Medicina Interna

Medicina Interna: Questões sobre o Modelo de Publicação

Plano de Atividades

Medicina Interna nas Planícies do Baixo Alentejo: 50 Anos de um Projeto em Constante Evolução

Fibrinólise num Hospital Distrital: Desempenho dos Dois Primeiros Anos

Introdução: A fibrinólise constitui uma das terapêuticas do acidente vascular cerebral (AVC) isquémico e a sua precocidade relaciona-se com o prognóstico. Neste trabalho analisámos os tempos de atuação na Via Verde do AVC dos doentes submetidos a fibrinólise, comparando os dois primeiros anos de uma Unidade AVC tipo B. Material e Métodos: Estudo prospetivo e observacional. Dados de 1 de julho de 2015 a 30 de junho de 2017. Realizada análise descritiva e inferencial. A análise comparativa incluiu os tempos porta-médico (da admissão no serviço de urgência, à avaliação clínica), porta-TC (da admissão no serviço de urgência à realização da tomografia computorizada- TC crânio-encefálica- CE) e porta-agulha (da admissão no serviço de urgência ao início da fibrinólise). Resultados: Foram realizadas 38 fibrinólises. A análise inferencial não revelou diferenças estatisticamente significativas. A mediana dos tempos porta-médico (00h06m no primeiro ano versus 00h07m no segundo ano) e porta-TC (00h32m no primeiro ano versus 00h31m no segundo ano) foram semelhantes nos dois anos. O tempo porta-agulha melhorou no segundo ano (mediana 1h15m versus mediana 00h52m). Discussão: Verificámos melhoria do tempo porta-agulha no segundo ano, cumprindo, na maioria dos casos, os tempos recomendados pelo National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). O tempo porta-TC não cumpre as recomendações do NINDS em nenhum dos anos. Conclusão: No segundo ano melhorou-se o desempenho. Serão implementadas medidas para reduzir o tempo porta-TC.

Introduction: Fibrinolysis is a therapy of ischemic stroke and its precocity relates to the prognosis. In this paper we analyzed the performance times in the first two years of the code stroke rapid access protocol patients undergoing fibrinolysis. Material and Methods: Prospective and observational study with data from 1 July 2015 to 30 June 2017. We performed descriptive analysis and inferential statistics. The analysis included the door-to-doctor time (since the hospital admission to the clinical evaluation), the door-to-computed tomography (CT) time (since the hospital admission to the CT scan completion) and the door-to-needle time (since the hospital admission to the fibrinolysis). Results: Thirty-eight fibrinolysis were carried out. The inferential analysis revealed no statistically significant differences. The median of the door-to-doctor time (00h06m versus 00h07m) and door-to-CT time (00h32m versus 00h31m) were similar in both years. The door-to-needle time has improved in the second year (median 1h15m versus 00h52m). Discussion: We have seen improvement in the door-to-needle time in the second year, fulfilling, in most cases, the times recommended by the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. The door-to-CT time does not comply with these recommendations in none of the years. Conclusion: In the second year we improved the global performance. Measures will be adopted to reduce the door-toCT time.

Sete Anos de Neutropenias Febris num Serviço de Medicina Interna

Introdução:A neutropenia febril permanece uma complicação grave dos tratamentos de quimioterapia, representa uma causa importante de morbi-mortalidade e recurso aos serviços de saúde, e pode comprometer a eficácia dos tratamentos antineoplásicos. Os dados disponíveis na literatura sobre doentes oncológicos internados por neutropenia febril são escassos. O objetivo do estudo é a caracterização dos doentes internados num serviço de Medicina Interna com neutropenia febril pós-quimioterapia. Material e Métodos: Estudo observacional transversal decorrido entre janeiro de 2008 e dezembro de 2014 num Serviço de Medicina Interna. Foram incluídos doentes oncológicos sob quimioterapia internados com o diagnóstico de neutropenia febril. A colheita dos dados demográficos e clínicos foi feita a partir dos dados do processo clínico em papel e informatizado. A análise dos dados foi feita com recurso ao SPSS versão 23.0. Resultados: Foram selecionados 187 episódios de internamentos num total de 156 doentes; 54,5% pertenciam ao género masculino e a idade mediana foi de 67 anos. A maioria dos doentes (63,0%) apresentava doença oncológica em estadio avançado e 39,0% tinham neutropenia severa. Os fatores de crescimento foram utilizados em 80,8% dos internamentos. Colheram-se hemoculturas em 77,9% dos episódios com 20,0% de bacteriemias confirmadas; os microrganismos Gram-negativos foram os agentes mais frequentes. O uso da associação de pelo menos dois antibióticos mostrou uma tendência decrescente e os carbapenemes foram os mais requisitados. A taxa de mortalidade foi de 17,0%, dos quais 62,5% apresentavam neutropenia profunda e 75,0% doença oncológica estadio IV. Conclusão: A criação de protocolos e a sua auditoria permitem avaliar o trabalho realizado no serviço e melhorar os cuidados de saúde prestados.

