Medicina Interna

Physicians Well-Being

Acute Patient Management in Portugal

Internal Medicine and its Future in Health Systems: Positioning of the Portuguese Society of Internal Medicine and the Spanish Society of Internal Medicine

Portrait of the Department of Internal Medicine of Gaia/Espinho Hospital: from Sanatorium to Hospital Center

Study of Prevalence of Raynaud’s Phenomenon in Porto

Introdução: O fenómeno de Raynaud (FR) caracteriza-se por alterações da cor da pele das extremidades em resposta ao frio ou ao stress emocional. Não se conhece a sua prevalência em Portugal. Material e Métodos: Estudo epidemiológico transversal. Foi aplicado um inquérito a 663 indivíduos, de ambos os géneros, com idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos, residentes no Grande Porto. Estudou-se a associação entre FR e idade, género, estado civil, concelho de residência, atividade profissional, exposição ocupacional a químicos, máquinas com vibração e sistemas de refrigeração. Caracterizaram-se os indivíduos com FR de acordo com os critérios da UK Scleroderma Study Group (critério A) e aplicando a escala de cores de Maricq (critério A+B). Na análise estatística utilizaram-se os testes qui-quadrado com correção de Yates e de McNemar. Considerou-se um nível de significância de p < 0,05. Resultados: Segundo o critério A, a prevalência do FR foi de 4,5% (5,6% nas mulheres versus 2,3% nos homens). Aplicando o critério A+B, a prevalência do FR foi de 1,7% (2,0% nas mulheres versus 0,9% nos homens). Apenas a exposição ocupacional a químicos mostrou associação estatisticamente significativa com a prevalência do FR. Das três cores que caracterizam o FR, a cor branca foi a que obteve significância estatística, independentemente dos critérios aplicados. Conclusão: Em função dos critérios utilizados, no Grande Porto a prevalência do FR variou entre 1,7% e 4,5%. Contrariamente à literatura, a idade, o género, a exposição ocupacional a máquinas com vibração e a sistemas de refrigeração não apresentaram associação com o FR.

Introduction: Raynauds phenomenon (RP) is characterized by a color changed on the skin and extremities triggered by cold exposure and emotional stress. Its prevalence in Portugal is unknown. Material and Methods: A cross sectional study was carried out in the region of Grande Porto, Portugal. The non-random sample was composed of 663 subjects, of both genders, varying from 15 to 64 years old. The association between RPs prevalence and age, gender, marital status, county of residence, profession, occupational exposure to chemical products, vibratory tools and refrigeration systems was investigated. Participants were classified as having RP based on UK Scleroderma Study Group criteria (A criteria) and Maricqs scale of distal finger color (A+B criteria). Data were analyzed using the chi-square and McNemar tests. Statistical significance was set at p < 0.05. Results: Applying A criteria, the prevalence of RP was 4.5% (5.6% in women versus 2.3% in men) and with A+B criteria the prevalence of RP was 1.7% (2.0% in women versus 0.9% in men). Only occupational exposure to chemical products was significantly and positively associated with RP. Pallor fingers were the most reliable symptom of RP, regardless the criteria used. Conclusion: Depending on the criteria, the prevalence of RP in Grande Porto varied between 1.7% and 4.5%, and these findings were similar to those found in some other countries. In contrast with other studies, age, gender, occupational exposure to vibratory tools and refrigeration systems had no association to RP.

Admissions to an Internal Medicine Department: 20 Year Evolution in A Referral Hospital

Introdução: O internamento nos serviços de Medicina Interna tem sofrido alterações ao longo dos anos, com consequente modificação na tipologia de doentes. O objetivo deste trabalho é avaliar a evolução dos internamentos de Medicina Interna num hospital central, com um intervalo de 20 anos. Material e Métodos: Utilizando registos da base dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos, avaliaram-se os internamentos nos serviços de Medicina Interna dum hospital universitário, em dois períodos de 3 anos, com intervalo de 20 anos (1/1/1992-31/12/1994 com 10 817 episódios e 1/1/2012-31/12/2014 com 17 535 episódios). Comparou-se idade, sexo, mortalidade, tempo de internamento, tipo de admissão (urgente e programada), diagnósticos principais e diagnósticos secundários. Numa segunda análise foram excluídos episódios com diagnóstico principal pertencente à categoria de código V. Resultados: Destaca-se o aumento da faixa etária (mediana de idades de 61 para 79 anos, idade superior a 65 anos de 36,9% para 80,3% e superior a 85 anos de 3% para 26,3%), predomínio do sexo feminino (47,4% para 51,8%), diminuição da estadia (16,8 para 10,3 dias), aumento da mortalidade (8,3% para 15,4%), aumento de diagnósticos secundários (episódios com mais de 6 registos de 17,5% para 64,8%). Distingue-se também o aumento das doenças respiratórias (11,1% para 36,1%), doenças infeciosas (6,7 para 10,3%) e genitourinárias (3,9 para 11,3%), refletindo o crescimento dos diagnósticos principais de pneumonia, sépsis e infeção urinária. Discussão: Discute-se o impacto do envelhecimento da população, a reorganização institucional e a pressão dos serviços de urgência como condicionantes das patologias do internamento, colocando limitações funcionais e na formação médica.

