Medicina Interna

27th National Congress of Internal Medicine - "Valuing Internal Medicine"

Portuguese Journal of Internal Medicine: Data from 2020

Care for the Patient in Imminent Death: Scientific Progress Made from the Basics!

SPMI has been the Face of Internal Medicine for 70 years!

Palliative Care and Pre-Graduate Medical Education: Perspectives of Last-Year Medical Students and Medical Interns

Resumo: Introdução: Em Portugal, o envelhecimento populacional e a elevada prevalência de doenças crónicas justificam o investimento na educação dos profissionais de saúde em cuidados paliativos (CP). Este estudo teve como objectivo principal avaliar o ensino pré-graduado de CP e o seu contributo para a profissão médica, na percepção dos alunos do curso de Medicina e dos internos recém-formados. Material e Métodos: Estudo qualitativo, com questionário electrónico e tratamento descritivo dos dados, cujos participantes foram alunos finalistas das Escolas Médicas de Portugal e médicos internos de formação geral. Resultados: Dos 221 participantes (61% estudantes), a maioria teve aulas de CP, com duração <8 horas. Os inquiridos consideraram pertinente a disciplina de CP na educação médica, mas esta deveria ter maior carga horária e deveria conceder os conhecimentos necessários para qualquer médico generalista. Deveria existir mais ensino sobre os sintomas dos doentes terminais, os sinais físicos de morte iminente e a comunicação de más notícias. Os inquiridos revelaram um bom conhecimento sobre a filosofia dos CP e sentiam-se familiarizados com os principais conceitos dos CP. Os estudantes não tinham acesso a um ambiente prático, especializado em CP. Conclusão: Em Portugal, embora o ensino pré-graduado em CP seja insuficiente, tem tido um efeito positivo, com elevados conhecimentos teóricos, mas com pouca prática em CP. As Escolas Médicas devem investir mais no ensino pré-graduado de CP, através do currículo obrigatório e da prática regular (contacto clínico), capacitando os estudantes para uma relação, empática e compassiva, entre o médico e o doente em CP.

Abstract: Introduction: In Portugal, the ageing of the population, and the high prevalence of chronic diseases justify the investment in the education of health professionals in palliative care (PC). The main objective of this study was to assess the opinions of medical students and interns about pre-graduate education in PC, and its contribution to the medical profession. Material and Methods: Qualitative study (online questionnaire) with descriptive treatment of the data. Participants were last-year students at Medical Schools of Portugal and first-year interns. Results: Of the 221 participants, 61% were students, the majority attended PC classes which lasted <8 hours. Participants considered the discipline of PC relevant for the medical education, but it should have a higher workload and should give the necessary knowledge to any general practitioner. There should be more education on symptoms of terminally ill patients, physical signs of imminent death, and communication of bad news. Participants revealed a good knowledge of the philosophy of PC and felt familiar with the main concepts of PC. Students did not have access to a practical, specialized environment for PC. Conclusion: In Portugal, although the pre-graduate education in PC is insufficient, it has had a positive effect, with high theoretical knowledge, but with little practice in PC. Medical Schools should invest more in pre-graduate education in PC, through the obligatory curriculum and regular clinical practices, empowering students for an empathic and compassionate relationship between the doctor and the patient in PC.

Casuistry of an Emergency Service: Reasons for Referencing Primary Health Care

Resumo: Introdução: São referenciados diariamente um elevado número de doentes, provenientes dos cuidados de saúde primários, ao serviço de urgência hospitalar. Este trabalho tem como objectivo identificar os principais motivos de referenciação, a abordagem no serviço de urgência e o destino destes doentes. Material e Métodos: Estudo descritivo. Foram seleccionados todos os doentes provenientes dos cuidados de saúde primários (CSP), localizados na ARS Alentejo Central, referenciados ao serviço de urgência (SU) do Hospital Espírito Santo de Évora, triados para a especialidade de Medicina interna, no mês de Janeiro e Julho de 2017. Para realização da análise estatística utilizou-se o Speed Statistics® (SPSS). Resultados: Aproximadamente 15% dos doentes admitidos no serviço de urgência são provenientes dos CSP e 50% destes são triados para a Medicina interna. Cerca de 57% dos doentes apresentam prioridade urgente e o motivo mais frequente de referenciação é a sintomatologia respiratória. Uma grande percentagem realiza exames complementares de diagnóstico. Verificou-se que 75% dos doentes admitidos tiveram alta para o domicílio, sendo que 25% não apresentava patologia aguda ou não foi feito diagnóstico no SU. Discussão e Conclusão: São necessários mais estudos para identificar quais as lacunas no percurso do doente com patologia aguda e o que motiva a transferência dos doentes dos CSP ao SU. É preciso reflectir e mudar a estratégia, com o objectivo de melhorar a eficiência do sistema nacional de saúde, culminando num maior conforto para o doente. Seria ainda aliciante a formação de equipas multidisciplinares, de apoio aos CSP, para discussão de casos de patologia aguda e decisão de qual a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica. Desta forma seria possível diminuir o consumo de recursos, criando uma abordagem mais centrada no doente.

