Medicina Interna

Burnout and Leadership

730 Days Later: Checklist of a Mandate ...

Past and Present leading to the Future of the Internal Medicine Service at the “Centro Hospitalar Universitário do Algarve”

Valuing Internal Medicine

Infectious Spondylodiscitis: Presentation, Diagnosis and Treatment

Introdução:A espondilodiscite tem uma apresentação heterogénea, tornando o diagnóstico, por vezes, um desafio. Os autores caracterizam e avaliam a prevalência de espondilodiscite num serviço de Medicina Interna. População/Métodos: Estudo retrospetivo observacional de todos os doentes com diagnóstico de espondilodiscite à data da alta, entre 2007 e 2016. Avaliaram-se: variáveis demográficas; forma de apresentação; fatores de risco; local de infeção; agente isolado e tratamento efetuado. Resultados: Identificaram-se 33 casos de espondilodiscite (19 homens; idade média 77,0 ± 15,5 anos), perfazendo uma prevalência de 0,3%. Os sintomas de apresentação mais frequentes foram dor dorso-lombar, febre e alterações neurológicas. Doze doentes apresentavam infeção concomitante, oito diabetes mellitus, quatro neoplasia e três doença hepática crónica. Quatro doentes foram submetidos a cirurgia há Staphylococcus aureus meticilino-sensível (MSSA) e num Mycobacterium tuberculosis. O esquema de antibioterapia foi: vancomicina e ciprofloxacina nos doentes com culturas estéreis ou positivas a MRSA, meropenem ou piperacilina/tazobactam e ciprofloxacina quando positivas a E. coli ESBL, e flucloxacilina quando positivas a MSSA. A duração média de tratamento foi de 5 semanas. Conclusão: O doente com espondilodiscite é idoso, com co-morbilidades. Os exames imagiológicos são essenciais uma vez que os sintomas e as alterações laboratoriais podem estar ausentes.

Introduction: Clinical presentation of spondylodiscitis is heterogeneous. Its diagnosis is sometimes challenging. The authors characterize and evaluate the prevalence of spondylodiscitis in a Department of Internal Medicine (DIM). Population/Methods: Observational retrospective study of all patients with spondylodiscitis diagnosis at discharge from 2007 to 2016. Demographic variables, presentation symptoms, risk factors, site of infection, etiology and management were accessed. Results: Thirty three cases of spondylodiscitis (19 men, mean age 77 ± 15.5 years) were identified, performing a prevalence of 0.3%. The more frequent symptoms at presentation were flank pain, fever and neurological disorders. Twelve patients had concomitant infection, eight diabetes mellitus and four cancer. Four patients undergone surgery < 6 months, three had chronic hepatic disease and one was an intravenous drug consumer. Twenty-five patients had elevated leukocyte count and/or RCP. Twenty-one patients underwent magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT) scan, six only MRI, four only CT scan and one only positron emission tomography. Fifteen patients underwent biopsy. The most frequent location was the lumbar spine at L4-S1. In 11 patients blood cultures were positive for Escherichia coli ESBL, Staphylococcus aureus methicillin-resistant (MRSA) or methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) and in one biopsy identified Mycobacterium tuberculosis. The antibiotic scheme was vancomycin and ciprofloxacin for patients with MRSA and negative cultures, meropenem or piperacillin/ tazobactam and ciprofloxacin for patients with E. coli ESBL, flucloxacillin for patients with MSSA. The average duration of treatment was 5 weeks. Conclusion: Patients with spondylodiscitis are older patients with co-morbidities. Imagiologic studies are essential for diagnosis as symptoms and laboratory changes may be absent.

