Medicina Interna

Notas sobre a Medicina Interna

Indicações Terapêuticas e Profiláticas de Uso de Inibidores da Bomba de Protões e Prescrição Inadequada

Resumo Introdução: Os inibidores da bomba de protões representam uma das classes medicamentosas mais prescritas, e são muitas vezes mantidos sem reavaliação da necessidade de tratamento. Os objetivos deste estudo foram identificar as indicações terapêuticas e profiláticas de uso, analisar as caraterísticas demográficas dos doentes e a frequência relativa do uso inadequado. Material e Métodos: Estudo retrospetivo, observacional do tipo transversal, onde foram consultados os processos clínicos dos doentes internados no Serviço de Medicina Interna de um Hospital distrital universitário no período de Junho a Outubro de 2020, e cuja medicação habitual incluía um inibidor da bomba de protões. Resultados: 76,4% dos doentes (n = 233) encontravam-se sob inibidores da bomba de protões sem indicação. Conclusão: O facto de não estarem sujeitos a receita médica, contribuiu para o consumo excessivo e crescente, sem parecer médico. No entanto, é fundamental avaliar as indicações de tratamento e uso inapropriado, uma vez que vários estudos expuseram potenciais reações adversas associadas à exposição prolongada.

Abstract Introduction: Proton pump inhibitors represent one of the most prescribed drug classes, often maintained without reevaluation of the need for treatment. The goals for this study were to identify the therapeutic and prophylactic indications of use, analyze the demographic characteristics of patients and the relative frequency of inappropriate use. Material and Methods: Retrospective, observational, cross-sectional study, which consulted the clinical files of patients admitted in Internal Medicine Services of a District Hospital from June to October 2020, and whose usual medication included a proton pump inhibitor. Results: 76.4% of patients (n = 233) were under proton pump inhibitors with no indication. Conclusion: The fact that they are not subjected to a prescription, contributed to their excessive and growing consumption without medical opinion. However, it is essential to evaluate the indications for treatment and inappropriate use as several studies have exposed potential adverse reactions associated with prolonged exposure.

Avaliação da Massa Muscular e Suporte Nutricional no Doente Crítico

Resumo Introdução: A perda de massa muscular é um problema cada vez mais prevalente em doentes críticos, estando fortemente relacionada com o seu prognóstico e com a qualidade de vida após a saída da unidade de cuidados intensivos. Pretendeu-se com este estudo avaliar a perda da massa muscular nos primeiros cinco dias de internamento, e se existia uma correlação entre esta e o suporte nutricional fornecido aos doentes. Métodos: Estudo prospetivo observacional entre janeiro e março de 2020 num serviço de cuidados intensivos. No dia de admissão e no quinto dia de internamento procedeu-se à avaliação ecográfica da espessura da massa muscular do bíceps braquial e do quadríceps femoral. Durante o período de cinco dias também se analisou o suporte nutricional energético e proteico. Resultados: Avaliaram-se 35 doentes com idade média de 64±15 anos, maioritariamente do género masculino (62,9%). A espessura da massa muscular foi avaliada com recurso à ecografia, tendo-se obtido uma perda de 1,77 mm na espes-sura do bíceps braquial e 2,19 mm no quadríceps femoral. Os doentes receberam um suporte nutricional correspondente a 20,00% das suas necessidades proteicas e 24,94% das suas necessidades energéticas estimadas. Conclusão: É possível avaliar de forma rápida, objectiva e não invasiva a massa muscular do doente crítico e verificou-se a perda significativa de massa muscular na fase inicial do internamento. O suporte nutricional fornecido foi consideravelmente inferior às recomendações.

