Medicina Interna

The Portuguese Journal of Internal Medicine and the Valorization of Medicine

Internal Medicine, from Fluidity to Resistance

Hipocoagulation in Patients with Atrial Fibrillation and Admitted for Hemorrhagic Stroke

Resumo Introdução: A estratégia de prevenção secundária em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) e fibrilhação auricular (FA) é um dilema clínico. O objetivo dos autores foi avaliar a introdução ou manutenção de terapêutica hipocoagulante em doentes com FA e internados por AVCh. Métodos: Análise descritiva dos doentes internados por AVCh de 2009 a 2021. Foi feita a colheita de dados pela consulta dos processos e analisados dados demográficos, clínicos, imagiológicos e a terapêutica prévia e após alta. Realizou-se uma análise comparativa da terapêutica hipo-coagulante entre anticoagulantes orais diretos (DOAC) e antagonistas da vitamina K (AVK). Resultados: Um total de 28 doentes (22 do género masculino; mediana de idade de 75 anos) foram incluídos no estudo, dos quais 19 eram hipocoagulados previamente. Destes, oito (re)iniciaram a hipocoagulação após a alta. Verificou-se o óbito em 19 doentes, dos quais 17 pertenciam ao grupo sem hipocoagulação após alta e destes, cinco óbitos foram verificados no primeiro mês após o AVCh. Conclusão: A maioria dos doentes não (re)iniciou hipo-coagulação após AVCh, apesar de serem um grupo de alto risco para novos eventos cerebrovasculares, o que torna a discussão sobre este tema ainda mais relevante. Assistiu-se a uma mudança no padrão de prescrição de AVK para DOAC, comparando os dois períodos em análise.

Abstract Introduction: The stroke prevention strategy in patients with intracerebral hemorrhage (ICH) and atrial fibrillation (AF) is a clinical dilemma. The aim of this study was to evaluate the management of anticoagulation therapy in patients with AF and admitted with ICH. Methods: We performed a descriptive analysis of patients admitted for ICH from 2009 to 2021. Data collection was carried out by consulting the processes and analyzing demographic, clinical and imaging data, and prior and post--discharge therapy. A comparative analysis of outcomes of anticoagulant therapy was performed between direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (VKAs). Results: A total of 28 patients (22 male patients; median age 75 years) were included in the study, of which 19 were previously on anticoagulation therapy. Only eight (re)started anticoagulation after discharge. There were 19 deaths, of which 17 were in the group without post-discharge anticoagulation; of those, five occurred in the first month after ICH. Conclusion: Most patients did not (re)initiate anticoagulation after ICH, despite being a high-risk group for new cerebrovascular events, which makes the discussion on this topic even more relevant. There was a change in the prescription pattern from VKAs to DOACs, comparing the two periods analyzed.

Gestational Diabetes: 2021 Horta’s Hospital Casuistry - An Heldding Concern Data

Resumo Introdução: A diabetes gestacional (DG) é uma complicação frequente na gravidez. Existem evidências da associação entre a hiperglicemia materna e o risco de complicações obstétricas e neonatais. A preocupação no diagnóstico precoce, tem vindo a permitir, entre outros, diminuir essas complicações. O Hospital da Horta tem verificado, com alguma preocupação, uma prevalência desta patologia persistentemente maior do que a dos dados nacionais. O objetivo deste trabalho foi caracterizar a população com DG acompanhada e com parto no hospital em 2021. Métodos: Estudo retrospetivo das grávidas com DG seguidas em consulta e das grávidas com DG com parto neste hospital. Os dados foram recolhidos do sistema informático hospitalar, registados e gravados numa base de dados. As características demográficas e clínicas das grávidas foram analisadas, assim como as características dos bebés nascidos destas gravidezes. Resultados: Das grávidas com parto no hospital, 35% tiveram o diagnóstico de DG. Destas 58% tinham entre 30 e 39 anos. Das grávidas com DG seguidas em consulta, 35% tinham IMC de obesidade, e 35% de excesso de peso, sendo os restantes 30% normoponderais. Antecedentes familiares de diabetes mellitus (DM) estavam presentes em 36% das grávidas com DG e 35% tinham apresentado DG em gravidez anterior. Conclusão: Mantém-se a prevalência elevada de DG nesta instituição, com valores superiores aos dados de Portugal Continental, mostrando-se a importância de uma atenção redobrada para estas grávidas de modo a reduzir o risco de complicações. Embora não tenham sido recolhidos dados suficientes que permitam tirar conclusões quanto a eventuais causas para esta disparidade de resultados, é essencial investigar as mesmas.

