Medicina Interna

A História Clínica

Revista de Medicina Interna: Dados do Ano 2019

Orgulho de Ser Internista!

A Medicina Interna no Centro Hospitalar do Baixo Vouga

Recordando Pedro Marques da Silva: Pedro Marques da Silva

Validação da Escala Physical Performance Test para a População Geriátrica Portuguesa com Demência

Introdução: A demência é uma patologia neurodegenerativa caraterizada pela deterioração cognitiva associada ao declínio funcional. Em Portugal, existe escassez de instrumentos de medida para avaliar o desempenho físico destes pacientes. A escala Physical Performance Test (PPT) avalia a funcionalidade. O objetivo do estudo é validar as duas versões da escala - PPT-7 e 9 itens - para idosos com demência na população portuguesa. Material e Métodos: Efetuou-se um estudo transversal observacional. Dos 96 indivíduos avaliados, 60 cumpriram os critérios de inclusão: idade ≥ a 65 anos; diagnóstico de demência com avaliação através do Mini Mental State Examination entre 10 e 24 pontos. Cumpriram-se os procedimentos éticos da Declaração de Helsínquia. A recolha de dados realizou-se em oito instituições. Resultados: O alfa de Cronbach foi de 0,79 (avaliador 1 e 2) no PPT-9 itens e 0,69 (avaliador 1) e 0,70 (avaliador 2) no PPT-7 itens. Os valores de confiabilidade teste-reteste variam entre 0,65 e 0,72 (avaliador 1) e 0,52 e 0,91 (avaliador 2), exceto no item 3. Os valores de confiabilidade inter-avaliador superaram 0,95. Para o PPT-9 e PPT-7 itens, a correlação foi de 0,99. A convergência do PPT-9 itens com o IB é de 0,65 e do PPT-7 itens é de 0,64. Discussão: Os coeficientes do alfa de Cronbach revelaram bons níveis de confiabilidade. Ambas as versões apresentam boa reprodutibilidade, elevada concordância inter-observador e convergência moderada com o IB. Conclusão: A versão portuguesa do PPT-7 e 9 itens é fiável e valida para idosos com demência

Introduction: Dementia is a neurodegenerative disorder characterized by cognitive impairment associated with functional decline. In Portugal, there is a shortage of measuring instruments to assess the physical performance of these patients. The Physical Performance Test (PPT) scale evaluates functionality. The aim of the study is to validate both versions of the scale - PPT-7 and 9 items - for elderly with dementia in the Portuguese population. Materials and Methods: An observational cross-sectional study was performed. Of the 96 individuals evaluated, 60 met the inclusion criteria: age ≥ 65 years; Dementia diagnosis with assessment by Mini Mental State Examination between 10 and 24 points. The ethical procedures of the Helsinki Declaration have been complied with. Data collection took place in eight institutions. Results: Cronbachs alpha was 0.79 (evaluator 1 and 2) in the PPT-9 items and 0.69 (evaluator 1) and 0.70 (evaluator 2) in the PPT-7 items. The values of test-retest reliability varied between 0.65 and 0.72 (evaluator 1) and 0.52 and 0.91 (evaluator 2), except for item 3. The values inter-rater reliability exceeded 0.95. For the PPT-9 and PPT-7 items, the correlation was 0.99. The convergence of the PPT-9 items with the IB is 0.65 and the PPT-7 items is 0.64. Discussion: Cronbach´s alpha coefficients revealed good levels of reliability. Both versions have good reproducibility, high interobserver agreement and moderate convergence with IB. Conclusion: The Portuguese version of the PPT-7 and 9 items is reliable and valid for the elderly with dementia.

