Jornal Português de Gastrenterologia

A palpação hepática quantificada

Elastografia hepática transitória: um método não invasivo para avaliação da fibrose em doentes com hepatite C crónica

A biopsia hepática é o melhor método para avaliar a fibrose, mas é invasivo e não isento de complicações. Objectivos: Verificar o interesse da elastografia hepática transitória na monitorização da gravidade histológica em doentes com hepatite C crónica. Métodos: Foram estudados 214 doentes com hepatite C crónica, 134 homens e 70 mulheres, idade média 47,4 ± 11,6 anos e 26 indivíduos considerados saudáveis, com provas hepáticas normais, serviram de controlos. Nas biopsias hepáticas foi utilizado o Índice de Actividade Histológico (IAH) de Knodell / Peter Scheuer: 154 com estádio F0/F2; 50 com F3/F4. O valor normal da elastografia hepática transitória (Fibroscan®, Echosens, Paris, França) foi de 4,5 kPa (3,30 - 5,69). Resultados: A elastografia hepática diferenciou os diversos estádios de fibrose: F0/1 - 4,92 kPa (4,21-6,17) vs F2/3/4 - 6,81 kPa (5,14-15,95), p =0,006; F0,1,2 - 5.90 kPa (4,85 - 7,25) vs F3/F4 - 12,55 kPa (9,10-16,24), p =0,001; na cirrose hepática (F4) - 13.75 kPa (11,44-27,05), p =0,001.Utilizando as curvas de ROC foram optimizados os pontos de corte para diferenciar os estádios de fibrose em 60 doentes com biopsia hepática concomitante e com mais de 10 espaços porta estudados: F≥2 - 5,43 (AUC- 0,79; Se- 0,78; esp- 0,67; VPP- 0,98; VPN- 0,25); F≥3 - 8,18 (AUC- 0,96; se- 0,95; esp- 0,93; VPP- 0,87; VPN- 0,97); F4- 10,08 (AUC- 0,98; se- 0,93; esp- 0,93; VPP- 0,82; VPN- 0,98). Verificou-se uma correlação significativa entre a elastografia hepática e o IAH (P <0,003), assim como com a fibrose (p <0,0005), mas não com a actividade inflamatória (p =0,28). Por análise multivariada confirmou-se uma relação entre a elastografia hepática e a idade do doente (p =0,009) e o valor do ferro sérico (p =0,035). Conclusões: A elastografia hepática revelou-se eficaz na detecção de fibrose hepática significativa e para o diagnóstico de cirrose. Verificou-se uma relação entre este meio de diagnóstico a idade do doente e o ferro sérico, parâmetros associados à progressão da doença. Como método não invasivo fácil de executar, rápido e reprodutível é útil para o seguimento dos doentes com hepatite C crónica com o objectivo de avaliar a gravidade da fibrose hepática.

Liver biopsy is the current "gold standard" for evaluating liver fibrosis but it is an invasive procedure, unsuitable for monitoring disease progression. Aims: To evaluate the interest of hepatic elastography for assessment and monitoring of liver fibrosis in chronic HCV patients. Methods: 214 chronic hepatitis C patients, 134 male and 70 female, mean age 47.4 ± 11.6 years and 26 healthy individuals with normal liver function tests served as controls, were included in the study. Histological activity index (HAI) was graded according Knodell / Peter Scheuer: 154 patients F0/2; 50 patients F3/4. Liver stiffness was measured using Fibroscan® (Echosens, Paris, France). The median in 25 controls was 4.5 kPa (3.30 - 5.69) and was correlated with clinical and laboratorial data. Results: A significant correlation was found between liver stiffness and HAI (p< 0.003). Median liver stiffness was 12.55 kPa (9.10 - 16.24), and corresponded to the different stages: F0.1 - 4.92 kPa (4.21-6.17) vs F2.3.4 - 6.81 kPa (5.14- 15.95), P =0.006; F0.1.2 - 5.90 kPa (4.85 - 7.25) vs F3/F4 - 12.55 kPa (9.10-16.24), P =0.001. The median liver stiffness for detection of cirrhosis was 13.75 KPa (11.44-27.05), p=0.001. Optimal stiffness cut-off values for fibrosis stage assessment were determined by ROC curve analysis in 60 patients with concomitant liver biopsy specimens that contain more then 10 portal tracts. Optimized cut-off values: F≥ 2 - 5.43 (AUC- 0.79; Se- 0.78; sp- 0.67; PPV- 0.98; PNV-0.25); F≥3 - 8.18 (AUC- 0.96; se- 0.95; sp- 0.93; PPV- 0.87; PNV- 0.97); F4- 10.08 (AUC- 0.98; se- 0.93; sp- 0.93; PPV-0.82; PNV- 0.98). A significant correlation with liver stiffness was seen with age of the patient (p= 0.009) and serum iron levels (p =0.035) by multivariate analysis. Conclusions: These preliminary results suggest that Fibroscan® is able to differenciate between the different stages of fibrosis and correlates with other parameters of progressive liver fibrosis (age and iron). Being a non-invasive method, easy and quick to perform and providing reproducible results Fibroscan® may become a useful and reliable method for the follow-up of HCV patients.

