Jornal Português de Gastrenterologia

Portuguese Society of Digestive Endoscopy - The Balance of a Term

Pediatric Endoscopy Section: Two Years Later

Intestinal Permeability, Endotoxemia and Inflammation in Cirrhosis: What Relationship?

Intestinal Permealibity in Patients with Liver Cirrhosis: Correlation with Endotoxemia and Circulating Levels of TNFα, IL - 1 and IL - 6

INTRODUÇÃO: A permeabilidade intestinal (PI) aumentada pode contribuir para a patogénese da cirrose hepática (CH) por aumento da translocação bacteriana e endotoxemia, com consequente elevação dos mediadores inflamatórios. OBJECTIVOS: Avaliar em doentes com CH se existe aumento da PI, e como este se correlaciona com a endotoxemia, resposta imunológica e a sua influência no risco de desenvolvimento de complicações. MÉTODOS: 19 doentes com CH, sem consumo alcoólico activo, e 19 controlos sem evidência de CH. PI avaliada pelo teste da lactulose-manitol (>Lac-Man). Níveis séricos de IL - 1, IL - 6 e TNFα e endotoxemia. RESULTADOS: Permeabilidade intestinal: LAC/MAN: 0,16 ± 0,11 vs 0,40 ± 0,38, p=0,02 e endotoxemia: 0,38 ± 0,29 vs 0,28 ± 0,15 EU/mL, ns, nos doentes e controles respectivamente, sugerindo permeabilidade intestinal aumentada em ambos os grupos. A PI não se correlacionou com os níveis de endotoxemia e indivíduos com varizes esofágicas não apresentaram maior aumento da PI. IL- 1: 2,3 ± 0,3 vs. 1,8 ± 0,4 pg/mL,p = 0,03, IL - 6: 4,1 ± 3,4 vs.1,9 ± 2,2 pg/mL, p = 0,01; e TNF􀀀: 6,2±2,1 vs. 3,7±3,7 pg /mL, p = 0,001, nos doentes em relação aos controlos. CONCLUSÕES: Na cirrose hepática compensada, verificou-se PI e endotoxinemia aumentada, sem correlação com a presença de varizes esofágicas. Observou-se aumento significativo das citocinas circulantes, sem contudo se correlacionarem com o grau de PI ou endotoxemia.

INTRODUCTION: Increased intestinal permeability (IP) may contribute to the pathogenesis of liver cirrhosis (LC), allowing for an increase in bacterial translocation and endotoxemia, with subsequent rise in inflammatory mediators. AIMS: To evaluate IP in patients with LC and its correlation with endotoxemia, cytokine response, and risk of complications. METHODS: 19 patients with LC, without active alcohol consumption, and 19 controls, without evidence of LC. IP was evaluated with the lactulose-manitol test (Lac-Man), and serum levels of endotoxaemia, IL - 1, IL - 6, and TNFα. RESULTS: Intestinal permeability: LAC/MAN: 0.16 ± 0.11 vs 0.40 ± 0.38, p=0.02, and endotoxaemia: 0.38 ± 0.29 vs 0.28 ± 0.15 EU/mL, ns, in patients and controls respectively, suggesting increased permeability in both groups. PI did not correlate with endotoxinemia and individuals with oesophageal varices did not present increased intestinal permeability. IL - 1: 2.3 ± 0.3 vs. 1.8 ± 0.4 pg/mL, p = 0.03, IL - 6: 4.1 ± 3.4 vs. 1.9 ± 2.2 pg/mL, p = 0.01; TNFα: 6.2 ± 2.1 vs. 3.7 ± 3.7 pg /mL, p = 0.001, in patients and controls respectively. CONCLUSIONS: In compensated liver cirrhosis, intestinal permeability and endotoxaemia are increased, with no correlation with the presence of portal hypertension, although with a significant increase in circulating cytokines which did not correlate with the degree of intestinal permeability or endotoxaemia.

