Medicina Interna

Sobre os Serviços de Urgência

Celebrar a Velhice: Cheio de Saúde ou com a Doença Crónica Controlada!

A Medicina Interna no Hospital Distrital da Figueira da Foz

Grau de Dependência e Risco de Infeção Nosocomial

Introdução: A incidência de infeções nosocomiais aumenta gradualmente acima dos 65 anos. O objetivo primário deste trabalho foi avaliar o impacto da redução ou perda de autonomia dos doentes idosos na aquisição de infeção nosocomial. Material e Métodos: Análise prospetiva dos doentes internados entre março 2017 e fevereiro 2018, no Serviço de Medicina Interna do Hospital de Vila Real, com avaliação do grau de dependência, através da escala de Katz, e aquisição de infeção nosocomial. Outras variáveis foram analisadas: sistemas acometidos e fatores de risco nas infeções nosocomiais, duração média de internamento, mortalidade e reinternamento. Resultados: Foram analisados 1311 doentes, com uma idade média de 83,2 anos. Da amostra de doentes, 33,6% eram autónomos, 32,6% parcialmente dependentes e 33,7% totalmente dependentes. Infeção nosocomial observou-se em 10,6% dos doentes. Verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre o grau de dependência e o desenvolvimento de infeções nosocomiais, assim como entre a presença de infeção nosocomial e a mortalidade, e o reinternamento aos 30 dias. O grau de dependência também se associou de forma significativa com o número de dias de internamento, com a mortalidade e com o reinternamento. Discussão e Conclusão: Este estudo revelou que o desenvolvimento de infeção nosocomial foi superior nos doentes com um maior grau de dependência assim como a mortalidade, que também foi superior neste subgrupo de doentes. Desta forma, a perda de autonomia deve ser encarada como um potencial predisponente para a aquisição de infeção

Introduction: Incidence of nosocomial infections gradually increase over the age of 65. The primary objective of this paper was to assess the impact of the reduction or loss of autonomy of the elderly patients in the nosocomial infection acquisition. Material and Methods: Prospective analysis of hospitalized patients from March 2017 to February 2018 at the Department of Internal Medicine of Vila Real Hospital, with an evaluation of the dependence level through the Katz scale and nosocomial infection acquisition. Other variables were analyzed: compromised systems and risk factors in nosocomial infections, mean duration of hospitalization, mortality and readmission. Results: A total of 1311 patients were analyzed, with a mean age of 83.2. Of the patients sample, 33.6% were autonomous, 32.6% were partially dependent and 33.7% were totally dependent. Nosocomial infection was observed in 10.6% of patients. There was a statistically significant association between the dependence level and the nosocomial infections acquisition, as well as between the presence of nosocomial infection and mortality, and readmission after 30 days. The dependence level was also significantly associated with days of hospitalization, with mortality and with readmission. Discussion and Conclusion: This study revealed that nosocomial infection development was superior in patients with a greater dependence level as well as the mortality, which was also higher in this subgroup of patients. In this way, the loss of autonomy should be considered as a predisposing potential for acquisition of infection.

Internamentos Prolongados numa Enfermaria de Medicina Interna

Introdução: As enfermarias de Medicina Interna acolhem doentes complexos, com múltiplas comorbilidades, idosos, frágeis, dependentes, frequentemente com problemas sociais, podendo condicionar internamentos longos. Pretende-se caracterizar a população com internamentos prolongados (IPs), avaliando se foram adequados à situação clínica ou relacionados com questões socioeconómicas. Métodos: Estudo retrospetivo realizado durante o ano de 2014 numa enfermaria de Medicina Interna e que incluiu doentes com internamentos superiores a 20 dias. Os IPs foram classificados como apropriados pela complexidade do quadro clínico, intercorrências ou iatrogenias, e inapropriados se relacionados com falta de condições pós-alta. Resultado: Cento e setenta e sete IPs (10,4% do total de internamentos); 53 homens, idade média 76 anos. Média de internamento 33,8 dias; 39% tiveram previamente alta clínica - dias de alta protelada: 1653. À admissão, 36% parcial- e 17% totalmente dependentes. Comorbilidades: hipertensão (75%), doença cerebrovascular (52%), diabetes (35%), demência (28%). Diagnósticos principais mais prevalentes: acidente vascular cerebral (21%), pneumonia (14%), neoplasia (11%); 14% com necessidade de cuidados intensivos/intermédios. Em 64% o factor de prolongamento preponderante foi clinicamente apropriado - 77% pela complexidade e 15% por infecções nosocomiais. Foram referenciados à Rede Nacional de Cuidados Continuados 23%. Mortalidade 13,0%. Nos 36 meses pós-alta, 59% foram internados, 23% apresentaram IPs e 57 doentes faleceram - mortalidade 37% aos 3 anos. Conclusão: Os doentes com IPs são heterogéneos em relação aos diagnósticos e necessidades específicas. Apesar de 36% dos IPs ser condicionada pelas condições pós-alta, a maioria foi apropriada à gravidade, complexidade clínica ou intercorrências no internamento.

