Jornal Português de Gastrenterologia

A Secção de Gastrenterologia da UEMS

Diarreia Associada a Clostridium Difficile: um Problema Actual

**Diarreia Associada a Clostridium Difficile num Hospital Central**

INTRODUÇÃO: Tem-se assistido a um aumento da incidência da diarreia associada ao Clostridium difficile (DACD) e ao aparecimento de estirpes de maior virulência. OBJECTIVOS: O objectivo do estudo foi a caracterização epidemiológica e clínica dos doentes adultos, internados consecutivamente, por DACD, num hospital central. MATERIAL E MÉTODOS: Análise retrospectiva dos doentes internados, em que se efectuou o diagnóstico histológico e/ou laboratorial de DACD, entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2007. RESULTADOS: 93 doentes, 62% homens, idade 66 ± 16 anos. Incidência anual média 3,71/10 000 internamentos, com aumento exponencial em 2007. A infecção foi nosocomial em 55%. História de antibioterapia prévia em 82%. A sensibilidade da toxina foi de 86%, da endoscopia 84% e da histologia 69%. Terapêutica dirigida em 69 doentes; metronidazole em 61 doentes. Re-infecção em 10% e doença refractária em 17%. Sem mortalidade associada. CONCLUSÕES: Verificou-se um aumento recente da incidência de DACD. A antibioterapia prévia foi o principal factor de risco. A pesquisa de toxina foi o método de diagnóstico mais sensível. A re-infecção foi mais frequente em doentes tratados com metronidazole, que pode não estar indicado, como terapêutica de primeira linha, nas infecções mais graves.

INTRODUCTION: An increase in the incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) and the appearance of a Clostridium difficile strain with increased virulence have been reported. AIMS: To characterize the epidemiologic and clinical aspects of the CDAD inpatients. MATERIAL AND METHODS: Retrospective analysis of patients with histological and/or laboratorial CDAD diagnosis admitted to our institution, between January 2000 and December 2007. RESULTS: A total of 93 inpatients with CDAD were evaluated with a mean age of 66 ± 16 years; 62% were male. An annual mean incidence of 3.71/10 000 inpatients was found, with an exponential increase in 2007. The infection was nosocomial in 55% of cases. History of antimicrobial intake was present in 82%. Toxin detection in stool, endoscopy and histology sensitivity were 86%, 84% and 69%, respectively. Sixty nine patients were treated, 61 of those with metronidazole. Recurrent and/or refractory disease was found in 10% and 17% patients, respectively. No mortality was recorded. CONCLUSIONS: We observed a recent increase in the incidence of CDAD. Prior antimicrobial treatment was the main risk factor. Clostridium difficile toxin in the stool detection was the most sensible method of diagnosis. Recurrent disease was more common with metronidazole. Metronidazole should not be recommended in severe disease.

**Pâncreas Divisum no Lado Oculto da Pancreatite Aguda Recorrente: um Desafio Diagnóstico e Terapêutico**

O pâncreas divisum constitui a variante anatómica do pâncreas mais frequente, manifestando-se clinicamente numa minoria dos doentes. Considera-se que o mecanismo subjacente nestes casos consiste na obstrução relativa ao fluxo através da papila minor, constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico. Os autores descrevem o caso clínico de uma mulher de 61 anos, com episódios recorrentes de pancreatite aguda, cuja investigação etiológica inicial foi inconclusiva. O diagnóstico de pâncreas divisum foi sugerido por ecoendoscopia e CPRM e confirmado por CPRE. Foi realizada esfincterotomia endoscópica da papila minor e colocada prótese pancreática no ducto de Santorini, com eficácia clínica a longo-prazo. É revisto o papel actual de diferentes modalidades (CPRM, ecoendoscopia e CPRE) neste diagnóstico e são discutidas as abordagens terapêuticas disponíveis.