Utilidade da elastografia hepática transitória (FibroScan®) na cirrose hepática

Introdução: A elastografia hepática transitória (Fibro-Scan®), é um sistema de ultrasons não invasivo que avalia a fibrose hepática. Objectivo: Avaliar a utilidade do FibroScan® no diagnóstico de cirrose. Métodos: A elastografia (Kilopascals, kPa) realizou-se em 120 doentes: 61 com cirrose de diversas etiologias (31 com cirrose VHC) e 59 sem cirrose (55 com hepatite C crónica) e em 25 controlos. Resultados: A mediana na cirrose foi 16,9 kPa (4,5 - 70,5), naqueles sem cirrose 5,8 kPa (3,8 - 19,6), p < 0,05. Os valores mais altos foram encontrados naqueles com mais de um factor etiológico (VHB, VHC, etanol, VIH), 57 kPa (7,7 - 75) comparativamente com aqueles com apenas um factor, 14 kPa (4,5 - 46,4), p < 0,001. A mediana na cirrose VHC foi 17,1 kPa (6,0 - 40,3), na VHB 13,1 kPa (7,4 - 19,8) e na alcoólica 13,4 kPa (6,8 - 35,8), P = NS. Para um cut-off de 12 kPa a sensibilidade foi 64%, especificidade 98%, o valor predizente positivo 98% (VPP) e o valor predizente negativo 73%, AUROC 0,93. Conclusões: O FibroScan® é um exame não invasivo com utilidade diagnóstica na cirrose. Para valores superiores a 12 kPa o FibroScan® tem um VPP e uma especificidade muito elevados.

Introduction: FibroScan®, is a non-invasive ultrasound device used to quantify liver fibrosis. Aims:Assess clinical usefulness of the FibroScan® in the diagnosis of cirrhosis. Methods: The FibroScan® was performed (kilopascals, kPa) on 120 patients, all with a liver biopsy: 61 with liver cirrhosis of diverse etiologies (31 hepatitis C) and 59 without cirrhosis (55 with chronic hepatitis C). Results: The median in cirrhosis was 16.9 kPa (4.5 - 70.5), and in those without cirrhosis 5.8 kPa (3.8 - 19.6), p < 0,05. The highest values in patients with cirrhosis were found in those with combined causes for liver disease such as hepatitis B, hepatitis C, alcohol, HIV: 57 kPa (7.7 - 75) compared to those with one only factor, 14 kPa (4.5 - 46.4), p <0.001. The median was not different between the different causes of liver cirrhosis. For a cut-off level of 12 kPa and considering all causes of cirrhosis, the sensitivity was 64%, specificity 98%, positive predictive value (PPV) 98% and negative predictive value (NPV) 73%, AUROC 0.93. Conclusions: FibroScan® is a clinically useful non-invasive tool in the assessment of liver cirrhosis. For a cut-off level of 12 kPa the PPV and the specificity were very high.

Doença de Caroli segmentar em homem de 73 anos

Caso Clínico: Homem de 73 anos. Colecistectomia há 9 anos. Colangite com 5 dias de evolução. Ecografia abdominal e CPRM mostraram dilatação e litíase das vias biliares intra-hepáticas esquerdas, sugestivas de doença de Caroli segmentar. Medicado com Imipenem. Quatro dias após a alta novo internamento por colangite. Efectuada CPRE com esfincterotomia e remoção dos cálculos da via biliar intra-hepática esquerda. Por recidiva e doença segmentar, submetido a hepatectomia esquerda. Comentários: A doença de Caroli é uma doença congénita, frequentemente assintomática nos primeiros 5 a 20 anos e raramente durante toda vida. Consiste na dilatação das vias biliares intra-hepáticas, em 20% dos casos com envolvimento segmentar. Litíase intra-ductal e colangites de repetição são complicações frequentes. A cirurgia corrige a doença segmentar.