The Cirrhotic Patient in the Intensive Care Unit: Evaluation of the Prognosis

INTRODUÇÃO: Os doentes com cirrose hepática admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) têm um prognóstico particularmente reservado. O prognóstico destes doentes pode ser avaliado com scores gerais (SOFA, APACHE, SAPS) ou com scores específicos de cirrose hepática (MELD, Child-Pugh). OBJECTIVOS: Avaliar o valor prognóstico dos scores gerais (SOFA, APACHE e SAPS) e dos scores específicos de cirrose hepática (MELD e Child-Pugh) em doentes com cirrose hepática admitidos em UCI polivalentes ou em Unidades de Cuidados Intensivos de Gastrenterologia (UCIGE). MATERIAL E MÉTODOS: Os autores fazem uma revisão da literatura sobre a avaliação do prognóstico de doentes com cirrose hepática admitidos em ICUs e relatam também a sua experiência sobre esta temática no contexto duma UCIGE incluindo a análise de 124 internamentos. RESULTADOS: Nos diversos estudos efectuados em doentes com cirrose hepática admitidos em UCI polivalentes, os diferentes scores gerais e específicos revelaram um bom poder discriminativo, ou seja, com uma área sob a curva ROC (AUC) > 0,7. Considerando os seis estudos mais representativos, o valor médio da AUC dos scores SOFA, APACHE II, APACHE III, MELD e Child-Pugh foi 0,86, 0,74, 0,81, 0,79 e 0,77, respectivamente. O estudo de 124 internamentos consecutivos na UCIGE de doentes com cirrose hepática revelou que os doentes que faleceram pertenciam todos à classe C de Child-Pugh e tinham valores médios dos scores SOFA, APACHE II, SAPS II e MELD significativamente superiores aos dos doentes que não faleceram (10,1, 22,0, 47,5 e 30,7 nos que faleceram e 3,5, 13,6, 25,4 e 18,0 nos que não faleceram, respectivamente; p >< 0,05). Conclusões: Tanto os scores gerais como os específicos de cirrose hepática têm valor prognóstico na avaliação do risco de doentes com cirrose hepática internados em UCI polivalentes ou em UCIGE. Nas UCI polivalentes os scores gerais, e em particular o SOFA, apresentam melhor capacidade prognóstica do que os scores específicos de cirrose hepática.

INTRODUCTION: Cirrhotic patients admitted in Intensive Care Units (ICU) have a poor prognosis. The prognosis of these patients can be evaluated with general scores (SOFA, APACHE, SAPS) or with specific scoring systems for liver disease (MELD, Child-Pugh). AIMS: To evaluate the prognostic value of general scores (SOFA, APACHE and SAPS) and of liver-specific scores (MELD and Child-Pugh) in patients with liver cirrhosis admitted to general ICUs or to Gastroenterology Intensive Care Units (GICU). MATERIAL AND METHODS: The authors present a literature review on the assessment of the prognosis of cirrhotic patients admitted to ICUs and also report your experience on this issue in the context of a specialized GICU including the analysis of 124 admissions. RESULTS: In several studies on patients with liver cirrhosis admitted to general ICUs, both general and liver-specific scores showed good discrimination, with an area under receiver operating characteristic curve (>AUC) > 0.7. Considering the six most representative studies, the mean value of AUC on SOFA, APACHE II, APACHE III, MELD and Child-Pugh scores was 0.86, 0.74, 0.81, 0.79 and 0.77, respectively. The study of 124 consecutive cirrhotic admissions to a GICU showed that patients who died belonged exclusively to the class C of Child-Pugh and had average values of SOFA, APACHE II, SAPS II and MELD scores significantly higher than those of the patients who survived (10.1, 22.0, 47.5 and 30.7 in those who died and 3.5, 13.6, 25.3 and 18.0 in those who survived, respectively; p < 0.05). CONCLUSIONS: Both general scores and liver-specific scores have prognostic value in the risk assessment of patients with liver cirrhosis admitted to general ICUs or to GICUs. In the ICUs the general scores, and particularly the SOFA score, have better prognostic ability than the liver-specific scores.

