Medicina Interna

Shared Decision Making

Internal Medicine Relations in Portugal

Words and Concepts in Clinical Relation

A relação é o elemento mais diferenciador da prática clínica. A comunicação é o elemento mais relevante no estabelecimento da relação. Ouvir, perguntar, esclarecer e debater são elementos centrais na relação e exigem que a linguagem seja compreensível e o mais adequada possível à cultura dos participantes. As recentes discussões sobre as práticas em fim de vida demonstraram que profissionais de saúde, da comunicação social e a maioria dos cidadãos utilizam termos incorretos, atribuem-lhes significado incorreto e relacionam-nos com conceitos incorretos. A comunicação é a base da relação clínica e nesse delicado contexto confundir conceitos e/ou utilizar termos errados ou equívocos é má prática. Os autores assumem a necessidade de um debate profundo sobre termos e conceitos a utilizar na comunicação em português, pelo que revêm alguns dos que consideram fundamentais e de clarificação e apreciação mais urgente

Clinical relation is the most differentiating element in clinical practice. Communication is the most relevant element in the establishment of a relationship. Listening, asking, clarifying and debating are essential elements to build a relationship but they demand the use of proper words adjusted to the participants culture. Recent discussions about end of life issues showed that health care professionals, media and most of the citizens use incorrect words, with inappropriate meanings, incorrectly related to wrong concepts. In this context and assuming that communication is the basis of the good clinical relation it is urgent to clarify concepts and proper words for current practice to spare misunderstandings and wrong decisions. Authors have assumed the need of profound debate on proper words and correct concepts in clinical practice and current communication in Portuguese, so this text pretends to contribute to that clarification.

Internal Medicine in Inland in the Second Decade of XXIst Century: Obstacles or Opportunities?

Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke After the 80 Years of Age

Introdução: A incidência do acidente vascular cerebral (AVC) aumenta exponencialmente com a idade, representando a principal causa de morte acima dos 80 anos. A trombólise intravenosa com ativador do plasminogénio tecidular recombinante (IV-rtPA) representa um avanço no tratamento do AVC isquémico e o seu uso no idoso >80 anos foi alvo recente de discussão. Material e Métodos: Estudo retrospetivo no período de 2010-2015 que incluiu doentes >80 anos com AVC isquémico submetidos a IV-rtPA. Foram analisadas variáveis demográficas, clínicas, ocorrência de transformação hemorrágica e prognóstico. A análise estatística foi realizada com o software SPSS. Resultados: Incluídos 45 doentes, idade média 84,4 anos e predomínio do sexo feminino (62,2%). Os principais fatores de risco foram a hipertensão arterial (68,9%) e o cardioembolismo (62,2%). Na maioria dos casos, a IV-rtPA foi realizada até às 3 horas (82,2%). Verificou-se transformação hemorrágica em 22,2%, com pior prognóstico aos 3 meses (p = 0,000). A gravidade do AVC e duração de internamento inferiores associaram-se a melhor prognóstico aos 3 meses (p = 0,025 e p = 0,005, respetivamente). Discussão: Alguns dos resultados obtidos estão de acordo com dados de outros estudos. O aumento da idade está associado a pior prognóstico. A transformação hemorrágica é uma das preocupações da IV-rtPA. A incidência de hipertensão arterial e fibrilhação auricular aumenta com a idade, ambas associadas a maior risco de AVC. Conclusão: A segurança da IV-rtPA foi demonstrada em vários estudos. A idade não deve ser um critério de exclusão, uma vez que doentes devidamente selecionados podem beneficiar dessa terapêutica.