Etiologia, Tratamento e Prognóstico da Pericardite Aguda

Introdução: A pericardite aguda é uma síndrome frequente caracterizada pela inflamação do pericárdio e usualmente atribuído a etiologia viral/idiopática. Apesar dos avanços no tratamento, existe informação limitada em relação a etiologia e prognóstico. O objetivo do nosso trabalho foi identificar a prevalência de pericardite aguda com etiologia especifica e avaliar marcadores clínicos de prognóstico. Material e Métodos: Estudo retrospetivo de doentes hospitalizados por pericardite aguda entre 2012-2016. A população foi caracterizada quanto a etiologia, apresentação clínica, tratamento e prognóstico. Para avaliação de prognóstico foram avaliadas recorrência de pericardite, pericardite constritiva e mortalidade global um ano após alta hospitalar. Resultados: Foram incluídos 94 doentes com idade mediana 46 anos (IIQ 32-61), 65% eram do sexo masculino. A etiologia idiopática foi responsável por 68% dos casos. Etiologia especifica foi identificada em 32% dos doentes, sendo mais frequente doença autoimune (12%) e neoplasia (5%). A pericardite idiopática foi mais associada a miopericardite (p = 0,049), enquanto a etiologia específica se associou a derrame pericárdico (p = 0,001) e a tamponamento pericárdico (p = 0,027). A recorrência de pericardite ocorreu em 13% dos doentes. O tratamento com corticosteroides em doentes com etiologia definida não se associou com aumento de recorrência (p = 0,220). A mortalidade global a um ano foi de 9%. A etiologia definida de pericardite aguda revelou-se o único preditor independente de mortalidade na análise multivariada (OR 40,3; 95% CI 1,9 - 137,2; p = 0,016). Conclusão: Cerca de um terço dos doentes hospitalizados por pericardite aguda têm uma causa específica identificável de pericardite e estes doentes apresentam risco aumentado de mortalidade.

Introduction: Acute pericarditis is a common inflammatory condition of the pericardium usually assumed to be viral or idiopathic. Despite recent treatment improvements, information is scarce regarding etiology and prognosis. Our aim was to determine the incidence of pericarditis with a known etiology and assess clinical prognostic predictors. Material and Methods: A clinical retrospective analysis of hospitalized patients with acute pericarditis was conducted from 2012 to 2016. Population was characterized according to etiology, clinical presentation, treatment and prognosis. Outcomes of interest, evaluated at one year after hospital discharge, were pericarditis recurrence, hospitalization, constriction and overall mortality. Results: A total of 94 patients were enrolled, median age 46 years (inter-quartile range 32-61), 65% were male. Idiopathic etiology was responsible for 68% of cases. A specific etiology was found in the remaining 32% of patients, being the most frequent autoimmune disease (12%) and malignancy (5%). Idiopathic pericarditis was associated with myopericarditis (p = 0.049) and a known etiology with pericardial effusion (p = 0.001) and cardiac tamponade (p = 0.027). Recurrence of pericarditis was found in 13% of patients. Corticosteroid treatment in patients with an identified etiology was not associated with an increase in recurrence (p = 0.220). Overall 1-year mortality was 9%. A defined etiology was the only independent predictor of mortality at multivariate analysis (OR 40.3; 95% CI 1.9 - 137.2; p = 0.016). Conclusion: Up to one third of hospitalized patients with acute pericarditis have an identified cause of pericarditis and these patients are at increased risk of mortality.

Cetamina em Cuidados Paliativos Oncológicos: Um Desafio Experiência de um Serviço

Introdução: A cetamina é um fármaco anestésico dissociativo com propriedades analgésicas e anti-depressivas em doses sub-anestésicas. Pode ter um impacto significativo como adjuvante analgésico na dor não controlada com opióides. O objectivo deste estudo foi analisar o uso da cetamina em contexto paliativo oncológico. Material e Métodos: Estudo retrospectivo incluindo doentes internados num serviço de Cuidados Paliativos sob terapêutica com cetamina, durante 30 meses. Resultados/Discussão: Analisados 20 doentes, com mediana de idades de 54,5 anos. A cetamina foi usada como adjuvante analgésico em 18, e em 2 no tratamento da depressão. Dos 18, todos referiam dor máxima (10) e 22% apresentava sinais de toxicidade opióide; 73% apresentava dor mista. Foram tratados com a dose mediana de opióide equivalente a 422,5 mg/dia de morfina oral. A dose mediana de cetamina foi 80 mg/dia, intravenosa ou subcutânea contínua, em 90% dos doentes. Verificou-se alívio da dor em 70%, em média ao fim de 4,8 dias. A dose de opióide diminuiu em 12% dos doentes e o número de doses de resgate em 53%. Todos receberam neurolépticos, com ou sem benzodiazepinas. Os efeitos psicomiméticos num doente obrigaram à sua suspensão. Os doentes com depressão apresentaram melhoria do humor como resposta principal à cetamina. Conclusão: Os resultados do estudo sugerem eficácia da cetamina em doses sub-anestésicas no controlo da dor oncológica refractária, parecendo uma opção terapêutica promissora em doentes com dor oncológica de difícil controlo. Sendo, no entanto, a evidência científica insuficiente, é necessária mais investigação para definir o papel da cetamina em Cuidados Paliativos.

