apprehend the problems in life.

Pulmonary arteriovenous fistula: a rare cause of cyanosis

Apresenta-se o caso de um rapaz de 11 anos, referenciado por episódios recorrentes de dispneia de esforço e dor torácica associados a habitus marfanoide. Apresentava tórax com pectus excavatum exuberante e circulação venosa colateral superficial, cianose ungueal permanente, unhas em vidro de relógio e hipoxemia. A avaliação cardiológica revelou prolapso mitral e raiz da aorta não dilatada. A ressonância magnética pulmonar evidenciou uma fístula arteriovenosa (FAV) pulmonar aneurismática à direita, de grandes dimensões. O doente foi tratado por via percutânea através de embolização, tendo sido identificadas outras FAV bilateralmente e embolizadas três com maiores dimensões. As saturações transcutâneas de oxigénio melhoraram de 80 para 95%. A apresentação pouco habitual com múltiplas FAV pulmonares bilaterais, confere a este caso um mau prognóstico a médio prazo. A embolização percutânea sendo um método menos invasivo e possível de repetição, é actualmente o tratamento de eleição.

A 11-year-old boy was referred for recurrent episodes of effort dyspnoea and thoracic pain associated with a marfanoid habitus. Physical examination showed an exuberant pectus excavatum, superficial venous collateral circulation, permanent ungueal cyanosis, digital clubbing and hypoxaemia. Cardiac evaluation revealed mitral valve prolapse without insufficiency, and a non dilated aortic root. Magnetic ressonance imaging of the pulmonary vessels showed a large aneurismatic pulmonary arteriovenous fistula (PAVF) on the right. The patient was treated percutaneously through embolization; other AVFs were found bilaterally and 3 of the largest were also embolized. Transcutaneous oxygen saturation improved from 80 to 95% after catheterization. This unusual presentation with multiple bilateral pulmonary AFVs confers this case an unfavourable medium term prognosis. Embolotherapy, being less invasive and easy to repeat, is nowadays the treatment of choice.

Critical Appraisal and Practical Implementation of Diagnostic Tests Accuracy Studies: Part II

A Medicina Baseada na Evidência (MBE) é genericamente definida como a aplicação consciente, explícita e criteriosa da melhor evidência científica disponível na tomada de decisões sobre o cuidado individual dos doentes. Nesta série de Pediatria Baseada na Evidência têm vindo a ser abordados os aspectos conceptuais, metodológicos e operacionais relativos à prática da MBE. Neste artigo é apresentada a segunda parte do exemplo prático sobre a avaliação crítica e aplicação prática de estudos sobre a validade de testes diagnósticos iniciado no artigo anterior desta série. Nesta segunda parte é dada continuidade à discussão do cenário clínico previamente apresentado e em que existia a necessidade de encontrar e avaliar a evidência sobre a validade e utilidade da procalcitonina sérica na distinção entre pneumonia de etiologia bacteriana e vírica em crianças. No artigo anterior foram discutidos métodos de pesquisa da evidência e foi sugerida uma metodologia sistemática para a avaliação crítica de estudos sobre a validade de testes diagnósticos, incluindo três fases: (1) avaliação da qualidade metodológica do estudo; (2) avaliação da importância científica e prática dos seus resultados e (3) avaliação da aplicabilidade prática dos mesmos. Depois de no artigo anterior terem sido abordadas as questões relativas à primeira destas fases, no presente artigo são abordados os métodos, conceitos e critérios necessários para a avaliação da importância científica e prática dos resultados (características operacionais dos testes diagnósticos e aplicação da informação diagnóstica no processo de tomada de decisão clínica numa perspectiva bayesiana) e da aplicabilidade prática dos mesmos.

Evidence Based Medicine (EBM) is generically defined as the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. This section of Evidence Based Paediatrics has been covering the conceptual, methodological and operational issues related to the practice of EBM in the field of Paediatrics. In the present article we will continue the discussion of the practical example regarding the critical appraisal and practical implementation of diagnostic tests accuracy studies initiated in the previous article of this section. In the present article we will continue the discussion of a clinical scenario where we have searched for and critically appraise scientific evidence about the accuracy of serum procalcitonin in the distinction of bacterial from viral pneumonia in children. In the last article methods for searching the current best evidence were discussed and a systematic approach for the critical appraisal of diagnostic tests accuracy studies was suggested, including: (1) assessment of the methodological quality of the study; (2) assessment of the scientific and practical impact of its results and (3) assessment of their practical applicability. After discussing in the past article the first of this points, in the present article we will be covering methods and concepts concerning the assessment of scientific and practical impact of results (operational characteristics of diagnostic tests and integration of diagnostic information in the clinical decision making process in a bayesian perspective) and their practical applicability.

