Medicina Interna

A Propósito dos Inibidores da Bomba de Protões

As Alterações Climáticas, a Saúde e a Nossa Responsabilidade Individual: Recomendações da SPMI

A Liderança e a Medicina Interna: Breves Reflexões

Faça as Coisas Direito e Faça as Coisas Certas

A Medicina Interna no Hospital de Santarém: Uma Perspectiva Actual

Avaliação do Efeito da Concentração da Hemoglobina e do Volume Globular Médio na Determinação da Hemoglobina A1c: Estudo Retrospetivo

Introdução:A diabetes mellitus (DM) é uma desordem metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica e pelo desenvolvimento de complicações graves que determinam a perda da qualidade de vida do doente. A avaliação do grau de controlo glicémico dos doentes diabéticos pode ser efetuado com base na determinação da percentagem de hemoglobina glicada A1c (HbA1c).No entanto, vários estudos referiram que a determinação da HbA1c pode ser alterada pela anemia sendo por isso importante avaliar a relação entre a determinação da HbA1c, a concentração de hemoglobina ([Hb]) e o volume globular médio (VGM). Material e Métodos: Realizámos um estudo retrospetivo,num hospital central, baseado na recolha dos valores da HbA1c e de parâmetros hematológicos, nomeadamente a [Hb] e VGM em todas as análises efetuadas nos últimos 10 anos (2005-2015). Resultados: A análise dos dados evidenciou que nas análises em que VGM < 80 fL e a [Hb]< 12 g/dL (mulheres) ou [Hb] < 13g/dL (homens) o valor de HbA 1c é significativamente mais elevado do que o valor determinado quando VGM > 80 fL e a [Hb]= 12g/dL (mulheres) ou [Hb] = 13g/dL (homens). Conclusão: Os resultados deste estudo confirmaram que a [Hb] e o VGM podem influenciar o valor de HbA1c.Num doente diabético o aumento do valor de HbA1c pode não ser indicativo de mau controlo metabólico mas estar associado a anemia. Assim, num doente diabético é importante efetuar a determinação da HbA1c, e correlacioná-la com a [Hb],como valor de VGM e com a glicose plasmática

Pancreatite Hipertrigliceridémica: Tratamento Convencional Versus Troca Plasmática Terapêutica

Introdução:A pancreatite aguda (PA) por hipertrigliceridemia (HTG) pode ser tratada com troca plasmática terapêutica (TPT), com redução rápida dos valores de triglicerídeos. Contudo, não existem estudos comparativos definitivos que comprovem o real benefício desta terapêutica. Objetivo: Comparação dos métodos de tratamento (troca plasmática terapêutica versus convencional) em doentes com PA HTG, durante um período de 12 anos (2000-2012). Métodos: Estudo retrospetivo descritivo e inferencial de 37 doentes, avaliando: sexo, idade, antecedentes pessoais, gravidade, valores de TG e evolução consoante o tratamento (TPT ou terapêutica convencional C). Resultados: Os dois grupos TPT e C mostraram-se homogéneos quanto ao sexo (p = 0,647), idade (43,5 ± 9,74 anos TPT versus 45,30 ± 9,90 anos C; p = 0.320), pancreatite prévia (40% TPT vs 40,7% C; p = 1,0) alcoolismo crónico (50% TPT vs 70,4% C; p = 0,275) e gravidade pelo score de APACHE II (p = 0,054) e Ranson às 48 horas (p = 0,258). Dos doentes 45,95% apresentava mais de um fator de risco secundário para HTG. O grupo TPT apresentou maiores valores de TG à admissão: 4850 ± 2802 mg/dL vs 1845 ± 1858 mg/dL (p = 0,001). Não se verificaram diferenças na duração do internamento 14,2 ± 6,8 dias vs 13,5 ± 9,0 dias (p = 0,56) ou na taxa de mortalidade (p = 0,47). À data de alta a redução dos TG foi superior no grupo TPT: 4433,70 ± 2896,08 mg/dL - 91,41% vs 1582,95 ± 2051,06 mg/dL 83,92% (p = 0,002). De referir seis intercorrências minor durante a troca plasmática terapêutica. Discussão/Conclusões: Apesar do viés de seleção (estudo retrospetivo), foi constatada uma maior redução dos TG por esta técnica. As intercorrências inerentes à técnica de troca plasmática terapêutica foram de simples resolução.