Introduction: Febrile neutropenia remains a serious side effect of chemotherapy and is a major cause of morbidity and mortality, as well as healthcare resource, and may compromise the efficacy of antineoplastic treatments by delaying and dose reductions of chemotherapy. The data about oncological inpatients with febrile neutropenia is scarce on literature, so this study pretends to characterize this population in a period of seven years at an internal medicine department and knowing more about this medical approach. Results: 156 inpatients were included in a total of 187 hospitalizations by febrile neutropenia. More than 50% was man, with a median age of 67 years old and 63.0% had advanced oncological disease. Fewer was present in 85.6% of admissions and 39.0% had severe neutropenia. Blood cultures were collected in 77.9% of episodes and 20.0% had bacteraemia. Gram-negative agents were the most frequent and the antibiotic association had a downward trend, being the carbapenems the most used. Mortality rate was about 17.0%, of which 62.5% had severe neutropenia and 75.0% stage IV. Conclusion: The creation of protocols and their auditing make it possible to evaluate the clinical work performed on the service and to improve the health care provided

Fármacos Potencialmente Inadequados no Fim de Vida e sua Desprescrição por uma Equipa de Cuidados Paliativos

Introdução: As pessoas com doenças terminais estão frequentemente polimedicadas. Nos últimos meses de vida, alguns fármacos podem ser considerados inadequados. Este estudo pretende avaliar o impacto da intervenção de uma equipa de cuidados paliativos (CP) na desprescrição de fármacos potencialmente inadequados (FPI). Métodos: Estudo retrospectivo observacional, com adultos com sobrevida estimada inferior a 6 meses, referenciados a uma equipa domiciliária de CP em 2016. Quantificados os FPI e avaliada a desprescrição dos mesmos, nos 12 meses após início do seguimento pela equipa. Resultados: Incluídos 68 doentes, idade média 77 anos. Cinquenta e sete (83,8%) faziam FPI. O estado funcional não influenciou significativamente o número de FPI. Ocorreu desprescrição em 40% dos doentes. O número de consultas médicas presenciais de CP foi a única varíavel com relação estatisticamente significativa com a desprescrição (p = 0,004). Discussão: Verificou-se elevada prevalência de FPI nesta amostra, independente do estado funcional. Os dados deste estudo estão de acordo com a literatura científica actual, que sugere que uma percentagem significativa de doentes se encontra medicada com fármacos sem benefício comprovado nesta fase da vida. Conclusão: É fundamental rever a pertinência de toda a medicação dos doentes em fim de vida, pela elevada prevalência de FPI e suas consequências. A sua identificação e desprescrição são acções fundamentais, cuja implementação requer uma avaliação atempada por CP.

Introduction: People with terminal illnesses are often polymedicated. In the last months of life, some drugs may be considered inadequate. This study intends to evaluate the impact of the intervention of a palliative care (PC) team on the deprescription of potentially inappropriate drugs (PID). Methods: Retrospective observational study with adults with estimated survival of less than 6 months, followed by a PC team at home, in 2016. The PID were quantified and their deprescription was evaluated, during the first year of follow-up by the team. Results: Sixty-eight patients were included, with a mean age of 77 years. Fifty-seven (83.8%) were medicated with PID. Functional status did not influence the number of PID. Deprescription occurred in 40% of patients. The number of medical visits was the only variable with a statistically significant relation with the deprescription (p = 0.004). Discussion: There was a high prevalence of PID in this sample, regardless of functional status. The data from this study are in line with the current scientific literature, which suggests that a significant percentage of patients are medicated with drugs with no proven benefit at this stage. Conclusion: It is essential to review the relevance of all end-of-life patients' medication, due to the high prevalence of PID and its consequences. Their identification and deprescription are fundamental actions, whose implementation requires a timely evaluation by CP.

