Medicina Interna

Words Consequence

The Mystifications Around Emergency Services

Travel Around the World of Emergency Medicine

Brushstrokes of the History, Present and Future of the Internal Medicine Service of the Hospital de Santo António: Centro Hospitalar do Porto

Differentiated Acute Care Unit: One Year of Activity

Introdução:A Unidade de Cuidados Agudos Diferenciados do Centro Hospitalar Cova da Beira foi criada em Agosto de 2013, com o objectivo de funcionar como unidade de internamento com capacidade de prestação de cuidados correspondentes ao nível II de cuidados intensivos. Métodos: Estudo retrospectivo e observacional de carácter descritivo que se focou sobre os doentes tratados na Unidade de Cuidados Agudos Diferenciados do Centro Hospitalar Cova da Beira durante o seu primeiro ano de funcionamento (desde Setembro de 2013 a Setembro de 2014). Sobre cada episódio de internamento foi recolhida informação acerca da demografia; comorbilidades dos doentes tratados; circuitos de encaminhamento; motivos de internamento; taxas de utilização de meios avançados de monitorização e suportes hemodinâmico e ventilatório; resultados de mortalidade, demora média e destinos de alta. Resultados: Os doentes internados nesta unidade pertencem a faixas etárias mais altas, sendo que a idade média é de 73 anos. O tempo médio de internamento foi de apenas 2 dias, sendo que a taxa de ocupação da unidade rondou os 88%. O principal motivo de internamento foram as patologias do aparelho respiratório, seguidas das doenças cardiovasculares. A maioria dos doentes apresentava como diagnósticos secundários patologias do aparelho cardiovascular, doenças das glândulas endócrinas, da nutrição, do metabolismo e transtornos imunitários e patologias do aparelho respiratório. Dos diversos procedimentos realizados, destaca-se o uso de antibioterapia endovenosa e a oxigenoterapia. Conclusões: A criação desta unidade veio reforçar a necessidade crescente de integrar os diferentes níveis de cuidados dentro da estrutura hospitalar.

Introduction: The Acute Differentiated Care Unit of Hospital Center of Cova da Beira was created in August 2013 with the aim of functioning as an internment unit with capacity to provide medical care corresponding to level II of critical care. Methods:A retrospective, observational study of descriptive character that focused on patients treated in the UCAD during its first year of operation (from September 2013 to September 2014). On each inpatient episode was collected information about demography; diagnosis and comorbidities of the treated patients; intra-hospital transfers; reasons for internment; rates of utilization of advanced hemodynamic and ventilatory supports and mortality results, average time of internment and outpatients destination of the patients admitted in the Differentiated Acute Care Unit of Hospital Center of Cova da Beira during the period in study. Results: The patients treated in the Acute Differentiated Care Unit of Hospital Center of Cova da Beira belong to higher age groups with the average age being 73 years. The inpatient average time was only 2 days and the unit´s occupancy rate was around 88%. The main reasons for hospitalization were diseases of the respiratory tract, followed by cardiovascular disease. A substantial number of patients had, as secondary diagnoses, cardiovascular diseases, diseases of the endocrine glands, nutrition, metabolism and immune disorders and diseases of the respiratory system. Of the various performed procedures, stands out the use of intravenous antibiotics and oxygen therapy. Conclusion: The creation of this unit has reinforced the growing need to integrate the different levels of care within the hospital structure, allowing to fill some gaps of Hospital Center of Cova da Beira.

