Jornal Português de Gastrenterologia

Colite pseudomembranosa : uma casuística de internamentos

Introdução: A colite pseudomembranosa (CPM) é uma doença infecciosa que surge geralmente na sequência de antibioterapia prévia. Objectivos: Caracterizar os doentes com CPM em dois Serviços de um Hospital Central. Material e Métodos: Consideraram-se os doentes internados num Serviço de Medicina (SM) e num de Gastrenterologia (SGE) com diagnóstico principal ou secundário de CPM, entre Janeiro/1995 e Julho/2003, registando-se a idade, sexo, clínica, antibióticos (AB) e outros factores de risco, processo de diagnóstico, complicações e tratamento. Resultados: considerámos 80 doentes (43-SGE; 37-SM); média etária - 68,6 ± 17,7 anos; texo masculino - 52,5%; Antibioterapia nos 3 meses prévios - 85%; tempo médio de AB 10,5 ± 6,1 dias. AB mais implicados: cefalosporinas, amoxicilina/ácido clavulânico e quinolonas. Factores de Risco Associados: insuficiência renal (22,5%), insuficiência cardíaca (22,5%); doente previamente acamado (36,3%). Métodos de Diagnóstico: pesquisa de toxina-58 doentes (em 36); colonoscopia - 62 (em 53); cultura - 23 (em 16). A mortalidade foi de 18,8% (n=15); recorrências - 10% (n=8). Terapêutica: metronidazol - 37 doentes (46,3%); vancomicina - 24 (30%); metronidazol + vancomicina - 12 (15%). Diferenças entre Serviços: média etária (SM - 72,9 e SGE - 64,9); motivo de internamento (SGE - distúrbios intestinais, SM - infecção respiratória); métodos de diagnóstico (colonoscopia mais no SGE); terapêutica (SM - metronidazol; SGE - vancomicina e metronidazol + vancomicina). Conclusões: A CPM atinge doentes mais idosos que geralmente foram submetidos a antibioterapia prévia, sobretudo com ß-lactâmicos. Considerados dois Serviços verificam-se diferenças quanto à faixa etária, co-morbilidades e factores de risco, implicando assim opções diagnósticas e terapêuticas distintas.

Introduction: pseudomembranous colitis (PMC) is an infectious disease that generally begins after antibiotic treatment. Objectives: Characterize the patients with PMC in two Services of a Central Hospital. Material and Methods: we considered the patients admitted in a Medicine (MS) and in a Gastroenterology (GES) Service with primary or secondary diagnosis of PMC, between January/1995 and July/2003 and registered the age, gender, clinical presentation, antibiotics (AB) and other risk factors, diagnostic procedures, complications and treatment. Results: we considered 80 patients (43 - GES and 37 - MS); Mean age - 68,6 ± 17,7 years; 52,5% were male; Antibiotic treatment in the previous 3 months - 85%; Mean time of antibiotic treatment - 10,5 ± 6,1 days. Most Commonly Involved Antibiotics: cephalosporins, amoxicillin/clavulanic acid and quinolones. Associated risk factors: renal insufficiency (22,5%); cardiac insufficiency (22,5%); previously dependent patient ( 36,3%). Diagnostic procedures: toxin search-58 patients ( in 36 ), colonoscopy - 62 ( in 53); culture - 23 (in 17 ). The mortality rate was 18,8% (n = 15); recurrence rate - 10% (n = 8). Therapeutics: metronidazol - 37 patients (46,3%); vancomycin - 24 (30%); metronidazol + vancomycin - 12 (15%). Differences Between Services: mean age (MS - 72,9 and GES - 64,9); admission criteria (GES - intestinal disorders, MS - respiratory infections); diagnostic procedures (colonoscopy more frequent in GES); therapeutic options (MS - metronidazol; GES - vancomycin and metronidazol + vancomycin). Conclusions: PMC is more common in older patients that were generally submitted to previous antibiotic treatment, especially with ß-lactamics. Considering two distinct Services we observed differences concerning age, co-morbility and risk factors that implied distinct diagnostic and therapeutic approaches.