Introduction: The incidence of stroke increases exponentially with age, representing the leading cause of death after the 80 years of age. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator (IV-rtPA) represents an advance in the treatment of ischemic stroke and its use in the elderly > 80 years old was a recent target of discussion. Material and Methods: A retrospective study was performed in the 2010-2015 period that included patients >80 years old with ischemic stroke who underwent IV-rtPA. The study evaluated demographic and clinical variables, occurrence of hemorrhagic transformation and prognosis. Statistical analysis was performed using SPSS software. Results: We included 45 patients, mean age 84.4 years old and female predominance (62.2%). The main risk factors were arterial hypertension (68.9%) and cardioembolism (62.2%). In most cases, IV-rtPA was performed until 3 hours (82.2%). hemorrhagic transformation occurred in 22.2%, with worse prognosis at 3 months (p = 0.000). Lower severity of stroke and length of hospital stay were associated with better prognosis at 3 months (p = 0.025 and p = 0.005, respectively). Discussion: Some of these results are in agreement with data from other studies. The increase in age is associated with a worse prognosis. hemorrhagic transformation is one of IV-rtPA concerns. The incidence of arterial hypertension and atrial fibrillation increases with age, both associated with an increased risk of stroke. Conclusion: The safety of IV-rtPA has been demonstrated in several studies. Age should not be an exclusion criterion, since properly selected patients may benefit from such therapy

Extended Spectrum ß-Lactamase Producing Bacteria: Reality in a Tertiary Hospital

Introdução: A resistência aos antibióticos é uma realidade cada vez mais preocupante na atualidade, nomeadamente pela prevalência crescente de microrganismos multirresistentes, como as bactérias produtoras de betalactamases de espectro alargado (ESBL) e de carbapenamases. Este estudo pretendeu caracterizar os doentes com isolamento de estirpes produtoras de ESBL num hospital central. Material e Métodos: Foi realizado um estudo retrospetivo de 1 de janeiro a 30 de junho de 2014 que incluiu todos os casos de isolamento de bactérias produtoras ESBL ocorridos em adultos internados, em todos os serviços do Centro Hospitalar Universitário do Porto. Foram estudados os fatores de risco, as características clínicas e as opções terapêuticas. Resultados: Foram incluídos 132 isolamentos de estirpes produtoras de ESBL. A maioria dos doentes com bactérias produtoras de ESBL apresentavam um dispositivo invasivo (58,3%, n = 77). O isolamento das bactérias produtoras de ESBL ocorreu, em média, ao 21º dia de internamento. Parte dos doentes (19,7%, n = 26) apresentava história pregressa de isolamento por estes microrganismos e 65,2% (n = 86) já tinham estado ou estavam sob curso de antibiótico na altura do isolamento do agente multirresistente. A Klebsiella pneumoniae foi o agente mais frequentemente isolado (71,2%, n = 94) e a urocultura foi o produto microbiológico com mais alta taxa de isolamentos (62,1%, n = 82). A taxa de mortalidade foi de 6,8% (n = 9). Conclusão: A análise destes dados alerta para a importância da identificação dos doentes colonizados com estirpes produtoras de ESBL e do impacto da antibioterapia inadequada para a disseminação e persistências destes agentes.

Introduction: Resistance to antibiotics is an increasingly worrying reality today, namely by the increasing prevalence of multiresistant microorganisms, such as broad spectrum beta-lactamase (ESBL) and carbapenamase producing bacteria. This study aimed to characterize patients with microbiologic isolation of ESBL-producing strains in a tertiary hospital. Material and Methods:A retrospective study was carried out from the 1st of January to the 30th of June 2014 and included all cases of ESBL producing bacteria isolation in hospitalized adults, in all departments of the Centro Hospitalar Universitário do Porto. Risk factors, clinical characteristics and treatment options were evaluated. Results: A total of 132 isolates of ESBL producing strains were included. Most patients with ESBL-producing bacteria had an invasive device (58.3%, n = 77). Isolation of the ESBL-producing bacteria occurred, on average, at the 21st day of hospitalization. Part of the patients (19.7%, n = 26) had previous history of ESBL producing strain isolation and 65.2% (n = 86) had been or were under antibiotics at the time of isolation. Klebsiella pneumoniae was the most frequently isolated agent (71.2%, n = 94) and uroculture was the microbiological product with the highest isolation rate (62.1%, n = 82). The mortality rate was 6.8% (n = 9). Conclusion: The analysis of these data underlines the importance of identifying colonized patients with ESBL-producing strains and the impact of inadequate antibiotic therapy in the dissemination and persistence of these agents