Introduction:The admissions to the Internal Medicine wards have changed over the years leading to a transformation in the type of admitted patients. The purpose of this paper is to assess the evolution of the admissions to the Internal Medicine wards of a referral hospital over 20 years. Material and Methods: Using the Homogeneous Diagnosis Groups database, the admissions to the Internal Medicine wards of a referral hospital were evaluated for age, sex, mortality rate, length of hospital stay, type of admission (urgent or scheduled), main and secondary diagnosis. They were assessed in two 3-year periods with a 20-year hiatus (1/1/1992-31/12/1994: 10 817 episodes and 1/1/2012-31/12/2014: 17 535 episodes). In a subsequent analysis the episodes with a main diagnosis belonging to the V code category were excluded. Results: There was an increase in the age of patients (median: 61 to 79 years-old, age over 65: 36.9% to 80.3% and over 85: 3% to 26.3%), a growing number of females (47.4% to 5.1.8%), a decrease in the length of hospital stay (16.8 to 10.3 days), a rise in the mortality rate (8.3% to 15.4%) and in the number of secondary diagnosis (episodes with more than 6 diagnosis from 17.5% to 64.8%). The increase in the prevalence of respiratory diseases (11.1% to 63.1%), infectious diseases (6.7% to 10.3%) and urinary diseases (3.9% to 11.3%) also stood out. Discussion: We reason that the ageing population, the reorganization of hospital departments and the pressure of the emergency department over the wards is stirring a change causing functional limitations and restrictions to medical education.

Streptococcus bovis Bacteremia: Clinical Correlates in a Retrospective Analysis

Introduction:An association between colorectal neoplasm and Streptococcus bovis bacteremia was first suggested in 1951. Decades later, the extent and nature of this association are still not completely understood. The aim of this study was to review all Streptococcus bovis bacteremic episodes documented at a tertiary-care centre. Material and Methods: Retrospective analysis of patients with Streptococcus bovis bacteremia admitted to a portuguese centre from January 2000 to December 2016. Results: There were 46 patients with Streptococcus bovis bacteremia within this period. Nearly one third presented endocarditis. Colonoscopic examination was performed in 56.6% of patients, of whom 61.5% had colorectal neoplasm. Streptococcus bovis molecular identification was held in 27 of the isolates: 19 Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus, 7 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus and one Streptococcus gallolyticus subsp. infantarius. In Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus infection cases, endocarditis was the main source of infection (42.1%). Most of these patients developed colorectal neoplasm (83.3%). Conversely, bacteremia cases due to Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus were more likely to have a hepatobiliary source (57.1%) and only 20.0% developed colorectal neoplasm (p < 0.05). Discussion: Though the clinical relationship between Streptococcus bovis bacteremia and underlying GI diseases has been well-known for years, to date there has been no satisfactory explanation regarding the pathophysiologic mechanism for this association. Subjects infected with Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus tended to present with endocarditis and to have colorectal neoplasm. Conclusion: Further research is required to determine the pathogenic mechanisms in which different subspecies of Streptococcus bovis may be implicated in the development of CRN.

Introdução:Em 1951 foi sugerida pela primeira vez uma associação entre neoplasia colorrectal e bacteriémia por Streptococcus bovis. Décadas depois, continuam por esclarecer a natureza e extensão desta associação. O objetivo deste estudo foi rever todos os episódios de bacteriémia por Streptococcus bovis num hospital terciário. Material e Métodos: Análise retrospetiva dos doentes internados num hospital português com bacteriémia por Streptococcus bovis entre janeiro de 2000 e dezembro de 2016. Resultados: Registaram-se 46 doentes com bacteriémia por Streptococcus bovis no período de estudo. Cerca de um terço teve endocardite. Foi realizada colonoscopia a 56,6% dos doentes e foi diagnosticada neoplasia colorrectal em 61,5% destes. Em 27 casos foi realizada identificação molecular do Streptococcus bovis: 19 Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus, 7 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus e um Streptococcus gallolyticus subsp. infantarius. Nos doentes com bacteriémia por Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus o principal foco infecioso foi endocardite (42,1%). No grupo infetado por esta subespécie, a maioria desenvolveu neoplasia colorrectal (83,3%). Contrariamente, os casos com bacteriémia por Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus tiveram mais infeção do foro hepatobiliar (57,1%) e apenas 20,0% tiveram neoplasia colorrectal (p < 0,05). Discussão: Apesar da relação entre bacteriémia por Streptococcus bovis e doença gastrointestinal ser conhecida há anos, não existe ainda nenhuma explicação satisfatória para os mecanismos fisiopatológicos subjacentes. Os indivíduos infetados com Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus tiveram, na sua maioria, endocardite e alterações na avaliação do cólon. Conclusão: São necessários mais estudos para perceber de que forma diferentes subespécies de Streptococcus bovis estão implicadas no desenvolvimento de neoplasia colorrectal.