Hemolytic Anemia in an Internal Medicine Service: Population Characterization

Introdução:A anemia hemolítica representa 5% de todas as anemias e caracteriza-se por uma redução do tempo de vida dos glóbulos vermelhos (GV). A destruição dos GV pode resultar de fenómenos hemolíticos intravasculares ou extravasculares, sendo os últimos mais frequentemente associados a fenómenos autoimunes, toxicidade a químicos/ fármacos, infeções, hiperesplenismo e destruição mecânica. O objetivo do estudo foi descrever as características demográficas, as principais causas e as particularidades clínicas dos doentes com anemia hemolítica extrínseca. Métodos: Estudo retrospetivo de Janeiro 2010 a Dezembro 2014 dos doentes com anemia hemolítica internados num Serviço de Medicina Interna de um Hospital Central. Foram avaliados marcadores laboratoriais de hemólise. Resultados: Foram incluídos 22 doentes com uma média de idade de 67,6 (± 17,9 anos); 54,5% do sexo masculino. Cerca de 81,8% obtiveram teste antiglobulina direto positivo e os restantes negativos. Dos doentes com anemia hemolítica auto-imune, 61,1% estavam associados a infeções. À data do diagnóstico, o valor médio de Hb foi de 7,5 g/dL, necessitando, em média, de 9,8 dias para atingir valores superiores a 9 g/dL. Quanto ao tratamento, 36,4% dos doentes realizaram corticoterapia, 22,7% corticoterapia em associação com transfusão de glóbulos vermelhors e 13,6% apenas transfusão, além do tratamento dirigido à causa subjacente. Taxa de mortalidade de 9%. Conclusão: A anemia hemolítica pode resultar de múltiplas causas, sendo a maioria resultante de processos infecciosos. A abordagem diagnóstica e terapêutica do quadro hemolítico depende da causa subjacente, daí a importância da sua identificação. A taxa de mortalidade é baixa e o prognóstico depende da causa subjacente mas o risco aumenta em doentes idosos.

Background: Hemolytic anemia represents 5% of all anemias and is characterized by a reduction in the survival time of Red Blood Cells (RBC). The destruction of RBC may result from intravascular or extravascular hemolytic phenomena. The last one is most often associated with autoimmune phenomena, chemical/drug toxicity, infections, hypersplenism and mechanical destruction. The objective of the study was to describe the demographic characteristics, main causes and clinical characteristics of patients with extrinsic hemolytic anemia. Methods: A retrospective study between January 2010 and December 2014 of patients with HA who were hospitalized in an Internal Medicine Service of a Central Hospital. Hemolytic markers were evaluated. Results: A total of 22 patients with a mean age of 67.6 (± 17.9 years) were included; 54,5% were male. About 81.8% had a positive direct antiglobulin test and the rest a negative one. Between patients with auto-immune hemolytic anemia, 61.1% were associated with infections. At the time of diagnosis, the average value of Hb was 7.5 g/dL, requiring on average, 9.8 days reaching values above 9 g/dL. For the treatment, 36.4% of patients did corticotherapy, 22.7% corticotherapy in association with transfusion of red blood cells and 13.6% only transfusion, beyond the treatment of the underlying cause. The mortality rate was 9%. Conclusion: Hemolytic anemia. can result from many causes and the majority result from infectious processes. The identification of the underlying cause of hemolysis is extremely important for the diagnostic and therapeutic approach. There is a low mortality rate and the prognosis depends on the underlying cause but the risk increases in elderly patients.

Centenarians in an Internal Medicine Ward: An 11 Years Analysis

Introdução:O envelhecimento da população é uma realidade incontornável. Dados estatísticos recentemente publicados mostram que a população com 100 ou mais anos tem apresentado um franco crescimento em Portugal. No entanto, existem poucos estudos que caracterizem esta população tão idosa, mas que quase inevitavelmente é admitida no hospital em algum momento. Métodos:Estudo retrospetivo dos doentes com 100 ou mais anos internados num Serviço de Medicina Interna de 01/01/2006 a 31/12/2016. Resultados: No período em análise ocorreram 172 admissões (< 0,4% do total), correspondendo a 130 doentes. A idade média foi de 101,1 anos, sendo 74,4% dos doentes do género feminino. Dos doentes, 51,7% provinham do domicílio, sendo o grau de dependência para as atividades de vida diárias avaliado em totalmente dependente em 60,5% dos casos. A análise dos antecedentes pessoais revelou que 46,7% dos doentes tinham 2 ou 3 comorbilidades, sendo a hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e síndrome demencial as mais prevalentes. A polifarmácia esteve presente em 41,8% dos doentes. A patologia infeciosa do sistema respiratório assumiu um lugar de destaque como motivo de internamento (57,6%) e como causa direta do óbito (52,1%). Constatou-se uma taxa de mortalidade de 41,3%. Conclusão: As admissões hospitalares de doentes centenários têm apresentado um aumento crescente ao longo dos anos, sendo que estas se associam geralmente a um agravamento do grau de dependência funcional e, consequentemente, a maiores custos a nível socioeconómico. Este trabalho permitiu caracterizar melhor esta população por forma a adotar uma conduta mais apropriada aquando do seu internamento hospitalar.

