Medicina Interna

The Life of a Medical Doctor

Internal Medicine: At the Heart of Research

The Journal of Internal Medicine: Embracing the Present and Unveiling the Future

Factors Associated with Acute Kidney Injury in Community-Acquired Pneumonia: Development of a Probabilistic Clinical Model

Abstract Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a frequent complication of community-acquired pneumonia (CAP). Nonetheless, the underlying pathophysiology is not fully understood. Certain factors have shown association with increased risk, but there is still data lacking. The main objective of this study was to identify factors associated with AKI in CAP. Methods: We conducted a retrospective study in patients with confirmed CAP, admitted to an Internal Medicine department within a period of 1 year, presenting with or without AKI on admission. We performed comparative statistics between non-AKI and AKI patients, univariate and multivariable logistic regression with odds ratio (OR) calculation, and survival analysis. Results: This study included 578 patients, of which 52.4% were male, had a mean age of 81.70±11.54 years, and 41.3% had AKI. The mean age was higher in the AKI group (p <0.001), with no differences for gender. In the univariate analysis, several comorbidities, drugs, diastolic blood pressure and some gasometric parameters showed association with AKI. The multivariable analysis selected seven variables as independent associated factors: age (OR 1.027), hyperuricemia (OR 1.990), chronic kidney disease (OR 3.138), diuretic (OR 1.555), statin (OR 1.805), diastolic blood pressure (OR 0.978) and serum lactate (OR 1.350), enabling the development of an AKI probabilistic model with a specificity of 81.1%. Conclusion: This study confirmed previous findings and identified new factors associated with AKI, namely serum lactate. The multivariable model represents a starting point for the creation of true predictive indexes of AKI in CAP with clinical applicability and impact on the therapeutic approach and prognosis.

Resumo Introdução: A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação frequente da pneumonia adquirida na comunidade (PAC). No entanto, a fisiopatologia subjacente não está totalmente esclarecida. Certos fatores têm-se mostrado associados ao aumento do risco, embora ainda existam poucos dados disponíveis. O principal objetivo deste estudo era identificar fatores associados a LRA na PAC. Material e Métodos: Estudo retrospetivo em doentes com PAC confirmada, internados num serviço de Medicina Interna no período de 1 ano, apresentando ou não LRA à admissão. Realizada estatística comparativa entre os doentes sem e com LRA, regressão logística univariada e multivariável com cálculo de odds ratio (OR), e análise de sobrevivência. Resultados: Foram incluídos 578 doentes, 52,4% do sexo masculino, com idade média de 81,70±11,54 anos, e 41,3% tinham LRA. A idade média era mais elevada no grupo com LRA (p<0,001), sem diferenças no sexo. Na análise univariada, várias comorbilidades, fármacos, pressão arterial diastólica (PAD) e alguns parâmetros gasométricos mostraram associação com a LRA. A análise multivariável selecionou sete variáveis como fatores associados independentes: idade (OR 1,027), hiperuricémia (OR 1,990), doença renal crónica (OR 3,138), diurético (OR 1,555), estatina (OR 1,805), PAD (OR 0,978) e lactato sérico (OR 1,350), permitindo a construção de um modelo probabilístico de LRA com especificidade de 81,1%. Conclusão: Este estudo confirmou achados prévios e identificou novos fatores associados a LRA, nomeadamente o lactato sérico. O modelo multivariável constitui um ponto de partida na criação de verdadeiros índices preditores de LRA na PAC com aplicabilidade clínica e impacto na abordagem terapêutica e prognóstico.

Outcome Predictors in Elderly Patients Admitted to Internal Medicine

Resumo Introdução: O envelhecimento é um fenómeno global, com grandes implicações nos serviços de saúde. O objetivo deste estudo foi analisar os preditores de resultado dos idosos internados em Medicina Interna (MI). Métodos: Estudo observacional, retrospetivo e longitudinal. Analisados os registos clínicos dos doentes com idade igual ou superior a 65 anos internados no serviço de MI do Hospital Garcia de Orta (HGO) no ano de 2019. Resultados: Em 2019 foram internados 2841 doentes no serviço de MI do HGO. Destes, 532 (18,7%) tinham idade inferior a 65 anos e 2309 (81,3%) tinham idade igual ou superior a 65 anos. Foram incluídos 2133 doentes, com uma média de idades de 80,0 ± 7,8 anos, o sexo feminino representou 54,7% da amostra. O número médio de comorbilidades por doente foi de 6,1 ± 2,8, sendo que 54,8% dos idosos apresentava algum grau de fragilidade. Doentes com fragilidade, tiveram maior risco relativo de morte no internamento (RR = 3,1) e no pós-alta (RR = 2), mantendo-se estas associações após ajustamento para fatores de confundimento. Conclusão: A população tratada num serviço de MI é maioritariamente idosa, com graus variáveis de multimorbilidade e fragilidade. A fragilidade parece ser um preditor major de reinternamento e óbito nesta população. Perante a heterogeneidade desta faixa etária, é necessária uma avaliação multidimensional e planos de cuidados É urgente uma adaptação dos serviços de MI ao cuidado do doente idoso, com investimento em cuidados interdisciplinares focados na qualidade de vida. A formação em geriatria deve ser primordial.