Dying in Internal Medicine Wards: The Last Hours of Life

Introdução: A longevidade crescente e o aumento das doenças crónicas justificam o número de doentes com necessidades paliativas nos serviços de Medicina Interna. O internista deve estar capacitado para assegurar cuidados de conforto no fim da vida dos doentes que assiste. O objectivo do estudo foi analisar a terapêutica realizada e os exames complementares de diagnóstico (ECD) solicitados nas 48 horas antes do óbito. Métodos: Estudo retrospectivo observacional, com análise de 100 óbitos consecutivos (de doentes com indicação para não reanimar) ocorridos no Serviço de Medicina Interna durante um ano. Resultados: A duração do internamento foi de 9,4 ± 7,9 dias, a idade de 86,5 ± 9,9 anos, sem diferenças de género. Verificou-se que 71,0% dos doentes tinha, pelo menos, um ECD pedido. Dos ECD constavam análises sanguíneas (54,0%), hemoculturas (17,0%), radiografias (19,0%), ecografias (8,0%) ou tomografia axial computorizada (2,0%). Foram prescritos: nebulizações (76,0%), antibioterapia (74,0%, sendo 44,6% de largo espectro), heparina de baixo peso molecular (71,0%), analgésicos não opióides (53,0%), entre outros. Em 28,0% dos casos não havia qualquer analgesia prescrita. A taxa de prescrição de opióides foi de 19,0%. Conclusão: É urgente a necessidade de mudança de paradigma na assistência de doentes vulneráveis. A medicina não deve ter sempre um fulgor curativo, porém deve permanentemente cuidar, respeitando os valores culturais, clínicos e éticos da relação médico-doente. O internista deve nos doentes em fim de vida melhorar o seu controlo sintomático e evitar o recurso a ECD inapropriados e sem qualquer benefício acrescido para a pessoa humana.

Introduction:The increasing longevity and number of chronic diseases justify the number of patients with palliative needs in Internal Medicine services. The internist should be able to ensure comfort care at the end of life of the patients he is attending. The study objective was to analyze the therapy performed and complementary diagnostic tests (CDT) requested within 48 hours before death. Methods: Retrospective observational study with 100 consecutive deaths (from patients with do not resuscitate indication) occurring in the Internal Medicine Service for a year. Results: The length of stay was 9.4 ± 7.9 days, the age 86.5 ± 9.9 years, with no gender differences. It was found that 71.0% of patients had at least one CDT application. CDTs included blood tests (54.0%), blood cultures (17.0%), radiographs (19.0%), ultrasound scans (8.0%) or computerized axial tomography (2.0%). They were prescribed: nebulizations (76.0%), antibiotic therapy (74.0%, being 44.6% broad spectrum), low molecular weight heparin (71.0%), nonopioid analgesics (53.0%), among others. In 28.0% of cases there was no prescribed analgesia. The opioid prescription rate was 19.0%. Conclusion: There is an urgent need for a paradigm shift in the care of vulnerable patients. Medicine should not always have a healing glow, but it must always take care, respecting the cultural, clinical and ethical values of the doctor-patient relationship. The internist should in end-of-life patients improve their symptomatic control and avoid the use of inappropriate CDTs without any added benefit to the human person.

Is It Possible to Reduce the Length of Drug Therapy in Endocarditis?

A endocardite é uma doença caracterizada pela sua elevada mortalidade. O tratamento preconizado nas recomendações engloba, muitas vezes, o uso simultâneo de vários antibióticos por um longo período. Frequentemente, os doentes afetados por esta doença têm várias comorbilidades associadas, que limitam o uso dos antimicrobianos recomendados. O presente caso clínico descreve um doente com endocardite que pelas suas patologias e limitações orgânicas foi impedido de fazer um tratamento prolongado para a endocardite, todavia com cura documentada, apesar do esquema terapêutico de curta duração

Endocarditis is a disease characterized by its high mortality. The treatment recommended in the guidelines often involves the simultaneous use of several antibiotics for a long period. Often, patients affected by this disease have several associated comorbidities, which limit the use of recommended antimicrobials. The present case describes a patient with endocarditis who, due to his pathologies and organic limitations, was prevented from comply a prolonged treatment for endocarditis, nevertheless he achieved a documented cure, despite the short-term treatment regimen

Advanced Directives and Living Will: A Case Report

Descreve-se o caso de uma mulher de 61 anos, com diagnóstico de neoplasia da mama em estadio IV. Na altura, recusou terapêutica. Recorre ao Serviço de Urgência, um ano após o diagnóstico, em mutismo, sendo que os exames complementares de diagnóstico revelaram uma lesão cerebral, interpretada como nova metástase. No seu processo clínico, tem uma diretiva antecipada de vontade. Este é um documento formal que explicita quais os cuidados que pretende ou não receber em final de vida. Apresentamos a descrição do caso, as indicações que a doente deixou expressas neste documento e uma reflexão acerca das diretivas antecipadas de vontade e de como estas devem ser integradas na prática clínica.

