Jornal Português de Gastrenterologia

A Gastrostomia Endoscópica na Nutrição Entérica da Criança

Cálculos de Grandes Dimensões na Via Biliar Principal: Alternativas Terapêuticas

Nutrição Entérica por Gastrostomia Endoscópica em Doentes com Idade Pediátrica: Avaliação Retrospectiva em 40 Doentes Consecutivos

INTRODUÇÃO: A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é preferencial para nutrição entérica (NE) prolongada em pediatria. Contudo, persiste o preconceito que a colocação e NE por PEG em crianças deverá reservar-se às unidades de gastrenterologia/endoscopia pediátrica. Tal parece-nos contrário às necessidades da realidade portuguesa. OBJECTIVO: Caracterizar retrospectivamente uma população pediátrica submetida a NE por gastrostomia, acompanhada por equipa que assiste adultos e crianças, incluindo sucesso e segurança da técnica, evolução ponderal e sobrevida. MÉTODOS: Seleccionaram-se doentes desde 1 mês a 16 anos (média:4,17 mediana:3). Avaliaram-se dados demográficos, patologia subjacente, sucesso técnico, complicações, evolução clínica e ponderal. Comparou-se a sobrevida entre crianças com lesões estáveis e com doenças progressivas, utilizando-se o SPSS. Resultados: Nas 40 crianças referenciadas foi possível colocar a PEG. Ocorreram raras complicações major, resolvidas sem cirurgia. A evolução ponderal foi favorável nos primeiros 6 meses. Crianças com lesões estáveis têm sobrevida mais longa que com doenças progressivas (p=0.002). CONCLUSÕES: A colocação de PEG foi bem sucedida e segura. A NE resultou em evolução ponderal favorável. A sobrevida relacionou-se com a natureza da lesão subjacente. Equipas de NE que assistem adultos devem assumir com naturalidade os doentes pediátricos, em colaboração com pediatras e outros profissionais envolvidos na nutrição infantil.

INTRODUCTION: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is the gold standard in long term tube feeding of pediatric patients. However, there is still some restriction to PEG placement, in some places, due to the concept that this technique should only be performed in Pediatric Gastrointestinal Units. OBJECTIVES: To evaluate a group of long term gastrostomy fed children followed by an Enteral Nutrition Team which assists adults and children. Evaluation included success of PEG placement, safety, evolution and outcome. METHODS: From PEG patients we selected children ≤ 16 years. We evaluated demographic data, underlying disease, gastrostomy placement, complications, clinical outcome. Using SPSS, survival of children with stable lesions was compared with children with progressive diseases. RESULTS: Gastrostomy placement was achieved in all 40 children sent to us for that purpose with neurological or muscular diseases. There were only a few major complications and surgery was never needed. During the first 6 months after PEG placement, every child gained weight. Children with stable lesions had a longer survival (p=0,002). CONCLUSIONS: PEG placement was successful and safe. Enteral nutrition in children was successful resulting in increased weight. Child survival was related with the underlying disease. Enteral feeding teams working with adults should also take care of enteral fed children, with the support of pediatricians

Dilatação Papilar com Balão de Grande Diâmetro Precedida de Esfincterotomia para Remoção de Cálculos da Via Biliar Principal: Casuística de Um Ano

INTRODUÇÃO: A associação de dilatação da papila de Vater com balão TTS-CRE (through the scope-controlled radial expansion) com esfincterotomia (ETE) tem sido usada para remoção de cálculos de grandes dimensões da via biliar principal (VBP). OBJECTIVOS: Apresentação da casuística do nosso Serviço durante doze meses, em que se procedeu a ETE seguida de dilatação papilar com balão para remoção de cálculos da VBP. Pretendeu-se avaliar a eficácia na remoção dos cálculos, a necessidade de litotrícia mecânica e a ocorrência de complicações. MÉTODOS: Entre Outubro de 2009 e Setembro de 2010 foi realizada dilatação papilar com balão precedida de ETE em 25 doentes. Os doentes incluídos apresentavam no colangiograma por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) cálculos na VBP com dimensão superior ou igual a 10mm. Usaram-se balões TTS-CRE de 12 a 20mm de diâmetro. RESULTADOS: Dos 25 doentes, 12 (48%) eram do sexo feminino. A média de idades foi de 73 anos e 65% dos doentes apresentavam dois ou mais cálculos. O tamanho médio dos cálculos foi de 15mm. Seis doentes apresentavam litíase residual do colédoco com ETE prévia. Em 100% dos casos foi conseguida remoção completa dos cálculos numa única sessão. Não houve necessidade de litotrícia mecânica. Não se registaram complicações. CONCLUSÃO: A associação dos dois métodos mostrou-se eficaz, rápida e segura na remoção de cálculos de grandes dimensões da VBP.