Abstract Introduction: Population aging is a global phenomenon, with implications in health services. The present study aims to analyse outcome predictors in elderly patients admitted to the internal medicine (IM) service. Methods: Observational, retrospective, longitudinal study. Medical records of patients 65 or more years old admitted to the IM service of Hospital Garcia de Orta (HGO), Portugal, in the year 2019 were analysed. Results: In 2019 the HGO’s IM service admitted 2841 patients: 532 (18.7%) were less than 65 years old and 2309 (81.3%) were 65 years old or older. In the statistical analyses 2133 patients were included, with a mean age of 80.0 ± 7.8 years. Female gender represented 54.7% of the sample size. Mean number of comorbidities per patient was 6.1 ± 2.8, and 54.8% were considered frail. Frail patients were at higher risk of death in hospital (RR = 3.1) and after discharge (RR = 2), even after adjustment for confounders. Conclusion: The population admitted to IM services is mainly elderly with variable degrees of multimorbidity and frailty. frailty seems to be a major predictor of readmission and death in this population. Given the heterogenicity of this age group, multidimensional evaluations and individualized care plans are mandatory. It is urgent that Portuguese IM services adapt to the care of elderly patients, with a strong investment in interdisciplinary care focused on quality of life. Education in geriatric medicine should be a priority to IM teams.

Provoked Death at Request of the Person, Opinion of SPMI Associates

Resumo A iniciativa da Assembleia da República Portuguesa para aprovar a lei que “… regula as condições especiais em que a morte medicamente assistida não é punível” trouxe à discussão um conceito novo para os Portugueses: a morte provocada a pedido do próprio. O diploma pretende balizar as condições de acesso a este procedimento, nomeadamente no enquadramento de admissão, trâmites e principais intervenientes. Os médicos são diretamente implicados neste novo ato médico. É necessário conhecer o que pensam e consideram ser necessidades de informação e formação. O Núcleo de Estudos em Bioética da SPMI promoveu um inquérito de opinião aos internistas Portugueses sobre a clareza dos termos utilizados nos Projetos-Lei, a congruência com restante ordenamento jurídico e ético da profissão e sobre as necessidades formativas neste âmbito. Cerca de 42% dos respondentes mostrou indisponibilidade para envolvimento neste novo ato médico. As condições clínicas suscetíveis de acesso ao procedimento não são de significado claro para mais de 70%-80% dos res-pondentes, conforme os termos definidos na lei: “lesão definitiva de gravidade extrema”, “lesão grave ou incurável” e “sofrimento de grande intensidade”. Menos de 16% consideram que o Portugal oferece bons cuidados em fim de vida e que a solicitação da morte provocada a pedido do próprio não constitui critério de prioridade de acesso a Cuidados Paliativos. O presente estudo feito com Internistas portugueses identifica dúvidas, dificuldades e revela opiniões dos respondentes, muitas vezes com visões contrárias. Os dados apurados ajudam a perceber o problema e dão pistas para futuras investigações e desenvolvimentos.

Abstract The Portuguese Parliament recently approved the law that “… regulates the special conditions in which medically assisted death is not punishable” and created a new concept for the Portuguese: death provoked at the request of the person. The diploma intends to rule the conditions for access to this procedure, namely the framework of admission, procedures and main players. Physicians are directly involved in this new medical act. It is necessary to know what they think and consider to be their information and training needs. The Núcleo de Estudos de Bioética of the SPMI carried out an opinion survey among Portuguese internists on the cla-rity of the terms used in the law, their consistency with the rest of the legal and ethical system of the profession and on the training needs in this area. About 42% of the respondents showed unavailability to get involved in this new medical act. The clinical conditions susceptible to access to the procedure are not of clear meaning for more than 70% of the respondents, according to the terms defined in the law: “definitive injury of extreme gravity”, “serious or incurable injury” and “suffering of great intensity”. Less than 16% consider that Portugal offers good end-of-life care and that the request for death provoked at one's own request does not constitute a priority criterion for access to Palliative Care. The present study carried out with Portuguese internists identifies doubts, difficulties and reveals the opinions of respondents, often with opposing views. The collected data help to understand the problem and give clues for future investiga-tions and developments.

Late Clearance of Chronic Hepatitis C: A Rare Case Report

Abstract Hepatitis C virus (HCV) infection is one of the leading causes of chronic liver disease worldwide. The long-term impact of HCV infection is highly variable, from minimal changes to extensive fibrosis and cirrhosis, with or without progression to hepatocellular carcinoma. Spontaneous viral clearance of HCV, defined by sustained undetectable serum viral load concentrations, occurs in about 20%-25% of those infected, usually within the first 6 to 12 months after primary infection. We present the case of a patient admitted to an internal medicine ward with a likely chronic HCV infection, without epidemiological context, but with established liver disease and cirrhosis, who developed a process of spontaneous elimination, due to acute Epstein Barr virus infection.

