Medicina Interna

Serviços de Urgência e Segurança Clínica

Terapêutica Biológica na Doença de Behçet: A Experiência de um Centro

Abstract Introduction: Behçet´s disease (BD) is a systemic vasculitis of unknown cause. Several cytokines, such as tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), appear to play a substantial role. Therefore, biologics such as anti-TNF-α agents are rising to control severe or refractory BD´s manifestations. We aimed to describe the biological therapy´s outcomes in BD patients. Methods: A longitudinal, prospective, unicentric cohort study with patients followed in a specialized outpatient clinic. We collected data regarding BD´s manifestations, treatments, and outcomes during follow-up. Results: Our cohort includes 243 patients, of whom 31% were male. During follow-up, 20 patients (8%) were treated with biological drugs. Patients who received biological therapies were younger (p = 0.030), had less frequently genital aphthosis (p = 0.009), and more frequently erythema nodosum (p = 0.009), polyarthritis (p = 0.002), spondyloarthritis (p = 0.024), retinal vasculitis (p = 0.011) and gastrointestinal manifestations (p = 0.024), namely gastroduodenal ulcer (p = 0.035), digestive bleeding from ulcers (p = 0.002), and bowel perforation (p = 0.004). Anti-TNF-α agents were used in all of these patients, most frequently infliximab. Patients started biologicals after classical immunosuppressors failure, and most went into remission (93%). Three patients developed tuberculosis during treatment, regardless of regular screening tests. It was possible to stop biological therapy in five patients, so far, without recurrence, with 33 months of mean follow-up time after suspension. Discussion: Anti-TNF-α agents are highly effective for re-fractory BD´s manifestations, although they are not innocuous. Little is known about the optimal duration of these therapies, regarding when and how to stop these drugs. This issue is essential not only to avoid relapses but also to reduce therapy side-effects.

Resumo Introdução: A doença de Behçet (DB) é uma vasculite sistémica de causa indeterminada. Várias citocinas, como o TNF-α, parecem desempenhar um papel na patogénese. Desde modo, o uso de biológicos como fármacos anti-TNF-α têm aumentado, no controle das manifestações graves ou refratárias da DB. Este estudo teve como objetivo a descrição dos resultados obtidos com biológicos na DB. Material e Métodos: Estudo longitudinal, prospectivo, uni-cêntrico de doentes seguidos em consulta especializada. Recolhemos dados relativamente às manifestações, tratamentos e resultados obtidos durante o seguimento. Resultados: A coorte inclui 243 doentes, 31% homens. Vinte doentes (8%) realizaram biológicos. Os doentes que foram submetidos a biológicos são mais novos (p = 0,030), têm menos aftose genital (p = 0,009), e mais frequentemente eritema nodoso (p = 0,009), poliartrite (p = 0,002), espondiloartrite (p = 0,024), vasculite retiniana (p = 0,011) e manifestações gastrointestinais (p = 0,024), nomeadamente úlcera gastroduodenal (p = 0,035), hemorragia digestiva (p = 0,002), e perfuração intestinal (p = 0,004). Foram usados fármacos anti-TNF-α em todos os doentes, mais frequentemente infliximab. Os biológicos foram iniciados após falência de resposta aos imunossupressores clássicos, e a maioria dos doentes entrou em remissão da doença após (93%). Três doentes desenvolveram tuberculose durante o tratamento, apesar de efetuarem testes de rastreio regulares. Foi possível parar o biológico em cinco doentes até então, sem recorrência, com um período médio de seguimento de 33 meses desde a suspensão. Discussão: Os biológicos anti-TNF-α são altamente eficazes nas manifestações da DB refratária, embora não sejam inócuos. Pouco se sabe relativamente à duração ótima destas terapêuticas, quando e como parar. Isto é importante não só para evitar recidivas, mas também para reduzir os efeitos secundários.