Infective Endocarditis: Review of All Cases in an Internal Medicine Department Over a 6 Year Period

Introdução:Apesar da evolução das características epidemiológicas, a endocardite infecciosa mantém uma mortalidade e morbilidade significativas. Tem havido um aumento da incidência em idades avançadas e sem os factores de risco clássicos. Este trabalho procura caracterizar os doentes internados por endocardite infecciosa nos serviços de Medicina Interna de um hospital da região de Lisboa, num período de seis anos. Material e Métodos: Foram identificados os doentes com diagnóstico de endocardite infecciosa aguda internados nos serviços de Medicina Interna, no período de 01/01/2009 a 31/12/2014, pela codificação de grupos de diagnósticos homogéneos. A recolha dos dados foi feita pelo processo clínico electrónico. Resultados: Foram identificados 40 casos com o diagnóstico de endocardite infecciosa pelos critérios de Duke modificados em 39 doentes, (32 homens, sete mulheres; idade média 62,3 anos). Em 28 doentes (70,0%) houve atingimento de válvula nativa, em cinco de válvula protésica (12,5%) e dois (5,0%) com atingimento de outros locais. Houve isolamento microbiológico em 31 doentes (77,5%). Vinte e oito (70,0%) doentes apresentaram complicações, sendo a mais frequente a insuficiência valvular (53,5%). Houve necessidade de cirurgia em 16 doentes (40,0%). O tempo médio até ao diagnóstico foi de 8,1 dias. A duração média de internamento foi de 24,37 (± 31,68) dias, com uma mortalidade intra-hospitalar de 17,5% (sete doentes). Conclusões: A população em análise reflecte a evolução epidemiológica da endocardite infecciosa. Verifica-se maior incidência numa população mais idosa, com mais co-morbilidades, e com um quadro clínico mais grave.

Introduction:Despite an improvement in diagnostic and therapeutic procedures, infective endocarditis still carries a high mortality and morbidity that has been unchanged for the last 30 years. There has been a recent epidemiological shift translated by an increase of prevalence in older patients, without the characteristic risk factors. This audit aims at analysing the characteristics of the patients admitted to the Internal Medicine wards due to infective endocarditis in a six year period. Methods: We selected all the cases coded as infective endocarditis admitted to the Internal Medicine ward in the period from 01/01/2009 to 31/12/2014. Clinical data was obtained from the electronic medical records. Results: We identified 40 cases (in 39 patients-32 men and seven women, medium age 62.3 years), which fulfilled the modified Dukes criteria. Twenty-eight (70.0%) patients had native-valve endocarditis, five (12.5%) had prosthetic-valve involvement and two (5.0%) had vegetations elsewhere. Blood cultures were positive in 31 (77.5%) patients. Twenty-eight (70.0%) patients had complications, with valvular regurgitation in 15 (53.5%). Surgical intervention was required in 16 (40.0%) patients. Medium-time to diagnosis was 8.1 days. The average duration of in-hospital stay was 24.37 ± 31.68 days, with an in-hospital mortality of 17.5% (seven patients). Conclusion: Our analysis reflects the reported epidemiologic shift with an increased incidence in older patients with a more severe presentation at admission. There was an increased incidence in an older population, which had more co-morbidities and a more serious clinical presentation

Polypharmacy, Inappropriate Drugs and Drug Interactions in the Prescriptions of Patients Older Than 90 Years

Introdução:Considerando a iatrogenia devida a polifarmácia nos doentes muito idosos, caracterizou-se a sua prevalência nas terapêuticas propostas para doentes nonagenários aquando da sua alta do internamento de Medicina Interna. Métodos:Focamos ainda na identificação de fármacos a evitar conforme os critérios de Beers 2015 e a das interacções medicamentosas graves. Efectuou-se ainda análise de associação com correlação e regressão logística com os demais factores. Resultados:Em 258 prescrições (61,1%) foi encontrado pelo menos um fármaco potencialmente inapropriado, maioritariamente benzodiazepinas. Revelou-se associação com situação de polifarmácia, presença de demência e hiperplasia prostática. Em 54 casos (12,8%) identificou-se pelo menos uma interacção medicamentosa grave, sendo a mais frequente a associação ácido acetilsalicílico e dipiridamol. Nos 422 casos, a polifarmácia foi frequente (70,1%). Conclusões: A polifarmácia e doença cerebrovascular foram os preditores apurados. Alerta-se os clínicos para estes três fenómenos aquando do ajuste da prescrição de um doente muito idoso.