Mauriac Syndrome, Uncommon Presentation of a Common Disease

Introdução: A diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença metabólica crónica cuja incidência anual tem vindo a aumentar. Pode cursar com alterações sistémicas, como a hepatomegalia e o atraso de crescimento, decorrentes de controlo glicémico inadequado. Caso clínico: Adolescente de 14 anos com o diagnóstico de DM1 desde os três anos de idade e com mau controlo glicémico, internada numa Unidade de Cuidados Intensivos por cetoacidose grave. Do exame objectivo destacavamse baixa estatura, hepatomegalia não dolorosa e estadio pubertário P1, M2 de Tanner. Analiticamente apresentava aumento das transaminases, hipercolestorolemia e hipertrigliceridemia. Discussão: A síndrome de Mauriac, caracteriza-se por: DM tipo 1 mal controlada, baixa estatura, atraso pubertário, hipercolesterolémia, aumento das transaminases e hepatomegalia por depósito hepático de glicogénio. O mecanismo ﬁsiopatológico não está totalmente esclarecido, sendo provavelmente a combinação de vários factores etiológicos. É uma situação rara, cujo diagnóstico, essencialmente clínico, assume extrema importância dada a reversibilidade do quadro com a optimização terapêutica.

Introduction: Type 1 diabetes mellitus is a chronic metabolic disease whith increasing incidence. It has different kinds of manifestations, such as systemic disturbances like hepatomegaly and dwarfism, caused by poor glycemic control. Case presentation:A 14 yea-old girl with type 1 diabetes mellitus since she was three, with a poor glycemic control, admitted in an Intensive care Unit for severe ketoacidosis. On examination she had short stature, a non painful hepatomegaly and Tanner stage P1 M2. Laboratory data showed increased transaminases, cholesterol and tryglicerides. Discussion: Mauriac syndrome is characterized by poorly controlled type 1 diabetes mellitus, growth failure, delayed puberty, hypercholesterolemia, high levels of transaminases and hepatomegaly due to hepatic glycogen storage. The physiological mechanism is not completely understood, and this is due to a probably combination of various etiological factors. It is a rare clinical entity. The diagnosis, that is mostly clinical based, is very important because this is a reversible condition with optimization of insulin therapy.

Aleukemic Leukemia

Introdução: O termo leucemia aleucémica é usado quando ocorre infiltração cutânea por células leucémicas na ausência de blastos no sangue periférico e medula óssea, podendo ser a primeira manifestação da doença. Em cerca de 25-30% das leucemias congénitas é documentada infiltração cutânea no decorrer da doença ou como manifestação inicial. A maioria está associada ao tipo mieloide e a detecção do gene MLL (mixed-lineage leukemia gene) confere mau prognóstico, exigindo tratamento com quimioterapia intensiva. Caso Clínico: Apresenta-se o caso de uma lactente do sexo feminino e de raça negra, com diagnóstico de Leucemia Aguda Linfoblástica linhagem B, efectuado aos seis meses de vida, no Hospital de Joanesburgo, através de biópsia de nódulo subcutâneo com três meses de evolução. Admitida no Instituto de Oncologia do Porto, a pedido da mãe, para realização de quimioterapia. Discussão: O caso apresentado documenta uma entidade rara e de mau prognóstico mas que, neste caso, teve uma boa resposta à terapêutica instituída.

Introduction: The term aleukemic leukemia is used when there is skin inﬁltration by malignant leukocytes in the absence of blasts in peripheral blood and bone marrow, and it can be the ﬁrst signal of the disease. Inﬁltration of the skin has been documented in 25-30% of patients with congenital leukemia. Leukemia cutis may be the ﬁrst manifestation of congenital leukaemia, and may even precede blood or bone marrow leukaemia by several weeks or months. Most are associated with the myeloid lineage. The presence of mixed-lineage leukemia (MLL) gene has been associated with poor prognosis, requiring treatment with intensive chemotherapy. Case report: The authors report the case of a six-year-old black female, with skin lesions for three months, consistent with Acute Lymphoblastic Leukemia. Admitted in our Pediatric Department - Instituto de Oncologia do Porto - Portugal, by mothers request, for chemotherapy. Discussion: Although a poor prognosis is usually associated with this situation, our patient had a good response to treatment

Cold-induced anaphylaxis: case report

Introdução: A urticária ao frio, rara em idade pediátrica, caracteriza-se pela ocorrência de urticária e/ou angioedema após exposição ao frio. Na maioria dos casos é idiopática; causas secundárias incluem crioglobulinémia, déﬁces do complemento, vasculites, neoplasias e doenças infecciosas. Habitualmente é benigna e auto-limitada, no entanto reacções sistémicas potencialmente fatais podem ocorrer. Caso Clínico: Os autores apresentam o caso de um adolescente do sexo masculino, de 16 anos, com uma forma grave de urticária ao frio. Aos 14 anos iniciou episódios reprodutíveis de urticária durante actividades aquáticas e mal-estar após exposição a ar frio, com agravamento progressivo. Dois meses após início do quadro teve episódio súbito de urticária generalizada, angioedema da face e síncope após imersão em água do mar. Foi colocado o diagnóstico de urticária ao frio adquirida idiopática, do tipo III. Foi recomendada evicção de exposição ao frio, iniciada proﬁlaxia com cetirizina e prescrito dispositivo para auto-administração de adrenalina.

