Medicina Interna

O Artigo de Revisão

O SNS e a sua Circunstância

A Escala Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit: Estudo de Validação numa Grande Coorte no Serviço de Urgência de um Hospital Terciário

Abstract Introduction: The Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) is of great potential value in the emergency department (ED). However, there is still uncertainty about its diagnostic accuracy and reliability, with studies warranting larger cohorts. In one of the largest and most heterogeneous cohorts considered to date, the aim was to validate and explore the applicability of the CAM-ICU (European Portuguese) as a delirium screening and diagnostic tool in the ED setting of a main hospital referral centre. Methods: Data were randomly and prospectively recorded in a convenience sample of patients with 18 years or older admitted to the ED of Hospital de Braga (Braga, Portugal). Delirium status was primarily assessed using the CAM-ICU. For the validation aspect, the reference standard was a psychiatric evaluation, conducted within 3 hours of the CAM-ICU by a psychiatrist blind to the finding, using the DSM-5 diagnostic criteria, without external interference on the regular proceedings in the ED on the timing, number and operationalization of psychiatric evaluations in the setting. Results: After exclusion/inclusion criteria, of the 592 patients evaluated, 19.8% were diagnosed with delirium using the CAM-ICU. The reference standard was applied to 81 patients. The CAM-ICU presented a sensitivity of 95.2% (95% CI= 74.1 to 99.8) and specificity of 88.3% (95% CI= 76.8 to 94.8). CAM-ICU showed an accuracy of 90.1% with the reference standard. Conclusion: The CAM-ICU (Portuguese version) is practical, valid and reliable instrument for the assessment of delirium in the real setting of an ED showing sensibility, specificity and accuracy for delirium diagnosis.

Resumo Introdução: A escala Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) apresenta um grande potencial de aplicação no Serviço de Urgência (SU). No entanto, existem ainda incertezas relativas à sua acurácia e fiabilidade, requerendo estudos com maiores coortes. Numa das maiores e mais heterogéneas coortes conhecidas até o momento, aqui o objetivo foi validar e explorar a aplicabilidade da CAM-ICU (versão Português Europeu) como ferramenta de rastreio e diagnóstico de delirium no SU de um hospital terciário. Métodos: Os dados foram colhidos aleatoriamente e prospectivamente numa amostra de conveniência em doentes adultos admitidos no SU do Hospital de Braga. O delirium foi primeiramente avaliado usando a CAM-ICU. Para a validação, o padrão de referência foi a avaliação psiquiátrica, efetuada em intervalo de 3 horas da CAM-ICU, por psiquiatra oculto ao seu resultado, usando os critérios de diagnósticos da DSM-5, sem interferência nos procedimentos do SU relativa à operacionalização das avaliações psiquiátricas. Resultados: Após aplicar os critérios de exclusão/inclusão, dos 592 doentes avaliados, 19,8% foram diagnosticados com delirium usando a CAM-ICU. O padrão de referência foi aplicado a 81 doentes. A CAM-ICU apresentou uma sensibilidade de 95,2% (IC 95% = 74,1 a 99,8) e especificidade de 88,3% (IC 95% = 76,8 a 94,8). A CAM-ICU mostrou uma acurácia de 90,1% em relação ao padrão de referência. Conclusão: A CAM-ICU (versão Portuguesa) é um instrumento prático, válido e fiável para a avaliação de delirium em ambiente real de SU, mostrando uma sensibilidade, especificidade e acurácia para o diagnóstico de delirium.

Acidente Vascular Cerebral Isquémico como Primeira Evidência Clínica de Coagulação Intravascular Disseminada Associada a Neoplasia

Abstract Disseminated intravascular coagulation (DIC) is an acquired clinical and laboratory syndrome that results in excessive and unregulated activation of the coagulation cascade. Although thrombotic manifestations are common, clinically significant cerebral arterial ischemia is rarely reported. We report the case of an 80-year-old man admitted for multifocal stroke, altered coagulation tests and worsening renal function. After extensive investigation, the diagnosis of multisystem thrombosis in the context of chronic DIC was assumed. A lymph node biopsy documented lung adenocarcinoma metastasis. Therapeutic enoxaparin was started but the patient rapidly deteriorated and died. Thrombotic microangiopathies should be considered in the differential diagnosis of stroke, especially if multifocal and associated with ischemic manifestations in other organs. Chronic DIC can be secondary to mucin-producing solid adenocarcinomas and has been increasingly reported in stage IV lung cancer. The overall prognosis is poor and anticoagulation is insufficient in the absence of treatment of the underlying disease.