Introduction:Considering the iatrogeny derived from polypharmacy in the very old patient, we characterize its prevalence among the recommended home therapy for patients old than 90 years when they were discharged from the Internal Medicine ward. Methods:We also focused on the identification of avoidable drugs according to 2015 Beers criteria and severe drug-drug interactions. Association analysis with correlation and logistic regression was performed with remaining factors. Results: Of the 422 cases, 70.1% had polypharmacy. In 258 prescriptions (61.1%) there was at least one potentially inappropriate drug, mainly benzodiazepines. It was associated with polypharmacy, dementia and prostatic hyperplasia. On 54 cases (12.8%) there was at least one potential severe drug-drug interaction. The most frequent was acetylsalicylic acid/dipyridamole. Conclusion: Polypharmacy and cerebrovascular disease were the predictors. When defining the pharmacotherapy of the very old patient, doctors should consider these three problems

Ciguatera Fish Poisoning

A intoxicação alimentar por ciguatera está relacionada com o consumo de pescado de zonas com corais, contaminado por ciguatoxinas produzidas pelo Gambierdiscus toxicus. Este prolifera em microalgas que se desenvolvem habitualmente em águas tropicais ou subtropicais nos oceanos Índico, Pacífico e Mar do Caribe. O primeiro caso registado na Europa foi em 2004 nas ilhas Canárias. Na ilha da Madeira o primeiro relato aconteceu em 2008. O aquecimento global poderá tornar estas intoxicações mais frequentes. Os sintomas podem ser gastrintestinais, neurológicos ou cardíacos, sendo os últimos menos frequentes. O tratamento é essencialmente de suporte. Os autores apresentam um surto de 12 pescadores que iniciam quadro de náuseas, vómitos, diarreia e dor abdominal 3 horas após consumo de peixe-porco pescado nas ilhas Desertas. Nove doentes apresentaram hipotensão, a totalidade apresentou bradicardia, sendo que quatro destes necessitaram de terapêutica com atropina. O diagnóstico de intoxicação por ciaguatera é um diagnóstico de presunção.

Ciguatera fish poisoning is a foodborne illness caused by the ingestion of coral reef fish contaminated with toxins that arise from Gambierdiscus toxicus that grows on coral reefs in Indian and Pacific Ocean regions and in the Caribbean sea. The first case in Europe was reported in Canary Islands in 2004. In Madeira Island the first case was reported in 2008. The global warming may increase the frequency of ciguatera fish poisoning. The patient affected with ciguatera fish poisoning may develop gastrointestinal, neurologic and cardiovascular findings. Treatment is primarily supportive. Authors present a case of 12 fishermen presenting nausea, vomiting, diarrhea and abdominal pain that onset 3 hours after consuming pigfish of the Desert Islands. Nine patients presented hypotension, all patients had bradycardia and four of them needed atropine. Ciguatera fish poisoning is a clinical presumptive diagnosis.

Fahr´s Syndrome: An Unexpected Clinical Case

A doença de Fahr, caracteriza-se por depósitos de cálcio no cérebro. Manifesta-se em qualquer idade, mais frequentemente na 4ª década de vida. O quadro clínico é variável, podendo apresentar-se desde a forma assintomática, até à conjugação de diversos sintomas neurológicos, nomeadamente deterioração da função cognitiva (demência), alterações motora ou da linguagem, convulsões, cefaleias, rigidez muscular, entre outros. O diagnóstico geralmente é pela clínica, associada a hipocalcemia e calcificação dos gânglios da base em exames imagiológicos. Trata-se de uma doença incurável, com prognóstico reservado e fatal. Descrevemos um caso clínico de um doente do sexo masculino, 68 anos de idade, com queixas de rigidez muscular generalizada, fasciculações periorais e lentificação dos movimentos de escrita que iniciou estudo complementar após episódios de lipotimias precedidas por calafrios, náuseas e cefaleias holocraneanas. Analiticamente presença de hipocalcemia de 6,2 mg/dL e tomografia computorizada crânio-encefálica revelou múltiplas calcificações envolvendo os gânglios da base.