Introduction: Cold-induced urticaria, rare in paediatrics, is characterised by the development of urticarial lesions and/ or angioedema after cold exposure. Most cases are idiopathic; secondary causes include crioglobulinemia, complement deﬁcits, vasculitis, neoplasins and infections. Commonly it is benign and self-limited, although systemic, potentially fatal neoplasins reactions may occur. Case Report: The authors present a case report of a 16 year-old boy with severe cold induced urticaria. At the age of 14 years he started reproducible episodes of urticaria during aquatic activities, that progressively worsen, and episodes of urticaria and malaise in exposure to cold environment. Two months after he had a sudden onset of generalized urticaria, facial angioedema and syncope after submersion on sea water. It was considered the diagnosis of acquired cold urticaria, type III. Avoidance of cold exposure was recommended; prophylactic treatment was begun with cetirizine and a self-administering epinephrine device was prescribed.

Cholinergic urticaria: case report

Introdução: A urticária colinérgica caracteriza-se pelo aparecimento de pápulas eritematosas e pruriginosas, com diâmetro de 1-3 mm, após um estímulo que eleve a temperatura corporal. Caso Clínico: Adolescente de 14 anos, sem antecedentes de relevo, que apresentava desde os 12 anos episódios de dispneia e aparecimento de pápulas eritematosas e pruriginosas dispersas pelo corpo cerca de 10 minutos após iniciar actividade física. Referia sintomas semelhantes no banho com água quente e em episódios de ansiedade. Em consulta de Pediatria, foi excluída patologia cardio-pulmonar e realizou prova de provocação, sendo estabelecido o diagnóstico de urticária colinérgica. Foram excluídas outras causas de urticária. A terapêutica com um anti-histamínico H1 com propriedades de estabilização mastocitária (cetotifeno) permitiu um controlo moderado dos sintomas. Discussão: A urticária colinérgica pode condicionar uma limitação importante na qualidade de vida dos doentes, sendo a diﬁculdade do seu tratamento um desaﬁo para o pediatra.

Introduction: Cholinergic urticaria is characterized by highly pruritic small (1-3 mm) wheals, that occur after raising the body temperature. Case Report: The authors report the case of a 14-year-old girl, without history of relevant diseases, that experienced dyspnea and pruritus with wheals starting about ten minutes after beginning any kind of physical exercise. The same symptoms were elicited by emotional stress and hot showers, and were present for the last two years. After ruling out cardiopulmonary diseases and other causes of urticaria, we performed a provocation test (exercise challenge) and the diagnosis of cholinergic urticaria was established. Therapy with ketotifen, an H1 antagonist with mast cell stabilization properties, allowed only a moderate symptom control. Discussion: Cholinergic urticaria may affect greatly the quality of life. Treatment is often difﬁcult, becoming a challenge for the pediatrician.

Caso Electroencefalográﬁco

Introduction: Frontal lobe seizures are the most commonly type of epileptic seizures misdiagnosed as non-epileptic events, namely those of psychiatric origin. Often epileptic and non-epileptic seizures co-exist in one patient. Case report: A teenager girl was admitted for the evaluation of episodes that started with paresthesia that was followed by sustained postures of her left limbs, sometimes with some jerky movements. She had previously been studied at a Psychiatric Hospital, where she had also shown some behavioural disturbances. Interictal EEG recording was normal, but a seizure originating from the frontal central area was documented. Brain MRI was normal. She had an excellent response to carbamazepine, with no further seizures since then. Conclusion: Frontal lobe epilepsy is often difficult to diagnose due to some bizarre ictal manifestation. Interictal EEG is often normal; even the ictal surface EEG can be of little value, because of the many artefacts that usually occur. Besides this, video-EEG is the best value exam for the diagnosis.

Caso Endoscópico

We present the clinical case of a 16 year-old boy with excess body weight (weight-98 kg, height-1,68 m and IBM=34,7) and hypertension (136/60 mmHg). Laboratory tests of blood and urine were normal as was the abdominal ultrasound examination. We perform an upper endoscopy and introduced an intragastric balloon that is shown in the picture. Six months later the boy lost twelve kilograms and normalized the arterial pressure. The balloon was removed.

Caso Estomatológico

A two-year-old child was sent to our department by the appearance of multiple vesicles, accompanied by pain and hyperthermia, in the mouth and lips. The clinical diagnosis was a gingival herpetic stomatitis. She was treated symptomatically, with favorable evolution.

Caso Radiológico

We present a case of a 17‑year‑old adolescent with a painless hard palpable mass in the left supraclavicular fossa. Thoracic x‑ray revealed a left cervical rib. A normal variant of the ribs must be considered in the differential diagnosis of a supraclavicular mass. In most cases x‑ray is sufficient for the diagnosis.

Cerebral Plasticity in the Development of the Language