Abstract: Introduction:A large number of patients from primary health care are referred to the hospital emergency department daily. The aim of our study is to identify the major reasons for that, the approach in the emergency department and the destination of these patients. Material and Methods: Descriptive study. All patients from primary health care (PHC) were selected at ARS Alentejo Central, referred to the emergency department (ED) of Hospital Espírito Santo de Évora, for the specialty of Internal Medicine, in the month of January and July 2017. To perform the statistical analysis, the Speed Statistics® (SPSS) was used. Results: About 15% of patients admitted to the emergency department are from PHC and 50% of these are forwarded for internal medicine. About 57% of patients have priority and the most frequent reason for referral is respiratory symptoms. A major conclusion carries out complementary diagnostic tests. It was found that 75% of the admitted patients were discharged to the home, 25% of whom had no acute pathology or had not been diagnosed in the ED. Discussion and Conclusion: More studies are necessary to identify the gaps in the path of the patient with acute pathology and what motivates the transfer of patients from PHC to ED. It is necessary to reflect and change the strategy, with the objective of improving the efficiency of the national health system, culminating in greater comfort for the patient. It would also be attractive to make multidisciplinary teams, in support of PHC, to discuss cases of acute pathology and decide on the best diagnostic and therapeutic approach. In this way, it would be possible to reduce the consumption of resources, creating a more patient-centred approach.

D-Dimer in Venous Thromboembolism Diagnosis in The Emergency Department

Resumo: Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV) engloba a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP). O doseamento de D-dímeros tem uma sensibilidade superior a 95% e um elevado valor preditivo negativo para TEV. Propusemo-nos a analisar episódios de urgência em que foram doseados D-dímeros. As variáveis pesquisadas foram: sintomas ou sinais presentes, a adequabilidade do pedido de D-dímeros de acordo com a probabilidade pré-teste, a realização de tomografia computorizada com angiografia (angio-TC) e a confirmação/exclusão de TEV. Métodos: Análise retrospetiva dos episódios de urgência de 1 de julho a 31 de dezembro de 2017, referentes a doentes com mais de 18 anos, com doseamento de D-dímeros. Resultados: Foram incluídos 589 episódios. O género feminino representou 61,3% (n = 361) da amostra e a idade média foi de 62 ± 19 anos. Observamos doseamento de D-dímeros em doentes sem clínica sugestiva de TEV, em 110 episódios (19%). Em quatro doentes com alta-probabilidade pré-teste foi efetuado doseamento de D-dímeros; os D-dímeros estavam elevados em 55,5% de todos os episódios (327/589), mas apenas 28,1% (n = 92) destes fizeram angio-TC. O número total de casos de TEV confirmados foi de 27 (4,6%). Discussão e Conclusão: Os resultados obtidos estão de acordo com a literatura. Reportam-se 3 erros na abordagem diagnóstica: doseamento de D-dímeros em doentes sem clínica sugestiva de TEV; doentes com alta-probabilidade submetidos a doseamento de D-dímeros; doentes com elevação de D-dímeros sem realização de angio-TC. Realçamos o interesse desta análise do ponto de vista económico e de não-maleficência no que respeita ao uso excessivo de exames no diagnóstico de TEV.