Introduction: Ketamine is a dissociative anaesthetic agent which has analgesic and antidepressants properties in subanaesthetic doses, and it has been used as an adjuvant treatment for opioid-refractory cancer pain. The aim of this study was to assess the use of ketamine in a palliative care centre. Material and Methods: Retrospective study for thirty months in an oncologic adult palliative care service of patients undergoing treatment with ketamine. Results/Discussion: Twenty patients were analysed. Ages varied from 26 to 78 years, median of 54.5. Ketamine was used as an adjuvant treatment for opioid-refractory cancer pain in 18 patients, and in two to treat depression. In the first group all patients had unbearable pain and 22% showed signs of opioids adverse effects; 73% had mixed pain. They were treated with high doses of opioids-equivalent to a median dose of 422.5 mg/day of oral morphine. The average dose of ketamine was 85 mg/day, median 80 mg/day, in continuous intravenous or subcutaneous infusion in 90% of them. The dose of opioid decreased in 12% and the rescue opioid dose in 53%. In 70% the pain was relieved. Improvement in pain was found in an average of 4.8 days. All received neuroleptics with or without benzodiazepines. The psychotomimetic side effects in one patient forced to discontinue ketamine. Patients with depression demonstrated an improvement in mood as the main response to a single dose of ketamine. Conclusion: The results of this study showed ketamine efficiency in subanaesthetic doses to help control the cancer pain. Despite being a promising therapeutic approach in palliative care units more research must be carried out to define the role of ketamine in Palliative Care.

Tétano: Ainda uma Ameaça: Relato de Caso Clínico

O tétano é uma doença potencialmente fatal, prevenível através da vacinação, causada por neurotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que cessam a neurotransmissão inibitória. Apresenta uma tríade sintomática: rigidez, espasmos musculares e disfunção autonómica. A abordagem terapêutica é essencialmente sintomática, englobando: limpeza da ferida, sedação, bloqueio neuromuscular, suporte ventilatório e antibioterapia. Apresentamos o caso clínico de uma mulher de 79 anos, com vacina antitetânica desatualizada, admitida em contexto de ferida da face anterior do punho esquerdo, sem profilaxia com imunoglobulina antitetânica. Reavaliada na urgência 5 dias após o evento, com trismo, opistótono, falência respiratória e disautonomia. Procedeu-se a limpeza da ferida, administração de imunoglobulina e antibioterapia, sedação, ventilação mecânica e transferência para uma unidade de cuidados intensivos. Trata-se de um caso sem profilaxia, provavelmente evitável, mostrando a ameaça que o tétano representa, o que deve alertar os profissionais de saúde para a situação imunológica e cumprimento do plano nacional de vacinação

Tetanus is a potentially fatal disease, preventable through vaccination, caused by neurotoxins produced by Clostridium tetani, which cease inhibitory neurotransmission. It presents a symptomatic triad: stiffness, muscular spasms and autonomic dysfunction. The therapeutic approach is essentially symptomatic, including wound cleaning, benzodiazepines, neuromuscular blockade, ventilatory support and antibiotic therapy. We present the clinical case of a 79-year-old female patient, with outdated tetanus vaccine, admitted in the context of an injury to the left wrist, without prophylaxis with tetanus immunoglobulin. Reassessed in the emergency 5 days after the event with trismus, opisthotonos, respiratory failure and dysautonomia. We proceeded to wound cleaning, immunoglobulin and antibiotic therapy administration, sedation, ventilatory support and we transferred the patient to an intensive care unit. It was a case without prophylaxis, showing that tetanus is still a threat that should alert us all to the immunological situation and compliance with the national vaccination plan.