Palliative Care in Stroke Patients: Five Years Retrospective Study of Stroke Patients to whom In-Hospital Palliative Care and Support Team Evaluation was Requested

Introdução: As características únicas do doente com acidente vascular cerebral (AVC), pelo início súbito de compromisso funcional grave com incertezas no prognóstico, aumentam a necessidade de uma abordagem precoce por Cuidados Paliativos. O objetivo do estudo foi analisar o perfil de doentes com AVC a quem foi pedida colaboração da Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos. Métodos: Estudo retrospetivo observacional com amostra constituída por todos os doentes com diagnóstico principal de AVC num hospital terciário a quem foi pedida colaboração à equipa num período de 5 anos (2012-2016). Resultados: Foram avaliados 48 doentes, com média de idade de 79,6 anos (± 13,1), 24 do sexo feminino. Destacam-se 41 AVC isquémicos, com National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) médio à admissão de 18,1 (± 6,5) e 7 hemorragias intracerebrais. Os pedidos de observação foram para ajuda na organização de cuidados (89,6%) e tomada de decisões (70,8%), e para controlo sintomático: sintomas respiratórios em 58,3%, gastrointestinais (31,3%) e dor não-controlada (25,0%). Na primeira observação a Palliative Performance Scale foi 12,2 (± 8,1). A dispneia (52,6%) e broncorreia (50,0%) foram os sintomas mais frequentes e a pneumonite de aspiração a complicação mais prevalente (67,4%). Introduziu-se opióide em 45,7% e anti-muscarínico em 34,8%. Registou-se uma mortalidade intra-hospitalar de 72,9% (n = 35), com 71,4% das mortes a ocorrer nos primeiros 30 dias após o evento. Discussão e Conclusão: Pela complexidade e prevalência de sintomas não-controlados neste grupo de doentes, verifica-se que um AVC compromete significativamente o estado funcional, diminuindo a qualidade e esperança de vida. Estes são doentes que devem ter acesso inequívoco a Cuidados Paliativos.

Introduction: The unique characteristics of a stroke patient, due to the sudden onset of severe functional impairment, as well as prognostic uncertainty, increase the necessity of a timely Palliative Care approach. Our objective was to analyze the profile of stroke patients to whom In-Hospital Palliative Care and Support Team evaluation was requested. Methods: Retrospective observational study with a sample composed of all patients admitted with primary diagnosis of stroke in a tertiary hospital, with Team evaluation request, over a period of 5 years (2012-2016). Results: A total of 48 patients were evaluated, with a mean age of 79.6 years (± 13.1), 24 female. There were 41 ischemic strokes, with mean National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) upon admission of 18.1 (± 6.5), and 7 cerebral hemorrhages. Evaluation requests were aimed at care organization (89.6%) and decision-making (70.8%), and for symptomatic control: respiratory (58.3%), gastrointestinal (31.3%) and uncontrolled pain (25.0%). At the time of the first evaluation, the mean Palliative Performance Scale 12.2 (± 8,1). Dyspnea (52.6%) and bronchorrhea (50.0%) were the most prevalent symptoms and aspiration pneumonitis the most common complication (67.4%). Opioid treatment was started in 45.7% and antimuscarinic in 34.8%. In-hospital mortality was 72.9% (n = 35), with 71.4% of deaths occurring on the first 30 days post-event. Discussion and Conclusion: Due to the complexity and prevalence of uncontrolled symptoms in this type of patients, it is clear that acute neurological events often result in severe functional impairment, reducing both quality of life and life expectancy. These are, therefore, unequivocally patients in need of swift access to Palliative Care

Emergency Medical Service Vehicle: Data From the Hospital Distrital da Figueira da Foz