Abstract Introduction: The loss of muscle mass is becoming a very common problem among critically ill patients and it’s also strongly related to their prognosis and quality of life after lea-ving the intensive care unit. The purpose of this study was to evaluate the loss of muscle mass in the first five days, since the patient is admitted to the intensive care unit, and if there is a relationship between this muscle wasting and the nutritional support provided to patients. Methods: This prospective observational study enrolled adult patients admitted in the intensive care unit between January and March 2020. On the day of admission and on the fifth day of follow-up, an ultrasound evaluation of the thickness of the biceps brachii and quadriceps femoris was performed. During the five-day period we also analyzed the energy and protein support that was provided to the patients. Results: Thirty five patients were enrolled in this study with a mean age of 64±15, mostly male gender (62.9%). There was a loss of 1.77 mm in the thickness of the biceps brachii and 2.19 mm in the quadriceps femoris. We observed that the patients received an estimated daily nutritional support that corresponds to 20.0% of their energy and 24.9% of their protein needs. Conclusion: It is feasible to objectively and non-invasively evaluate the muscle mass in critically ill patients and there was a significant decrease in muscle mass in the first days after admission. The nutritional support provided was significantly lower than recommended.

Infeções Nosocomiais. COVID-19: Amigo ou Inimigo?

Abstract: Introduction: Nosocomial Infections constitute a public health problem and bring excess avoidable costs associated with hospital admissions. Over the COVID-19 pandemics there was a shift in policies focusing on infection prevention and control programs. Methods: We postulate that such shift may have an indirect effect in the occurrence of nosocomial infections. We performed a retrospective study aiming to compare the differences in nosocomial infection prevalence between a COVID-19 period and a non-COVID-19 period, in a free-COVID-19 Internal Medicine ward from a central hospital in Lisbon. We included 393 patients, 192 patients being from the non-COVID-19 period and 201 patients from the COVID-19 period. Results: We found a statistically significant reduction in the occurrence of nosocomial infections in the COVID-19 period from 16.1% (n = 31) to 5.5% (n = 11) (p = 0.001; OR 0.301; 95% CI: 0.146-0.617). We also found a statistically significant reduction in antibiotic usage (n = 31; 16.1% vs n = 11; 5.5%; p = 0.001) and in the occurrence of multidrug resistant organism infection (n = 9; 29.0% vs n = 1; 9.1%; p = 0.009) in the COVID-19 period. Conclusion: Our results confirm that after implementation of systematic infection control protocols there was a reduction in nosocomial infections. We suggest further investigation to validate the data obtained and a cost-benefit analysis to clarify whether the universal implementation of infection prevention and control measures will add value to the treatment of patients.

Resumo: Introdução: As infeções nosocomiais constituem um problema de saúde pública e trazem custos excessivos evitáveis associados aos internamentos hospitalares. Durante a pandemia da COVID-19, houve uma mudança nas políticas com foco em programas de prevenção e controlo de infeção. Métodos: Postulamos que tal mudança pode ter um efeito indireto na ocorrência de Infeções nosocomiais. Realizámos um estudo retrospetivo com o objetivo de comparar as diferenças na prevalência de infeção hospitalar entre um período COVID-19 e um período não COVID-19, numa enfermaria de Medicina Interna de um hospital central de Lisboa, sem doen-tes com COVID-19. Foram incluídos 393 pacientes, sendo 192 do período não COVID-19 e 201 do período COVID-19. Resultados: Encontramos uma redução estatisticamente significativa na ocorrência de infeções nosocomiais no período COVID-19 de 16,1% (n = 31) para 5,5% (n = 11) (p = 0,001; OR 0,301; IC 95%: 0,146-0,617). Também encontramos uma redução estatisticamente significativa no uso de antibióticos (n = 31; 16,1% vs n = 11; 5,5%; p = 0,001) e na ocorrência de infeção por organismos multirresistentes (n = 9; 29,0% vs n = 1; 9,1%; p = 0,009) no período COVID-19. Conclusão: Estes resultados confirmam que, após a implementação de protocolos sistemáticos de controlo de infeção, houve uma redução nas infeções nosocomiais. Sugerimos uma investigação mais aprofundada para validar os dados obtidos e uma análise custo-benefício para esclarecer se a implementação universal das medidas de prevenção e controlo de infeção constituirão uma mais-valia para o tratamento dos doentes.