Introduction: Internal Medicine wards host complex patients, elderly, frail, dependent, with multiple co-morbidities and frequently social issues, which may cause long hospitalizations. We intend to characterize the population with prolonged hospitalizations, analyzing whether they were adequate to the clinical situation or related to socioeconomic issues. Methods: Retrospective study conducted during the year of 2014 in an Internal Medicine ward that included patients with hospitalization days higher than 20. Prolonged hospitalizations were classified as appropriate if due to complex clinical presentation, complications or iatrogenies, and inappropriate if related to lack of post-discharge conditions. Results: One hundred and seventy seven prolonged hospitalizations (10.4% of all admissions); 53 men, mean age 76 years. Average 33.8 days of hospitalization; 39% had previous clinical discharge 1653 days of postponed discharge. At admission, 36% were partial and 17% totally dependent. Comorbidities: hypertension (75%), cerebrovascular disease (52%), diabetes (35%), dementia (28%). Prevalent main diagnoses: stroke (21%), pneumonia (14%), neoplasia (11%); 14% required intensive/intermediate care units. In 64% the preponderant prolongation factor was clinically appropriate - 77% due to complexity and 15% to nosocomial infections. Referred to the National Network of Integrated Continuous Care were 23%. Mortality 13.0%. Thirty-six months post-discharge, 59% had been hospitalized, 23% had prolonged hospitalizations and 57 patients died - mortality rate of 37% in 3 years. Conclusion: Patients with prolonged hospitalizations are heterogeneous with respect to diagnosis and specific needs. Despite 36% of prolonged hospitalizations being caused by post-discharge conditions, most were appropriate to the severity, clinical complexity or complications during the hospitalization.

Modified Early Warning Score como Preditor de Readmissões Precoces Numa Unidade de Cuidados Intensivos: Um Estudo de Caso-Controlo

Introdução: A taxa de readmissões precoces (= 2 dias após a alta) nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) é usada como marcador de qualidade. Os doentes readmitidos têm pior prognóstico, sendo necessários instrumentos para os identificar antes da readmissão. O Modified Early Warning Score (MEWS) permite a identificação precoce de doentes com elevado risco de deterioração clínica, admissão em UCI e mortalidade intra-hospitalar quando realizado no Serviço de Urgência ou nas enfermarias. Testámos o MEWS como preditor de readmissões precoces em UCI quando calculado no momento da alta destas unidades. Material e Métodos: Conduzimos um estudo de caso-controlo (1:1) para comparar doentes com readmissões precoces com controlos sem readmissões numa UCI polivalente, num período de 9 anos. Realizámos uma regressão logística para aferir a capacidade discriminativa do MEWS na predição de readmissões precoces em UCI. A precisão preditiva do score foi calculada pela área sob a curva receiver operating characteristic. Resultados: Emparelhámos 114 readmissões precoces (taxa de 1,5%) com 114 controlos. Qualquer valor de MEWS > 0 esteve associado a um aumento significativo do risco de readmissões precoces. Um MEWS = 0 apresentou um valor preditivo negativo de 99,7%. A área sob a curva receiver operating characteristic do score para a predição de readmissões precoces foi 0,69 (IC95%: 0,62-0,76; p < 0,001). Discussão: A precisão preditiva do MEWS para a predição de readmissões precoces nas UCI foi superior à de outros scores reportados na literatura. Conclusão: O MEWS é um score clínico de fácil aplicação, podendo contribuir para aumentar a segurança no momento da alta de doentes internados em UCI.

Introduction: Early readmission rate ( = 2 after discharge) to the Intensive Care Units (ICU) is used as a quality measure. Since readmitted patients have poor outcomes, tools to identify them before readmission happens are needed. The Modified Early Warning Score (MEWS) identifies patients at high risk of clinical deterioration, admission to ICU and intra-hospital mortality when done at the Emergency Room or at the ward. We tested MEWS as a predictor of early readmissions to the ICU when done at the moment of discharge from these Units. Material and Methods: We conducted a case-control study (1:1) comparing patients with early readmissions with controls without readmissions to a polyvalent ICU, during a period of 9 years. Logistic regression was used to determine the discriminative power of MEWS to predict early readmissions to the ICU. The predictive precision of the score was calculated by the area under the receiver operating characteristic curve. Results: We paired 114 patients with early readmission (rate of 1.5%) with 114 controls. Any value of MEWS > 0 was associated with a significant increase in the risk of early readmission. A value of MEWS = 0 showed a negative predictive value of 99.7%. The area under the receiver operating characteristic curve of the MEWS to the prediction of early readmissions was 0.69 (IC95%: 0.62-0.76; p < 0.001). Discussion: The predictive precision of MEWS to this purpose was higher than other scores reported in the literature. Conclusion: MEWS is an easy clinical score with the potential to increase patient safety at the moment of discharge from the ICU.