Introdução: A emergência médica pré-hospitalar tem como objetivo garantir à população a prestação de cuidados de saúde em situações de doença súbita e/ou trauma, estabilizando a vítima no local da ocorrência e garantindo o seu transporte em segurança até uma unidade de saúde adequada, se necessário. Material e Métodos: Apresenta-se a atividade da viatura médica de emergência e reanimação do Hospital Distrital da Figueira da Foz, Empresa Pública Empresarial (HDFF) por análise retrospetiva de dados de todas as ativações da viatura num período de 2 anos, entre 1 de janeiro 2015 a 31 de dezembro 2016. Resultados: Os parâmetros avaliados foram o número médio de ocorrências por dia e por turno, tipologia de ativação, tempo de resposta da equipa pré-hospitalar (EPH), número de ocorrências monovítimas versus multivítimas, local de ocorrência, características das vítimas e o total de vítimas transportadas com e sem médico até uma unidade de saúde. Para os doentes transportados ao HDFF, o diagnóstico presuntivo da EPH foi analisado. Avaliou-se a relação entre a necessidade de transporte pré-hospitalar com acompanhamento médico e a prioridade atribuída pela triagem de Manchester no Serviço de Urgência, o destino do doente após observação médica, as características das saídas por paragem cardiorespiratória e a ativação das vias verdes pela EPH. Conclusão: Várias foram as conclusões deste estudo, sendo a mais relevante a contribuição da equipa na diminuição da morbimortalidade dos doentes com suspeita de síndrome coronária aguda e acidente vascular cerebral agudo ao integrar as vias verdes no pré-hospitalar.

Introduction:Introduction: Pre-hospital emergency care is aimed to provide adequate treatment to the population in occurrences of sudden disease or trauma, on-site stabilization of the patient and, if necessary, ensuring the safe transport to the health unit. Material and Methods: Here, we describe the activity of viatura médica de emergência e reanimação, an emergency medical service vehicle, from the Hospital Distrital da Figueira da Foz, (HDFF) by performing a retrospective analysis of data collected in a period of two years - from January 1st, 2015 to December 31st, 2016. Results: Collected data included average number of occurrences per day and shift, type of activation, delay in response of the pre-hospital emergency team, number of victims and place of each occurrence, characteristics of the victims and number of transportations with and without a doctor to the health unit. For patients transported to HDFF, the presumptive diagnosis made by the pre-hospital emergency team was analyzed. We also looked at the relationship between transportation with a doctor and the priority given in triage by the Manchester triage system. In addition, we assessed the destination of the patient following medical examination, the main characteristics of cardio-respiratory arrests and the activation of stroke and myocardial infarction code performed by the team. Conclusion: There are various conclusions to be taken from this detailed analysis. Perhaps the most relevant is the invaluable role of the team in diminishing the morbimortality of patients with suspected myocardial infarction and stroke, when these codes were activated.

The Impact of Biological Drugs in Patients with Rheumatoid Arthritis

Introdução: A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune incapacitante. Os agentes biológicos vieram alterar drasticamente o curso natural da doença. Este estudo avaliou o impacto destes fármacos na vida dos doentes com AR e analisou os fatores preditores de melhor resposta ao tratamento. Material e Métodos: Estudo retrospetivo de 80 doentes com AR que realizaram tratamento biológico entre Janeiro de 2004 e Abril de 2015 no Hospital Senhora de Oliveira, Guimarães (Portugal). Os doentes foram avaliados retrospetivamente antes e 6 meses após tratamento biológico. Resultados: Foram analisados 80 doentes com AR, 62 mulheres (77,5%) e 18 homens (22,5%), com idade média ao diagnóstico de 45,5 anos (± 13,0). Dos doentes, 67,1% apresentaram positividade para o fator reumatóide e 55,4% para o anticorpo anti-citrulina. Verificou-se uma associação entre a positividade destes anticorpos e o diagnóstico de AR (p = 0,001). O etanercept foi o agente biológico utilizado na maioria dos doentes (75,9%), sendo que 15 (18,8%) doentes suspenderam o biológico e 19 (24,1%) realizaram switch. Em 6 meses de tratamento biológico, verificou-se uma redução significativa dos valores da velocidade de sedimentação, da proteína C reativa e do Disease Activity Score (DAS28), que reduziu de 4,91 ± 1,31 para 2,53 ± 1,10 (p = 0,001). Discussão:Os resultados confirmam os múltiplos benefícios da utilização dos biológicos em doentes com AR. Conclusão: Os biológicos reduzem significativamente o grau de atividade da doença, os parâmetros inflamatórios e a sintomatologia dos doentes com AR