PEComa Renal Maligno: Um Subtipo Raro de Grandes Dimensões

O Impacto da Dieta Vegetariana no Risco Cardiovascular

Introdução:A doença cardiovascular é uma causa major de morbimortalidade, pelo que otimizar a sua prevenção e gestão continua a ser uma prioridade. Este artigo de revisão tem em vista providenciar uma análise crítica dos aspetos positivos e negativos acarretados por uma dieta vegetariana no risco cardiovascular. Resultados:Em geral, a população vegetariana apresenta melhor perfil cardiovascular, com valores mais adequados de índice de massa corporal, perfil lipídico e superior controlo tensional e glicémico. Novos mecanismos aterogénicos parecem ser também influenciados como a remoção dos remanescentes de quilomicrons da circulação, o estado inflamatório e oxidativo e a microbiota intestinal. Adicionalmente, métodos de imagem demonstraram características estruturais e funcionais vasculares mais favoráveis em ve-getarianos. No entanto, uma dieta vegetariana desequilibrada pode conduzir a défices nutricionais. Estes podem ser facilmente ultrapassados através de um plano nutricional completo e variado, e eventualmente recorrendo a suplementos e alimentos fortificados. Acima de tudo, um efeito benéfico do vegetarianismo estará sempre associado a uma dieta vegetariana equilibrada, com base em alimentos saudáveis, e escassez de produtos alimentícios processados, açúcares refinados e gorduras trans. Conclusão:A dieta vegetariana resulta em impactos positivos em vários fatores de risco cardiovascular independentes. Apesar do desafio acrescido em obter macro e micronutrientes necessários que possam estar menos disponíveis em alimentos de origem vegetal, o seu défice pode ser evitado através de uma dieta planeada, alicerçada em alimentos naturais e saudáveis. Havendo noção das suas limitações e tomadas as devidas providências, uma dieta vegetariana pode ser utilizada eficientemente contra a doença cardiovascular.

Introduction:Cardiovascular disease is a leading cause of death and chronic disability and optimizing its prevention and management remains a priority. This review aims to provide a critical analysis on the positive and negative aspects concerning the impact of a vegetarian diet in cardiovascular risk. Results:Overall, vegetarian population presents better cardiovascular risk profile, expressed by lower body mass index, better blood pressure control, reduced pro-atherogenic lipids and better glycaemic control and insulin sensitivity. Other atherogenic paths seem to be influenced, such as chylomicron remnants removal from circulation, oxidative and inflammation profile, blood fluidity and intestinal microbiota. Furthermore, imaging methods have shown better structural and functional vascular properties among vegetarians. However, a non-balanced vegetarian diet might lead to nutrients deficit, which could nullify these advantages. These limitations may be overcome through a carefully planned diet and, in some cases, supplements or fortified foods. Ultimately, a beneficial effect is associated with a healthy vegetarian concept, with scarce intake of refined and processed food products, avoiding overconsumption of sugar and trans fats. Conclusion:Vegetarian diet brings a positive impact in several independent cardiovascular risk factors. Despite the additional challenge in reaching specific macro and micronutrients which are less available in plant-based foods, their shortage can be avoided by planning a well-balanced and complete diet, based on healthy and natural food components. As there is the acknowledgment of its limitations and corresponding precautions are taken, a vegetarian diet could be used as an effective weapon towards prevention and management of cardiovascular disease

Radioterapia Paliativa para Cuidados Oncológicos em Fim de Vida: Palliative Radiotherapy for End-of-Life Oncology Care

A radioterapia com intuito paliativo pode aliviar uma multiplicidade de sintomas relacionados com cancro avançado. O alívio dos sintomas pode ser medido nas primeiras 24-48 horas ou em semanas ou meses após a conclusão da radioterapia. A taxa óptima de utilização de radioterapia no final de vida é desconhecida, devendo o seu uso ser criterioso. Contudo, deverá ser incluída, dada a sua eficácia, nos doentes cuja sobrevida o permita e minorada naqueles com curta expectativa de vida. Os estudos demonstram que os oncologistas têm tendência a sobreprognosticar a sobrevida dos seus doentes solicitando tratamentos que não os vão beneficiar. Os índices prognósticos podem ser úteis em estimar o período de sobrevida e ajudar a orientar decisões terapêuticas relativamente a radioterapia paliativa em doentes com tempo de sobrevida potencialmente curto. Esta revisão pretende destacar os benefícios e indicações da radioterapia paliativa para cuidados oncológicos em fim de vida.