Rastreio Oportunístico de Aneurisma da Aorta Abdominal à Cabeceira do Doente num Internamento de Medicina Interna

Abstract Introduction: Abdominal aortic aneurysm is a prevalent disease in western world, with a high mortality rate when rupture occurs. Screening programs and elective surgery may prevent such a life-threatening event. We pretend to evaluate if internal medicine residents would be able to perform quality abdominal ultrasound for abdominal aortic aneurysm screening, and therefore increase our diagnostic accuracy of this life-threatening condition. Material and Methods: Five internal medicine residents without previous experience in ultrasound screened men over 65 years admitted to Internal Medicine wards for Abdominal Aortic Aneurysm. The patients were evaluated in different times by two internal medicine residents, and a subset of patients was also evaluated by vascular surgery attendant or abdominal computed tomography scan (established as gold standard evaluations). Agreement between both internal medicine resident’s observations and internal medicine residents’ and gold standard evaluations were analyzed. Results: A total of 98 patients were evaluated, with 8 abdominal aortic aneurysms diagnosed, resulting in an 8.2% prevalence. There was good agreement regarding Abdominal Aortic Aneurysm presence and measurement between internal medicine residents’ examinations (κ = 0.918, p < 0.01) and internal medicine residents’/gold standard (κ = 0.950, p < 0.01). Discussion and Conclusion: Abdominal aortic aneurysm prevalence in our study was high. Internal medicine residents were able to accurately diagnose aortic abdominal aneurysm. Point of care opportunistic aortic abdominal aneurysm screening can be performed in Internal Medicine wards, providing an early diagnosis and referral for elective repair surgery.

Resumo: Introdução: O aneurisma da aorta abdominal é uma entidade prevalente no mundo ocidental, com elevada mortalidade associada à rotura do aneurisma. Os programas de rastreio assim como a cirurgia eletiva podem prevenir este evento com elevado risco de vida. Com este trabalho pretendemos avaliar se os internos de Medicina Interna são capazes de realizar ecografia abdominal para rastreio de aneurisma da aorta abdominal, e com isso aumentar a nossa precisão diagnóstica desta condição potencialmente ameaçadora de vida. Material e Métodos: Cinco internos de Medicina Interna, sem experiência prévia em ecografia, rastrearam para aneurisma da aorta abdominal, homens com mais de 65 anos, admitidos no internamento de Medicina Interna. Os doentes foram avaliados em dois tempos diferentes por dois internos de Medicina Interna, e um conjunto de doentes foi também avaliado por um cirurgião vascular ou por tomografia computadorizada abdominal (sendo ambas consideradas as avaliações gold standard). A concordância entre ambas avaliações dos internos de Medicina, e dos internos de Medicina e as avaliações gold standard foram analisadas. Resultados: Foram avaliados 98 doentes e diagnosticados um total de 8 aneurismas da aorta abdominal, perfazendo uma prevalência de 8,2%. Foi obtida uma boa concordância no que diz respeito à presença de aneurisma da aorta abdominal e à sua medição entre as avaliações dos internos de Medicina Interna (κ = 0,918, p < 0,01) e entre os internos de Medicina Interna e as avaliações gold standard (κ = 0,950, p < 0,01). Discussão e Conclusão: A prevalência do aneurisma da aorta abdominal no nosso estudo foi elevada. Os internos de Medicina Interna são capazes de diagnosticar esta entidade com precisão. O rastreio oportunístico e à cabeceira do doente, pode ser realizado durante o internamento na Medicina Interna, providenciando um diagnóstico precoce, com possibilidade de referenciação para cirurgia eletiva de reparação.

Estarão os Doentes com Fibrilhação Auricular Correctamente Anticoagulados? Um Retrato de um Hospital Português do Interior

Resumo Introdução: Os anticoagulantes orais (ACOs) demonstraram reduzir o risco de acidente vascular cerebral isquémico em doentes com fibrilhação auricular (FA). Contudo, a proporção de doentes que não está anticoagulada e tem indicação para estar é ainda elevada. O nosso objectivo é avaliar a proporção de doentes com FA que estão sob anticoagulação e avaliar a qualidade da prescrição de ACOs. Material e Métodos: Foi realizado um estudo observacional retrospectivo no Serviço de Medicina de um hospital do Alentejo (01-04/2019). Foram incluídos doentes com ≥18 anos, com história prévia de FA não-valvular e com CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres). Extraiu-se o número de doentes que estava sob ACO e o número de doentes correctamente anticoagulado. Realizou-se análise estatística uni e bi-variada (IBM SPSS v.27.0). Resultados: Foram incluídos 203 doentes: 51,7% (n = 105) eram mulheres e a idade média foi 80,2 ± 9,4 anos. Cerca de 40% (n = 82) dos doentes não estavam sob ACO. Cinquen-ta e sete porcento (n = 20) dos doentes que tinham história prévia de eventos cerebrovasculares não estavam sob ACOs. Um quarto da amostra (n = 31) estava incorrectamente anti-coagulada. Os doentes sob ACOs tendiam a ser mais novos e estar medicados um maior número de fármacos (p = 0,001 e p = 0,027, respectivamente). Conclusão: Os resultados sugerem que uma elevada proporção de doentes elegíveis para ACOs não estava medicada. Dos doentes medicados, um quarto estava incorrectamente anticoagulado. De forma a melhorar o padrão de prescrição, poder-se-ia considerar a optimização da formação contínua aos profissionais de saúde e o desenvolvimento de novos indicadores relativos à performance do sistema de saúde.