Abstract: Introduction:Venous thromboembolism (VTE) refers to deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). D-dimer dosing has sensitivity of over 95% and high negative predictive value for the diagnosis of VTE. Our goal was to analyse every Emergency Department episode in which D-dimer dosing was performed. The variables analysed were: presence or absence of clinical symptoms suggestive of VTE, the suitability of D-dimer request according to pre-test probability scores, performance of computed tomography angiography (angio-CT) if D-dimer elevation and number of confirmed VTE. Methods: We performed a retrospectively analysis of all cases of patients over 18 years of age in whom D-Dimer dosing was performed in our Emergency Department from the 1st of July to the 31st of December of 2017. Results: 589 episodes were included in our analysis. Female gender represented 61% (n = 361) and median age was 62 ± 19 years-old. We documented 110 episodes with D-dimer dosing without any suggestive symptoms of VTE. In four patients with high pre-test probability D-dimer was inadequately performed. D-dimer elevation was observed in 55,5% (327/589) of all episodes, but only 28,1% were submitted to angio-CT. Total VTE confirmed was 27 (4,6%). Discussion and Conclusion: Our results are according to the literature. We report 3 main diagnostic errors: D-dimer dosing in patients without symptoms of VTE; D-dimer dosing in high probability patients; and patients with elevated D-dimer who do not do angio-CT. This study enlightens the prejudice of excessive and inadequate exams in the diagnosis of VTE.

Fabry Disease: New Diagnosis of a Family

Abstract: Fabry’s disease is a rare inherited disease, linked to the X chromosome, that results from a deficiency of alfa‐galactosidase A activity. We report the case of a 59-year-old -man admitted in the emergency department after a fall herald by chest pain. Cardiac ultrasound showed exuberant left ventricle hypertrophy and complementary study with cardiac magnetic resonance showed intramyocardial fibrosis. The rest of the study also showed a proteinuria of 2.15 g/24 hours. Past medical history highlighted an ischemic stroke at 50 years-old and vasospastic angina at 52 years-old. He also reported many years of symptoms compatible with acroparesthesias and had angiokeratomas since childhood. Suspecting Fabry’s disease, we measured the blood levels of alpha-galactosidase A, which showed a severe reduction in enzyme activity, confirming the diagnosis. Genetic study showed the p.G35E mutation in the alpha-galactosidase gene in our patient, his three daughters and one grandchild.

Resumo: A doença de Fabry é uma doença hereditária rara, ligada ao cromossoma X, cujo defeito metabólico decorre da diminuição da atividade da alfa-galactosidase A. Descreve-se o caso de um homem de 59 anos, internado através do serviço de urgência onde recorreu por queda precedida de dor torácica. O ecocardiograma mostrou exuberante hipertrofia do ventrículo esquerdo, confirmada por ressonância magnética cardíaca que mostrou fibrose intramiocárdica. Do restante estudo salientava-se proteinúria de 2,15 g/24 horas. O doente tinha história prévia de acidente vascular cerebral isquémico aos 50 anos e angina vasospástica aos 52 anos, destacando-se ainda sintomas compatíveis com acroparestesias com anos de evolução e angioqueratomas desde a infância. Colocada a hipótese de doença de Fabry, pelo que se doseou a alfa-galactosidase A, que mostrou redução grave da atividade enzimática, confirmando o diagnóstico. O estudo genético identificou a mutação p.G35E no gene galactosidase-alfa no doente, nas suas três filhas e em uma neta.

Short Bowel Syndrome: A Complex Management Condition - A Case Report and Literature Review

Resumo: A síndrome do intestino curto (SIC) é caracterizada por um estado de malabsorção de macro e micronutrientes que habitualmente se desenvolve após resseção de intestino delgado. Parece faltar uma correlação entre a quantidade de intestino ressecado e os sintomas desenvolvidos com a adaptação da estrutura e função intestinal. Reportamos o caso de um homem de 59 anos, submetido a resseção de 100 cm de intestino delgado tendo posteriormente desenvolvido síndrome de má absorção. Dos 95 dias de internamento hospitalar, várias complicações associadas à SIC ocorreram e de difícil gestão. Apesar de ser expectável um mau prognóstico, o doente apresentou melhoria significativa do estado nutricional após nutrição entérica e parentérica. À data de alta, apresentava um ganho ponderal de 9 kg. A SIC é uma patologia pouco reportada na literatura dado tratar-se de uma entidade complexa. Pretendemos com este caso reportar todo o processo de recuperação do doente e rever a fisiopatologia desta entidade.