Resumo A infeção pelo vírus da hepatite C (HCV) é uma das principais causas de doença hepática crónica em todo o mundo. As consequências da infeção a longo prazo são altamente variáveis, desde alterações hepáticas ligeiras até fibrose e cirrose, com possível progressão para carcinoma hepatocelular. A eliminação espontânea do HCV é definida como persistência carga viral indetetável de forma sustentada e acontece em 20%-25% dos infetados, geralmente nos primeiros 6 a 12 meses pós infeção. Os autores apresentam um caso de uma doente internada numa enfermaria de medicina interna com uma provável infeção crónica por HCV, não previamente conhecida e sem contexto epidemiológico, a condicionar doença hepática com cirrose, que desenvolveu um processo de eliminação espontânea no contexto de infeção vírica aguda.

Mediastinal Abscess: A Rare Complication

Evaluation of Venous Congestion by Point-of-Care Ultrasound: State of the Art

Resumo A avaliação da congestão venosa apresenta-se como um dos maiores desafios médicos da atualidade: desde técnicas mais invasivas até ao surgimento da avaliação ecográfica, a investigação tem sido constante, na expectativa de otimizar e melhorar a monitorização hemodinâmica dos doentes, através de exames à cabeceira do doente mais céleres e menos invasivos. A hipertensão venosa é um importante mecanismo fisiopatológico na congestão venosa e consequente lesão de órgão, mas o seu diagnóstico é desafiante apenas pelo exame objetivo tradicional. Desta forma, a capacidade da ecografia point-of-care (POCUS) de caracterizar a anatomia e a fisiologia em tempo real, bem como de analisar fluxos dinâmicos, torna-a numa ferramenta importante e de maior sensibilidade no diagnóstico e monitorização da congestão venosa. Neste artigo os autores fazem um breve resumo da fisiopatologia inerente, bem como da avaliação sistematizada da congestão venosa sistémica através de POCUS.

Abstract The assessment of venous congestion is one of the greatest medical challenges of this century: from more invasive procedures to the arising of ultrasound evaluation, there has been a constant quest for reliable and non-invasive bedside tools to determine and monitor hemodynamic status. Venous hypertension is an important pathophysiological mechanism of organ congestion, leading to its injury in various clinical settings. A practical bedside assessment of venous congestion is often challenging due to the limitations of traditional methods. Point-of-care ultrasonography (POCUS) provides a real time picture of the patients' anatomy and physiology (including analysis of dynamic flows), allowing a diagnosis and monitoring of venous congestion with a higher sensitivity than standard physical examination. In this brief summary, the authors summarize the physio-logy of venous congestion and the most recent tools for con-gestion assessment by POCUS.

Malnutrition Screening in Primary Health Care

Resumo Na comunidade, a malnutrição manifesta-se pela perda de massa muscular, estando associada à diminuição da força muscular, ao aumento do risco de fragilidade, ao comprometimento funcional e da cicatrização de feridas crónicas, assim como a maior incidência de infeções. Estima-se que a malnutrição afete um em cada três idosos no seu domicílio e um em cada três utentes em instituições de cuidados de idosos. A malnutrição é reversível desde que o utente tenha acesso a um atempado rastreio nutricional que identifique o seu risco nutricional e instituída uma intervenção nutricional individualizada. A malnutrição associada à doença continua a ser percecionada como um problema secundário nos cuidados de saúde primários, pelo que a implementação do rastreio do risco nutricional, como um parâmetro de rotina, é o primeiro passo na melhoria do acesso aos cuidados nutricionais na comunidade. Neste artigo, é proposta a ferramenta Malnutrition Universal Screening Tool para rastreio nutricional de rotina nos cuidados de saúde primários.

Abstract In the community, malnutrition is manifested by the loss of muscle mass, being associated with a decrease in muscle strength, an increased risk of frailty, functional impairment and impaired healing of chronic wounds, as well as a higher incidence of infections. It is estimated that malnutrition affects one in three elderly people at home and one in three patients in elderly care institutions. Malnutrition is reversible as long as the patient has access to timely nutritional screening that identifies their nutritional risk and as long as an individualized nutritional intervention is instituted. Disease associated malnutrition continues to be perceived as a secondary problem in primary health care, so the implementation of nutritional risk screening, as a routine parameter, is the first step in improving access to nutritional care in the community. In this article, the Malnutrition Universal Screening Tool is proposed for routine nutritional screening in primary care.

Methylene Blue and its Role in the Critically Ill Patient

Proposal of a Training Plan in Internal Medicine of the Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte