Medicina Interna

In the End, it´s Not Just Appearances

Clinical Research: A Challenge for Internal Medicine Services

SPMI and the 7th APAH Social Hospital Stay Barometer

Diagnostic Accuracy of Bio Fire® Film Array® Pneumonia Panel for Detection of Viral and Bacterial Pathogenski in Lower Respiratory Specimens

Resumo Introdução: Um teste rápido de diagnóstico de pneumonia tem o potencial de orientar decisões clínicas, como o início de antibioterapia, permitindo a redução do uso de antibióticos de amplo espectro. Contudo, a aceitação desses testes de diagnóstico está dependente da sua precisão. De forma a avaliar a assertividade diagnóstica e a precisão do painel de pneumonia BioFire® FilmArray® (BFFA) na identificação de microorganismos em secreções brônquicas, realizamos este estudo retrospetivo, que decorreu no Serviço de Medicina Intensiva (SMI) do CMHT. Métodos: Neste estudo foram incluídos todos os doentes (n = 104) internados no nosso SMI com pneumonia e que realizaram o teste BFFA, entre dezembro de 2019 e março de 2021. As amostras do trato respiratório inferior foram colhidas e analisadas simultaneamente pelo BFFA e pela cultura microbiológica. O painel BFFA incluiu 18 bac-térias e 8 vírus, que comumente causam pneumonia, bem como 7 genes de resistência a antibióticos, identificados a partir de amostras quer de aspirado traqueal, quer de lavado broncoalveolar (LBA). Resultados: Este estudo incluiu 104 pacientes, com idade média de 62 anos. O BFFA foi positivo em 111/125 (88%) das amostras colhidas. As bactérias mais comummente detetadas foram Staphylococcus aureus (19%), Klebsiella pneumonia (14%) e Haemophilus influenza (10%). Discussão: Foi possível inferir a forte concordância entre os resultados do BFFA e do exame cultural na deteção de bactérias. De facto, a maioria das bactérias (76/106 [72%]) detetadas pelo BFFA também foram identificadas na cultura. Por outro lado, é de realçar que de todos os BFFA negativos, apenas um teve isolamento de agente no exame cultural. Conclusão: A análise de amostras de secreções respiratórias em tempo real com o BFFA tem o potencial de identificar microorganismos, assim como marcadores de resistência, mais rapidamente do que os métodos tradicionais baseados no exame cultural. De facto, o BFFA é um método rápido e preciso para deteção de microorganismos causadores de infeções do trato respiratório inferior com proporção de concordância positiva de 72% e proporção de concordância negativa próxima de 100%, na população estudada.

Abstract Introduction: Rapid diagnostic testing for pneumonia has the presume potential to guide clinical decisions in reducing the use of broad-spectrum antibiotics. These benefits should be dependent upon the accuracy of these test. In order to evaluate the diagnostic yield and accuracy of the BioFire® FilmArray® pneumonia panel (BFFA) for pathogens identification in lower respiratory tract specimens, we conduct this retrospective study in a intensive care unit (ICU). Methods: In this study were included all patients (n = 104) admitted in our ICU with pneumonia who underwent BFFA test, between December 2019 and March 2021. Lower respiratory tract samples were collected and analysed simultaneously with BFPP and microbiological culture, as part of standard-of-care testing. The BFFA panel includes for 18 bacteria and 8 virus, that commonly cause pneumonia as well 7 antibiotic resistance genes, identified from tracheal aspirate or bronchial alveolar lavage (BAL) specimens. Results: This study included 104 patients, with an average age of 62 years. The BFFA was positive in 111/125 (88%) samples. The most common bacteria detected were Staphylococcus aureus (19%), Klebsiella pneumonia (14%) and Haemophilus influenza (10%). Discussion: There was strong concordance between BFFA and culture for detection of bacteria. In fact, most bacteria (76/106 [72%]) detected by BFFA were also identified in culture. In other hand, it is relevant that only one negative BFPP had an isolated agent in the cultural exam. Conclusion: Real-time specimen analysis with BFFA has the potential to identify bacterial and viral pathogens and theirs resistance markers, faster than traditional culture-based methods. In fact, the BFFA is a rapid and accurate method for detection of pathogens from lower respiratory tract infections with a 72% sensitivity and 100% specificity, in our studied population.