Abstract: Short bowel syndrome (SBS) is characterized by a state of macro and micronutrient malabsorption which usually develops after small bowel resection. There is a weakly correlation between the amount of resected intestine and the clinical symptoms with the adaptation of bowel structure and function. We report a case of a 59-year-old man, who underwent a 100 cm small bowel resection developing malabsorption syndrome afterwards. Throughout the 95 days spent in hospital many complications of SBS with complex management arose. Although the patient was expected to have a poor prognosis, his nutritional status improved significantly through continuous parenteral and enteral nutrition. At discharge he had recovered carrying a 9 kg weight gain. SBS is a non-common disease reported in the literature as being a complex entity. The aim of this case is to report the process of the patient´s recovery and to provide a review of the physiopathology of this entity.

Bone Metastasis of The Skull: A Rare Form of Metastatic Breast Cancer

Amyloidosis Associated with Multiple Myeloma

The Impact of COVID-19 Outbreak on Cardiovascular Disease

Abstract: SARS-CoV-2, the novel coronavirus, surprised the world with its capacity of infection, causing a public health emergency concern with more than 3 million people affected in only four months and forcing public institutions to search for ways of obtaining the contention of the virus. The mortality rate is very different among the countries, considering their age structure and the percentage of comorbidities. Elderly and people with underlying diseases are more susceptible to develop severe cases of COVID-19 and have higher case fatality rate. Cardiovascular diseases have a particular importance, given that their prevalence is elevated and considering the infection pathophysiology. Virus uses angiotensin-converting enzyme (ACE) 2 receptors to invade the human cells. These receptors are mainly in the lungs and the heart. Besides the direct viral insult, hypoxia, cytokines storm and catecholamine’s liberation also affect these organs. In the heart, studies have shown that COVID-19 can cause myocarditis, ventricular arrhythmias, acute coronary syndrome and heart failure. Moreover, the cardiovascular insult may be the first manifestation of viral infection in some cases, which is a matter of increased concern during this pandemic. ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers (ARB) are drugs of paramount importance in the treatment of cardiovascular diseases. However, studies suggested concern about these medications in COVID-19 because they could cause an ACE2 upregulation and increase the severity of the infection. To the best of our knowledge, no study demonstrated that ACE inhibitors or ARB are harmful and the main cardiovascular societies are recommending the continuity of the treatment.

Resumo: SARS-CoV-2, o novo coronavírus, surpreendeu o mundo com a sua capacidade de infecção, causando uma preocupação emergente de saúde pública com mais de 3 milhões de pessoas afetadas em apenas quatro meses. A taxa de mortalidade é variável entre os países, considerando as suas estruturas etárias e o percentual de comorbilidades. Os Idosos e as pessoas com doenças subjacentes são mais suscetíveis ao desenvolvimento de casos graves de COVID-19 e têm maior taxa de mortalidade. As doenças cardiovasculares têm uma importância particular, uma vez que a sua prevalência é elevada e considerando a fisiopatologia da infecção. O vírus usa os receptores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) 2 para invadir as células humanas. Esses receptores estão principalmente nos pulmões e no coração. Além do dano viral direto, a hipóxia, a tempestade de citocinas e a libertação de catecolaminas também afetam esses órgãos. No coração, estudos mostraram que a COVID-19 pode causar miocardite, arritmias ventriculares, síndrome coronária aguda e insuficiência cardíaca. Além disso, a lesão cardiovascular pode ser a primeira manifestação de infecção viral em alguns casos, motivo de maior preocupação durante esta pandemia. Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) são medicamentos de suma importância no tratamento de doenças cardiovasculares. No entanto, alguns estudos sugeriram preocupação com esses medicamentos na COVID-19, pois eles poderiam causar um aumento da ECA2 e aumentar a gravidade da infeção. Até onde sabemos, nenhum estudo demonstrou que inibidores da ECA ou ARA são prejudiciais e as principais sociedades cardiovasculares recomendam a continuidade do tratamento.