Abstract Introduction: Gestational diabetes (GD) is a frequent com-plication in pregnancy. There is evidence of an association between maternal hyperglycemia and the risk of obstetric and neonatal complications. The concern with early diagnosis has allowed, among others, to reduce these complications. Horta Hospital has perceived with concern, a persistent higher disease prevalence comparing to national data. The goal of this study was to characterize the population with GD followed and with delivery in the hospital in 2021. Methods: Retrospective study of pregnant women with GD followed in medical appointment and pregnant women with GD that delivered in this hospital. Data were collected from the hos-pital computer register and recorded in a database. Demogra-phic and clinical characteristics of the pregnant women were analyzed, as well as the characteristics of the babies born from these pregnancies. Results: Of all women who gave birth at hospital, 35% had a diagnosis of GD. In this group, 58% were from 30 to 39 years old. Pregnant women with GD that were followed in medical appointment, had 35% BMI of obesity, 35% overweight, and the remaining 30% had normal weight. Family history of diabetes mellitus (DM) was present in 36% of pregnant women, and 35% had GD in a previous pregnancy. Conclusion: The prevalence of GD in this institution remains higher than data from mainland Portugal, showing the importance of increased attention to these pregnant women, in order to reduce the risk of complications. Although not enough data were collected to draw conclusions about possible causes for these results disparity, it is essential to do further investigation.

Pneumomediastinum as a Complication of SARS-CoV-2 Infection: Case Series

Resumo Introdução: Apesar de raro, o pneumomediastino tem sido descrito como uma complicação não desprezível nos doentes com infeção SARS-CoV-2, o que, segundo a literatura, não parece estar relacionado com o mecanismo clássico de barotrauma pulmonar. Pretende-se, com este trabalho, alertar para esta entidade nosológica e potencial fisiopatologia, através da descrição de casos de pneumomediastino em doentes com COVID-19 e revisão dos dados disponíveis até ao momento atual. Métodos: Análise retrospetiva e descritiva dos casos de pneumomediastino ocorridos em doentes com COVID-19, entre janeiro e fevereiro de 2021, no serviço de Medicina Interna, de um hospital central - avaliação epidemiológica e das comorbilidades de cada doente, evolução da doença, complicações e revisão da literatura disponível até ao momento. Resultados: Dos 400 doentes admitidos com COVID-19 ao longo dos 2 meses em estudo, 4 desenvolveram pneumomediastino: todos do género masculino, idade entre os 68 e 81 anos, com várias comorbilidades, predominantemente cardiovasculares. Todos foram submetidos a ventilação mecânica não invasiva, sendo que três deles foram adicionalmente sujeitos a ventilação mecânica invasiva. Evoluíram desfavoravelmente, acabando por falecer. Conclusão: O pneumomediastino, como complicação da infeção SARS-CoV-2, revelou-se de grande gravidade, com desfecho negativo em todos os doentes identificados, importando estar atento aos fatores predisponentes, para um diagnóstico precoce e uma atuação atempada.

Abstract Introduction: Even though pneumomediastinum cases are t frequent, it has been described as a non-negligible complication in patients with SARS-CoV-2 infection. According to the available literature at this moment, development of pneumomediastinum in patients with SARS-CoV-2 infection does not seem to be related to the classic mechanism of pulmonary barotrauma. This work aims to raise awareness of this nosological entity and its pathophysiology. Methods: The authors conducted a retrospective study of all COVID-19 cases with pneumomediastinum between January and February 2021 in an Internal Medicine ward at a Central Hospital - analysis of their comorbidities, disease evolution, complications, and a review of the available literature. Results: From 400 patients admitted with COVID-19, in 2 months under study, 4 developed pneumomediastinum: all male, aged between 68 and 81 years, with various comorbidities, mainly cardiovascular. All were subjected to non-invasive mechanical ventilation, with three of them additionally subjected to invasive mechanical ventilation. They evolved unfavorably and ended up dying. Conclusion: Pneumomediastinum, as a complication of SARS-CoV-2 infection, proved to be very serious, with a negative outcome in all the identified patients. It is important to be aware of predisposing factors, for early diagnosis and timely intervention.

Statin-Induced Necrotizing Autoimmune Myopathy: Two Case Report

Resumo A miopatia necrotizante induzida por estatinas é um efeito adverso imunomediado que, embora raro, deve ser suspeitado na presença de mialgias e rabdomiólise, que se podem manter mesmo após a suspensão do fármaco. O prognóstico é geralmente favorável, havendo necessidade de terapêutica imunossupressora na maioria dos casos. Apresentamos dois casos clínicos com documentação histológica, o segundo, com maior gravidade, a necessitar de terapêutica com imunoglobulinas endovenosas. As estatinas são fármacos prescritos frequentemente pelo seu papel no controlo do risco cardiovascular, pelo que é indubitável a necessidade de identificar esta entidade de modo que o diagnóstico e o início do tratamento sejam céleres, prevenindo sequelas.