A fundoplicatura total por laparoscopia na doença do refluxo gastresofágico

Em 8 anos, 62 doentes com refluxo gastresofágico sintomático, com ou sem hérnia do hiato, foram submetidos a fundoplicatura total por laparoscopia, sem mortalidade operatória, por uma equipa do Serviço 6 do Hospital Santo António dos Capuchos em Lisboa. Cinquenta e cinco doentes (89%) foram integralmente tratados por laparoscopia. Os restantes 7 doentes (11%) foram excluídos desta análise, por a fundoplicatura ter sido concluída após conversão em laparotomia. A selecção para terapêutica cirúrgica decorreu da integração dos dados da anamnese com os resultados da endoscopia digestiva alta, da pHmetria de 24 horas e da manometria esofágicas. Com pontuais diferenças, foi adoptada uma técnica cirúrgica uniforme na realização da fundoplicatura total. O tipo médio de internamento pós-cirúrgico foi de 4,2 dias. O seguimento clínico em consulta externa abrangeu 50 doentes. Com um recuo médio de 17,6 meses, 98% dos operados estavam assintomáticos. Em quinze voluntários foram realizados exames complientares aos seis meses de pós-operatório para monitorização da fundoplicatura. Neste subgrupo de controlo, em compliento da análise gráfica relativa aos índices de Dieester e às pressões do esfíncter esofágico inferior, antes e após fundoplicatura total, foi estatisticamente confirmada a eficácia do método cirúrgico por aplicação do teste de Wilcoxon (p=0,0001).

Sixty-two patients with GERD, with or without hiatal hernia, underwent total laparoscopic Nissen fundoplication (between Septiber 1995 and October 2003) on our surgery service (Serviço 6, Hospital Santo António dos Capuchos, Lisboa, Portugal) with no subsequent mortality. Of these, 55 patients (89%) were treated by laparoscopy alone. The riaining 7 patients (11%) were excluded from this analysis due to conversion to laparotomy. Selection for surgical treatment was based on the patient's history and upper endoscopy, 24-hour intra-oesophageal pH and manometry results. A uniform operative technique was used for the fundoplication, with only slight differences relating to progression or differences in circumstances. Average post-operative stay was 4.2 days. Outpatient follow-up included 50 patients. After an average follow-up of 17.6 months, 98% of patients were asymptomatic. Additional post-operative tests were carried out in fifteen volunteers to evaluate the efficacy of fundoplication in the control of GERD and hiatal hernia. Application of the Wilcoxon's test (p=0.0001) supported the efficacy of the method.

Injecção intralesional de betametasona nas estenoses benignas do esófago

A injecção intralesional de corticoides tem sido usada nas estenoses benignas do esófago com vista a potenciar os efeitos da dilatação endoscópica. Na maioria dos estudos tem sido utilizada a triancinolona, sendo poucos os trabalhos publicados com a betametasona. Objectivos: Avaliar a eficácia e segurança da associação de dilatação e injecção intralesional de betametasona nas estenoses benignas do esófago. Métodos: Análise retrospectiva dos relatórios dos exames efectuados entre 1 de Janeiro de 1998 e 31 de Dezembro de 2004, seleccionando os casos de estenose benigna esofágica nos quais foi usada a associação dilatação/injecção intralesional de betametasona. Identificámos 31 doentes (21 homens e 10 mulheres), com média etária de 58,8 anos. A etiologia das estenoses foi mais frequentemente pós-ciurgica (16 doentes), seguida das estenoses pépticas (11casos) e cáusticas (5 casos). Resultados: Houve uma redução estatisticamente significativa do índice de dilatação médio "pré-injecção" e "pósinjecção" (p=0,002), representando uma diminuição de cerca de 1,35 dilatações/mês após a terapêutica. Não se verificou aumento significativo do diâmetro luminal médio antes e após a injecção intralesional. No nosso estudo não encontrámos registos de quaisquer eventos adversos ocorridos na sequência da terapêutica. Conclusão: A injecção intralesional de betametasona é uma técnica segura e eficaz. No entanto, os nossos resultados não permitem tirar conclusões dado o pequeno número de doentes estudados.

Intralesional steroid injection has been used in benign oesophageal strictures to improve the results of dilatation. Most studies use triamcinolone, only a few have reported using betamethasone. Objectives: To evaluate the efficacy and safety of the combination of dilatation and intralesional betamethasone injection in benign oesophageal strictures. Methods: Cases of benign oesophageal strictures treated with dilatation and betamethasone injection between January 1st 1998 and December 31st 2004 were retrospectively analysed. Thirty-one patients (21 males, 10 females) were identified, with a mean age of 58.8 years. The most frequent aetiologies of the stenosis were post-surgical (16 patients), peptic (11 cases) and caustic (5 cases). Results: The periodic dilatation index significantly decreased (p=0.002), although there was no statistically significant variation between medium luminal diameter pre and post-treatment. There were no adverse events. Conclusion: Intralesional betamethasone injection is a safe technique which increases efficacy of endoscopic dilatation. However, no conclusions can be drawn from our study due to the small population studied.