Resumo A coagulação intravascular disseminada (CID) é uma síndrome clínica e laboratorial que resulta em ativação excessiva e desregulada da cascata de coagulação. Apesar das manifestações trombóticas frequentes, a isquémia cerebral arterial clinicamente significativa é raramente reportada. Descrevemos o caso de um homem de 80 anos, admitido por acidente vascular cerebral isquémico (AVCi) multifocal, alteração das provas de coagulação e agravamento da função renal. Após extensa investigação, assumiu-se o diagnóstico de trombose multissistémica no contexto de CID crónica. A biópsia de gânglio mediastínico foi compatível com metástases de adenocarcinoma do pulmão. Foi iniciada enoxaparina em dose terapêutica, mas o doente rapidamente se deteriorou e faleceu. As microangiopatias trombóticas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial do AVCi, especialmente se multifocal e associado a manifestações de isquémia noutros órgãos. A CID crónica pode ser secundária a adenocarcinomas produtores de mucina e tem sido crescentemente reportada na neoplasia do pulmão avançada. O prognóstico é sombrio e a anticoagulação insuficiente, na ausência de terapêutica de base.

Um Caso de Hemoglobinúria do Percussionista com Lesão Renal Aguda

Resumo A hemoglobinúria do percussionista é uma entidade subdiagnosticada, pouco descrita na literatura científica. É uma síndrome que envolve hemólise intravascular com consequente hemoglobinúria em músicos de instrumentos de percussão manual quando são sujeitos a trauma repetitivo das mãos por períodos prolongados. A lesão renal aguda associada à hemoglobinúria do percussionista é habitualmente multifatorial, e relaciona-se com a toxicidade do pigmento no rim, a desidratação e o consumo de anti-inflamatórios não esteróides. Apresentamos um caso de um doente de 30 anos, mú-sico percussionista, com diagnóstico de hemoglobinúria do percussionista com lesão renal aguda após um concerto de percussão de longa duração e elevada intensidade.

Abstract Percussion hemoglobinuria is an underdiagnosed entity, rarely reported in the scientific literature. It is a syndrome that involves intravascular hemolysis with consequent hemoglobinuria in musicians of manual percussion instru-ments when they are subjected to repetitive trauma to the hands for prolonged periods of time. Acute kidney injury associated with percussion hemoglobinuria is usually multifactorial, related to pigment induced kidney toxicity, dehydration and consumption of non-steroidal anti-inflammatory. We present a case of a 30-year-old patient, a percussionist musician, diagnosed with percussion hemoglobinuria with acute kidney injury after a long-lasting and high-intensity percussion concert.

Apresentação Atípica de Adenocarcinoma Gástrico Metastizado

Neoplasia do Ovário: Um Diagnóstico Raro para um Sintoma Frequente

Cuidados Paliativos no Domicílio: Vias Alternativas para a Administração de Fármacos

Resumo Os cuidados paliativos têm como intuito a melhoria da qualidade de vida dos doentes que se defrontam com doenças graves e/ou avançadas, incuráveis ou progressivas. A gestão sintomática (farmacológica e não farmacológica) é uma das suas áreas de atuação já que o seu descontrolo influencia negativamente a qualidade de vida do doente e da sua família. A via oral é a via terapêutica preferencial em cuidados paliativos, contudo, existem situações em que a sua utilização não é possível. Assim torna-se importante ter vias terapêuticas alternativas para cumprir o objetivo de manter o doente confortável no seu domicílio. O objetivo deste trabalho é apresentar as vantagens e desvantagens das vias alternativas mais utilizadas e as opções terapêuticas possíveis dentro de cada uma delas para os diferentes sintomas.

Abstract Palliative care is intended to improve the patients and patient’s families life quality in cases of serious and/or advanced, incurable or progressive diseases. Symptomatic management (pharmacological and non-pharmacological) is one of its areas of action, since its lack of control negatively influences the quality of life of the patient and his family. The oral route is the preferred therapeutic route in palliative care, however, there are situations in which its use is not possible. Thus, it becomes important to have alternative therapeutic routes to fulfill the objective of keeping the patient comfortable at home. The aim of this work is to present the advantages and disadvantages of the most used alternative routes and their possible therapeutic options for the different symptoms.

Tratamento da Insónia no Doente Idoso Hospitalizado

Resumo Existem múltiplos fatores que podem contribuir para uma má qualidade de sono no doente idoso hospitalizado. Os clínicos têm à disposição várias intervenções não farmacológicas e farmacológicas. O presente artigo pretende fazer uma revisão narrativa das diferentes opções terapêuticas. No tratamento da insónia do doente idoso hospitalizado deve ser dada primazia às medidas não farmacológicas que irão melhorar a qualidade do sono e consequentemente melhorar o bem-estar e a sua recuperação. Algumas medidas podem ser aplicadas durante o dia sendo disso exemplo minimizar sestas diurnas, prevenir e tratar delirium bem como pesquisar e tratar doenças do sono que não estejam diagnosticadas. Relativamente às medidas farmacológicas, mais do que salientar os fármacos com menos efeitos prejudiciais, pretendemos reforçar a evicção de alguns fármacos, pelos seus efeitos adversos e impacto nas outras comorbilidades destes doentes, como as benzodiazepinas com semivida longa e os anti-histamínicos. Outros fármacos a considerar na prática clínica são os não-benzodiazepinicos como o zolpidem e antidepressivos com efeito sedativo como a mirtazapina e a trazodona.