Ventilação Não Invasiva: Como Identificar a Resposta Terapêutica?

Introdução: A ventilação mecânica não invasiva tem-se sedimentado como uma opção terapêutica de sucesso na insuficiência respiratória, permitindo reduzir as complicações associadas à ventilação mecânica invasiva e melhorar a sobrevivência hospitalar. O objectivo do estudo foi caracterizar uma população de doentes que necessitou de ventilação mecânica não invasiva numa Unidade de Cuidados Intermédios e identificar possíveis indicadores preditivos de resposta à terapêutica. Métodos: Estudo prospectivo observacional realizado durante 6 meses que incluiu doentes com insuficiência respiratória hipercápnica e/ou hipoxémica e que necessitaram de ventilação mecânica não invasiva. Resultados: Identificados 34 de um universo de 128 doentes, idade média 77 anos, 71% do sexo masculino. Score SAPS II e índice de Charlson médios de 46 e 7, respectivamente. Em 22 doentes a ventilação mecânica não invasiva foi iniciada no Serviço de Urgência, em 6 na unidade e nos restantes 6 na enfermaria. Principais motivos para a sua introdução: edema agudo do pulmão cardiogénico (50%) e doença pulmonar obstrutiva crónica agudizada (26%). A taxa de falência terapêutica foi de 29%. Após 24 horas de ventilação mecânica não invasiva, as diferenças encontradas entre os grupos resposta e falência terapêutica foram estatisticamente significativas (pH 7,37 vs 7,32; p < 0,05). A variação do pH nas primeiras horas parece associar-se a uma melhor capacidade de avaliar a resposta à ventilação mecânica não invasiva (0,894; p = 0,001). Conclusão: A ventilação mecânica não invasiva permite reduzir a morbi/mortalidade dos doentes através de uma estreita monitorização clínica e gasimétrica. A variação do pH parece ser o melhor preditor da resposta, permitindo o reconhecimento precoce da falência terapêutica e facilitar, antecipadamente, o recurso a outras opções terapêuticas.

Introduction: Noninvasive mechanical ventilation has been established as a successful therapeutic option in respiratory failure, as it reduces the complications associated with invasive mechanical ventilation and improves hospital survival. Our objectives was to describe a population of patients who needed noninvasive mechanical ventilation at an Intermediate Care Unit and identify possible predictive indicators of response to therapy. Methods: Prospective observational study conducted over 6 months that included patients with hypercapnic and/or hypoxemic respiratory failure which needed noninvasive mechanical ventilation. Results: Thirty-four of 128 patients were identified, mean age 77 year-old, 71% male. Score SAPS II and average Charlson index of 46 and 7, respectively. Twenty-two patients started noninvasive mechanical ventilation at the Emergency Department, 6 at the unit and the remaining 6 at the Internal Medicine ward. Main reasons for its introduction: acute cardiogenic lung edema (50%) and acute chronic obstructive pulmonary disease (26%). The rate of therapeutic failure was 29%. After 24 hours of noninvasive mechanical ventilation, the differences found between the response and the therapeutic failure group were statistically significant (pH 7.37 vs 7.32; p Conclusion: Noninvasive mechanical ventilation reduces patient morbi/mortality through close clinical and arterial gasimetry monitoring. pH variation seems to be the best predictor of response, allowing early recognition of therapeutic failure and facilitating the use of other therapeutic options in advance.

Manifestação Incomum de uma Entidade Rara: Doença de Erdheim-Chester

A 69-year-old woman presented with sudden left hemiparesis. Computed tomography (CT) scan excluded acute brain injuries. Patient was admitted with acute ischemic stroke of right hemisphere. There was full recovery within 24 hours and etiologic studies were normal. There was a concomitant history of ingestion of 6 litres of water per day over the previous 2 years. Water deprivation test followed by the administration of desmopressin confirmed central diabetes insipidus diagnosis. Brain magnetic resonance imaging (MRI) was normal. Full body CT scan showed arterial wall thickening suggestive of large and medium vessels vasculitis, retroperitoneal fibrosis, perinephric infiltration, pleural and pericardial thickening and diffuse densification of greater omentum. Angio-MRI showed occlusive micro-arterial injuries. Laparoscopic biopsy of greater omentum revealed multinucleated giant Touton CD68+, CD1A- cells. This finding is pathognomonic of Erdheim-Chester Disease, a rare non-Langerhans histiocytosis.

