Medicina Interna

Por Que Escrevemos? Por Que Devemos Escrever?

Os Internistas na Urgência

Proposta de Definição e Classificação de Insuficiência Respiratória

Resumo A insuficiência respiratória (IR) não é reconhecida como uma síndrome clínica, com sintomas e sinais característicos, com diferentes estádios de evolução e níveis de gravidade, e com alterações fisiopatológicas dependentes da etiologia, mas apenas como algumas alterações laboratoriais que só se tornam evidentes depois de realizada a gasometria do sangue arterial (GSA). Isto dificulta o seu diagnóstico clínico, sobretudo em fases precoces, impede o seu estudo e compreensão, e não permite que o tratamento adequado seja efetuado no tempo certo, numa elevada percentagem de situações. Além disso dificulta a investigação clínica em diferentes grupos homogéneos de doentes com IR, para melhor compreensão da síndrome e do seu tratamento. A prática clínica demonstra-nos que temos um conhecimento incompleto sobre IR, sobre a sua abordagem diagnóstica e sobre a sua gestão e tratamento. A IR tem influência direta na qualidade de vida e no prognóstico dos doentes e deve ser considerada uma entida-de nosológica, com características clínicas e fisiopatológicas evolutivas próprias, que exigem investigação dedicada visando a sua melhor compreensão e tratamento com o objetivo de alterar o seu curso e melhorar os resultados clínicos.

Abstract At present, respiratory failure (RF) is commonly defined as a laboratory abnormality, evident only after performing arterial blood gas analysis (ABG), instead of being recognized as a clinical syndrome with characteristic symptoms and signs, different stages and severity levels, and with aetiology dependent physiopathological features. This often complicates its clinical diagnosis, especially in early stages, hampers its study and understanding and prevents appropriate treatment to be given in due time, in numerous situations. Further-more, it hinders clinical research for a better understanding of the syndrome and its treatment, in different homogeneous groups of patients with RF. Clinical practice demonstrates that we have an incomplete knowledge of RF, its diagnostic approach, management and treatment. RF directly impacts patient’s quality of life and prognosis. It should be considered a nosologic entity, with unique clinical, physiopathological and dynamic characteristics, that demands a dedicated investigation aiming to be better understood and treated with the goal of changing its course and improve clinical outcomes.

Oxigénio de Alto Fluxo em Contexto Paliativo no Domicílio, uma Nova Oportunidade? A Experiência de uma Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos

Resumo A dispneia é um dos sintomas mais comuns em estádios avançados de múltiplas doenças, sendo o seu controlo um importante fator de conforto. Frequentemente a administração de oxigénio suplementar pode beneficiar o controlo sintomático. Nos últimos anos tem-se desenvolvido o uso de oxigénio nasal de alto fluxo (ONAF) em contexto paliativo. Apresentam-se três casos de doentes acompanhados pela Equipa Intra-hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP) que utilizaram ONAF e em que foi possível a organização para a sua realização no domicílio. Todos os doentes apresentaram sensação de melhoria da qualidade de vida relacionada com a redução da dispneia e o recurso a terapêutica opióide foi aparentemente baixo. O acompanhamento pela EIHSCP revelou-se essencial para suporte ao doente, família e equipa de cuidados no domicílio. O ONAF sugere ser uma proposta possível, segura e eficaz no doente paliativo com sintomas respiratórios aliada a estratégias farmacológicas e não farmacológicas.

Abstract Dyspnoea is one of the more common symptoms in advance stages of several diseases and its control is crucial for patient comfort. Supplementary oxygen therapy plays an important role on that. In the last years, the use of high-flow nasal cannula oxygen therapy (HFNC) in palliative care has been developed. We present three cases of patients accompanied by the Palliative Care Team who used HFNC for dyspnoea control and the team’s effort for organizing domiciliary use of it. All patients showed a better quality of life, in what concerns dyspnoea, and the use of opioid therapy was reduced. The presence of the Palliative Care Team was essential for the pa-tient, family and domiciliary care team’s support. HFNC seems to be a possible secure and effective resource in the management of respiratory symptoms in the palliative patient, along with pharmacological and non-pharmacological strategies.