Introduction:Acute pancreatitis (AP) induced by hypertriglyc-eridemia (HTG) can be treated with therapeutic plasma exchange (TPE), resulting in rapid reduction of triglyceride level. However, there are no definitive comparative studies that prove the real benefits of this therapy. Objectives: Comparison of treatment methods (TPE versus conventional) in patients with HTG AP during a period of 12 years (2000-2012). Methods:Retrospective, descriptive and inferential analysis of 37 patients, evaluating: gender, age, personal pathologic history, severity of disease, HTG values and evolution depending on treatment with therapeutic plasma exchange (TPE) or with conventional therapy (C). Results:Both groups TPE and C demonstrated homogeneity considering gender (p = 0.647), age (43.5 ± 9.74 years TPE vs 45.30 ± 9.90 years C; p = 0.320), prior AP episode (40% TPE vs 40.7% C; p = 1.0), chronic alcohol consumption (50% TPE vs 70.4% C; p = 0.275) and severity disease scores: APACHE II (p = 0.054) and Ranson (p = 0.258). More than one secondary HTG risk factor was presented in 45.95% of patients. TPE group presented higher TG levels at admission: 4850 ± 2802 mg/dL vs 1845 ± 1858 mg/dL (p = 0.001). No significant statistical differences were observed considering length of hospital stay [14.2 ± 6.8 days vs 13.5 ± 9.0 days (p = 0.56)] or mortality rate (p = 0.47). At discharge, TG reduction was greater in TPE group: 4433.70 ± 2896.08 mg/dL 91.41% vs 1582.95 ± 2051.06 mg/dL 83,92% (p = 0.002). Six minor complications associated to TPE occurred. Discussion/Conclusion: Despite the selection bias (retrospective study), a greater TG reduction was observed with TPE technique. Complications associated with the technique were simple to resolve.

**Pneumonias Pneumocócicas e Pneumonias por influenza A: Estudo Comparativo**

Introdução:A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar. O agente classicamente considerado mais frequente é o Streptococcus pneumoniae, contudo, o vírus influenza é também comum e associa-se a doença grave. A etiologia vírica da pneumonia é subdiagnosticada. Comparámos as pneumonias por Streptococcus pneumoniae e por influenza A do ponto de vista das características dos doentes, dados laboratoriais e radiológicos, gravidade na admissão e evolução. Métodos:Análise retrospectiva de dados clínicos e epidemiológicos dos doentes internados entre 1 de Outubro de 2013 e 31 de Março de 2014 num Hospital de dimensão média, com pneumonia por Streptococcus pneumoniae e/ou influenza A confirmada. Resultados: Identificados 40 casos de pneumonia por Streptococcus pneumoniae e 40 por influenza A. No grupo da pneumonia vírica a idade média foi 65,8 anos (vs 74,6 (p = 0,017)). Os doentes com pneumonia pneumocócica apresentavam índice de comorbilidades de Charlson superior (mediana 7 vs 4; p < 0,001), CURB-65 mais alto (p = 0,001) e leucócitos (15 273 vs 9656/µL; p < 0.001) e proteína C reactiva na admissão (191 vs 115 mg/L; p = 0,014) superiores. Nos casos víricos houve maior necessidade de escalar cuidados (43% vs 18%, p = 0,015), sem diferença significativa na mortalidade intra-hospitalar. Conclusões: Obtivemos igual número de doentes em cada grupo, o que revela prevalência de influenza superior à que habitualmente esperamos. Comparativamente aos doentes com pneumonia pneumocócica, os doentes com pneumonia vírica apresentavam idade menor e índice de comorbilidades tendencialmente mais baixo; na admissão apresentavam parâmetros inflamatórios e CURB-65 inferiores; a necessidade de escalar cuidados foi maior, contudo a mortalidade não foi significativamente diferente.