Abstract Introduction: Oral anticoagulants (OACs) have proven to minimize the risk of stroke in patients with atrial fibrillation (AF). However, the proportion of patients that are not on OACs and have indication to be is still high. Our aim was to evaluate the proportion of AF patients receiving anticoagulation therapy and to evaluate the quality of OACs prescribing. Material and Methods: A cross-sectional study was un-dertaken in the Internal Medicine Department of a hospital from Alentejo (01-04/2019). Patients were included if they were aged ≥18, had previous history of non-valvular AF and presented a CHA2DS2-VASc ≥ 2 (male) or ≥ 3 (female). Both the number of patients that were using OACs and the number of patients that were correctly anticoagulated were extracted. Data analysis was performed using uni- and bivariate statistics (IBM SPSS v.20.0). Results: A total of 203 patients were included, where 51.7% (n = 105) were female with a mean age of 80.2 ± 9.4 years old. Around 40% (n = 82) of those patients were not on OAC. Fifty-seven percent (n = 20) of patients that had previous his-tory of cerebrovascular events were not on OACs. A quarter of the sample (n = 31) were incorrectly anticoagulated. Patients on OACs tended to be younger and with a higher number of concurrent medication (p = 0.001 and p = 0.027, respectively). Conclusion: Data suggest a high proportion of patients eligible for OACs are not receiving treatment. Moreover, among those treated, a quarter was incorrectly anticoagulated. The institution of compulsory continuous professional development or health-system performance indicators should be considered to improve the prescribing pattern.

Impacto da Suplementação de Vitamina D numa População com Insuficiência Cardíaca

Abstract Introduction: Vitamin D (VD) deficiency is a major comorbidity, frequently associated to heart failure (HF). VD supplementation effects in these patients remain unknown. Therefore, this study aims to evaluate the impact of VD deficiency treatment or therapy correction in HF patients´ cohort. Material and Methods: Observational retrospective sin-gle-center study enrolling patients admitted to a HF clinic with VD deficiency. VD was prescribed to these patients with reassessment of its levels 12 months later. Study population was divided in: [VD (+) group: corrected VD deficiency] and [VD (-): maintained VD deficiency]. Variables were analysed in both groups. Results and Conclusion: Eighty-seven patients were in-cluded with no difference of baseline characteristics between the groups. Poor compliance was reported in 40% of VD (-) patients. After treatment, there were no statistically difference in variables analysed between the two groups: NYHA class I, NT-proBNP, HF hospitalizations in the previous year, Duke Activity Score Index score and 6 minute Walking Distance. VD (+) group had a statistically significant decrease of NT-proBNP level over time (1740 ± 2761 pg/mL to 851 ± 1436 pg/mL, p = 0.001). Statistically, both groups had a significant reduction of the number of HF hospitalizations, between baseline and 12 months later (1.02 ± 0.67 to 0.29 ± 0.82, p< 0.001 and 1.03 ± 1.04 to 0.40 ± 0.81, p = 0.001, for VD (+) and VD (-), respectively). Therefore, the correction of VD deficiency did not have impact in the variables analysed. The improvements reported within both groups may reflect the impact of the HF clinic optimized care.

Resumo Introdução: O défice de vitamina D (VD) é uma comorbilidade associada frequentemente à insuficiência cardíaca (IC). Os efeitos da suplementação da VD nestes doentes são desconhecidos. Este estudo pretende avaliar o impacto da correção do défice de VD em doentes com IC. Material e Métodos: Neste estudo de centro único, observacional retrospetivo, foram incluídos doentes com défice de VD admitidos numa clínica de IC. A VD foi prescrita com reavaliação sérica aos 12 meses. A amostra foi dividida em 2 grupos: [VD (+): défice VD corrigido] e [VD (-): défice VD mantido]. As variáveis foram analisadas em ambos os grupos. Resultados e Conclusão: Foram incluídos oitenta e sete doentes, sem diferenças estatisticamente significativas nas características basais entre os dois grupos. Foi reportada baixa adesão terapêutica em 40% do grupo VD (-). Após tratamento com VD, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos na classe de NYHA I, NT-proB-NP, hospitalizações por IC no ano anterior, pontuação no Duke Activity Score Index e na distância do teste de 6-minutos de marcha. No grupo VD (+) verificou-se um decréscimo estatisticamente significativo dos valores séricos do NT-proBNP ao longo do tempo (1740 ± 2761 pg/mL para 851 ± 1436 pg/mL, p = 0,001). Verificou-se, em ambos os grupos, uma redução nas hospitalizações por IC no ano anterior comparando o basal com avaliação aos 12 meses (1,02 ± 0,67 para 0,29 ± 0,82, p < 0,001 e 1,03 ± 1,04 para 0,40 ± 0,81, p = 0,001, para o grupo VD (+) e VD (-), respetivamente). A correção do défice da VD não influenciou as variáveis analisadas. As melhorias observadas nos grupos poderão refletir o impacto da abordagem multidisciplinar pela clínica de IC.