Relação Neutrófilo-Linfócito: Acrescentando um Biomarcador a uma Escala Preditiva de Pneumonia Pós-Acidente Vascular Cerebral

Abstract Introduction: To assess the association of neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) with post-stroke pneumonia (PSP) incidence, stroke subtype, severity, and prognosis. Material and Methods: Prospective observational study over a 42-month period in a Stroke Unit of a tertiary University Hospital. All patients with acute ischaemic stroke (AIS) were sequentially included. NLR was obtained at admission. Pa-tient characteristics such as stroke subtype, severity and PSP diagnosis were ascertained. Score A2DS2 was used as clinical predictor of PSP. Results: 521 patients with AIS were identified. The mean age was 76.17 ± 10.16 years years, 46.9% were men. Association was found between NLR and type and severity of stroke (p < 0.01), persisting in stratified analysis after excluding concomitant infection. Patients with higher ratio presented severer neurological deficits at admission, higher mortality, and dependency on discharge (p < 0.01). A logistic regression was performed to ascertain the predictive capacity of NLR (≥3) and A2DS2 (≥6) on the likelihood of developing PSP (p < 0.005). The model explained 17.1% (Nagelkerke R2) of the variance in pneumonia diagnoses, correctly classifying 77.0% of patients with 96.3% specificity. Patients with A2DS2 ≥6 were likelier to develop pneumonia (OR 8.36, p < 0.01). Moreover, patients with NLR ≥3 had higher odds of developing pneumonia (OR 2.35, p < 0.01). Conclusion: NLR appears to be related to severity in AIS, possibly as surrogate of neuroimmune mediation. Advances in the understanding of the immunobiological effects of ischemia in the brain may lead to future therapeutic developments. Presently, as a relatively inexpensive biomarker, there may be a potential role for NLR in improving PSP prediction scores.

Resumo Introdução: Avaliar a associação da relação neutrófilo-linfócito (NLR) e a incidência de pneumonia pós-acidente vascular cerebral (PSP), subtipo de acidente vascular cerebral (AVC), gravidade e prognóstico. Material e Métodos: Foi realizado um estudo prospetivo observacional durante um período de 42 meses numa Unidade de AVC de um hospital terciário. Todos os doentes com AVC isquémico agudo (AIS) foram sequencialmente incluídos. O valor de NLR foi calculado na admissão. As características dos doentes como subtipo de AVC, gravidade e diagnóstico de PSP foram obtidos. A escala A2DS2 foi utilizada como preditor clínico de PSP. Resultados: Foram identificados 521 doentes com AIS. A idade média foi 76,17 ± 10,16 anos, 46,9% eram homens. Verificou-se uma associação entre NLR, tipo e gravidade de AVC (p <0,01), persistindo em análise estratificada após exclu-são de infeção concomitante. Doentes com NLR mais elevado apresentavam défice neurológico mais grave na admissão, maior mortalidade e maior grau de dependência na alta (p < 0,01). Foi realizada uma regressão logística para caracterizar a capacidade preditiva da NLR (≥3) e do A2DS2 (≥6) na probabilidade de desenvolver PSP (p < 0,005). O modelo explicou 17,1% (Nagelkerke R2) da variância nos diagnósticos de pneumonia, classificando corretamente 77,0% dos doentes com uma especificidade de 96,3%. Doentes com A2DS2 ≥6 (OR 8,36, p < 0,01) e doentes com NLR ≥3 (OR 2,35, p < 0,01) apresentaram um maior risco de desenvolver pneumonia. Conclusão: NLR parece estar relacioando com a gravidade dos AIS, possivelmente como marcador de ativação neuroimune. Avanços na compreensão dos efeitos imunobiológicos da isquemia no cérebro poderão levar a desenvolvimentos terapêuticos futuros. Atualmente, sendo um biomarcador relativamente pouco dispendioso, talvez exista um papel da NLR na melhoria das escalas preditoras de PSP.