Evidence of Renin-Angiotensin System Modifiers in the Prevention of Episodic Migraine

Resumo: Introdução:A enxaqueca é uma doença frequente e incapacitante. Modelos experimentais sugerem uma relação entre o sistema renina-angiotensina e o desenvolvimento de enxaqueca. Este artigo tem como objetivo rever a evidência dos inibidores deste sistema na redução da frequência dos episódios de enxaqueca. Métodos: Foi efetuada a pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), de revisões sistemáticas (RS) e meta-análises (MA), bem como de ensaios clínicos aleatorizados (ECA). O nível de evidência e forças de recomendação foram atribuídos recorrendo à escala Strength of Recommendation Taxonomy (SORT). Resultados: Foram identificados 63 artigos, tendo sido selecionados oito: quatro NOC, duas RS/MA e duas RS. Discussão/Conclusão: O tratamento preventivo da enxaqueca episódica pode ser efetuado com candesartan 16 mg/dia (FR B), embora ainda não seja recomendado como fármaco de primeira linha. O lisinopril também mostrou potencial na prevenção da enxaqueca episódica (FR B).

Abstract: Introduction:Migraine is a common and disabling disease. Experimental models suggest an association between renin-angiotensin system and migraine development. This paper aims to review the evidence of angiotensin inhibitors in reducing migraine episodes. Methods: We searched for guidelines, systematic reviews, meta-analysis and randomized controlled trials. Level of evidence and strength of recommendation (SOR) attribution were based on Strength of Recommendation Taxonomy (SORT). Results: We identified 63 articles, from which we selected eight: four guidelines, two meta-analysis and two systematic review. Discussion/Conclusion: Candesartan 16 mg/day may be used as a preventive treatment of episodic migraine (SOR B), in spite of not being recommended as the first line of treatment. Lisinopril also showed some potential. (SOR B)

The SARS-CoV-2/COVID-19 Pandemic: Controversies in the Light of the Scientific Evidence

Resumo: A pandemia SARS-CoV-2/COVID-19 tem provocado reacções antagónicas entre quem a considera uma infecção benigna e quem a classifica como grave, quem pense que as medidas são excessivas e quem as ache insuficientes. Esta infecção é frequentemente assintomática ou ligeira, e só raramente é grave ou crítica, com uma letalidade duas a três vezes superior à da gripe sazonal. No entanto, o número absoluto de doentes com necessidade de internamento em enfermaria ou Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) é muito variável de região para região, podendo esporadicamente saturar e ultrapassar a capacidade dos sistemas de saúde. A evidência científica sobre as medidas aplicadas com o objectivo de reduzir o número de infecções é reduzida, até pela dificuldade em encontrar grupos de controlo, havendo dados que colocam em dúvida a eficácia, em condições reais, do confinamento, rastreio de contactos, desinfecção de superfícies, objectos e mãos, encerramento de escolas e uso generalizado de máscaras. Foram realizadas intervenções para aumento da capacidade hospitalar, muito embora possam ser insuficientes e não haja ainda no nosso país recomendações bem definidas que evitem internamentos sem benefício. A implementação de um sistema de monitorização e ajuste da capacidade do sistema hospitalar em responder às solicitações, em tempo real, seria benéfica não só na situação actual, mas também para o futuro.

Abstract: The SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic triggers antagonistic reactions, between those who consider this to be a benign infection and those who classify it as a severe one, some who find the measures excessive and some that believe them to be insufficient. This infection is usually asymptomatic or mild, and only rarely is severe or critical, with lethality rates that are two to three times those of the seasonal flu. Nevertheless, the number of patients in need of admission to the hospital and of intensive care is variable from region to region, and might overwhelm the health system. Scientific evidence supporting the mitigation measures is scarce, and control groups inexistent, with data that shed doubt on real life effectiveness of lockdowns, contact tracing, disinfection of surfaces, objects and hands, school closures and mask use, on reducing the number of new cases. Interventions put in place to strengthen the hospital system might be insufficient and, in Portugal, there are no defined recommendations to avoid unbeneficial admissions to Intensive Care Units. A monitoring system to analyze the hospital system’s capacity and to adjust it to real time needs would be paramount, not only for the present pandemic, but also for future similar situations.