Introduction:Pneumonia is defined as an infection of the lung parenchyma. The most common overall pathogen is Streptococcus pneumoniae, however, influenza virus is also common and is associated with severe disease. The viral etiology of pneumonia is underdiagnosed. We analyzed and compared the clinical, laboratory and radiological data, severity at admission and outcome of patients with influenza A pneumonia and pneumococcal pneumonia. Methods:Retrospective analysis of clinical and epidemiological data of hospitalized patients between October 1, 2013 and March 31, 2014, in a medium-sized Hospital, with confirmed influenza A pneumonia and/or pneumococcal pneumonia. Results:We identified 40 cases of pneumococcal pneumonia and 40 cases of influenza A pneumonia. In the viral pneumonia group the mean age was 65.8 years (vs 74.6 (p = 0.017)). Pneumococcal pneumonia patients had higher Charlson comorbidities index (median 7 vs 4, p < 0.001), higher CURB-65 (p = 0.001) and white blood cells count (15273 vs 9656 / µL, p < 0.001) and C-reactive protein at admission (191 vs 115 mg / L, p = 0.014) were higher. In viral cases there was more need to escalate level of medical care (43% vs 18%, p = 0.015), with no significant difference in in-hospital mortality. Conclusion: We obtained the same number of patients in each group, which reveals a higher prevalence of influenza than we normally expect. Compared to patients with pneumococcal pneumonia, patients with viral pneumonia were younger and had a lower comorbidities index; on admission, they presented lower inflammatory parameters and CURB-65; the need to escalate care was higher, however mortality was not significantly different.

Predictores de Prescrição Inadequada de Inibidores da Bomba de Protões num Serviço de Medicina Interna

Introdução:Os inibidores da bomba de protões (IBPs) são utilizados no tratamento da patologia gastrointestinal e prevenção da hemorragia digestiva alta, frequentemente de forma inadequada nos doentes hospitalizados. Métodos:Realizou-se um estudo transversal entre 15 de Março e 15 de Maio de 2015 para avaliar o padrão de prescrição de IBPs num Serviço de Medicina Interna, relativamente às indicações e aos custos. Resultados: Foram incluídas 585 admissões, idade média de 75 anos. Dos casos, 163 já eram medicados com IBP pré-admissão, metade sem indicação. Dos episódios, 372 receberam um IBP na admissão/durante o internamento, mas apenas 63 casos tinham indicação para tal, pelo que 83% tinham sido medicados de forma inapropriada. Os predictores de prescrição inadequada de IBP foram o sexo feminino, idade = 75 anos e estar medicado com IBP pré-admissão. Conclusões: Custos totais, directamente relacionados aos IBPs, ascenderam aos 1079,96, em média 2,72 por episódio. A terapêutica com IBPs deve ser revista para reduzir prescrições inadequadas e custos.

Introduction:Proton pump inhibitors (PPIs) are used in the treatment of gastrointestinal pathology and prevention of upper gastrointestinal bleeding. They are frequently misused in hospitalized patients. Methods:We conducted an observational cross-sectional study between 15th March and 15th May 2015 to evaluate the prescription pattern of PPIs in an Internal Medicine ward regarding indications and costs. Results:Five hundred and eighty five admissions were included with an average age of 75 years. One hundred and sixty three cases were medicated with a PPI prior to admission, half of them without indication. Three hundred seventy-two cases were prescribed a PPI on admission/during hospital stay but only 63 cases had a proper indication meaning that 83% were inadequately medicated. Predictors of inadequate PPI prescription were female sex, age = 75 years and being medicated with a PPI prior to admission. Conclusion: Total costs, directly related to PPIs were set at 1079.96, on average 2.72 per episode. Therapy with PPIs should be reviewed to decrease inadequate prescriptions and costs.