Fahr´s disease is characterized by deposits of calcium in the brain. It manifests itself at any age, most often in the 4th decade of life. The clinical presentation is variable and can be presented from the asymptomatic form, to the combination of various neurological symptoms, including impaired cognitive function (dementia), motor or language changes, seizures, headache, muscular stiffness, among others. The diagnosis is usually clinical, associated with hypocalcemia and calcification of the basal ganglia in imaging tests. It is an incurable disease, with reserved and fatal prognosis. We describe a case of a 68-year-old male patient, with complaints of generalized muscle rigidity, perioral fasciculations and slowness of writing movements that started a clinical study after the beginning of fainting episodes preceded by chills, nausea and headache. Analytically the presence of hypocalcaemia of 6.2 mg/dL and computed tomography scan showed multiple calcifications involving the basal ganglia.

Lung Condensation in Young Adult: A Clinical Case Report

O tumor miofibroblástico inflamatório do pulmão é um tumor benigno raro, de etiologia desconhecida. Apesar da sua natureza benigna é assim designado pela sua propensão para mimetizar um processo maligno. Esta entidade pode mimetizar situações clínicas mais frequentes, nomeadamente processos infeciosos, levando a ciclos prolongados de antibioterapia na ausência de isolamento de um agente. Esta deve ser suspeitada em quadros respiratórios com imagem sugestiva e ausência de resposta à terapêutica. Descreve-se o caso de um jovem que apresentou um tumor miofibroblástico inflamatório do pulmão.

Myofibroblastic inflammatory tumor of the lung is a rare benign tumor of unknown etiology. Despite its benign nature is known for its propensity to mimic a malignant process. This entity may mimic most common clinical situations, particularly infectious processes, leading to prolonged cycles of antibiotic therapy in the absence of isolation of an agent. It should be suspected in respiratory conditions with suggestive image in the lack of response to therapy. We report a case of a young man presented with a myofibroblastic inflammatory tumor of the lung

Chronic Visceral Leishmaniasis in a Patient with Advanced Human Immunodeficiency Virus Infection

Two Ancient Diagnostic Procedures in the Same Patient: What are They?

What Does the Skin Hide?

Co-Management between Internal Medicine and Surgical Specialities: The Identification of the High Risk Patient

A qualidade da assistência a doentes cirúrgicos internados, idosos e portadores de co-morbilidades muitas vezes múltiplas implica, nos dias de hoje, a organização dos serviços hospitalares integrando equipas multidisciplinares capazes de abarcar a complexidade dos doentes. Os programas de co-management são, entre as formas de organização de serviços hospitalares, os que melhor se adequam para tratar estes doentes. A ponderação dos custos e riscos inerentes ao co-management obriga a critérios de seleção dos doentes. O ajuste do risco cirúrgico dos doentes operados nos hospitais é um requisito que constitui uma precondição para monitorizar a qualidade dos cuidados prestados aos doentes. Factores do doente, do hospital e, inerentes à intervenção cirúrgica desenham um cenário de 3 eixos envolvendo o doente, que será inserido na grelha de decisão da escolha do tipo de abordagem mais adequada para cada doente. A criação de evidência clinica decorrente de investigações inseridas dentro do conceito de comparative effectiveness research (CER) é um caminho aberto para uma Medicina Interna moderna. Estudos de selecção de doentes para tratamento multidisciplinar em função dos vários factores referidos e de colaboração no tratamento dos doentes cirúrgicos constituem para a Medicina Interna uma oportunidade de diferenciação que se pretende adaptada às estruturas hospitalares modernas.