Púrpura De Henoch-Schonlein na Idade Avançada: Olhar Além da Pele

Resumo A púrpura de Henoch-Schonlein (PHS) é um subtipo de vasculite cutânea de pequenos vasos que se caracteriza tipicamente pela deposição de IgA nas paredes dos vasos o que origina as lesões petequiais/purpúricas palpáveis, sem trombocitopenia, tipicamente nas extremidades inferiores. Clinicamente manifesta-se pela tétrade de púrpura palpável, artrite/artralgias, sintomas gastrointestinais e lesão renal. Infeções, medicações e neoplasia são alguns dos triggers reconhecidos, embora a fisiopatologia ainda não esteja totalmente esclarecida. A morbilidade relaciona-se com evolução para doença renal crónica por glomerulonefrite. A PHS é muito comum nas crianças, mas rara em adultos e idosos. Por este motivo, apresentamos dois casos de PHS em dois doentes com idade superior a 60 anos e com envolvimento renal e intestinal. É importante contemplarmos este diag-nóstico, mesmo - e particularmente - na população adulta pela importante morbimortalidade associada ao envolvimento renal nesta faixa etária, ao contrário do que acontece na população pediátrica.

Abstract Henoch-Schonlein purpura (HSP) is a subtype of small vessel cutaneous vasculitis that is characterized by the deposition of IgA in the vessel walls, which causes palpable petechial/purpuric lesions, non-thrombocytopenic, typically in the lower extremities. Clinically it is manifested by the tetrad: palpable purpura, arthritis/arthralgias, abdominal complaints and kidney injury. Although the pathophysiology is not yet fully understood, infections, medications and neoplasia have been suggested as triggers. Morbidity is related to the progression to chronic kidney disease. PHS is very common in children but rare in adults and the elderly. For this reason, we present two cases of HSP in two patients over 60 years old, with renal and intestinal injury. Because renal involvement and failure is most common in this population (when compared to children), it is important to consider this diagnosis in the adult population due to its important morbidity and mortality.

Síndrome de Paget-Schroetter: Um Caso Invulgar de Trombose Venosa Profunda do Membro Superior

Resumo A síndrome de Paget-Schroetter (SPS), também conhecida como trombose de esforço, refere-se a uma forma rara de trombose primária da veia subclávia ao nível da junção costoclavicular, que ocorre após atividade repetitiva e extenuante dos membros superiores. Geralmente, existe um fator anatómico que contribui para a sua etiologia, sendo os jovens atletas os doentes mais afetados. Os autores descrevem uma apresentação incomum de SPS complicada de tromboembolismo pulmonar num homem de 50 anos, após atividade moderada dos membros superiores e na ausência de obstrução anatómica ou outros fatores de risco trombótico. Evolução favorável sob terapêutica anticoagulante. Devido ao elevado risco de morbilidade e mortalidade, o diagnóstico e o tratamento precoces são essenciais para a obtenção de melhores resultados.

Abstract Paget-Schroetter syndrome (PSS), also known as effort thrombosis, refers to a rare form of primary thrombosis of the subclavian vein at the costoclavicular junction, which occurs after repeated strenuous upper limb activity. Usually, it involves an anatomical factor contributing to its aetiology, with young athletes being the most affected patients. We report an uncommon presentation of PSS complicated by pulmonary embolism in a 50-year-old man following mode-rate activity of upper extremities and in the absence of anatomical obstruction or other thrombotic risk factors. After conventional anticoagulant treatment, a favourable outcome was achieved. Due to the high risk of morbidity and mortality, early diagnosis and treatment are essential for good outcomes.