Mielinólise Centropôntica e Extrapôntica: Experiência de um Centro de Transplante Hepático

Introdução:A mielinólise centropôntica e extrapôntica (MCPEP) é uma síndrome desmielinizante rara. A MCPEP é mais prevalente em receptores de transplante hepático tendo um prognóstico desfavorável associado. A correção rápida de hiponatremia e agentes imunossupressores, como os inibidores da calcineurina, foram identificados como causas possíveis para o desenvolvimento desta patologia. Métodos:Os autores descrevem uma revisão casuística com cinco casos apresentados em tabela simples de doentes que no decorrer do internamento na unidade de cuidados intensivos após transplantação hepática, desenvolveram sinais e sintomas neurológicos concomitantemente com alterações imagiológicas identificadas através de ressonância magnética crânio encefálica compatível com MCPEP. Resultados:O consumo de etanol em excesso, síndrome de encefalopatia hepática e hiponatremia foram os 3 pontos mais comummente identificados no período pré-cirúrgico. Quatro dos cinco doentes apresentaram, durante o período intraoperatório, variação dos níveis séricos de sódio superior aos valores de referência. Conclusões:De forma de avaliar a prevalência, as manifestações clinicas e os resultados da patologia, os autores reviram os casos documentados de MCPEP num centro de referência de transplantação hepática.

Introduction:Central pontine and extrapontine myelinolysis (CPEPM) is a rare demyelinating syndrome. It has been observed to be more prevalent in liver transplant recipients, with worse prognosis. Rapid corrections of hyponatremia and immunosuppressive agents, such as calcineurin inhibitors, have been pointed as possible causes for the development of this pathology. Methods:The authors report a review of five patients that underwent liver transplantation. Upon admission in the intensive care unit, they developed neurological signs and symptoms identified through brain magnetic resonance imaging, compatible with CPEPM, illustrated in a simple chart. Results:Heavy ethanol consumption, hepatic encephalopathy syndrome and hyponatremia were the most common features previous to the surgical procedure. Four of the five patients presented intra-operative serum sodium variation above the recommended values. Conclusion:The authors reviewed the documented cases of CPEPM in a liver transplantation reference centre, in order to evaluate the prevalence, clinical presentation and outcomes of this condition

Síndrome de moyamoya e Drepanocitose: A Propósito de um Caso Clínico

A síndrome de moyamoya é uma entidade clínica rara, de etiologia desconhecida, encontrando-se descrita em associação com várias patologias, entre as quais a drepanocitose. Os autores apresentam o caso de uma mulher de 28 anos com antecedentes de drepanocitose, dois episódios de acidente vascular cerebral e hemiparésia esquerda sequelar; recorre ao serviço de urgência por agravamento da hemiparésia esquerda, alterações da sensibilidade e cefaleia fronto-parietal homolaterais. À observação, foi objetivado o défice neurológico descrito. Tomografia computorizada e angio-ressonância magnética de crânio: alteração do padrão vascular cerebral, com estenose franca bilateral ao nível da carótida interna e artéria cerebral média; presença de pequenos vasos emaranhados sublenticulares padrão sugestivo de moyamoya. Feita angiografia diagnóstica, que confirmou as alterações vasculares descritas. Optou-se por tratamento conservador, atendendo aos riscos inerentes à intervenção cirúrgica neste caso. Moyamoya significa, em japonês, sopro de fumo de cigarro, ilustrando um padrão angiográfico cerebral característico. Este é um caso de síndrome de moyamoya, situação em que este padrão angiográfico se associa a um determinado factor de risco. Pretendemos não só documentar o caso, como rever a evidência atual acerca desta entidade clínica rara.

moyamoya syndrome is a rare clinical entity of unkown etiology which is described in association with various diseases, including sickle cell anemia. The authors present a case of a 28-year-old woman with known history of sickle-cell anemia, two ischemic stroke episodes and long term hemiparesis, seeks the emergency department due to worsening of the left hemiparesis, with homolateral paresthesias and fronto-parietal headache. The physical examination confirmed the neurologic deficit. Brain computed tomographyand angio-magnetic resonance imaging showed vascular abnormalities, with bilateral internal carotid and medial cerebral artery stenosis and small and entangled sublenticular vessels, suggesting the moyamoya-like pattern. A diagnostic cerebral angiography was performed, which confirmed this abnormal vascular pattern. Conservative medical treatment was the option in this particular case, taking into account the risks involved in an invasive surgical procedure. moyamoya means, in japanese, puff of smoke, illustrating this a typical angiographic vascular pathologic pattern. We intend not only to describe this clinical case, but also to review the current evidence about this rare clinical entity.