Trombocitopenia Trombótica Imune Induzida pela Vacina Contra a COVID-19

Resumo Um ano depois de declarada pandemia pela Organização Mundial da Saúde, surgiram as primeiras vacinas contra o vírus SARS-CoV-2. Na literatura, dados referentes ao Reino Unido e aos Estados Unidos da América (EUA) sugerem que a vacinação - uma ou duas doses - reduziu as hospitalizações entre 67% e 94%. Em fevereiro de 2021 foram descritos os primeiros casos de trombocitopenia e trombose em locais atípicos, nomeadamente a nível do seio venoso cerebral e na circulação venosa esplâncnica, associadas à toma da vacina. Os primeiros estudos nos EUA sugerem uma incidência (provavelmente subestimada) de 1 em 533 333/indivíduos vacinados. Apesar de incomum, é um efeito adverso grave com alta taxa de mortalidade, estimada em 20%, em parte pelo diagnóstico tardio, pois a clínica inicial é muitas vezes inespecífica e frustre. Este relato de caso salienta a necessidade de um elevado índice de suspeição ab initio, que pode mudar o prognóstico destes doentes.

Abstract The first vaccines against the SARS-CoV-2 virus appea-red one year after the WHO declared COVID-19 as a pandemic, with data from United Kingdom and United States of America (USA) reporting a reduction in hospitalization about 67% e 94%, with one or two doses of an approved vaccine. In February 2021, the first cases of thrombocytopenia and thrombosis at uncommon sites (cerebral venous sinus and splanchnic venous thrombosis) induced by the vaccines were described. The incidence is still unknown, but early studies in the USA suggest an incidence of 1 in 533 333/vaccinated individuals, and this is probably underestimated. Although un-common, it is a serious adverse effect with a high mortality rate, estimated at 20%. This case report highlights the need for a high level of suspicion, which may change the prognosis of some of these patients.

Síndrome de Resposta Inflamatória Multissistémica do Adulto: Uma Apresentação Rara da Infeção por SARS-CoV-2

Resumo Entre as demais manifestações da COVID-19, encontramos a síndrome inflamatória multissistémica (MIS), que se caracteriza por um estado hiperinflamatório em que ocorre disfunção multiorgânica. Mulher, 22 anos, recorreu ao serviço de urgência (SU) por quadro de tosse seca, mialgias, exantema e febre com 3 dias de evolução. A pesquisa de PCR para SARS-CoV-2 positiva. Admitida em internamento em dia 5 de doença por agravamento sintomático. Apresentava lesões em placas eritematovioláceas no tronco, coxas e dorso das mãos. Em dia 7 de doença, agravamento clínico, pelo que realizou tomografia computorizada revelando achados compatíveis com hipoperfusão renal, esplénica e hepática. Ecocardiograma mostrou disfunção sistólica por hipocontratilidade global (FEVE 25%-30%). Admitiu-se síndrome inflamatória multissistémica do adulto (MIS-A), com envolvimento cutâneo, gastrointestinal e cardíaco. Cumpriu terapêutica com imunoglobulina humana, metilprednisolona e diuréticos, com progressiva melhoria clínica e recuperação da função cardíaca. Contrariamente às formas graves mais comuns de in-feção por SARS-CoV-2, em que o envolvimento pulmonar impera, nesta síndrome o acometimento respiratório é frequentemente ligeiro, tornando-a um desafio diagnóstico.

Abstract Among the manifestations of COVID-19, we find multisystem inflammatory syndrome (MIS), characterized by a hyperinflammatory state in which multiorgan dysfunction occurs. A 22-years-old woman came to the emergency department with dry cough, myalgias, rash and fever for 3 days. PCR for SARS-CoV-2 was positive. Admitted to hospital on day 5 of disease due to symptomatic worsening. She had lesions in erythematous-violaceous plaques on the trunk, thighs and back of the hands. On day 7 of disease, clinical worsening, so a computed tomography scan was performed revealing findings compatible with renal, splenic and hepatic hypoperfusion. Echocardiogram showed systolic dysfunction due to global hypocontractility (LVEF 25%-30%). MIS-A was admitted, with cutaneous, gastrointestinal and cardiac involvement. She was treated with human immunoglobulin, methylprednisolone and diuretics, with progressive clinical improvement and recovery of cardiac function. Contrary to the more common severe forms of SARS-CoV-2 infection, in which pulmonary involvement prevails, in this syndrome the respiratory involvement is often mild, making it a diagnostic challenge.