Introduction: The aging of the population is an inescapable reality. Recently published statistical data shows that the population aged 100 years or over has shown a strong increase in Portugal. However, there are few studies characterizing such an elderly population which almost invariably is admitted to hospital at some point. Methods: A retrospective study of patients aged 100 years or over hospitalized in the department of Internal Medicine from 01/01/2006 to 31/12/2016. Results: In the period under analysis, there were 172 admissions (< 0.4% of the total) corresponding to 130 patients. The average age was 101.1 years, with 74.4% of the patients being female. A percentage of 51.7% of the patients came from their domiciles, and the degree of dependence for daily life activities evaluated as being totally dependent in 60.5% of cases. Analysis of the personal histories revealed that 46.7% of patients had 2 or 3 comorbidities, with arterial hypertension, heart failure and dementia being the most prevalent. Polypharmacy was present in 41.8% of patients. Infectious pathology of the respiratory system stood out as the reason for hospitalization (57.6%) and as the direct cause of death (52.1%). A mortality rate of 41.3% was found. Conclusion: Hospital admissions for centenarian patients have been steadily increasing over the years, and these are generally associated with a worsening degree of functional dependency and, consequently, higher socioeconomic costs. This study made it possible to better characterize this population in order to adopt more appropriate responses to these hospitalizations.

Profiling and Case Study of Patients in a Diabetology Visit

Introdução: A diabetes mellitus (DM) constitui um dos maiores desafios na saúde do século XXI. Os autores pretendem caracterizar um grupo de doentes com DM e realizar a análise de fatores de risco vascular, perfil metabólico e estratégias terapêuticas adotadas. Material e Métodos: Estudo observacional retrospetivo, com inclusão aleatória de 300 doentes com DM, seguidos em consulta de Diabetologia durante três anos. Os dados foram recolhidos na primeira e última consulta realizadas neste período, através do Sclínico®. A análise estatística foi efetuada em Excel® e SPSS®. Resultados: A idade mediana foi de 65 anos, 61,7% eram do sexo masculino e 83,3% tinham o diagnóstico de DM tipo 2. Os valores de mediana da hemoglobina A1C diminuíram de 8,2% para 7,2%, com o índice de massa corporal estável e constatou-se a intensificação da terapêutica antidiabética. Relativamente aos restantes fatores de risco vascular, 72,7% dos doentes tinham hipertensão arterial, 62,7% dislipidemia, 42,7% obesidade, 38,7% eram sedentários e 9,3% fumadores. Verificou-se que 83% dos doentes apresentavam LDL> 70 mg/dL. A doença coronária foi a complicação macrovascular mais encontrada (14,0%), a complicação microvascular mais frequente foi a nefropatia (30,7%) e, globalmente, a mediana do clearance creatinina foi de 84,3 mL/min. A mediana do risco cardiovascular global foi elevada (27,7%), embora 77,0% dos doentes estivessem sob hipolipemiantes, 72,6% sob anti-hipertensores, 41,3% sob antiagregação plaquetária e 4,0% com hipocoagulação oral. Conclusão: Constatamos uma evolução favorável do perfil metabólico destes doentes, sendo relevante a intensificação e ajuste das terapêuticas antidiabéticas instituídas.