Síndrome Hemofagocítica: Um Suspeito a Considerar

A síndrome hemofagocítica é uma entidade rara e potencialmente fatal, caracterizada por uma activação descontrolada do sistema imunitário, manifestando-se através de sintomas e sinais clínicos e laboratoriais de inflamação sistémica extrema. Pela inespecificidade dos mesmos, o seu diagnóstico requer um elevado grau de suspeição para implementação de terapêutica adequada e atempada. Os autores apresentam o caso de um jovem de 19 anos, previamente saudável, com febre com três semanas de evolução, interpretada no contexto de infecção respiratória, que subitamente apresentou subida de transaminases e pancitopenia ligeira, exantema cutâneo e hepatoesplenomegália. Os valores elevados de ferritina e receptor solúvel da interleucina-2, bem como a presença de hemofagocitose na medula óssea vieram confirmar o diagnóstico de síndrome hemofagocítica. Após 4 semanas de corticoterapia com dexametasona, assistiu-se a resolução dos sintomas e normalização dos parâmetros laboratoriais.

The hemophagocytic syndrome is a rare and potentially fatal condition, characterized by uncontrolled immune system activation, with symptoms and signs of extreme systemic inflammation. As the manifestations are mostly unspecific, its diagnosis requires a high degree of suspicion, in order to implement adequate and timely therapy. The authors present the case of a 19 year-old boy, previously healthy, with a suspected lung infection due to a period of three weeks fever. He presented a sudden increase of liver enzymes and slight pancytopenia, skin rash and hepatosplenomegaly. The elevated values of ferritin and interleukin-2 soluble receptor, as well as the presence of hemophagocytosis in bone marrow, confirmed the diagnosis of hemophagocytic syndrome. After four weeks of dexamethasone, total resolution of symptoms and laboratorial normalization were achieved.

Pneumonia por Aspiração de Peça Dentária

Ruptura Gástrica Espontânea: Um Evento Inesperado

Angiossarcoma Cutâneo: Metastização Rara

Manifestações Cutâneas Paraneoplásicas de Doenças Hematológicas Oncológicas

A pele, enquanto maior órgão do corpo humano, pode possuir um papel fundamental no diagnóstico precoce de doenças sistémicas. As manifestações cutâneas podem ser a primeira manifestação de doenças hematológicas oncológicas (linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, leucemia mielóide aguda), podendo estas ser classificadas em específicas, quando são causadas pela infiltração de células malignas na pele ou pela expansão loco-regional da doença tumoral; ou inespecíficas, pela desregulação imune que ocorre nos doentes oncológicos, (caracterizadas pela ausência de células tumorais). As lesões inespecíficas são mais frequentes, têm características polimórficas e podem preceder, ser concomitantes ou ocorrer após o diagnóstico da neoplasia oculta. Neste artigo serão descritas algumas das doenças cutâneas mais frequentemente associadas a neoplasias hematológicas; nomeadamente, dermatoses neutrofílicas (síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso e policondrite recidivante), doenças do tecido conjuntivo (dermatomiosite), prurido de etiologia desconhecida e doenças vesico-bolhosas (pênfigo paraneoplásico e vulgar). Serão ainda abordadas outras menos frequentes mas cuja associação a neoplasias está bem descrita: amiloidose, eritemas reactivos, dermatoses vasculares (livedo reticularis, eritromelalgia e vasculites) e outras (acanthosis nigricans, sinal de Leser-Trélat e ictiose adquirida). O principal objectivo desta revisão é o de salientar o importante papel de certas dermatoses que podem ser a manifestação inicial de doenças hematológicas oncológicas, levando a um diagnóstico diferencial mais direccionado.