Trombocitopenia Imune: Uma Manifestação Hematológica Rara de Sarcoidose

Abstract Sarcoidosis is a multisystemic granulomatous disorder of unknown aetiology. Although the lungs are the primary site of involvement, the disease can affect virtually any organ, leading to a wide variety of clinical manifestations. Haematological abnormalities are uncommon, and most frequently include lymphopenia and anaemia. Thrombocytopenia, however, is rare, and three distinct pathophysiological mechanisms have been described: immune platelet destruction, splenomegaly with hypersplenism, and bone marrow infiltration. We report a case of sarcoidosis presenting with pulmonary and cutaneous involvement, and severe acute thrombocytopenia. Bone marrow aspirate was consistent with an immune process, assumed as the primary cause for the cytopenia, but bone marrow biopsy also showed multiple noncaseating granulomas, and a CT scan revealed massive splenomegaly. There are no guidelines for the management of thrombocytopenia in sarcoidosis. In our patient, treatment with intravenous immune globulin and corticosteroids restored normal platelet count.

Resumo A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistémica de etiologia desconhecida. Os pulmões representam o local de envolvimento primário; contudo, esta patologia pode afetar virtualmente qualquer órgão, resultando numa grande variedade de manifestações clínicas. As anormalidades hematológicas são incomuns, e mais frequentemente incluem a linfopenia e anemia. A trombocitopenia, por outro lado, é rara, e três mecanismos fisiopatológicos distintos foram descritos: destruição imune das plaquetas, esplenomegalia com hiperesplenismo, e infiltração da medula óssea. Apresentamos um caso de sarcoidose com envolvimento pulmonar e cutâneo, complicado com trombocitopenia aguda grave. O mielograma foi compatível com um processo imune, que foi assumido como a causa primária para a citopenia; adicionalmente, a biópsia óssea mostrou também múltiplos granulomas não caseosos, enquanto uma tomografia computorizada revelou esplenomegalia maciça. Não existem recomendações para a abordagem da trombocitopenia na sarcoidose. No nosso doente, o trata-mento com imunoglobulina endovenosa e corticoides resultou na normalização da contagem de plaquetas.

Fibroelastoma Papilar da Válvula Pulmonar: Um Diagnóstico Raro e Inesperado

Ecografia Point-of-Care como Processo Dinâmico no Diagnóstico de Oligoanúria

O Papel da Simulação no Treino de Equipas de Urgência

Resumo A aquisição de habilidades clínicas depende, maioritariamente, do contacto com a prática, que é possível através da simulação em saúde. Esta é uma forma de treinar e aperfeiçoar competências num ambiente controlado, sem comprometer a segurança do utente, aprimorando a vertente não técnica e testando protocolos. A simulação pode ocorrer em centros criados para o efeito ou in situ, no ambiente de trabalho real, potenciando oportunidades de aprendizagem, de identificação de problemas e de gestão do trabalho de equipa. É, cada vez mais, o gold standard no treino de equipas de saúde. Os autores descrevem a atividade em simulação do serviço de Medicina Interna da Madeira, com 28 cursos de simulação realizados no Centro de Simulação Clínica da Madeira, refletindo-se em níveis de satisfação global entre os formandos superiores a 90%, com impacto no desenvolvimento pessoal e profissional das equipas de saúde.

Abstract The acquisition of clinical skills mostly depends on contact with practice, which is possible through health simulation. This is a way to train and improve skills in a controlled environment, without compromising user safety, improving the non-technical aspect, and testing protocols. Simulation can take place in centers created for this purpose or in situ, in the real work environment, providing opportunities for learning, problem identification and teamwork management. It is the gold standard in the training of health teams. The authors describe the simulation activity of the Internal Medicine service in Madeira, with 28 simulation courses held at the Centro de Simulação Clínica da Madeira, reflecting levels of overall satisfaction among trainees above 90%, with an impact on personal and professional development of the health teams.

Ecografia Point-of-Care (POCUS): Devíamos estar a Ensinar os nossos Internos desde o Início? O Ponto de Vista duma Interna de Medicina Interna

A Propósito e “Febre de Origem Indeterminada num Hospital Terciário Português”

Impacto da COVID-19 na Educação Médica Pós-Graduada

Resposta à Carta ao Editor: A Propósito e “Febre De Origem Indeterminada num Hospital Terciário Português”