Palliative radiotherapy can help to alleviate a multitude of symptoms related to advanced cancer. Time to symptom relief is measured in 24-48 hours or weeks to months after the completion of radiotherapy. The optimal rate of radiotherapy use in the final months of life is unclear; therefore, its use must be judicious. But would incorporate anticipated efficacy in patients whose survival allows it and minimize overuse among patients with expected short survival. Studies have shown that oncologists overestimate patient survival times of patients with advanced cancer and expose terminally ill patients to the burden of longer fractionated courses of radiotherapy with no further benefits. Prognostic indices can help with estimations of survival length and may assist to guide treatment decisions regarding palliative radiotherapy in patients with potentially short survival times. This review intends to highlight the advantages and role for palliative radiotherapy in end-of-life oncology care.

Infeção por Vírus Chikungunya: Revisão para Clínicos

O vírus Chikungunya é um alfavírus re-emergente que tem como vetor mosquitos do género Aedes. É endémico em África e, nos últimos anos, propagou-se para o Oceano Índico, Ásia e Américas, onde causou vários grandes surtos. Desde 2007 têm-se verificado pequenos surtos com transmissão autóctone no sul da Europa, dada a expansão do Aedes albopictus para este território. Causa doença aguda caracterizada por febre, cefaleia, exantema e artralgia. A artralgia pode progredir e tornar-se persistente. As manifestações atípicas, severas, mas raras, incluem patologia do sistema nervoso central. Está associada a morbilidade por persistência da artralgia, e a mortalidade. O diagnóstico é feito por reação em cadeia da polimerase ou por pesquisa de anticorpos IgM e IgG. Não existe terapêutica antiviral eficaz, sendo recomendado tratamento de suporte para alívio sintomático. As estratégias de controlo do vetor são o único método disponível para controlar os mosquitos do género Aedes em meio urbano.

Chikungunya virus is a re-emerging alphavirus, transmitted by mosquitoes from Aedes species. It is endemic in Africa, and recently it has spread throughout the Indian Ocean, Asia and the Americas, where it has caused several major outbreaks. Since 2007 small outbreaks with autochthone transmission happened in southern Europe, where Aedes albopictus expanded. The disease is characterized by fever, headache, rash and arthralgia with an acute unset. Arthralgia may progress and become persistent. Atypical manifestations, severe but rare, include neurologic disease. It is associated with morbidity, due to persistent arthralgia, and mortality. The diagnosis is performed by polymerase chain reaction or by IgM and IgG antibodies detection. There is no effective antiviral treatment, and therefore supportive care is recommended to relieve symptoms. Vector control strategies are the only available method to control Aedes mosquitoes in urban setting.

Actinomyces e Pulmão: Uma Associação Rara

Introdução: A actinomicose é uma infeção bacteriana crónica que raramente afeta o sistema respiratório. A infeção pulmonar normalmente desenvolve-se após aspiração de secreções da orofaringe ou gastrintestinais. Tipicamente, apresenta-se como pneumonia, abcesso pulmonar ou empiema, sendo a apresentação radiológica mais comum uma massa pulmonar, simulando um tumor. O tratamento adequado requer antibioterapia prolongada para prevenir recidivas. Neste artigo fizemos uma revisão bibliográfica sobre actinomicose e analisámos dados de doentes do Hospital Pedro Hispano. Métodos: Foram consultados registos médicos de doze anos (Janeiro 2006 - Dezembro 2017) sobre actinomicose pulmonar. Dados demográficos e clínicos foram colhidos e analisados retrospetivamente. Resultados: Foram diagnosticados cinco doentes com actinomicose pulmonar, três do sexo masculino e dois do sexo feminino. A média de idades foi 55 anos. O microrganismo mais frequente foi o Actinomyces meyeri, identificado em amostras de lavado broncoalveolar num caso, e de líquido pleural em dois outros. Nos restantes casos, identificou-se Actinomyces odontolyticus e Actinomyces spp. Todos apresentaram evolução favorável com o tratamento excetuando um doente, que faleceu em contexto de empiema com choque séptico. Num dos casos, após melhoria inicial, houve abandono da consulta e não se conseguiu que retomasse o seguimento. Conclusão: Atualmente, a actinomicose é uma patologia rara com bom prognóstico se diagnosticada precocemente e tratada de forma adequada. Deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de uma lesão persistente do parênquima pulmonar.