Portrait of the Palliative Needs of an Internal Medicine Service of a Tertiary Hospital in Portugal

Resumo Introdução: O perfil clínico dos doentes internados nos serviços de Medicina Interna caracteriza-se por cada vez maior fragilidade e complexidade. O objetivo principal deste trabalho foi determinar a prevalência das necessidades paliativas de um Serviço de Medicina Interna através do instrumento NECPAL. Métodos: Foi realizado um estudo institucional, clínico, descritivo, observacional e transversal. Dos 148 doentes in-ternados no Serviço de Medicina Interna de um hospital terciário, à data de 20 de abril de 2022, 122 doentes apre-sentaram critérios de elegibilidade para aplicação do NECPAL pelos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros). A análise estatística foi realizada no software SPSS® versão 26. Resultados: A prevalência das necessidades paliativas neste Serviço de Medicina Interna foi de 88,5% (n = 108). Destes, 72,2% (n = 78) encontravam-se no estádio 3 de prognóstico do NECPAL, cuja mediana de sobrevivência é de 3,6 meses. A maioria dos profissionais de saúde (56,9%, n = 29) não tinha formação básica em cuidados paliativos. Os enfermeiros e médicos foram concordantes na maioria das suas avaliações em relação à pergunta surpresa, diferindo em 27,9% (n = 34) dos doentes, e em todos estes, a doença definidora de prognóstico era não oncológica. Conclusão: As necessidades paliativas neste Serviço de Medicina Interna são elevadas, retratando possivelmente a realidade nacional. Tornar as necessidades da nossa população visíveis é imperativo para uma melhor gestão dos cuidados individuais, recursos humanos e criação de planos governamentais.

Abstract Introduction: The clinical profile of patients admitted to Internal Medicine services is characterized by increasing frailty and complexity. The main objective of this study was to determine the prevalence of palliative care needs in an Internal Medicine Service using the NECPAL instrument. Material and Methods: An institutional, clinical, descriptive, observational and cross-sectional study was conducted. Of the 148 patients admitted to the Internal Medicine Service of a tertiary hospital on 20th April of 2022, 122 patients pre-sented eligibility criteria for application of the NECPAL inquiry by health professionals (doctors and nurses). Statistical analysis was performed in SPSS® version 26 software. Results: The prevalence of palliative needs in this Internal Medicine Service was 88.5% (n = 108). Of these, 72.2 % (n = 78) were in stage 3 prognosis of NECPAL, whose median survival is 3.6 months. Most healthcare professionals (56.9%, n = 29) had no basic training in palliative care. Nurses and physicians were concordant in most of their assessments regarding the surprise question, differing in 27.9% (n = 34) of patients, and in all of these the prognosis-defining disease was non-oncologic. Discussion/Conclusion: The palliative needs in this Internal Medicine Service are high, possibly portraying the national reality. Giving visibility to the needs of our population is imperative for better management of individual care, human resources and creation of government plans.

Quality of Life 3 and 6 Months in SARS-CoV-2 Survivors Treated in an Advanced Respiratory Care Unit: Analysis from a Prospective Portuguese Cohort Study

Abstract Introduction: Mid- and long-term health effects of SARS-CoV-2 infection have been increasingly recognised. Our goal was to evaluate health-related quality of life in critically ill patients, treated in a non-ICU setting, and associated factors with poor outcomes. Methods: Health-related quality of life in SARS-CoV-2 survivors was evaluated 3 and 6 months after discharge, using St. George's Respiratory Questionnaire and EuroQoL 5-Dimension 3-Level. Anxiety, depression, and post-traumatic stress disorder prevalence was accessed at both visits. Patients with normal or significant improvement on St. George's Respiratory Questionnaire (group 1) were compared to those who did not improve (group 2) at 6 months. Results: 117 patients were analysed. Median age was 64 years and 61.5% were male. Between T3 and T6 was observed a reduction in total and specific domain scores of St. George's Respiratory Questionnaire (p <0.001). Longitudinal improvement was observed in mobility domain (p = 0.029) and Visual Analogic Scale (p = 0.006) of EuroQoL 5-Dimension 3-Level. Rates of anxiety, depression, and post-traumatic stress disorder decline over time (p <0.05). After 6 months, 4.3% of participants have not return to work and 23% were in group 2. Group 2 had worst results in St. George's Respiratory Questionnaire (p<0.001); and in mobility (p = 0.002), self-care (p <0.001), and usual activities (p = 0.014) of EuroQoL 5-Dimension 3-Level domains. Logistic regression comparing groups 1 and 2 did not find association between outcomes and age, gender, comorbidities, length of stay, do not intubate order, worst PaO2/FiO2 during hospitalization and respiratory support technique. Conclusion: Several domains of health-related quality of life seem to be impaired after SARS-CoV-2 severe infection but improvement seems to be the rule for most patients.