Background: Diabetes mellitus (DM) is one of the 21st centurys greatest challenges in health. The authors aimed to characterize a group of patients with DM and to analyze their vascular risk factors, metabolic profile, and the therapeutic strategies used. Material and Methods: In this retrospective observational study, 300 patients with DM who had been followed in Diabetology visits for three years were randomly included. Data were collected in the first and last visit in that period, using Sclínico®. Excel® and SPSS® were used for the statistical analysis. Results: The median age of the patients was 65 years, 61.7% were male, and 83.3% had been diagnosed with type 2 DM. During the analyzed period, the median hemoglobin A1C decreased from 8.2% to 7.2%, with a stable body-mass index, and the antidiabetic therapy was intensified. Regarding the remaining vascular risk factors, 72.7% of the patients had arterial hypertension, 62.7% had dyslipidemia, 42.7% were obese, 38.7% were sedentary, and 9.3% were smokers. Moreover, 83% of the patients had LDL> 70 mg/dL. The most common macrovascular complication was coronary heart disease (14.0%), the most frequent microvascular complication was nephropathy (30.7%) and globally, the median creatinine clearance was of 84.3 mL/min. The median global cardiovascular risk was high (27.7%), even though 77.0% of the patients were taking hypolipidemic drugs, 72.6% antihypertensive drugs, 41.3% anti-platelet aggregation drugs, and 4.0% oral anticoagulation drugs. Conclusion:The patients metabolic profile showed a favorable progression, with the intensification and adjustment of antidiabetic therapies playing an important role.

Retrospective Comparative Study Between Primary-Infection and Relapse of Clostridium difficile Disease

Introdução: A enterocolite a Clostridium difficile é uma das mais preocupantes infecções da atualidade pela incidência, gravidade e frequência de recidivas Métodos: Estudo retrospectivo, baseado nos registos dos doentes com infecção comprovada, internados no Hospital Beatriz Ângelo (18 meses). Os casos foram divididos em dois grupos: primo-infecção e recidiva. Foram avaliados: idade; sexo; local de aquisição da infecção; antibioterapia prévia; utilização prévia de inibidores da bomba de protões; critérios de gravidade: idade > 65 anos, leucócitos > 20 000/uL e creatinina > 1,5 vezes o valor basal do doente; antibioterapia efetuada; duração terapêutica; duração do internamento e mortalidade. Resultados:A gravidade foi superior nas primo-infecções (leucócitos > 20 000/uL 21,3% vs 12,0%, creatinina > 1,5 vezes o valor basal 38,3% vs 20,8%) assim como a mortalidade (23,4% vs 4,0%). Embora a vancomicina em monoterapia ou em associação ao metronidazol esteja recomendada nas situações graves, nos doentes com primo-infecção e que apresentavam 2 ou 3 critérios de gravidade, o metronidazol isolado foi a escolha mais frequente (46,2% para 2 critérios e 57,1% para 3 critérios). Nas recidivas constatou-se maior utilização da vancomicina mesmo nos casos menos graves (100,0% para 0 critérios e 68,8% para 1 critério). A utilização de inibidores da bomba de protões foi superior nas recidivas (84,0% vs 65,2%). Conclusão: Este estudo sugere maior gravidade e mortalidade nas primo-infecções; realça a importância de estadiar em gravidade de modo a optar pela melhor terapêutica e apoia a ideia de que os inibidores da bomba de protões possam ser factor de risco.

Introduction:Clostridium difficile infection has worryingly increased in incidence, severity and relapse rates. Methods: An 18-month retrospective analysis was carried out based on the clinical records of patients with confirmed infection hospitalized in Beatriz Ângelo Hospital, Portugal. Subjects were divided into two groups: primary-infection and relapse. The following clinical characteristics were assessed: age, gender, community versus hospital acquired infection, previous antibiotic therapy, proton-pump inhibitors use, severity criteria (namely, > 65 years, leukocytes > 20 000/uL and creatinine > 1.5 above baseline), antibiotics used, duration of antibiotic therapy, hospital length-of- stay and mortality. Results: Overall severity was higher in primary-infections (leukocytes > 20 000/uL 21.3% vs 12.0%, creatinine> 1.5 from baseline 38.3% vs 20.8%), as were patients mortality rates (23.4% vs 4.0%). Although vancomycin is recommended in monotherapy or in association with metronidazole in severe disease, our study showed that in patients with primary-infection plus 2 or 3 severity criteria, metronidazole alone was the most frequent choice (46.2% if 2 criteria present and 57.1% if 3 criteria present). In recurrent infections vancomycin was the initial choice even in less severe cases (100.0% if no criteria and 68.8% if 1 criteria present). Proton-pump inhibitors use was higher in relapses (84.0% vs 65.2%). Conclusion:This study suggests that primary-infections comprise greater clinical severity and mortality; emphasizes the importance of a severity scoring system to assure appropriate antibiotic regimens and supports the idea that proton-pump inhibitors might be a risk factor.