Ferida Maligna Associada a Carcinoma Espinocelular da Língua

Dedos Telescópicos na Artrite Psoriática

Papel dos Neuropéptidos nas Manifestações Gastrointestinais Associadas à Mastocitose Sistémica e Semelhanças com a Síndrome do Intestino Irritável

Abstract Systemic mastocytosis (SM) is a rare myeloproliferative neoplasm characterized by the extracutaneous proliferation of clonal MC in the bone marrow or other extramedullary sites with or without cutaneous involvement. GastrointestinaI (GI) manifestations, consisting of abdominal pain, diarrhea and malabsorption with various degrees of severity, are frequent in patients with SM and can result from mediator release or direct MC infiltration of the GI tract. Irritable bowel syndrome (IBS) is a functional bowel disorder characterized by chronic and recurrent abdominal pain or discomfort associated with defecation or change in bowel habit. The interaction between immune system and neuropeptides and the enhancement of an inflammatory mucosal response with an increase in immune cells is a key feature of IBS. Previous evidence shows that there is an increased number of MC in the intestinal and colonic mucosa of IBS patients. MC are present in the GI and their activation has been associated to some pro-secretory neurotransmitters such as substance P and vasoactive intestinal peptide in the proximity of enteric nerves suggesting a bidirectional regulatory pathway with neurocrine control of MC activation. Research concerning the role of enteric MC in both SM and IBS is still scarce as well as their link to neuro-peptides. Likewise, more evidence is needed regarding MC and neuropeptides interaction in order to further comprehend the pathophysiology of the GI manifestations of SM and IBS, and the boundaries between these pathologies. In this review we hypothesize that GI symptoms SM and in IBS have similar mechanisms and mediators, with a special focus in the role of mucosal MC and neuropeptides.

Resumo A mastocitose sistémica (MS) é uma neoplasia mielopro-liferativa rara caracterizada pela proliferação extracutânea de mastócitos clonais na medula óssea ou em outros sítios extramedulares, com ou sem envolvimento cutâneo. As manifestações gastrointestinais (GI), consistindo em dor abdominal, diarreia e má absorção com vários graus de gravidade, são frequentes em pacientes com MS e podem resultar da infiltração direta do trato GI e/ou da libertação de mediadores produzidos por estas células. A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional do intestino caraterizado por dor abdominal crónica e recorrente, desconforto associado à defecação e alterações dos hábitos intestinais. A interação entre o sistema imunológico e os neuropéptidos e a intensificação de uma resposta inflamatória da mucosa com um aumento nas células imunológicas é uma característica chave da SII. Evidências anteriores mostram que há um aumento do número de mastócitos na mucosa intestinal e do cólon de doentes com SII. Os mastócitos estão presentes no tracto GI e sua ativação foi as-sociada a alguns neurotransmissores pró-secretores, como a substância P e o peptídeo intestinal vasoativo, na proximidade de nervos entéricos, sugerindo uma via regulatória bidirecional com controlo da ativação dos mastócitos. A investigação sobre o papel dos mastócitos entéricos na MS e na SII ainda é escassa, bem como sua ligação com os neuropéptidos. Da mesma forma, são necessárias mais evidências sobre a interação entre mastócitos e neuropéptidos para compreender melhor a fisiopatologia das manifestações GI associadas à MS e à SII, e as fronteiras entre estas patologias. Nesta revisão, colocamos a hipótese dos sintomas GI em doentes com MS e em doentes com SII terem mecanismos e mediadores semelhantes, com um foco especial no papel do MC da mucosa e neuropéptidos.

Hospitalização Domiciliária, uma Alternativa ao Internamento Convencional

Resumo Em Portugal, a primeira unidade de hospitalização domiciliária foi formada no Hospital Garcia de Orta em 2015, estavam criadas 24 unidades nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde em 2019 e o objectivo seria abrir mais 10 unidades até final de 2021. Esta modalidade de internamento é considerado como uma alternativa válida ao internamento hospitalar convencional, caracterizada pela prestação de cuidados de saúde de nível hospitalar no domicílio, proporcionando uma abordagem personalizada e adaptada à realidade individual de cada doente no seu meio habitual. A ligação directa entre a equipa de saúde, o doente e os seus cuidadores fora do ambiente hostil do hospital, e ao mesmo tempo sem perder a segurança e a qualidade dos cuidados, permite reforçar a humanização da Medicina, melhorar a percepção da doença e criar oportunidades de educação e promoção da saúde únicas, personalizadas para aquele doente ou família. O envelhecimento da população e o aumento da prevalência das doenças crónicas geram uma pressão crescente no número de camas hospitalares disponíveis. Na perspectiva de sustentabilidade do SNS, a hospitalização domiciliária reduz os custos e as complicações inerentes à hospitalização convencional, podendo ser uma solução para o problema de sobrelotação, com as vantagens clínicas para o doente. Apesar da progressão nacional, a hospitalização domiciliária continua a ser pouco conhecida pela população e pelos profissionais, pretende-se com este artigo realçar e divulgar as particularidades deste serviço de qualidade.