Mulher de 69 anos admitida por hemiparésia esquerda súbita tendo a tomografia computadorizada (TC) encefálica excluído lesões agudas. Internada com o diagnóstico de acidente vascular cerebral isquémico. O quadro neurológico reverteu completamente em menos de 24 horas e o estudo etiológico revelou-se normal. Apurou-se uma história concomitante de ingestão de 6 litros de água por dia nos últimos 2 anos e a prova de restrição hídrica seguida pela administração de desmopressina confirmaram diagnóstico de diabetes insípida central. A ressonância magnética (RM) encefálica foi normal. TC de corpo revelou espessamento da parede arterial sugestivo de vasculite de grandes e médios vasos, fibrose retroperitoneal, infiltração perinefrítica, espessamento pleural e pericárdico e densificação difusa do grande epíploon com o estudo por angio-RM revelando lesões oclusivas micro-arteriais. Biópsia laparoscópica do grande epíploon revelou células gigantes multinucleadas de Touton CD68+, CD1A-, patognomónicas de doença de Erdheim-Chester, uma histiocitose não-Langerhans rara.

Epidermodisplasia Verruciforme Adquirida Secundária a Linfoma de Hodgkin

Registadores de Eventos Implantados no Diagnóstico de Síncope: Role of Implantable Loop Recorders

No diagnóstico de pacientes com síncope é fundamental que a etiologia seja determinada corretamente. Desta forma, na avaliação destes doentes é essencial uma abordagem multifacetada, combinando uma história clínica meticulosa com um exame físico e exames auxiliares de diagnóstico adequados. No entanto, mesmo com uma correta abordagem inicial, muitos pacientes são mal diagnosticados ou permanecem sem diagnóstico, tornando-se assim candidatos a um seguimento prolongado. O implantable loop recorder (ILR) é um aparelho de pequenas dimensões que permite uma monitorização prolongada (até 3 anos) da atividade elétrica cardíaca, aumentando a probabilidade de detetar uma correlação entre eventuais alterações do ritmo cardíaco e os sintomas do paciente. Assim, os ILR têm assumido um interesse crescente nesta área dado que permitem detetar a etiologia cardíaca (arrítmica) de muitas síncopes que até então permaneciam de causa desconhecida. As guidelines atuais recomendam o uso dos ILRs na fase precoce da avaliação de pacientes com síncopes recorrentes de causa desconhecida, após avaliação inicial, na ausência de critérios de alto risco e na avaliação de pacientes de alto risco com síncope após avaliação inicial negativa. Este artigo é uma revisão sistemática que resume o conhecimento atual sobre a utilidade e a precisão dos ILRs no diagnóstico de síncope de causa desconhecida após uma abordagem diagnóstica convencional, tal como a sua utilidade em diversas situações específicas (na epilepsia, na população pediátrica, em idosos, na fibrilação auricular e no AVC criptogénico).

In the diagnosis of patients with syncope it is important that the aetiology is correctly determined. Thus, a multidisciplinary approach is essential in the evaluation of these patients, combining a meticulous clinical history with an appropriate physical examination and auxiliary diagnostic tests. However, even with a correct initial approach, many patients are misdiagnosed or remain undiagnosed, becoming then candidates for a prolonged follow-up. The implantable loop recorder (ILR) is a small device that allows prolonged monitoring (up to 3 years) of the electric cardiac activity, increasing the likelihood of detecting a correlation between any cardiac rhythm alterations and the patient's symptoms. Thus, ILRs have assumed an increasing interest in this area since they allow the detection of cardiac (arrhythmic) aetiology of much syncope that until then remained with an unknown cause. The current guidelines recommend the use of ILRs in the early phase of the evaluation of patients with recurrent syncope of unknown cause, after initial evaluation, in the absence of high risk criteria and in the evaluation of high risk patients with syncope after initial negative evaluation. This article is a systematic review that summarizes the current knowledge about the utility and accuracy of ILR in the diagnosis of syncope of unknown cause after a conventional diagnostic approach; as well as its utility in many specific situations (epilepsy, paediatrics, elderly, atrial fibrillation and cryptogenic stroke).