COVID-19: Pandemic unexpected

Checklist for The Pre-Discharge of Heart Failure Hospitalizations

Resumo: A insuficiência cardíaca (IC) é um problema grave de saúde pública em Portugal, estando associada a elevada morbilidade e mortalidade. A gestão clínica do doente com IC é complexa, sendo necessário melhorar a consciencialização para a doença e a articulação entre os cuidados de saúde. Os doentes com IC são frequentemente hospitalizados devido a episódios agudos da doença. Estes internamentos são uma oportunidade para a otimização da abordagem da IC. De acordo com as recomendações internacionais, devem ser utilizadas checklists na gestão dos doentes com IC em contexto hospitalar, para melhorar a gestão clínica do doente e diminuir o impacto clínico e financeiro desta síndrome. Neste position statement o Núcleo de Estudos de Insuficiência Cardíaca (NEIC) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) propõe uma checklist para a pré-alta hospitalar para melhorar a abordagem do doente internado por IC em Portugal. A checklist proposta teve em conta as recomendações internacionais para a abordagem da IC, adaptando-as à realidade da prática clínica, epidemiologia e demografia de Portugal.

Abstract: Heart failure (HF) is a serious burden for the public health in Portugal, being associated to high morbidity and mortality. The clinical management of HF is complex and the disease awareness and healthcare articulation need to be improved. HF patients are frequently hospitalized due to acute episodes. These hospital stays are excellent opportunities for the optimization of the HF clinical management. According to the international recommendations, checklists must be used by the medical staff when dealing with hospitalized HF patients, to improve the clinical outcomes of the disease, and hence, mitigate the clinical and financial impact of the disease. With this position statement the Study Group for Heart Failure (NEIC) from the Portuguese Society of Internal Medicine (SPMI) proposes the implementation of a checklist for the hospital discharge of HF patients in order to improve the clinical management of hospitalized HF patients in Portugal. The purposed checklist follows all the relevant international guidelines and recommendations for the management of HF, considering the Portuguese clinical practice, epidemiology and demography.

Spanish and Portuguese Societies of Internal Medicine Consensus Guideline about Best Practice in End-of-Life Care

Resumo Objectivo: Estabelecer recomendações de consenso sobre boas práticas clínicas no acompanhamento de doentes em fim de vida. Métodos: Uma comissão de 12 peritos espanhóis e portugueses propôs 37 recomendações. Realizou-se um processo Delphi em 2 rondas, com a participação dum painel com105 membros, englobando internistas, outros clínicos, enfermeiros, doentes, juristas, especialistas em bioética, gestores de saúde, políticos e jornalistas. Para cada recomendação, foi enviado um questionário com uma escala de Likert com 5 categorias por questão. Definiu-se consenso forte quando > 95% das respostas estavam totalmente de acordo ou > 90% estavam de acordo e totalmente de acordo; consenso fraco quando > 90% estavam totalmente de acordo ou > 80% estavam de acordo e totalmente de acordo. Resultados: O painel abordou sete áreas específicas com 37 recomendações que abarcam: Identificação do doente; Conhecimento dos valores e preferências do doente; Informação; Necessidades do doente; Acompanhamento e cuidados; Sedação paliativa e Cuidados pós-morte. Conclusões: Um Processo Delphi, com participação multidisciplinar, permitiu estabelecer, normas de boas práticas clínicas para os cuidados em fim de vida com envolvimento de doentes, agentes sociais e profissionais de saúde.

Abstract Aim: To develop consensus recommendations about good clinical practice rules for caring end-of-life patients. Methods: A steering committee of 12 Spanish and Portuguese experts proposed 37 recommendations. A two rounds Delphi method was performed, with participation of 105 panellists including internists, other clinicians, nurses, patients, lawyers, bioethicists, health managers, politicians, and journalists. A questionnaire with 5 Likert-type answers for each recommendation was sent to panellists. Strong consensus was defined as > 95% answers completely agree or > 90% agree or completely agree; and weak consensus when > 90% answers completely agree or > 80% agree or completely agree. Results: The panel addressed seven specific areas for 37 recommendations spanning: Identification of patients; Knowledge of the disease, Patient’s Values and preferences; Information; Patient’s needs; Support and care; Palliative sedation, and After death care. Conclusions: The panel formulated and provided the rationale for recommendations on good clinical practice rules for caring end-of-life patients.

On “Gender Differences in Acute Ischemic Stroke Treatment”

On “´Valuing Research in Internal Medicine”