Resumo Introdução: Os efeitos na saúde a médio e longo prazo da infeção por SARS-CoV-2 têm sido cada vez mais reconhecidos. O nosso objetivo foi avaliar a qualidade de vida associada à saúde em doentes críticos tratados em enfermaria avançada e determinar fatores associados a maus resultados. Métodos: A qualidade de vida associada à saúde em doentes SARS-CoV-2 foi avaliada 3 e 6 meses após a alta, através do Questionário Respiratório de Saint George e o EuroQoL 5-dimensões 3-níveis. A prevalência de ansiedade, depressão e stress pós-traumático foi avaliado nas duas visitas. Doentes com questionário Respiratório de Saint George normal ou com melhoria significativa (grupo 1) foram comparados com os que não melhoraram (grupo 2) aos 6 meses. Resultados: Cento e dezassete doentes foram avaliados. A mediana de idades foi 64 anos e 61,5% eram homens. Entre T3 e T6 foi observada redução no score total e domínios específicos do Questionário Respiratório de Saint George (p <0,001). Melhoria longitudinal foi observada no domínio da mobilidade (p = 0,029) e na Escala Visual Analógica (p=0,006) do EuroQoL 5-dimensões 3-níveis. A prevalência de ansiedade, depressão e stress pós-traumático reduziram ao longo do tempo (p <0,05). Após 6 meses, 4,3% dos doentes não tinham retomado ao trabalho e 23% estavam no grupo 2. O grupo 2 teve piores resultados no Questionário Respiratório de Saint George (<0,001); e nos domínios da mobilidade (p = 0,002), auto-cuidado (p <0,001) e atividades habituais (p = 0,014) do EuroQoL 5-dimensões 3-níveis. A regressão logística efetuada para comparar os grupos 1 e 2 não identificou associação entre os resultados e a idade, género, comorbilidades, demora média, ordem de não intubação, pior PaO2/FiO2 durante a hospitalização e técnica de suporte respiratório. Conclusão: Vários domínios na qualidade de vida associada à saúde parecem ser afetados após uma infeção grave por SARS-CoV-2 mas a melhoria parece ser a norma para a maioria dos doentes.

Prevalence and Management of Delirium in Inpatient and Home-Based Palliative Care Patients

Abstract Introduction: Delirium is one of the most frequent complications in palliative care with a prevalence as high as 88% in the days preceding the end-of-life. Data on delirium home-based palliative care are scarce. The aim of this work is to characterize the population followed by a palliative care team, both in-hospital and at home, to assess the prevalence of delirium, the therapeutic strategy, its resolution, and the factors associated with the higher or lower prevalence of delirium. Methods: A retrospective cohort study was carried out, including all patients followed in the hospital and at home by a palliative care team in Portugal during the year of 2019. Results: A total of 496 patients were included, of whom 308 (62.1%) had in-hospital follow-ups. Delirium was identi-fied in 112 (22.6%) of all patients and the first line drug used was haloperidol (51.8%). A total of 283 (57.1%) patients died, of whom 81 (28.6%) developed delirium. The occurrence of death was significantly higher in those who developed delirium (72.3%, p <0.001). Associated with higher incidence of delirium were identified in-hospital follow-up (27.9%, p <0.001), infection (53.9%, p <0.001), endocrine (84.6%, p <0.001) and ionic changes (55.0%, p <0.001), use of anticholinergics (54.1%, p = 0.001), antipsychotics (42.6%, p = 0.031), corti-costeroids (37.7%, p = 0.008), and presence of brain metastasis (50.0%, p = 0.046). Conclusion: There is a significant prevalence of delirium in end-of-life patients, which is a predictor of poor prognosis. The implementation of quality palliative care with a multidisciplinary approach may provide more effective control of delirium and reduce its overall prevalence.