Abstract There are several factors that can contribute to poor sleep quality in hospitalized elderly patients. Clinicians have a variety of non-pharmacological and pharmacological in-terventions available. This article aims to review the different therapeutic options. In the treatment of insomnia in hospitalized elderly patients, priority should be given to non-pharmacological mea-sures that will improve sleep quality and improve well-being and health recovery. Some measures can be applied during the day, such as minimizing daytime naps, preventing and treating delirium as well as looking for and treat undiagnosed sleeping disorders. Regarding the pharmacological measures, more than emphasize the less harmful medicines, we intend to reinforce medicines to be avoided due to side effects and impact on patients’ comorbidities, like benzodiazepines with a long half-life and antihistamines. Other drugs to consider in clinical practice are non-benzodiazepine drugs such as zolpidem and antidepressants with sedative effects such as mirtazapine and trazodone.

Hipertensão Arterial na Mulher Grávida

Resumo Os distúrbios hipertensivos da gravidez continuam a ser causa de morbilidade e mortalidade materna e fetal, não só na gravidez e periparto, mas também na vida futura da mãe e do bebé. É fundamental não só entender os mecanismos fisiopatológicos de base, mas também saber proceder ao diagnóstico com a metodologia adequada, avaliação de risco da mulher, e conhecer as opções terapêuticas particulares desta condição. A vigilância tem em conta os vários tipos de distúrbios hipertensivos, visto o risco de evolução para condições potencialmente graves e/ou fatais pode ter consequências catastróficas. Este artigo procura rever a Hipertensão arterial na mulher grávida em todos os aspetos fundamentais, para a abordagem mais adequada do ponto de vista do internista.

Abstract Hypertensive disorders of pregnancy continue to be a cause of maternal and fetal morbidity and mortality, not only in pregnancy and peripartum but also in the future life of the mother and baby. It is essential not only to understand the underlying pathophysiological mechanisms, but also to know how to make the diagnosis with the appropriate methodology, assess the woman’s risk, and know the particular therapeutic options. Surveillance takes into account the various types of hypertensive disorders, as the risk of progression to potentially serious and/or fatal conditions can have catastrophic consequences. This article seeks to review arterial hypertension in pregnant woman in all fundamental aspects, for the most appropriate approach from the internist’s point of view.

José Pinto Azeredo e o “Nascimento da Clínica”. Uma Referência na Medicina Portuguesa

Resumo Nos meios académicos e entre historiadores tem sido dado a conhecer nos últimos anos a obra do médico José Pinto de Azeredo. Este clínico exerceu a sua atividade no Brasil, em Angola e Portugal no fim do século XVIII e início do século XIX e deixou um valioso espólio médico adormecido durante mais de duzentos anos nas bibliotecas e arquivos nacionais. Com o apoio da Fundação Gulbenkian e o trabalho de uma larga equipa luso-brasileira foram agora recuperados e publicados quatro volumes que permitiram divulgar a sua notável obra. Ela acompanha o movimento descrito na mesma época por Michel Foucault no seu trabalho seminal, “Naissance de la Clinique”, como o surgimento da Medicina Moderna. Apresentada e divulgada em Conferências e Simpósios nos meios de Letras e História, é de toda a justiça que esta obra seja ser dada a conhecer no meio médico mais alargado. Pioneira no seu tempo em muitos aspetos, para além da beleza e limpidez da sua prosa, mantém para as novas gerações médicas e em particular para os internistas, uma surpreendente atualidade.

Abstract In academic circles and among historians, the work of the doctor José Pinto de Azeredo has been made known in recent years. This clinician worked in Brazil, Angola and Portugal at the end of the 18th century and the beginning of the 19th century and left a valuable medical legacy lying dormant for more than two hundred years in national libraries and archives. With the support of the Gulbenkian Foundation and the work of a large luso-brazilian team, four volumes have now been recovered and published, allowing the dissemination of his remarkable work. It follows the movement described at the same time by Michel Foucault in his seminal work, “Naissance de la Clinique” as the emergence of Modern Medicine. Presented and disseminated at Conferences and Symposia in the Literature and History circles, it is only right that this work should be made known to the wider medical community. Pioneer in its time in many aspects, in addition to the beauty and clarity of its prose, it maintains a surprising relevance for the new medical generations and in particular for internists.

Haverá Associação entre o Número de Novos Casos de Gripe e COVID-19 e o Interesse Público? Um Estudo Infodemiológico com Recurso a Google Trends

Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV): Necessidade Premente de (In)Formação para Aumento de Adesão