Servo-Ventilação Auto-Adaptativa e o Estudo Serve-Hf: Implicações na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida

O servo-ventilador auto-adaptativo (ASV) é um dispositivo de ventilação não invasiva, que usa pressão positiva oscilatória, para tratar fenómenos de apneia do sono central. A apneia do sono central é uma entidade frequente em doentes com insuficiência cardíaca. O SERVE-HF foi um estudo internacional, randomizado e controlado, que demonstrou os riscos deste tipo de tratamento, em doentes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida. Algumas questões metodológicas foram levantadas acerca da consistência deste estudo. Vários ensaios clínicos encontram-se no momento em curso, e poderão ajudar, no futuro, a definir os riscos e benefícios reais do uso da servo-ventilação.

Adaptive servo ventilation is a type of non-invasive ventila-tion device, using oscillatory positive airway pressure to treat central sleep apnoea. Central sleep apnoea is a common entity in heart failure patients. The SERVE HF trial was an in-ternational controlled and randomized study, which demons-trates the hazard effects of this device therapy in HF patients with reduced ejection fraction. Some methodological issues are being raised about the consistency of this study. Ongoing trials could help us, in the future, to definitely define the risks and the benefits of adaptive servo ventilation device therapy.

Ferropenia no Doente com Insuficiência Cardíaca: Abordagem Racional a uma Problemática Prevalente

A insuficiência cardíaca (IC) constitui uma verdadeira epidemia do século XXI, ocorrendo tão mais frequentemente quanto mais envelhecida a população. Esta síndrome é a principal causa de hospitalização e reinternamento na prática clínica hospitalar atual, traduzindo-se em elevados custos em saúde. Como tal, o tratamento da IC e das suas respetivas comorbilidades são fundamentais para mitigar o seu impacto. Nos últimos anos demonstrou-se que a ferropenia, uma comorbilidade presente em pelo menos 30% dos doentes, associa-se a maior carga sintomática e maior morbilidade e mortalidade na IC, constituindo um potencial alvo terapêutico. Relativamente a estes achados, este documento pretende abordar os seguintes pontos: 1. Breve revisão dos principais estudos sobre a correção da ferropenia nesta população, salientando os resultados nulos do ferro oral (IRONOUT HF) e os benefícios do ferro endovenoso (EV), nomeadamente da carboximaltose férrica (FAIR-HF, CONFIRM-HF e EFFECT-HF), quer do ponto de vista da melhoria sintomática quer da potencial redução de hospitalizações por IC; 2. Proposta de um algoritmo terapêutico de correção da ferropenia na IC, tendo por base a selecção adequada e racional dos doentes que potencialmente podem beneficiar de tal intervenção; 3. Homogeneização e padronização da terapêutica com ferro EV consoante a fração de ejeção ventricular esquerda, sintomatologia e concentração de hemoglobina; e 4. Discussão dos principais efeitos adversos desta terapêutica e atuais lacunas no conhecimento. A abordagem algorítmica da ferropenia com base na evidência disponível pode facilitar a seleção de potenciais candidatos à terapêutica com ferro EV e evitar o seu uso quando não indicada.

Heart failure (HF) is an epidemic syndrome of the 21st century, most often recognized in the elderly. The natural history of chronic HF is characterized by its considerable symptomatic burden and recurrent acute decompensation leading to repeated hospitalizations. Thus, HF is the main cause of hospital admission and rehospitalizations, which translates into markedly high costs. Accordingly, in order to improve individual outcomes and maintain the sustainability of the healthcare system, it is fundamental to adequately treat HF and its common comorbidities. Recently, iron deficiency (ID) has been recognized in over 30% of HF patients, indicating a more severe symptomatic burden, morbidity and mortality rates, constituting a novel therapeutic target. Given the relevance of ID in HF, we ought to: 1. Briefly discuss the main findings of trials comparing iron to placebo or control, namely the inefficacy of oral iron (IRONOUT HF) contrasting to the benefits of intravenous (IV) iron, which led to significant symptomatic improvement and potentially reduced hospitalizations due to worsening HF, as demonstrated in the main ferric carboxymaltose trials (FAIR-HF, CONFIRM-HF, EFFECT-HF); 2. Propose a comprehensive rational algorithmic approach to ID in adequately selected HF patients; 3. Emphasize the selection of candidates for IV iron based on left ventricular ejection fraction, symptoms and haemoglobin concentration; and 4. Review the main adverse effects of IV iron and current gaps in knowledge. An algorithmic approach to ID in HF as an evidence-based intervention may result in optimal therapy for selected patients, as well as decreased IV iron in inadequate scenarios.