Diffuse Intestinal Involvement by Waldenström Macroglobulinemia: Clinical Case and Literature Review

A marcroglobulinemia de Waldenström (MW) é uma doença linfoproliferativa pouco comum, sendo raros os casos de atingimento intestinal. Neste artigo descrevemos o caso de uma doente com atingimento intestinal difuso por marcroglobulinemia de Waldenström, cujas manifestações iniciais foram diarreia persistente com síndrome de má absorção, perda ponderal significativa e sintomas dispépticos. Os estudos endoscópicos revelaram atingimento de toda a mucosa do intestino delgado por depósitos de Imunoglobulina M e cadeias leves kappa. Posteriormente, a doente foi avaliada em consulta de Hemato-oncologia, apresentando baixo risco de mortalidade a 5 anos, pelo que não foram sugeridas propostas terapêuticas específicas. A doente permaneceu clinicamente estável até Dezembro de 2015, altura em que desenvolveu quadro de choque séptico com disfunção múltipla de órgãos de evolução rapidamente progressiva, acabando por falecer poucas horas após admissão no serviço de urgência. Os autores descrevem o caso desta doente e elaboram uma revisão da literatura sobre esta patologia. Pretende-se chamar a atenção para a necessidade de pensar na marcroglobulinemia de Waldenström como hipótese diagnóstica a considerar perante um doente com síndrome de má absorção.

Gastrointestinal involvement in Waldenström macroglobulinemia is an extremely rare lymphoproliferative disorder. We describe a Waldenström macroglobulinemia patient presenting with diarrhea, dyspepsia, weight loss and malabsorption. Endoscopic studies revealed diffuse deposition of immunoglobulin M and kappa light chains in the mucosa of the small intestine. Later, on evaluation in the Haemato-Oncology clinic, the risk of death at 5 years was considered low, and thus no further therapeutic measures were proposed. The patient remained stable for three years, when she developed septic shock with rapidly progressive multiple organ failure and died a few hours after admission to hospital. The authors describe the case and elaborate a review of the literature on this pathology. We draw attention to this rare manifestation of an uncommon lymphoproliferative disorder to be considered in the differential diagnosis in a patient with a malabsorption syndrome.

DiGeorge Syndrome: Facial Dysmorphia as a Key for Diagnosis

High Flow Nasal Cannula: An Alternative Oxygen Therapy in Acute Respiratory Failure

A oxigenoterapia por cânulas nasais de alto fluxo representa um importante avanço nas alternativas para o suporte ventilatório não-invasivo em doentes com insuficiência respiratória aguda. Este artigo pretende rever os principais efeitos fisiológicos associados a esta técnica, bem como os estudos que sustentam a sua aplicação em diferentes etiologias. A sua excelente tolerabilidade associada a bons resultados de eficácia na insuficiência respiratória hipoxémica poderão torná-la em indicação de primeira linha em situações particulares como a pneumonia, nos doentes imunocomprometidos, em casos de limitação para entubação oro-traqueal ou na estratégia de desmame ventilatório. Estudos promissores têm também demonstrado boa resposta noutras causas de insuficiência respiratória e noutros contextos fora do ambiente de Cuidados Intensivos. Trata-se assim duma alternativa viável à ventilação não-invasiva, com potencial de aplicabilidade num importante conjunto de doentes integrados no espectro clínico a cargo da Medicina Interna.

High flow nasal cannula oxygen therapy represents an important alternative in non-invasive ventilatory support for patients with acute respiratory failure. This article aims to review the main physiological effects of the technique and the studies that support its use in diverse underlying conditions. Due to its excellent tolerability and efficacy in cases of hypoxemic respiratory failure, it may become a first-line indication in special situations like pneumonia, in immunocompromised patients, patients with do-not-intubate orders or as an aid in invasive ventilation weaning. Some promising studies have also demonstrated a good clinical response with the use of this technique in patients with respiratory failure from other causes and outside the Intensive Care Unit. Hence, it seems to be a viable alternative to non-invasive ventilation, with potential applicability in a vast group of patients of the Internal Medicine field of action.