Introduction: Actinomycosis is a chronic bacterial infection that rarely affects the respiratory system. Lung infection usually develops after aspiration of oropharyngeal or gastrointestinal secretions. Typically, it presents with pneumonia, lung abscess or empyema, and the most common radiologic presentation is a pulmonary mass, simulating a tumour. Adequate treatment requires prolonged antibiotic therapy to prevent relapse. In this article we made a literature review on actinomycosis and analysed patients data from Pedro Hispano Hospital. Methods: Medical records from twelve-year data (January 2006 - December 2017) on pulmonary actinomycosis were consulted. Demographic and clinical data were retrospectively collected and analysed. Results: Five patients were diagnosed with pulmonary actinomycosis, three males and two females. Mean age was 55 years. The most frequent microorganism was Actinomyces meyeri, identified in bronchoalveolar lavage in one case, and pleural fluid samples in other two cases. The other patients had isolation of Actinomyces odontolyticus and Actinomyces spp. All presented favourable response to treatment except for one patient, who died from empyema with septic shock. In one case, after a good therapeutic response, there was abandonment of the consultation and follow-up could not be maintained. Conclusion: Presently, actinomycosis is a rare disease with good prognosis if diagnosed early and treated appropriately. It should always be considered as a differential diagnosis of a persistent parenchymal lung lesion.

Hematoma do Recto Abdominal numa Enfermaria Médica: Série de Casos

Introdução: O hematoma do recto abdominal é uma entidade rara e causa incomum de dor abdominal. Apesar de habitualmente benigno, é potencialmente fatal, sobretudo em doentes idosos e hipocoagulados. Pretendemos estudar a ocorrência e apresentação clínica desta entidade, focando a sua relação com a terapêutica hipocoagulante. Material e Métodos: Análise retrospetiva de uma série de casos observados num serviço de Medicina de um hospital terciário universitário e revisão da literatura. Foram incluídos doentes com diagnóstico de hematoma do recto abdominal de 2010 a 2018. Resultados: No período de estudo foram identificados 9 casos em 14 730 admissões, com idade média de 78 ± 9 anos, 6 do sexo feminino. Todos apresentaram hematoma do recto abdominal espontâneo. Quarenta e quatro por cento foram graves, segundo a classificação de Berná e a mortalidade foi de 11%. A apresentação mais frequente foi dor abdominal com queda de hemoglobina (média de 3,7 ± 1,8 g/dL) e confirmou-se o diagnóstico por tomografia computorizada. Todos os doentes estavam hipocoagulados. Os doentes sob dicumarínicos apresentaram INR supra-terapêutico (média 6,0 ± 2,6) e um factor precipitante (tosse), ao contrário dos doentes sob heparina de baixo peso molecular. Foi necessário reverter a anticoagulação em 6 casos. Cinco doentes tiveram alta hipocoagulados, sem recorrência de hematoma do recto abdominal. Discussão/Conclusão: O hematoma do recto abdominal deve ser considerado no diagnóstico diferencial de dor abdominal em doentes anticoagulados. Apesar de ser uma complicação rara da terapêutica hipocoagulante, pode resultar num desfecho fatal. A administração correcta da heparina de baixo peso molecular, o controlo rigoroso do INR e a elevada suspeita clínica poderão contribuir para uma menor morbi-mortalidade

Introduction: Rectus sheath hematoma is a rare entity and seldomly the cause of acute abdominal pain. Although mostly benign, it can be fatal especially in older anticoagulated patients. We aim to study the occurrence and clinical presentation of this entity, focusing on its relationship with anticoagulant therapy. Material and Methods: Retrospective case series of patients admitted to an Internal Medicine Unit of a tertiary university hospital and revision of the literature. Patients with the diagnosis of rectus sheath hematoma from 2010 to 2018 were included. Results: In the study period, there were nine cases of rectus sheath hematoma in 14 730 admissions, with median age of 78 ± 9 years, of which 6 were women. All patients presented with spontaneous rectus sheath hematoma. Forty-four percent were severe, according to the Classification of Berná, and the mortality rate was 11%. Abdominal pain and a fall in the haemoglobin level (mean of 3.7 ± 1.8 g/dL) were the most common clinical manifestations and diagnosis was confirmed by computed tomography. All patients were under anticoagulants. Those treated with dicoumarins had a supratherapeutic INR (mean 6.0 ± 2.6) and a precipitating factor (cough), contrary to those under low-molecular weight heparin. Anticoagulation was reversed in 6 cases. Five patients were discharged under anticoagulants and had no rectus sheath hematoma recurrence. Discussion/Conclusion: Rectus sheath hematoma must be considered in the differential diagnosis of patients with abdominal pain under anticoagulant therapy. Although a rare complication, it can have a fatal outcome. Efforts to guarantee a correct administration of low-molecular weight heparin, rigorous INR control and high clinical suspicion with early diagnosis are necessary to avoid it.