Introduction: Rheumatoid arthritis (RA) is a disabling autoimmune disease. Biological agents have dramatically altered the natural course of the disease. This study evaluated the impact of these drugs on patients lives and analyzed the factors responsible for a better response to treatment. Material and Methods:Retrospective study of 80 patients diagnosed with RA and treated with biological drugs between January 2004 and April 2015 in Hospital Senhora de Oliveira, Guimarães (Portugal). Patients were retrospectively evaluated before and 6 months after biological treatment. Results: A total of 80 patients with RA were analyzed, 62 women (77.5%) and 18 men (22.5%), with a mean age of 45.5 (± 13.0) years. About 67.1% of the patients were positive for rheumatoid factor and 55.4% were positive for anti-citrulline antibodies. There was an association between the positivity of these antibodies and RA diagnosis (p = 0.001). Etanercept was the biological drug used in most patients (75.9%). Fifteen (18.8%) patients discontinued the biological drug and 19 (24.1%) switched to another. In 6 months of biological treatment, patients had a significant reduction in erythrocyte sedimentation rate, in C-reactive protein levels and in Disease Activity Score (DAS28), which decreased from 4.91 ± 1.31 to 2.53 ± 1.10 (p = 0.001). Discussion: The results confirm the many benefits of biological drugs in patients with RA. Conclusion:Biological drugs significantly reduce the level of disease activity, inflammatory parameters and symptoms of patients with RA

Isolated Noncompaction of the Left Ventricle, a Rare Cause of Stroke

A não compactação isolada do ventrículo esquerdo (NCIVE) é uma causa rara de miocardiopatia dilatada, verificando-se dilatação do ventrículo esquerdo, com exuberante padrão trabecular. Uma das manifestações são os fenómenos tromboembólicos, com prevalência entre 21% e 38%. Descrevemos o caso de uma mulher de 37 anos, cujo acidente vascular cerebral (AVC) isquémico foi a forma de apresentação da NCIVE. Realizou trombólise com reversão total dos défices. No estudo efectuado foi detectada NCIVE, além de foramen ovale patente, admitindo-se cardioembolismo como causa do AVC, com início de hipocoagulação oral. Realçamos a NCIVE como etiologia pouco comum de AVC e a importância do seu estudo etiológico no jovem, ao influenciar a decisão terapêutica e o prognóstico a longo prazo.

Isolated left ventricular noncompaction (ILVNC) is a rare cause of dilated cardiomyopathy, with dilated left ventricle, and exuberant trabecular pattern. One of the manifestations is thromboembolic phenomena, with prevalence of 21% - 38%. We describe the case of a 37-year-old woman whose ischemic stroke was the presentation form of isolated left ventricular noncompaction. She underwent thrombolysis with complete reversal of the deficits. ILVNC was detected in the study, in addition to patent foramen ovale. The cardioembolism was admitted as the cause of the stroke, leading to the decision of oral hypocoagulation. We emphasize ILVNC as an uncommon etiology of stroke and the importance of the etiological study of stroke in young patients, because it influences the therapeutic decision and the prognosis.

Calcified Pleural Plaques due to Exposure to Asbestos

Etiological Investigation of Stroke in Young Adults

A incidência do acidente vascular cerebral (AVC) no adulto jovem tem vindo a aumentar nas últimas décadas, traduzindo-se em cada vez mais hospitalizações. De igual modo, o peso de factores de risco cardiovascular tradicionais como a hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, obesidade e sedentarismo parece ser cada vez maior, em detrimento de outros mais raros classicamente associados ao AVC nesta faixa etária. A lista de possíveis etiologias é extensa e a identificação dos factores de risco não se traduz na completa compreensão etiológica do AVC, pelo que a abordagem desta patologia exige não só o adequado uso de exames complementares como também um pensamento hierarquizado. Neste artigo, os autores apresentam uma revisão sobre os factores de risco e etiologias do AVC no adulto jovem, focando alguns aspectos clínicos e diagnósticos úteis para a abordagem etiológica destes doentes na prática clínica.