The skin, as the largest organ of the human body, can have a key role in the early diagnosis of systemic diseases. Cutaneous manifestations can be the initial symptom of certain malignant hematological diseases (Hodgkin lymphoma, chronic lymphocytic leukemia, acute myeloid leukemia). These can be classified as specific when caused by direct invasion of malignant cells in the skin or by loco-regional expansion of the tumoral disease or unspecific when caused by the altered regulation of the immune system typical of oncologic patients (characterized by absence of neoplastic cells in the skin). The unspecific injuries are more frequent, have polymorphous appearance and may precede, follow or have a parallel course with the underlying malignancy. In this article, the most frequent cutaneous diseases associated with hematological malignancies are reviewed, namely neutrophilic dermatoses (Sweet syndrome and pyoderma gangrenosum), connective tissue diseases (dermatomyositis), pruritus of unknown origin and vesiculobullous disorders (pemphigus vulgaris and paraneoplastic pemphigus). Although less common, other diseases are also associated with malignancy such as amyloidosis, reactive erythemas, vascular dermatoses (livedo reticularis, erythromelalgia and vasculitis) and other disorders (acanthosis nigricans, sign of Leser-Trélat and acquired ichthyosis). The main purpose of this review is to highlight the relevance of cutaneous manifestations that can be the first symptom of hematological malignancies and lead to differential diagnosis.

Vírus Zika: Emergência de um Velho Conhecido

O vírus Zika foi descoberto há setenta anos, no Uganda, sendo a primeira infecção em humanos reportada em 1952, na Nigéria. O vírus foi sendo responsável por casos de infecção esporádicos em África e na Ásia. Em 2007 acontece a primeira epidemia por este vírus, numa ilha do Pacífico, que atingiu cerca de três quartos da população e onde se verificou um curso benigno e autolimitado da infecção. Seis anos mais tarde ocorre uma epidemia sem precedentes na Polinésia Francesa, entre 2013 e 2014, onde é descrita pela primeira vez a síndroma de Guillain-Barré como complicação associada à infecção. Nesta altura estima-se que o vírus tenha sido introduzido no Brasil onde, no final de 2015, foi verificada a associação entre microcefalia e a infecção por vírus Zika cuja evidência, bem como de outras malformações fetais, os estudos têm vindo a comprovar. Actualmente verifica-se transmissão autóctone em mais de setenta países, através da transmissão vectorial por mosquitos do género Aedes. A transmissão da infecção por via sexual foi documentada em vários países com casos importados, contudo, não é conhecido o seu real contributo na actual pandemia devido à dificuldade em se determinar a sua ocorrência nos países onde ocorre transmissão vectorial. A estratégia na prevenção da infecção e da sua disseminação passa, actualmente, por medidas ambientais de controlo de vectores e de protecção individual.

Zika virus was first discovered in Uganda seventy years ago and the first human infection was reported in Nigeria in 1952. The virus has been responsible for sporadic infection cases in Africa and Asia. In 2007, for the first time since its discovery, Zika virus was responsible for infecting about three quarters of the population from a pacific island, where a benign and self-limited clinical course was verified. Six years later, an unprecedented epidemic occurred in French Polynesia, between 2013 and 2014. For the first time there were descriptions of Guillain-Barré syndrome as a complication associated with the infection. Zika virus is estimated to have been introduced in Brazil at this time. By the end of 2015, a rising number of cases of microcephaly and other fetal malformations reported in this country seem to be possibly related to the Zika epidemic, a fact with growing evidence. At the moment, autochthonous transmission is known to occur in more than seventy countries by way of vectorial transmission through Aedes mosquitos. Sexual transmission has been reported in several countries with imported cases. However, its real impact in the current pandemic is not known, as it is difficult to determine the transmission in countries where vectorial transmission occurs. Current strategies in prevention of the infection and its dissemination include vector control and individual protective measures.

Biopsia Hepática Percutânea: Algumas Reflexões sobre uma Série Nacional