Resumo Introdução: O delirium é uma das complicações mais frequentes em cuidados paliativos com uma prevalência de 88% nos dias que precedem o fim de vida. Os dados sobre delirium no seguimento domiciliário em cuidados paliativos são escassos. O objetivo deste trabalho é caracterizar a popula-ção seguida por uma equipa de cuidados paliativos em regime intra-hospitalar e domiciliário, avaliar a prevalência de delirium, a estratégia terapêutica, o tempo de resolução e os fatores que se associam a maior ou menor prevalência de delirium. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospetivo, que incluiu todos os doentes acompanhados no hospital e no domicílio por uma equipa de cuidados paliativos em Portugal durante o ano de 2019. Resultados: Foram incluídos 496 doentes, dos quais 308 (62,1%) tiveram acompanhamento intra-hospitalar. Identificado delirium em 112 (22,6%) doentes e o fármaco de primeira linha foi o haloperidol (n = 58, 51,8%). Registaram-se 283 (57,1%) óbitos e a ocorrência de óbito foi significativamente maior naqueles que desenvolveram delirium (72,3%, p <0,001). Foram associadas a uma maior incidência de delirium o seguimento intra-hospitalar (27,9%, p <0,001), infeção (53,9%, p <0,001), alterações endócrinas (84,6%, p <0,001) e iónicas (55,0%, p <0,001), o uso de anticolinérgicos (54,1%, p = 0,001), antipsicóticos (42,6%, p = 0,031), corticosteroides (37,7%, p = 0,008) e a presença de metastização cerebral (50,0%, p = 0,046). Conclusão: Existe uma prevalência significativa de delirium em doentes em fim de vida, sendo este um preditor de mau prognóstico. A implementação de cuidados paliativos de qualidade com uma abordagem multidisciplinar pode proporcionar um controlo mais eficaz do delirium e reduzir sua prevalência geral.

Recommendations for Herpes Zoster Vaccination: Consensus Report from the Portuguese Society of Internal Medicine and the Portuguese Association of General and Family Medicine

Resumo O herpes zoster (HZ), ou zona, é causado pela reativação do vírus varicela zoster latente. Trata-se de uma doença com elevada incidência, associada a grande morbilidade, que pode originar ou agravar uma situação de fragilidade do doente, o que realça a importância da vacinação. Entre os fatores de risco para HZ e nevralgia pós-herpética (NPH), a sua principal complicação, encontram-se a idade, a imunossupressão e a presença de doenças crónicas. A vacinação é uma estratégia eficaz na prevenção do HZ e da NPH. Em Portugal, estão disponíveis duas vacinas contra o HZ: a vacina viva atenuada e a vacina recombinante, a qual apresenta elevada eficácia contra o HZ e suas complicações, especialmente nas populações de maior risco, imunodeprimidas e com imunossenescência que têm contraindicação para a formulação viva atenuada. Contudo, a vacina contra o HZ não consta do Programa Nacional de Vacinação nem existem recomendações nacionais específicas para a imunização. Assim, a Sociedade Portuguesa de Medicina Interna e a As-sociação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar elaboraram um documento de consenso que estabelece orientações para a vacinação contra o HZ. Recomenda-se a vacinação contra o HZ em todos os adultos com idade igual ou superior a 50 anos, assim como em adultos com idade entre 18 e 49 anos com risco elevado de zona, nomeadamente doentes com comorbilidades médicas ou imunossupressão. Os adultos imunocompetentes devem ser preferencialmente imunizados com a vacina recombinante, podendo receber a vacina viva atenuada em situações pontuais; os adultos imunocomprometidos só podem ser imunizados com a vacina recombinante. Recomenda-se a vacinação de indivíduos com antecedentes de zona e a imunização com a vacina recombinante de indivíduos previamente vacinados com a vacina viva atenuada. Salienta-se ainda a relevância da promoção da literacia do doente aquando do ato de prescrição da vacina contra o HZ, bem como o papel ativo do médico na sensibilização para a importância da vacinação contra esta patologia.

Abstract Herpes zoster (HZ), or shingles, is caused by the reactivation of the latent varicella zoster virus. It is a high-incidence disease, associated with great morbidity, which might create or worsen a patient’s frailty condition, thus reinforcing the importance of vaccination. Among the risk factors for HZ infection and postherpetic neuralgia (PHN), its major complication, are age, immunosuppression and the presence of chronic conditions. Vaccination is an efficacious strategy to prevent HZ and PHN. In Portugal, there are two available HZ vaccines: the live attenuated vaccine and the recombinant vaccine, which demonstrated a high efficacy against HZ and its complications, particularly in the populations with higher risk, immunosuppressed and with immunosenescence for whom live attenuated vaccine is contraindicated. No-twithstanding, the HZ vaccine is not included in the National Vaccination Program and there are not specific national recommendations for immunization. Hence, the Portuguese Society of Internal Medicine and the Portuguese Association of General and Family Medicine elaborated a consensus re-port establishing guidelines for HZ vaccination. Vaccination against HZ is recommended for all adults aged 50 years and over, as well as for adults aged between 18 and 49 years at high risk for HZ, namely patients with comorbidities or immunosuppression. Immunocompetent adults should be preferentially immunized with the recombinant vaccine, although they might receive the live attenuated vaccine in punctual situations; immunocompromised adults should only be immuni-zed with the recombinant vaccine. The vaccination of individuals with a previous HZ episode is recommended, and individuals with prior immunization with the live attenuated vaccine should receive the recombinant vaccine. Promoting patient’s literacy when prescribing HZ vaccine is highly relevant, and the physician should have an active role in raising awareness about the importance of shingles vaccination.