Quality of care for older surgical in-patients, often suffering from pre-existing co-morbidity, requires hospital organization fostering the cooperation of multi-disciplinary teams. Co-management programmes have proved to be the most adequate for this purpose. However, the costs involved in this approach warrant careful patient selection. Ascertaining surgical risk in individual patients is a pre-requisite for quality and outcome control. The patients specific characteristics, the surgical procedure itself and the institutional environment are the three main groups of inputs for a comprehensive selection and decision-making framework. Comparative effectiveness research is required to gather clinical evidence to support the rational use of collaborative and differentiated management of selected patients in modern hospital settings. A literature-based review article was done that included an overview of outcomes research and outcome measures.

Practical Guide: Approach to the Period Called Agony

O período de agonia compreende as últimas horas ou dias de vida, em que, no contexto de uma doença irreversível e avan- çada, os doentes experienciam mudanças clínicas, fisiológicas e aparecimento de novos sintomas e/ou agravamento dos já existentes. Estes doentes necessitam de um conjunto de cuidados específicos e adequados às suas necessidades, direcionados ao conforto. O objetivo deste artigo foi descrever a abordagem a um doente nas últimas horas ou dias de vida. Os sinais e sintomas que se agravam e/ou surgem nesta tipologia de doentes são múltiplos desde: deterioração do nível de consciência, deterioração do estado físico, diminuição da ingestão de alimentos e fluidos, aumento das secreções orofaríngeas, alterações da eliminação, edema periférico, alteração da temperatura corporal, sinais de má perfusão periférica, alterações respiratórias bem como evidência, verbalizada ou não, da realidade da aproximação da morte. Consideramos ser imperativo formar os profissionais de saúde nesta matéria e envolver a equipa de saúde, bem como os cuidadores informais, no cuidado rigoroso e integral do doente moribundo.

The period of so called agony comprises the last hours or days of life, in which patients experience clinical and physiological changes, along with new symptoms or the exacerbation of existing ailments. These patients require directed-care specific and appropriate to their needs, in order to improve their comfort. The objective of this study was to present a current literature review and analysis to the approach to patient care in the last hours or days of life. Patient symptoms and signs during this period include exacerbations of the existing symptoms and the onset of new ailments, such as: the decline of the level of consciousness; deterioration of the physical state; the reduction of food and fluid intake; the increase in oropharyngeal secretions; changes in elimination; instances of peripheral edema; changes in body temperature; peripheral perfusion alteration; signs of respiratory distress; and understanding, verbalized or not, of the reality of their impending death. We consider it imperative to train and involve health care professionals and their caregivers in patient comprehensive care of the patient at the end of life.

Self-Awareness among Doctors: Importance of Reflecting on Medical Practice

A prática da Medicina actual está carregada de múltiplos factores geradores de stress no médico. Esta temática torna-se ainda mais evidente nos médicos internos, por inerência da sua condição, levando frequentemente a situações de burnout. Surge por isso o imperativo de realizar práticas de self-awareness, isto é, reflexão sobre em que medida as sensações, a vida emocional, pensamentos, crenças, atitudes e valores que o médico vivência influenciam a sua experiência de vida, incluindo a sua interacção com os doentes, famílias e outros profissionais. Neste artigo, os autores pretendem alertar para alguns dos factores que influenciam a atitude do médico com o doente no exercício da sua profissão e desenvolver estratégias de gestão dos mesmos, nomeadamente práticas reflexivas.

The practice of Medicine today is weighed down by multiple factors that generate stress in the doctor. This issue becomes even more evident in resident physicians because of their particular circumstances, which often leads to burnout. It is, therefore, imperative to perform self-awareness exercises, that is, to reflect on the extent to which the experiences, emotional life, thoughts, beliefs, attitudes and values that the doctor experiences influence his or her life experience, including interaction with patients, families and other professionals. In this article, the authors wish to draw attention to some of the factors that influence the attitude of the physician towards the patient while exercising his or her profession and to develop reflexive practices to manage this.

Resposta à Carta ao Editor, endereçada por José Andrade Gomes e Pedro Póvoa, ao artigo de revisão intitulado : Infecções urinárias associadas a cateter vesical: contributos para a prática clínica