INTRODUCTION: Papillary balloon dilation with TTS-CRE balloon (through the scope-controlled radial expansion) in association with sphincterotomy (EST) has been used for removal of large bile duct stones. OBJECTIVES: We present the 12 month experience of our Department wherein we performed a EST followed by papillary balloon dilation for removal of bile duct stones. Efficacy, need for mechanical lithotripsy and occurrence of complications were evaluated. METHODS: Papillary balloon dilation preceded by EST was performed in 25 patients from October 2009 to September 2010. Patients included in the present study had bile duct stones with a diameter greater than or equal to 10mm detected on cholangiogram obtained during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). We used TTS-CRE balloons with 12 to 20mm. RESULTS: Of the 25 patients, 12 (48%) were female. Average age was 73 years and 65% of patients had two or more stones. The average size of the stones was 15mm. Six patients had residual bile duct stones with prior EST. In 100% of cases complete removal of the bile duct stones was achieved in a single session. There was no need for mechanical lithotripsy. There were no complications. CONCLUSION: The combination of the two methods proved effective, fast and safe for removal of large bile duct stones

Lesões Precursoras de Cancro do Fígado

A identificação de condições patológicas e de lesões precursoras de carcinoma hepatocelular (CHC) e de colangiocarcinoma (CC) é fundamental para a prevenção e o manejo clínico do cancro do fígado. A cirrose, independentemente da etiologia, e o adenoma hepático são as principais condições predisponentes de CHC. A colangite eslcerosante, a hepatolitíase e as malformações biliares são patologias pré-malignas potenciais do CC. Em ambos os tumores, a transformação maligna ocorre lentamente e de forma progressiva através de estádios intermédios dominados pela sequência displasia-carcinoma. A inflamação crónica é o factor que favorece a proliferação celular, diminui a apoptose e facilita o aparecimento de mutações genéticas que promovem a hepatocarcinogénese. O macronódulo e os nódulos displásicos, em particular os de pequenas células, são considerados lesões pré-neoplásicas em doentes com cirrose hepática, enquanto o adenoma hepático (AH), principalmente quando associado a mutações da β-catenina, é uma causa de CHC em doentes não cirróticos. Como os métodos imagiológicos correntes são insensíveis para detectar ou para esclarecer a natureza de lesões de reduzidas dimensões, o diagnóstico dos nódulos displásicos e o seu cariz maligno está dependente da biópsia hepática. Existe a expectativa que o aperfeiçoamento dos métodos imagiológicos e o desenvolvimento de novos testes serológicos permitam o rastreio não invasivo das lesões precursoras de cancro do fígado

The identification of precancerous hepatic lesions is an important step in the prevention and clinical management of liver cancer. Cirrhosis, irrespective of its etiology, and hepatocellular adenoma (HA) are the most important predisposing conditions for hepatocellular carcinoma (HCC). As far as colangiocarcinoma is concerned, potentially premalignant pathologies include primary sclerosing cholangitis, hepatolithiasis and biliary malformations. In both tumors, malignant transformation is a multistep process through intermediary stages dominated by the dysplasia-carcinoma sequence. Chronic inflammation is the determinant factor promoting genetic mutations involved in hepatocarcinogenesis. Regenerative macronodule and dysplasia, particularly small cells dysplastic nodules, are documented as intermediary lesions in neoplastic transformation in cirrhotic patients. HA, particularly when associated with β-catenin mutations, is responsible for HCC in non cirrhotic patients. Diagnosis and evaluation of the malignant potential of dysplastic nodules requires histological examination, because current radiologic tools are relatively insensitive in detecting or elucidating borderline lesions. In future, advances in radiologic methods and development of new serologic assays could allow non invasive screening of precursor lesions of liver cancer

Diarreia Intratável: Doença de Inclusão das Microvilosidades num Recém-Nascido

Os defeitos congénitos da mucosa intestinal podem provocar diarreia severa no período neonatal com compromisso nutricional importante e consequentemente dependência da nutrição parentérica. Neste trabalho apresentamos o caso de um recém-nascido do sexo feminino, com diarreia líquida intratável, desidratação grave e acidose metabólica persistente, apesar de pausa alimentar, requerendo nutrição parentérica. Após uma investigação exaustiva incluindo estudo microbiológico, imunológico e metabólico, o diagnóstico de doença de inclusão das microvilosidades foi feito, com base nas características histológicas e imunocíticas observadas na biopsia duodenal, com a presença de inclusões citoplasmáticas localizadas no pólo apical dos enterócitos e apagamento da bordadura em escova. O transplante intestinal pode ser o único tratamento para este raro distúrbio intestinal congénito.

Congenital defects of the intestinal mucosa cause severe diarrhoea in the neonatal period with important nutritional impact and subsequent dependency on parenteral nutrition. We present a case of a newborn female with protracted watery diarrhoea, severe dehydratation and persistent metabolic acidosis despite bowel rest, requiring parenteral nutrition. After extensive investigation including microbiologic, immunologic and metabolic studies, the diagnosis of microvillous inclusion disease was done, on the basis of histological and immunohistochemical features observed in a duodenal biopsy, showing intracytoplasmatic inclusions in the apical pole of the cytoplasm of enterocytes and effacing of the brush border. Intestinal transplantation may be the only treatment for this rare intestinal disorder

Enteroscopia Intra-Operatória e Hemorragia Enteral: A Indicação Mantém-se

Relatamos o caso de um doente de 63 anos com hemorragia originária no intestino delgado. Dada a presença de instabilidade hemodinâmica, que obrigou à suspensão da enteroscopia com duplo balão, foi submetido a enteroscopia intra-operatória com abordagem por via oral. As lesões encontradas incluem três angiodisplasias, tratadas com árgon-plasma, e duas úlceras, que foram ressecadas. A enteroscopia intra-operatória poderá ser uma opção terapêutica em pacientes com sangramento com origem no intestino delgado, designadamente quando evidenciem instabilidade hemodinâmica

We report the case of a 63-year-old with small intestinal bleeding. Due to the fact that he was hemodynamically unstable, double-balloon enteroscopy had to be suspended. Urgent laparotomy with intraoperative enteroscopy by an orally passed endoscope was done. Three angiodysplasic lesions were treated with argon-plasma coagulation and two bleeding ulcers were accurately identified and resected. Intraoperative enteroscopy may be a therapeutic option, namely in unstable patients with small intestinal bleeding