Iatrogenia em endoscopia - parte II

Hemorragia digestiva por fístula aorto-entérica: 3 casos

Entre as causas raras de hemorragia digestiva conta-se a fístula aorto-entérica. É uma complicação usualmente tardia da cirurgia da aorta abdominal, embora possa ser precoce e potencialmente fatal. Os autores apresentam três casos de hemorragia digestiva por fístula aorto-entérica em doentes do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 59 e 79 anos e com antecedentes de cirurgia da aorta abdominal. Em 2 casos o diagnóstico de fístula aorto-duodenal foi efectuado por endoscopia digestiva alta. No 3º caso o diagnóstico de fístula aorto-jejunal foi estabelecido após laparotomia exploradora, efectuada após angiografia inconclusiva. Dois doentes foram submetidos com sucesso a correcção cirúrgica da fístula e outro faleceu no pré-operatório após hemorragia maciça. Em doentes com hemorragia digestiva e antecedentes de cirurgia da aorta abdominal, a hipótese diagnóstica de fístula aorto-entérica deve estar sempre presente. A morte sobrevém de forma constante nos casos não tratados sendo a abordagem terapêutica invariavelmente cirúrgica. Curiosamente estes casos têm a particularidade de teremsurgido num intervalo de tempo de um mês e meio.

Aortoenteric fistula is one of the more rare causes of digestive bleeding. It is usually a late complication, although it can occur early after aortic surgery; in both circumstances the mortality rate is high. The authors present three cases of digestive haemorrhage caused by aortoenteric fistula in males between the ages of 59 and 79 who had undergone previous abdominal aortic surgery. In two cases the diagnosis was made by upper endoscopy, and in the third case the diagnosis was made after exploratory laparotomy. Two patients successfully underwent corrective surgery but the third died preoperatively due to massive haemorrhage. In patients with digestive bleeding and previous abdominal aortic surgery, aortoenteric fistula must be considered in the differential diagnosis. Surgery must always be treatment of choice; if left untreated, the outcome is invariably fatal. Although it is a rare condition, curiously all three cases described were admitted to hospital in the space of one and half months.

Colite isquémica : a propósito de dois casos

Os autores apresentam dois casos de colite isquémica com aspectos endoscópicos exuberantes - hematomas subepiteliais - e evolução clínica desfavorável. No primeiro caso clínico foi feito posteriormente o diagnóstico de mieloma múltiplo associado a amiloidose, com consequente síndrome de hipercoagulabilidade. A sua expressão clínica traduziu-se numa colite isquémica exuberante e acidente vascular cerebral de repetição. No segundo caso clínico, o doente com idade avançada teve uma evolução fatal e não houve oportunidade para efectuar um estudo mais pormenorizado, visando o diagnóstico de eventual patologia subjacente.

The authors present two cases of ischemic colitis, with a striking endoscopic presentation - sub-epithelial haematomas - and unfavourable clinical outcomes. In the first case, the patient was posteriorly diagnosed with severe blood dyscrasia secondary to multiple myeloma with amyloidosis. Despite treatment, this patient died of recurrent ischemic cerebrovascular accidents. In the second patient, who was very elderly and who quickly progressed to a fatal outcome, there was no opportunity to carry out a more detailed study in order to diagnosis a possible subjacent pathology.

Doença celíaca manifestada no puerpério

A gravidez tem sido implicada como factor desencadeante ou de reactivação da doença celíaca e têm sido referidos alguns casos de apresentação no puerpério. Descrevemos um caso de doença celíaca manifestada no primeiro mês do puerpério, por má-absorção. A exposição materna a antigénios fetais e alterações nos níveis séricos de hormonas sexuais femininas, durante a gravidez e o puerpério, podem activar uma doença celíaca latente, sendo a patogénese ainda desconhecida. A doença celíaca deve ser considerada como hipótese de diagnóstico quando surge diarreia crónica no puerpério.

Pregnancy has been implicated in the presentation or reactivation of celiac disease and some cases of presentation during the puerperium have been reported. We describe one case of celiac disease, which manifested itself during the first month of the puerperium as malabsorption. Maternal exposure to fetal antigens and changes in blood concentrations of the female sex hormones during pregnancy and the puerperium may activate latent celiac disease through an unknown mechanism. Celiac disease should be considered as a possible diagnosis when chronic diarrhoea presents during the puerperium.

Toxicidade duodenal aguda secundária a radioterapia: alterações endoscópicas não descritas na literatura

Dupla derivação bilio-digestiva por via endoscópica