The incidence of stroke in young adults has been increasing in recent decades, resulting in more and more hospitalizations. Likewise, the weight of traditional cardiovascular risk factors such as hypertension, dyslipidemia, smoking, obesity and sedentary lifestyle seems to be increasing, in detriment of other rarer risk factors, classically associated with stroke in this age group. The list of possible etiologies is extensive and the identification of risk factors does not lead to a complete etiological understanding of stroke. Therefore, the approach to this pathology requires not only the adequate use of complementary diagnostic tests but also hierarchical thinking. In this article, the authors present a review of the risk factors and etiologies of stroke in the young adult, focusing on some clinical and diagnostic aspects that are useful for the etiological investigation of these patients in clinical practice.

Revisiting Drug-Induced Hyperthermia Syndromes

A febre é uma causa frequente de recorrência aos Serviços de Urgência (SU) mas muitas vezes não está associada a infecção. Existem vários fármacos que, de diferente forma, podem condicionar o sistema de termorregulação causando um estado hipercatabólico que pode ser fatal se não for reconhecido de forma atempada. Existem cinco síndromas hipertérmicas fármaco-induzidas major: (1) síndroma maligna dos neurolépticos, (2) síndromas erotoninérgica, (3) síndroma anticolinérgica, (4) síndroma simpaticomimética e a (5) síndroma da hipertermia maligna. Os autores têm como objectivo a revisão destas síndromas hipertérmicas fármaco- induzidas, o seu diagnóstico diferencial, tratamentos possíveis, bem como os efeitos deletérios de hipertermia sustentada, evidenciando as suas consequências neurológicas. A hipertermia fármaco-induzida é um diagnóstico muitas vezes esquecido aquando a abordagem de quadros febris e cujo tratamento inclui descontinuação do fármaco responsável, medidas de suporte e em alguns casos terapêutica farmacológica adequada.

Fever is a frequent cause of recurrence in the Emergency Service but is not often associated with infection. Several drugs can condition the thermoregulation system causing a hypercatabolic state that can be fatal if not recognized in advance. There are five major drug-induced hyperthermic syndromes: (1) malignant neuroleptic syndrome, (2) serotonergic syndrome, (3) anticholinergic syndrome, (4) sympathomimetic syndrome and (5) malignant hyperthermia syndrome. The authors aim to review these hyperthermic drug-induced syndromes, their differential diagnosis, possible treatments, as well as the deleterious effects of sustained hyperthermia, evidencing their neurological consequences. Drug-induced hyperthermia is a diagnosis often overlooked when approaching febrile illnesses and whose treatment includes discontinuation of the responsible drug, supportive measures and in some cases adequate pharmacological therapy

Anamnesis Versus Narrative-Based Practices in Understanding the Suffering of the Other

Nos últimos anos a introdução crescente de tecnologia tem alterado a prática médica, com o risco de menor interação com o doente. Neste contexto, alguns autores defendem que o ensino médico deverá incidir na narrativa da história de vida, como forma de melhorar a compreensão do doente e aumentar a empatia. O autor defende que a anamnese, instrumento básico da prática médica, deve incluir a colheita da narrativa de vida, mantendo o doente no centro da atividade clínica.

In recent years the increasing introduction of technology has changed medical practice, with the risk of less interaction with the patient. In this context, some authors argue that medical education should focus on narrative-based practices as a way to improve the patient´s understanding and increase empathy. The author argues that anamnesis, the basic instrument of medical practice, must include the collection of the life narrative, keeping the patient at the center of clinical activity.

Overuse of Pharmacological Prophylaxis of Thromboembolism in Internal Medicine?

Reply to the Letter to the Editor: Overuse of Pharmacological Prophylaxis of Thromboembolism in Internal Medicine?