Case Report: A 73 year old male was admitted with cholangitis. Abdominal ultrasound and magnetic resonance cholangiopancreatography showed sacular dilation and stones in the left intrahepatic biliary tree, compatible with segmental Caroli's disease. He was treated with Imipenem. Four days after discharge he was readmitted with cholangitis and underwent a ERCP with sphincterotomy and removal of the stones. Due to recurrence of the symptoms a left hepatectomy was performed. Comments: Caroli's disease is a congenital condition, frequently asymptomatic before age 20 years or more rarely throughout the entire lifespan. It is characterised by intrahepatic ductal dilations. Segmental involvement is present in 20% of cases. Intraductal stones and cholangitis are frequent complications. Surgery is the treatment of choice for segmental disease.

Adenocarcinoma do pâncreas localmente avançado e metastizado com resposta completa a quimioterapia

Os autores apresentam o caso clínico de doente do sexo feminino, 54 anos, raça branca, que recorreu ao médico assistente por dor abdominal associada a manifestações constitucionais. A ecografia revelou massa pancreática e formações nodulares hepáticas compatíveis com lesões secundárias, resultado posteriormente corroborado por tomografia computorizada, que acrescentou critérios de irressecabilidade, nomeadamente invasão dos vasos mesentéricos e do duodeno. A biopsia ecoguiada obteve material cujo estudo anatomopatológico revelou tratar-se de adenocarcinoma do pâncreas. Iniciou quimioterapia, verificando-se melhoria clínica progressiva. A reavaliação imagiológica, após 7 ciclos de tratamento, não detectou a lesão primitiva nem as lesões secundárias, sugerindo resposta completa. Foi mantido esquema regular de quimioterapia, persistindo a remissão 8 meses após a documentação da resposta completa.

The authors present a case study of a 54-year-old white female patient, who went to her regular physician complaining of abdominal pain and constitutional symptoms. An ultrasound revealed a pancreatic mass and hepatic nodular formations compatible with secondary lesions. This finds was subsequently confirmed by computed tomography, which revealed that the pancreatic tumor wasn't resectable due to invasion of the mesenteric vessels and the duodenum. Ultrasound guided biopsy obtained a sample which pathology revealed to be an adenocarcinoma of the pancreas. The patient was submitted to chemotherapy, showing progressive clinical improvement. Imaging reevaluation, after 7 cycles, detected neither the primary lesion nor the secondary lesions, suggesting a complete response. A regular chemotherapy plans was maintained, and the patient remains in remission after an 8 months follow up period.

Úlceras de Cameron: uma esquecida de anemia ferropénica

As lesões de Cameron são uma causa pouco comum e esquecida de hemorragia digestiva indolente e consequente anemia ferropénica. Caracterizam-se por erosões ou úlceras dispostas sobre as pregas da mucosa gástrica ao nível do hiato diafragmático, em doentes com hérnias do hiato volumosas. A etiologia não está bem esclarecida e o diagnóstico requer elevada suspeição. A resposta ao tratamento médico é variável. Consiste em suplementos de ferro e terapêutica anti-ácida com inibidores da bomba de protões. Apresenta-se um caso clínico ilustrativo desta entidade com apresentação clínica e aspecto endoscópico típicos e com boa resposta à terapêutica médica.

Cameron lesions are an uncommon and frequently overlooked cause of insidious gastrointestinal bleeding and iron deficiency anaemia. They are described as chronic linear erosions or ulcers positioned on the crests of folds at the diaphragmatic impression in patients with a large hiatal hernia. The cause of Cameron lesions remains unclear and its diagnosis requires a high index of suspicion. The response to medical treatment is variable. Treatment is based on oral iron replacement therapy and antisecretory therapy with proton pump inhibitors. A case with typical clinical and endoscopic presentation and good response to medical therapy is reported.

**A Parábola do destino na carcinogénese colo-rectal esporádica**

Hematoma da parede gástrica pós-terapêutica endoscópica