Um Raro Caso de Hepatotoxicidade Induzida pela Empagliflozina

Abstract Drug induced liver injury (DILI) is a condition with a wide clinical spectrum. The diagnosis represents a challenge not only due to the large number of known hepatotoxic products but especially when the substance involved is not known to induce liver damage. Empagliflozin is linked to several adverse effects but has not been convincingly associated to DILI. We report a case of a 70-year-old type 2 diabetic woman that presented with gastrointestinal symptoms 1 month after empagliflozin introduction. Elevated hepatic enzymes were found and despite ultrasound evidence of vesicular microlithiasis, no biliary obstruction was confirmed. Other causes of liver injury were excluded and the diagnosis of DILI secondary to empagliflozin was made after liver biopsy. Complete clinical and laboratorial resolution was verified after empagliflozin withdrawal. Only two cases of DILI were reported since empagliflozin licensure which makes this case more interesting, alerting clinicians to an early diagnosis and appropriate treatment.

Resumo A hepatotoxicidade apresenta um amplo espetro de manifestações clínicas. O diagnóstico constitui um desafio, não só devido ao vasto número de hepatotóxicos, mas particularmente se a capacidade de induzir toxicidade por determinada substância é desconhecida. A empagliflozina associa-se a múltiplos efeitos adversos, mas não de forma convincente à hepatotoxicidade. Apresentamos o caso de uma doente do sexo feminino, de 70 anos, diabética, que desenvolveu sintomas gastrointestinais 1 mês após introdução da em-pagliflozina. Verificou-se elevação das enzimas hepáticas. Ecograficamente visualizou-se microlitíase vesicular, mas sem obstrução confirmada das vias biliares. Excluídas outras causas de doença hepática. Após biópsia hepática foi diagnosticada hepatotoxicidade secundária à empagliflozina. Objetivou-se resolução completa clínica e analítica após sus-pensão do antidiabético oral. Foram reportados apenas dois casos de hepatotoxicidade desde o licenciamento da empagliflozina, tornando este caso mais interessante e permitindo sensibilizar os médicos para um diagnóstico precoce e trata-mento adequado.

Acroqueratodermia Aquagénica e Mutações no Gene da Fibrose Quística: Uma Pista Diagnóstica

Abstract Described for the first time in 1974, aquagenic wrinkling of the palms (AWP) is an entity characterized by pruritic wrinkling of the palms with associated oedema after brief contact with water. It was first noticed in children diagnosed with cystic fibrosis and in the last years the association between these conditions has been established. We report a case of a 21-year-old Caucasian woman with history of chronic rhinosinusitis and with a clinical diagnosis of AWP. The conducted study revealed a heterozygous mutation for p.Phe508del in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene. AWP might represent a feature of CFTR mutation and its identifica-tion should lead to a full genetic test counselling.

Resumo Descrita pela primeira vez em 1974, a acroqueratodermia aquagénica (AA) é uma entidade caracterizada por um enru-gamento pruriginoso das palmas das mãos com edema associado após breve contacto com a água. Foi inicialmente reportado em crianças com diagnóstico de fibrose quística e, nos últimos anos, uma associação entre estas duas condições tem sido estabelecida. Descreve-se o caso de uma mulher caucasiana de 21 anos com história de rinossinusite crónica e diagnóstico clínico de AA. O estudo realizado revelou uma mutação F508del num dos alelos do gene da fibrose quística (CFTR). A AA pode constituir uma manifestação de mutações ao nível do gene CFTR e a sua identificação deve conduzir a um aconselhamento genético.