Splenic Rupture: A Rare Complication of Colonoscopy

INTRODUÇÃO: A rotura esplénica é uma complicação rara da colonoscopia. Talvez por isso, é, muitas vezes, tardiamente considerada com possíveis prejuízos na sua evolução. A maioria dos 54 casos descritos foi diagnosticada por tomografia computorizada e sujeita a esplenectomia. Descreve-se o caso duma doente de 47 anos submetida a colonoscopia para investigação de tumor primário após TC abdominal sugestivo de metástases hepáticas. Após colonoscopia, que não revelou lesões e decorreu sem dificuldades técnicas, iniciou dor nos quadrantes abdominais esquerdos e hipotensão com diminuição do hematócrito. Submetida a laparotomia exploradora urgente, constatou-se rotura esplénica com hemoperitoneu, tendo realizado esplenectomia com boa evolução pós-operatória. Faz-se revisão da literatura e chama-se a atenção para a necessidade dum elevado índice de suspeição para o diagnóstico.

INTRODUCTION: Splenic rupture is a rare complication of colonoscopy and consequently it is often diagnosed later, with dismal results. The majority of the 54 cases reported were diagnosed by CT scan and submitted to splenectomy. We present the case of a 47-year-old woman who underwent colonoscopy to investigate a primary tumor due to liver metastasis diagnosed in abdominal CT scan. After colonoscopy, the patient started with left upper abdominal pain accompanied by hypotension and an acute drop in hematocrit. She underwent emergency laparotomy and splenic rupture and hemoperitoneum were detected. Splenectomy was performed with an uneventful postoperative course. We make a brief review of the literature and highlight the need for a high degree of suspicion for the diagnosis.

Pemphigus Vulgaris with Anal Involvement

INTRODUÇÃO: O envolvimento anal em doentes com Pênfigo Vulgar tem sido raramente reportado. Apresentamos o caso de uma doente de 76 anos com diagnóstico de Pênfigo Vulgar muco-cutâneo, sob corticoterapia sistémica, que inicia quadro proctológico caracterizado por hematoquézias e proctalgia associado a obstipação e dificuldade defecatória. A rectosigmoidoscopia flexível não mostrou alterações, mas o exame proctológico revelou coroa de mariscas com múltiplas erosões, compatível com Pênfigo Vulgar anal. Após corticoterapia local e normalização do trânsito intestinal, verificou-se cicatrização das lesões anais.

INTRODUCTION: Anal involvement in patients with Pemphigus Vulgaris has rarely been reported. We report a case of a 76-year-old woman with muco-cutaneous Pemphigus Vulgaris on systemic corticotherapy who started with hematochezia and anal pain associated with constipation and difficult defecation. Flexible sigmoidoscopy was normal but proctologic examination revealed skin tags with multiple erosions. After local corticotherapy and normalization of bowel movements, healing of anal lesions was seen.

Esophago-Pleural Fistula

Hematoma of the Right Colon

Checklist

Profilaxia Antibiótica em Endoscopia Digestiva

Nos últimos anos assistimos ao emergir de muitas inovações técnicas na área da endoscopia digestiva colocandose sempre a questão da segurança e do potencial desenvolvimento de complicações infecciosas iatrogénicas. A American Heart Association publicou há cerca de dois anos novas guidelines para a prevenção da endocardite infecciosa que diferem grandemente das anteriores. Publicaram-se também os resultados de vários ensaios clínicos randomizados e controlados e resultados de meta-análises sobre complicações infecciosas em endoscopia digestiva. Tais factos conduziram a profundas alterações nas guidelines posteriormente publicadas pela American Society of Gastrointestinal Endoscopy e pelas várias Sociedades Europeias, nomeadamente a Britânica. As recomendações portuguesas que agora se emitem reflectem esta mudança.

From the Classification of Vienna to the New Classification of Montreal

From the Vienna Classification to the New Montreal Classification: Phenotype Characterization and Clinical Evolution of Crohn´s Disease