Abstract Statin-induced necrotizing myopathy is an immune-mediated adverse effect that, although rare, should be suspected in the presence of myalgia and rhabdomyolysis, which can persist even after discontinuation of the drug. The prognosis is generally favourable, requiring immunosuppressive therapy in most cases. We present two clinical cases with histological documentation, the second with greater severity requiring therapy with intravenous immunoglobulins. Statins are often prescribed for their role in reducing cardiovascular risk, so clinicians need to be aware of this entity so that treatment can be quickly started, preventing sequelae.

Lichen Planus Pigmentosus: Hidden by a Dark Skin

Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Unmet Needs, and Inclisiran

Resumo A doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) lidera as principais causas de morte e incapacidade a nível mundial, acarretando um pesado impacto económico, correspondente a 1% do produto interno bruto em Portugal. O desenvolvimento e progressão da DCVA encontra-se em estreita relação com a hipercolesterolemia, sendo que níveis elevados de C-LDL são o seu fator de risco mais importante e facilmente modificável. A redução do C-LDL provou diminuir a incidência de eventos cardiovasculares e as recomendações europeias advogam valores alvo de C-LDL de acordo com o risco cardiovascular do doente. O risco da hipercolesterolemia é cumulativo, tornando-se relevante a redução do C-LDL o mais precocemente possível. Apesar da eficácia e segurança demonstrada pelas diversas terapêuticas hipolipemiantes existentes, no mundo real a maioria dos doentes não atinge os valores lipídicos recomendados. Várias limitações ao adequado controlo lipídico foram apontadas, nomeadamente a baixa adesão dos doentes ao tratamento. Inclisiran é o primeiro fármaco que permite inibir a síntese de PCSK9 através do mecanismo de RNA de interferência. Com uma administração subcutânea semestral, após administração nos dias 1 e 90, possibilita uma redução do C-LDL superior a 50%, com bom perfil de segurança. A vantagem da sua longa duração de ação permitirá potencialmente contornar a baixa adesão dos doentes ao tratamento e aumentar a efetividade na redução do C-LDL, que se poderá traduzir na redução da morbi-mortalidade por DCVA e do seu elevado impacto económico.

Abstract The leading cause of death and disability worldwide are due to atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), entailing a heavy economic impact, in Portugal corresponding to 1% of the gross domestic product. The development and progression of ASCVD are closely related to hypercholesterolaemia, with high LDL-C levels being its most important and easily modifiable risk factor. Reducing LDL-C has been shown to decrease the incidence of cardiovascular events and European recommendations advocate LDL-C target values according to the patient's cardiovascular risk. The risk of hypercholesterolaemia is cumulative, making it relevant to reduce LDL-C as early as possible. Despite the efficacy and safety demonstrated by several existing lipid-lowering therapies, in the real world most patients do not achieve the recommended lipid values. Several limita-tions to adequate lipid control have been pointed out, namely the low adherence of patients to treatment. Inclisiran is the first drug to inhibit PCSK9 synthesis through RNA small interference mechanism. With a subcutaneous administration every six months after initial and 3-month dose, it allows a LDL-C reduction higher than 50%, with a good safety profile. The advantage of its long duration of action will potentially overcome the low compliance of patients to treat-ment and increase the effectiveness in reducing LDL-C, which may translate into a reduction in morbidity and mortality from ASCVD and its high economic impact.

Lung Ultrasound and Chest X-Rays: Is there a Reason for a Leader Between the Two?

Abstract Chest X-rays (CXR) is currently the first traditional diagnostic imaging used in patients with acute respiratory symptoms, but clinical lung ultrasound (LUS) bedside has gained increasing importance in the last years. Clinical LUS is defined like an ultrasonography performed at the point-of care from the physician integrated with the patient's physical examination. The use of an integrated LUS at the point of care is safety, not expensive, fast and can shorten the time needed to formulate a diagnosis improving differential diagnosis reduces the time to treatment, decreasing length of stay in ICU compared to conventional approaches and minimizing the number of radiological exams avoiding the exposure to ionizing radiations; moreover, reduce the laboratory tests optimizing the use of financial resources.

Resumo A radiografia de tórax (RX) é atualmente a primeira imagem diagnóstica tradicional usada em pacientes com sintomas respiratórios agudos, mas nos últimos anos a ultrassonografia pulmonar clínica (LUS) ganhou importância crescente. O LUS clínico é definido como um ultrassom realizado no ponto de atendimento pelo médico integrado ao exame físico do paciente. O uso de um LUS integrado no ponto de atendimento é seguro, barato, rápido e pode reduzir o tempo até o diagnóstico, melhorando o diagnóstico diferencial. Reduz o tempo até o tratamento, diminuindo o tempo de permanência na UTI em comparação com as abordagens convencionais e minimizando o número de exames radiológicos evitando a exposição à radiação ionizante; também reduzir os exames laboratoriais, otimizando o uso de recursos financeiros.