Pancreas divisum is the most common pancreatic anatomic variant, with a minority of patients becoming symptomatic. The underlying mechanism in these cases is thought to be a relative outflow obstruction at the minor papilla, representing a diagnostic and therapeutic challenge. The authors present the case of a 61 year-old female, with recurrent acute pancreatitis, with initial inconclusive work-up. Endoscopic ultrasonography and MRCP findings suggested pancreas divisum, which was confirmed on ERCP. Endoscopic minor papillotomy was performed and a pancreatic stent was placed in Santorinis duct, with clinical success on long-term. State-of-the-art on pancreas divisum multimodality diagnosis is reviewed and current perspectives on therapeutic management of these patients are discussed.

Doença Venooclusiva Inflamatória Mesentérica - Causa Rara de Isquémia Intestinal

A doença venooclusiva inflamatória mesentérica é uma causa rara de isquémia intestinal, caracterizando-se pelo atingimento das veias mesentéricas e suas tributárias, sem envolvimento concomitante do sistema arterial. A propósito desta entidade os autores apresentam o caso clínico de um doente, com quadro suboclusivo intestinal e cujo estudo endoscópico do cólon mostrou mucosa edemaciada, com acentuado compromisso da distensibilidade do cólon sigmóide e descendente, traduzindo-se radiologicamente por estenose irregular do cólon, a sugerir neoplasia. As biópsias do cólon foram negativas para neoplasia pelo que, perante a suspeita clínica, foi submetido a ressecção de segmento atingido. O estudo anatomopatológico da peça operatória revelou tratar-se de uma doença inflamatória venooclusiva. Verificou-se boa evolução clínica. Discutem-se os principais aspectos do diagnóstico e terapêutica.

Mesenteric inflammatory venooclusive disease is a rare cause of intestinal ischemia. Diagnosis is based on the demonstration of inflammation of mesenteric veins, without concomitant involvement of the arterial system. The authors describe the clinical case of a patient admitted with an intestinal obstruction, submitted to colonoscopy which showed edema of the mucosa and decrease of the distensibility of sigmoid and descendent. Radiological study revealed an irregular stenosis suggestive of a tumor. Biopsy was inconclusive. A segmental resection of involved bowel was performed and histological examination of the ressected specimen has shown alterations compatible with venooclusive disease. Good clinical evolution was verified. We discuss the main aspects of the therapeutic and diagnosis.

Linfangiectasia Intestinal Primária - Como causa de Enteropatia Exsudativa

Linfangiectasia Intestinal Primária (LIP) é um distúrbio linfático raro de etiologia desconhecida. Consiste na ectasia dos vasos linfáticos digestivos, podendo provocar ruptura com enteropatia exsudativa. A apresentação clínica é variável e os sintomas relacionam-se com a deficiência de proteínas, linfócitos, imunoglobulinas e má-absorção de gorduras, vitaminas e cálcio. Os autores apresentam um caso de LIP diagnosticada num rapaz aos três anos. O diagnóstico foi feito pelo quadro clínico, endoscopia digestiva alta e biópsias intestinais. Apesar do extenso envolvimento da mucosa intestinal, sugerido pelo estudo radiológico do intestino delgado, respondeu bem à dieta hiperprotéica e pobre em triglicerídeos de cadeia longa. Actualmente é um adolescente com edema facial e das extremidades e uma vida semelhante aos adolescentes da sua idade.

Primary Intestinal Lymphangiectasia (PIL) is a rare form of lymphatic disorder, of unknown aetiology. It is characterized by dilated lymphatic vessels of the bowel leading to lymph leakage and exsudative enteropathy. Presentation is variable and symptoms are related to low serum protein, lymphocytes, immunoglobulin and fat malabsorption. The authors report a case of PIL diagnosed in a 3 years old boy. The diagnosis was based on clinical, endoscopic and histological findings. Despite the large involvement of the intestinal mucosa (small bowel X-ray), the child had good clinical response to high protein and decreased long-chain fat diet. The boy is now 16 years old and has a life similar to the other healthy adolescents despite maintaining oedema of the face and limbs.

Melanoma Anorectal

Duplicação Pilórica (Fístula Antro-Duodenal)