Hemolytíc Uremíc Syndrome and SARS-CoV-2 lnfectíon: A Rare Assocíatíon

Abstract Thrombotic microangiopathies (TMA) are rare diseases, with high morbimortality. Among them, atypical hemolytic ure-mic syndrome (HUS), associated with deregulation of alternative complement pathway (genetic/acquired), represents a diagnostic challenge. Characterized by thrombotic microangiopathy, acute renal failure is one of its main features. Etiological/precipitant detection (TMA triggers) is essential, even though about 30% of cases remain idiopathic. There is not a direct diagnostic test, which makes this an exclusion final diagnosis (after primary and secondary causes are ruled-out). Further testing for genetic variations is important for prognostic purposes. We describe the case of a 40 years old woman, whose final diagnostic was an atypical HUS associated with SARS-CoV-2 infection. This case stands out by its rarity. We underline the importance of prompt initial diagnosis and timely target treatment beginning: Eculizumab, the only one available in Portugal at the moment. Plasmapheresis and/or renal replacement therapy must be considered case by case.

Resumo As microangiopatias trombóticas (MAT) são doenças raras, com elevada morbimortalidade. Destas, a síndrome hemolítica urémica (SHU) atípica, associado à desregulação da via alternativa do complemento (genética/adquirida), representa um desafio diagnóstico. Caracteriza-se por microangiopatia trombótica, sendo a lesão renal aguda uma das principais características. A detecção de fatores etiológicos/precipitantes (triggers de MAT) é fundamental, ainda que 30% dos casos permaneçam idiopáticos. Não existe um teste diagnóstico direto, acabando este por ser um diagnóstico final de exclusão (tanto causas primárias como secundárias). A testagem de variantes genéticas é importante em termos prognósticos. Descreve-se o caso de uma doente de 40 anos, cuja marcha diagnóstica culminou num SHU atípico associado à infeção pelo SARS-CoV-2, que se destaca pela raridade. Ressalva-se a importância do diagnóstico inicial célere e início atempado de tratamento efetivo dirigido: Eculizumab, único atualmente disponível em Portugal. A instituição de plasmaferese e/ou terapêutica de substituição renal devem ser consideradas individualmente.

VExUS in the Management of Constrictive Pericarditis: A Case Report

Abstract We present the case of a patient admitted to the intensive care unit with hypoxia and renal failure one month following pericardiectomy for constrictive pericarditis with a post-ope-rative course complicated by oscillating renal dysfunction. The use of point of care ultrasound and particularly venous Doppler indices allowed the treating team to identify physiological disturbances and optimize management. This case illustrates how bedside analysis of physiopathology can demystify the relationship between fluid management and renal dysfunction which can be a challenge to accurately identify without the tools to assess venous congestion.

Resumo Apresentamos o caso de um doente admitido na Unidade de Cuidados Intensivos com hipoxia e insuficiência renal, um mês depois de ter sido submetido a pericardiectomia por pericardite constritiva com uma evolução pós-operatória complicada por disfunção renal oscilante. A utilização da ecografia à cabeceira do doente e, em particular, dos índices de Doppler venoso, permitiu à equipa médica assistente identificar perturbações fisiológicas e otimizar o tratamento. Este caso ilustra como a análise da fisiopatologia à cabeceira do doente pode desmistificar a relação entre a gestão de fluidos e a disfunção renal, a qual pode ser um desafio para identificar com precisão sem as ferramentas para avaliar a congestão venosa.

Leishmania in Peripheral Blood: An Unusual and Incidental Find

Better Care in the End of Life Project

PROGRAMMING - PROmoting GeRiAtric Medicine in countries where it is still eMergING

Vexus Score: Congestion Assessment in The Present, Imagining the Future