Plano Individual e Integrado de Cuidados Como Objetivo da Relação Clínica

Os avanços socioculturais e tecnológicos criaram um novo paradigma de viver e morrer. A doença crónica, geralmente múltipla e complexa cria estados prolongados de vulnerabilidade e dependência dos profissionais de saúde. Essa vulnerabilidade advém de um conjunto de necessidades elencáveis, prolongadas no tempo e mutáveis. O sentido renovado de profissionalismo médico assenta em novas metodologias de gestão da cronicidade e complexidade. Discutimos e operacionalizamos o conceito de Plano Individual e Integrado de Cuidados como reconciliação de múltiplos planos respondendo diretamente às necessidades específicas. O planeamento é centrado no doente, circunstanciado ao seu valor intrínseco de ser humano com relevância histórica irrepetível, nas suas preferências e diversidade e projetando-o no futuro, em que as suas necessidades antecipadas são colmatadas por uma equipa interdisciplinar. O suporte implementado é ajustável à mudança de estado do doente/ família. Consideramos esta ferramenta de trabalho cria uma estrutura sólida na abordagem dos doentes frágeis e complexos.

Socio-cultural and technological advances have created a new paradigm of living and dying. Chronic disease, often multiple and complex, creates prolonged states of vulnerability and dependence on health professionals. This vulnerability comes from a set of listable, time-consuming and changeable needs. This renewed sense of medical professionalism is based on new methodologies for the chronic condition and complexity management. We discuss and prepare the concept of Individual and Integrated Care Plan as a reconciliation of multiple plans responding directly to specific needs. Planning is patient-centered, circumscribed to its intrinsic value as a human being of unrepeatable historical relevance, in its preferences and diversity, and projecting it into the future, where its anticipated needs are bridged by an interdisciplinary team. Implemented support is adjustable to patient / family status change. We consider this work tool to create a solid framework in approaching the frail and complex patients.

Cuidar do Doente em Fim de Vida: Tempo Para Agir!

A definição de saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS) tem agora setenta anos de idade. Numa perspectiva pessoal, discutem-se as suas limitações sob vários ângulos, tendo em conta as modificações demográficas e sociais decorridas nas últimas décadas. A proposta alternativa de Huber e colaboradores para definição da Saúde é apresentada, ressalvando alguns obstáculos à sua operacionalização. Numa época em que emerge a importância do value-based healthcare, torna-se oportuno fazer uma reflecção sobre as suas implicações na organização do sistema de saúde e na prática moderna da medicina interna.

The World Health Organization definition of health is now seventy-years old. From a personal perspective, its limitations are discussed from various angles, taking into account the demographic and social changes that have occurred in the last decades. Huber et al alternative proposal for health definition is presented, highlighting some obstacles to its operationalization. At a time that value-based healthcare significance emerges, it is appropriate to reflect on its implications for the health system organization and for the Internal Medicine modern practice.

Cuidar do Doente em Fim de Vida: Tempo Para Agir!

Cuidados em Fim de Vida Num Serviço de Medicina Interna

A Propósito de “Morrer num Serviço de Medicina Interna: As Últimas Horas de Vida”

Respostas às Cartas do Editor: A Propósito de “Morrer Num Serviço De Medicina Interna: As Últimas Horas de Vida”, “Cuidar do Doente em Fim de Vida: Tempo Para Agir!” e “Cuidados Em Fim de Vida Num Serviço de Medicina Interna”.

Comunicação Inter Pares

Resposta à Carta ao Editor: “Comunicação Interpares” - “Comunicação Fácil Entre A Medicina Interna e a Medicina Geral E Familiar”