Alimentação na Demência Avançada: Documento de Consenso da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna e da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica

A demência é uma síndrome neurológica de agravamento progressivo, sem cura, cuja prevalência tem vindo a aumentar devido ao envelhecimento da população. Existe um grande desconhecimento entre profissionais de saúde e cuidadores relativamente à melhor abordagem da alimentação nos doentes com demência avançada. Dado não existirem recomendações nacionais acerca deste tema, foi elaborado um documento de consenso da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna e da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica que explicita as orientações existentes relativas à abordagem dos problemas alimentares nos doentes com demência avançada. A demência avançada é uma condição terminal em que deve ser privilegiado o conforto do doente, frequen-temente acamado, incapaz de comunicar verbalmente e com dificuldade na alimentação. Nesta população, a literatura atual não recomenda o uso de alimentação por sonda (nasogástrica, nasojejunal, gastrostomia percutânea ou jejunostomia percutânea), que está associada a maior risco de infeção, maior utilização de meios de contenção e desenvolvimento de úlceras de decúbito. Como alternativa, recomenda-se a alimentação por via oral de acordo com a tolerância e vontade do doente (alimentação de conforto). Do ponto de vista ético e legal, é legítimo não proceder à artificialização da alimentação na fase terminal da demência caso este procedimento seja contrário aos valores da pessoa e não se objetivem benefícios. Esta decisão deve ser tomada após discussão multidisciplinar incluindo o doente (se possível), representante legal, cuidadores, família e equipa de profissionais de saúde envolvidos, elaborando um plano individual de cuidados que permita a tomada de decisões no melhor interesse do doente.

Dementia is a progressive neurological syndrome without cure whose prevalence is increasing due to population ageing. There is a lack of knowledge among healthcare professionals and caregivers regarding the best feeding approach in patients with advanced dementia. As there are no national recommendations on this subject, a consensus report from the Portuguese Society of Internal Medicine and the Portuguese Enteral and Parental Nutrition Society was made, clarifying existing guidelines regarding the approach of eating difficulties in these patients. Advanced dementia is a terminal condition where patient comfort should be the goal. These patients are usually bedbound, have limited ability to communicate verbally and have difficulty eating. In this population, current literature does not support tube feeding (nasogastric tube, nasojejunal tube, percutaneous gastrostomy or percutaneous jejunostomy feeding), which is associated with higher rates of infection, greater use of chemical and physical restraints and development of pressure ulcers. As an alternative, careful hand feeding should be offered (comfort feeding). From an ethical and legal standpoint, it is acceptable not to use tube feeding in the terminal phase of dementia if it is against patient values and offers no benefits. This decision should be made using a multidisciplinary approach including the patient (if possible), legal representative, caregivers, family and healthcare professionals, in order to establish an individual care plan allowing decision making in the patients best interest.

Parecer do NEBio: “Alimentação na Demência Avançada:...”

O NEBio (Núcleo de Estudos em Bioética) da SPMI apreciou o texto do consenso Alimentação na Demência a solicitação dos seus autores. O parecer foi elaborado com base nas normas éticas, morais, deontológicas e jurídicas aplicáveis. O NEBio conclui pela adequação ética das propostas e do texto submetido e considerou-o um importante contributo para a prática clínica em situações de fim de vida.

The NEBio (Center for Bioethics Studies) of SPMI appreciated the text of the Consensus Feeding in Dementia at request of the authors. An opinion was prepared based on applicable ethical, moral, deontological and legal standards. NEBio concludes by the ethical adequacy of the proposals and of the submitted text and considered it an important contribution to clinical practice in end-of-life situations.