Osteomielite Enfisematosa

Esporotricose Cutâneo-Linfática

Síndrome de Quilomicronemia Familiar: Algoritmo Diagnóstico

Resumo A hipertrigliceridemia, a par do aumento do risco cardiovascular pode, em níveis muito elevados, ter consequências como a pancreatite recorrente e dor abdominal. A síndrome da quilomicronemia familiar (SQF) é uma doença autossómica recessiva rara do metabolismo dos quilomicra, causada mais frequentemente por mutação do gene da lipoproteína lipase. A concentração plasmática de triglicéridos (TG) pode ser dez vezes superior ao normal. Distinguir esta condição da quilomicronemia multifactorial (QMM) pode tornar-se difícil pela semelhança fenotípica, sendo necessário realizar o teste genético. O tratamento da hipertrigliceridemia foca-se na prevenção da pancreatite em doentes com hipertrigliceridemia grave e na redução do risco cardiovascular global. O volanesorseno é um fármaco indicado na SQF que actua sobretudo pela clearance dos TG por vias independentes da LPL, atingindo em estudos de fase 2 reduções da apoC--III e de TG de 79,6% e 70,9% respectivamente; em estudos de fase 3, a redução de TG foi de 77%, com efeitos adversos minor. Os dados acerca da redução de risco cardiovascular são mais limitados. Tendo em conta a realidade nacional, os autores propõem um algoritmo de abordagem da hipertrigliceridemia que se inicia nos Cuidados de Saúde Primários com a exclusão de causas secundárias de hiper-trigliceridemia e determinação da necessidade de referen-ciação a uma consulta de especialidade para confirmação do diagnóstico, com base no score do SQF sugerido por Moulin et al em 2018.

Abstract Hypertriglyceridemia increases not only the cardiovascular risk but can also cause abdominal pain and recurrent pancrea-titis when in very high levels. Familial chylomicronaemia syndrome (FCS) is a rare autosomal recessive disease that affects chylomicron metabolism. FCS is most commonly caused by mutation of the lipoprotein lipase (LPL) gene, which results in triglycerides 10 times higher than normal. The phenotypic resemblance makes the differential diagnosis with multifacto-rial chylomicronaemia very difficult, requiring genetic testing. Treatment has 2 goals: reducing cardiovascular risk as well as pancreatitis prevention. Volanevorsen is authorized for FCS treatment, acting by triglyceride clearance non-related to lipo-protein lipase. Phase 2 studies showed an apoC-III and TG reduction of 79.6% and 70.9% respectively; in phase 3 studies the TG reduction was 77% with minor adverse reactions. Data on the cardiovascular risk reduction are limited. We propose an algorithm for the approach of hypertriglyceridemia adapted to the Portuguese reality. Exclusion of secondary causes for hypertriglyceridemia begins in primary care; hospital referral is needed to confirm the diagnosis based on the score proposed by Moulin et al in 2018.

Abordagem do Doente Com Hiponatremia

Resumo A hiponatremia é o distúrbio de eletrólitos mais comum na prática clínica. Habitualmente, traduz um ou mais processos patológicos intercorrentes, e encontra-se associada a elevada mortalidade e morbilidade caso não se proceda ao diagnóstico e tratamento apropriados. O primeiro passo na abordagem do doente com hiponatremia é a classificação da gravidade dos sintomas que determina a urgência da intervenção terapêutica. Por um lado, na hiponatremia gravemente sintomática deve ser administrada, imediatamente, solução salina hipertónica. Por outro, nos doentes com hiponatremia assintomática ou moderadamente sintomática devem ser investigadas e removidas/tratadas as possíveis causas associadas, antes de qualquer outra intervenção terapêutica. O objetivo desta revisão é discutir e melhorar a abordagem diagnóstica e terapêutica da hiponatremia, segundo as orientações mais atuais.

Abstract Hyponatremia is the most common electrolyte disorder in the clinical practice environment. Usually, it is associated with one or more underlying pathological processes and with increa-sed mortality and morbidity if the appropriate diagnosis and treatment is are applied. The first step in the management of the patient with hyponatremia is the classification of the symptom’s severity which determines the urgency of the treatment. On one side, in very symptomatic hyponatremia, hypertonic saline must be immediately administered. On the other side, in asymptomatic patients or those with moderate symptoms, the underlying causes should first be investigated and removed/treated before any therapeutic intervention. The goal of this review is to discuss and improve the diagnostic and therapeutic approach of hyponatremia, following the most recent recommendations.

Prescrição Off-Label em Cuidados Paliativos