The authors describe a case of a 61 year-old woman, diagnosed with stage IV breast cancer. At the time, she refused therapy. She is referred to the emergency department a year after, in mutism, and the computed tomography revealed a brain injury, taken as a new metastasis. In its clinical file, it was found an advance directive will. This is a formal document that spells out which medical care the person want to be given at the end of life. Here is presented the clinical case, the advance directives of will and a reflection about how these should be integrated into the clinical practice.

Anuric Acute Kidney Injury: A Diagnosis Not to Forget

Emphysematous Urinary Tract Infections

Antiphospholipid syndrome

The antiphospholipid syndrome (APS) is defined by the development of venous and/or arterial thromboses, often multiple, and pregnancy morbidity (mainly, recurrent fetal losses), in the presence of antiphospholipid antibodies (aPL). Some estimates indicate that the incidence of the APS is around 5 new cases per 100 000 persons per year and the prevalence around 40-50 cases per 100 000 persons. The aPL are positive in approximately 13% of patients with stroke, 11% with myocardial infarction, 9.5% of patients with deep vein thrombosis and 6% of patients with pregnancy morbidity. Currently, there is consensus in treating APS patients with thrombosis with long-term oral anticoagulation and to prevent obstetric manifestations with the use of aspirin and heparin. This review summarizes the main knowledge on the clinical and therapeutic aspects of this syndrome

A síndrome antifosfolipídica (SAF) carateriza-se pelo desenvolvimento de tromboses venosas e/ou arteriais, muitas vezes múltiplas, e pela morbidade gestacional (por perdas fetais recorrentes), na presença de anticorpos antifosfolipídicos. As estimativas indicam que a incidência da SAF é de cerca de 5 novos casos por 100 000 pessoas por ano e a prevalência é de cerca de 40-50 casos por 100 000 pessoas. Os aPL são positivos em aproximadamente 13% dos pacientes com acidente vascular cerebral, 11% com enfarte do miocárdio, 9,5% dos pacientes com trombose venosa profunda e 6% dos pacientes com morbidade gestacional. Atualmente, há consenso no tratamento de pacientes com SAF com trombose com anticoagulação oral de longa duração e para evitar manifestações obstétricas com o uso de aspirina e heparina. Esta revisão resume os principais conhecimentos sobre os aspectos clínicos e terapêuticos desta síndrome.

Point-Of-Care-Ultrasound in Internal Medicine: A Paradigm Shift in the Evaluation of the Acute Patient

A ecografia à cabeceira do doente apresenta-se como o quinto pilar do exame físico, juntamente com a inspeção, percussão, palpação e auscultação. Após o início de sua utilização nos anos 80 para avaliação do trauma abdominal, tornou-se prática diária na avaliação do doente crítico, tanto nas Unidades de Cuidados Intensivos quanto nos Serviços de Urgência, sendo, hoje, componente fundamental de diversos protocolos clínicos. Neste artigo, pretende-se mostrar as aplicações estabelecidas da ecografia à cabeceira do doente na avaliação de situações clínicas agudas, com foco nas implicações para a prática do médico internista. Pretende-se também deixar patente o impacto que a ecografia pode e deve ter na educação médica geral. Os autores têm a forte convicção que as competências aqui apresentadas farão parte, muito em breve, do núcleo de competências básicas de qualquer médico internista a exercer em Portugal.

The point of care ultrasound (POCUS) presents itself as the fifth pillar of the physical examination, pairing with inspection, percussion, palpation and auscultation. After the initial usage, in the beginning of the 80s for the evaluation of abdominal trauma, the POCUS became a daily practice in the critical patient evaluation, either in Critical Care Units or in Emergency Departments, assuming, nowadays, an important role of a large variety of clinical protocols. In this review, the authors propose to revise the established applications of POCUS and point out its practical consequences in medical daily routines as well as reaffirm the importance that it can and must have in pre- and post-graduated medical education. The authors strongly believe that the competences hereby presented will, shortly, be included in the core competences of internal medicine.

Tribute to the Professor Odette Ferreira

Mycobacterium tuberculosis Subsp. canettii Infection