Abstract In Portugal, the first home hospitalization unit was formed at 2015, 24 more units were created in the National Health Service (NHS) hospitals in 2019 and the goal would be to open another 10 units by the end of 2021. Home hospitalization is considered as a valid alternative to conventional hospitalization, characterized by providing hospitalized level healthcare at home and a personalized approach adapted to the individual reality of each patient in their usual environment. The direct connection between the health professionals, the patient and their caregivers outside the hostile environment of the hospital, and at the same time without losing the safety and quality of care, allows to reinforce the humanization of Medicine, improve the perception of the disease and create unique education and health promotion opportunities tailored to that patient or family. The aging of the population and the increase in the prevalence of chronic diseases are increasing the pressure on the number of hospital beds available. From the perspective of the sustainability of the NHS, home hospitalization reduces the costs and complications inherent to conventional hospitalization and can be a solution to the problem of overcrowding, with clinical advantages for the patient. Despite the national pro-gression, home hospitalization continues to be little known by the population and professionals. This article aims to highlight and publicize the particularities of this quality service.

Compromisso dos Internistas Portugueses

“A Morte que Ocorre por Decisão da Própria Pessoa”: Reflexão Crítica sobre os Termos e Conceitos do Decreto nº 199/XIV da Assembleia da República

Resumo Os autores discutem os termos e conceitos que constam das “definições” do Decreto n.º 199/XIV da Assembleia da República Portuguesa, considerando que a expressão “morte medicamente assistida” é equívoca e incorreta. Defendem que o critério determinante da “morte por vontade da própria pessoa”, no contexto deste diploma é o sofrimento intolerável e não a doença diagnosticada.

Abstract The authors discuss terms and concepts included in the "definitions" of Decreto nº. 199/XIV of the National Portuguese Assembly Republic, considering that the expression "medically assisted death" is equivocal and incorrect. They argue that the determining criterion of "death by the will of the person himself" in the context of this diploma is intolerable suffering and not the diagnosed disease.

Resposta dos autores à carta ao Diretor do Exmo. Dr. Barros Veloso, referente ao artigo "Medicina Interna: O Passado, o Presente e o Futuro. A Visão do Interno"

Impacto da Pandemia COVID-19 nos Doentes Não-COVID: Diferenças na Mortalidade

A Propósito de “Estarão Os Doentes Com Fibrilhação Auricular Correctamente Anticoagulados? Um Retrato de Um Hospital Português do Interior”

Resumo Aplicamos o protocolo de análise descrito por Lima et al publicado na Revista Portuguesa de Medicina Interna a 211 doentes com fibrilhação auricular não valvular admitidos por acidente vascular cerebral isquémico ou acidente isquémico transitório. Detectamos 146 doentes (69,2%) elegíveis para anticoagulação que não estavam medicados em concordância. Estes apresentavam um índice de comorbilidade era mais elevado do que os anticoagulados. Consideramos que esta análise deverá ser contemplada em trabalhos futuros.

Abstract We applied the analytic methodology described by Lima et published in Revista Portuguesa de Medicina Interna to a sample of 211 patients with non-valvular atrial fibrillation admitted due to acute ischemic stroke or transient cerebral ischemia. We report 146 patients (69,2%) eligible that were not anticoagulated. These patients presented a higher comorbidity index than those anticoagulated. We consider that future studies could in-clude this analysis.

Hospitalização e Demência: Um Apelo à Mudança?