Linfoma T Primário Bilateral da Supra-Renal: Um Caso Clínico

Primary adrenal lymphoma is an extremely rare entity which constitutes less than 1% of all extranodal lymphomas. Most cases are presented with bilateral adrenal masses with or without extra-adrenal involvement. Presentation may be with adrenal insufficiency which can be a life-threatening situation. The etiological mechanism is not completely understood but autoimmunity seems to have an important role. We report a case of a 44-year old man admitted to the Internal Medicine Department due to thoracic pain, constitutional symptoms and fever. An abdominal computed tomography scan revealed bilateral adrenal masses. A left surgical adrenalectomy was performed, and histological examination diagnosed a non-Hodgkin T-cell lymphoma. Only 5 cases of T-cell type PAL have been reported in literature. This case report emphasizes the complexity of differential diagnosis in the presence of bilateral adrenal masses, the possibility of lymphoma and the importance of early diagnosis in order to improve the clinical outcomes. A review of the literature of this unusual entity was carried out.

O linfoma primário da supra-renal é uma entidade extremamente rara que constitui menos de 1% dos linfomas extra-nodais. A maioria dos casos apresenta-se com massas bilaterais na supra-renal, com ou sem envolvimento extra-nodal. Uma das manifestações mais graves é a insuficiência supra-renal. O mecanismo etiológico não está completamente esclarecido, mas acredita-se que a auto-imunidade tenha um papel importante. Apresentamos o caso de um homem de 44 anos, internado no Departamento de Medicina Interna por dor torácica, sintomas constitucionais e febre. Uma tomografia computorizada abdominal mostrou massas supra-renais bilaterais. Efectuou-se uma adrenalectomia esquerda e o exame histológico revelou tratar-se de um linfoma não- -Hodgkin de células-T. Da revisão da literatura, foram descritos apenas 5 casos de linfoma T primário da supra-renal. Este caso clínico enfatiza a complexidade do diagnóstico diferencial perante massas bilaterais da supra-renal, alertando para a possibilidade de linfoma cuja precocidade diagnóstica tem impacto prognóstico. Uma revisão da literatura sobre esta entidade pouco frequente foi realizada.

Um Caso de Hiporrinia em Idade Geriátrica

Necrose Esofágica Aguda: A Propósito de um Caso Clínico

Metabolismo do Ferro, Biomarcadores, Sobrecarga de Ferro e Quelação: Recomendações em Síndromes Mielodisplásicas

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo heterogéneo de neoplasias mielóides caracterizadas por citopenias decorrentes de hematopoiese ineficaz e por risco aumentado de progressão para leucemia mieloide aguda. Afetam 5/100 000 pessoas por ano em Portugal, dos quais mais de 60% se tornará dependente de transfusões ao longo do curso de doença. As citopenias podem levar a uma morbilidade significativa, sendo a sua gestão um dos pontos-chave para a melhoria da qualidade de vida destes doentes. Este documento compila o resultado do debate promovido pelo Anemia Working Group Portugal com peritos reconhecidos sobre a abordagem de suporte dos doentes com SMD de risco mais baixo, focando os efeitos a médio e longo prazo das transfusões recorrentes e da sobrecarga de ferro. Para o diagnóstico das SMD, recomenda-se a aplicação da classificação da Organização Mundial de Saúde 2016. O score International Prognosis Scoring System continua a ser a referência para definição de prognóstico e estratégia terapêutica. A terapêutica de suporte é um pilar fundamental do tratamento dos doentes em qualquer estádio da sua doença e inclui antibióticos, transfusão de concentrado eritrocitário e plaquetas, fatores de crescimento hematopoiético, agentes antifibrinolíticos e terapêutica quelante. Em doentes transfundidos com = 20 unidades de concentrado eritrocitário ou com ferritina sérica =1 000 ng/mL, deve-se considerar terapêutica com quelantes de ferro. Os doentes candidatos a terapêutica quelante devem fazer ressonância magnética ao fígado e pâncreas com periodicidade semestral ou anual. As opções terapêuticas devem ter em conta as características da doença e a qualidade de vida do doente, de acordo com as linhas orientadoras internacionais.

Myelodysplastic syndromes (MDS) are a diverse group of myeloid neoplasias, characterized by cytopenias stemming from ineffective hematopoiesis and by an increased risk of progression to acute myeloid leukemia. They affect 5/100 000 people per year in Portugal, among which more than 60% will become transfusion-dependent during the course of the disease. Cytopenias may lead to significant morbidity and their correct management is the key to maintain these patients quality of life. This document gathers the result of the debate promoted by the Anemia Working Group Portugal with experts on the management of patients with lower risk MDS, addressing the medium- and long-term effects of recurrent transfusion and iron overload. For the diagnosis of MDS, the group recommends the use of World Health Organization classification published in 2016. The International Prognosis Scoring System score is still the reference score to define both the prognosis and the therapeutic strategy. Support therapy is a fundamental cornerstone in the management of MDS patients at any stage of the disease, and includes antibiotics, transfusion of erythrocytes and platelets, hematopoietic growth factors, antifibrinolytic agents and chelators. Chelation therapy should be considered in patients transfused with = 20 units of erythrocytes or with serum ferritin = 1000 ng/mL. Patients who are candidates to chelation should be submitted to periodic magnetic resonance imaging to the liver and the pancreas. Therapeutic options should take into account the individual characteristics of the disease for every patient and preserve the quality of live, in accordance with international guidelines.

Insuficiência Respiratória Aguda: Dúvidas Existenciais do Internato em Medicina Interna

Com o objectivo de rever aquelas que são as recomendações mais recentes no que se refere à abordagem do doente em insuficiência respiratória aguda em contexto de urgência, nomeadamente daquelas que são as dificuldades e dúvidas com que um especialista ou interno de medicina interna se pode deparar neste contexto, são apresentadas a metodologia ABCDE, a abordagem ao doente com asma aguda ou doença pulmonar obstrutiva crónica agudizada, e também ao doente com insuficiência cardíaca aguda, sendo discutido ainda o diagnóstico diferencial entre estas patologias. São revistas assim a abordagem clínica em contexto de urgência externa/interna de medicina interna e as etiologias mais frequentes da insuficiência respiratória aguda neste contexto, integrando-as com casos clínicos e com as dúvidas que frequentemente surgem neste ambiente, condicionadas tanto pelo stress a ele inerente, como pela complexidade da abordagem ao doente instável.

With the aim of reviewing the most recent recommendations regarding the approach of the patient in acute respiratory failure in an emergency context, namely those that are the difficulties and doubts we can find, we present the ABCDE methodology, the approach to the patient with acute asthma or acute obstructive pulmonary disease, and also the patient with acute heart failure, and the differential diagnosis between them. Therefore it is discussed the clinical approach to the emergent patient in internal medicine and the most frequent etiologies of acute respiratory failure in this context, resorting to clinical cases and the doubts that frequently arise in this environment, conditioned both by the inherent stress and the complexity of the unstable patient.

Uma Boa Morte: Reconhecer a Agonia a Tempo

Numa época em que as pessoas vivem cada vez mais e nos deparamos com doentes cada vez mais velhos, com doenças crónicas e incuráveis numa medicina que privilegia a cura, muitas vezes torna-se difícil determinar que um doente está na fase da agonia, ou seja, moribundo e numa situação de morte iminente. A agonia tem por base uma síndrome em que se destacam a presença de declínio funcional progressivo, oscilações do estado de consciência, falência multiorgânica e recusa alimentar. Este artigo tem como objetivo realizar uma revisão teórica sobre a agonia revendo as suas características e enquadramento na medicina atual.

At a time of increasing life expectancy and greater than ever patients with chronic and incurable diseases in a medicine that focus on healing, it is often difficult to determine that a patient is dying and in a situation of impending death. Impeding-death is based on a syndrome of progressive functional decline, oscillations of consciousness, multi-organ failure and refusal to feed. This article aims to carry out a theoretical review on impeding-death by reviewing its characteristics and setting in current medicine.

A Propósito de “Ventilação Não Invasiva: Como Identificar a Resposta Terapêutica?

A Propósito de “Sete Anos de Neutropenias Febris num Serviço de Medicina Interna”

Prescrição Inapropriada de Inibidores da Bomba de Protões em Enfermaria: Da Indicação à Via de Administração

Medicina Interna nas Planícies do Baixo Alentejo: 50 Anos de um Projecto em Constante Evolução

Resposta carta ao Editor: Medicina Interna nas Planícies do Baixo Alentejo: 50 Anos de um Projecto em Constante Evolução