Jornal Português de Gastrenterologia

Fibra, obesidade e doença diverticular: mudança de paradigma

Avaliação funcional do esfíncter esofágico inferior por manometria esofágica

Obesidade visceral: factor de risco para doença diverticular do cólon

Background and aim: Diverticular disease of the colon is a common disease, representing na important health problem in Western countries. The authors aimed to study the visceral fat and parameters of obesity in the diverticular disease of the colon. Methods: Case-control study of unselected medium-risk subjects who underwent colonoscopy for screening of colorectal cancer during 1 year. Subjects were inquired by a nutritionist about nutritional habits. Anthropometric variables were evaluated. Visceral and subcutaneous fat were assessed by ultrasound by the same gastroenterologist. Statistics: x², t test, logistic multivariate regression, odds ratio (OR). Results: Included 303 individuals, 46.9% female, mean age 60±6.6 years. Sixty-four (21%) individual had diverticular disease of the colon. People with diverticula were signifi cantly older (P=0.01), had more visceral fat (P < 0.01), waist circumference (P=0.01) and total fat consumption (P=0.01). Logistic regression analysis showed age and visceral fat as independent risk factors for diverticular disease of the colon. The probability of occurrence of disease was 3-times higher in individuals in the 3rd tertile of age (older than 63 years old) than those younger than 56 years old (1st tertile of age) - OR 3.1, 95% CI 1.5-6.5. For visceral fat, those individuals in the 3rd tertile had a two-fold risk of having diverticular disease of the colon (OR 2.3, 95% CI 1.02-5.2) than those in 1st tertile. There was no significant difference for sex, body mass index, subcutaneous fat or fiber intake. Conclusion: Older age and higher visceral fat were independent risk factors for the occurrence of diverticular disease of the colon

Introdução e objectivos: A doença diverticular do cólon é uma doença comum, representando um importante problema de saúde nos países ocidentais. Os autores pretenderam estudar a relação da gordura visceral e outros parâmetros de obesidade na doença diverticular do cólon. Métodos: Estudo de indivíduos não seleccionados, de médio risco que efectuaram colonoscopia para rastreio de cancro colorectal, durante um ano. Os indivíduos responderam a inquérito nutricional por nutricionista. Foram avaliadas variáveis antropométricas. A gordura visceral e subcutânea foram avaliadas através de ecografia abdominal efectuada pelo mesmo gastroenterologista. Análise estatística: x², teste t, regressão logística multivariada, odds ratio (OR). Resultados: Incluídos 303 indivíduos, 46,9% eram do sexo feminino, idade média 60 ± 6,6 anos. Sessenta e quatro (21%) apresentavam doença diverticular do cólon. Os indivíduos com diverticulose eram mais idosos (p = 0,01), tinham mais gordura visceral (p < 0,01), maior perímetro de cinta (p = 0,01) e consumo de gordura (p = 0,01). A idade e a gordura visceral foram factores de risco independentes para doença diverticular do cólon. A presença de diverticulose cólica foi 3 vezes maior nos indivíduos no 3.º tercil de idade ( > 63 anos) do que naqueles com menos de 56 anos (1.º tercil) - OR = 3,1, IC 95% 1,5-6,5. Relativamente à gordura visceral, os indivíduos no 3.º tercil tiveram um risco duas vezes maior (OR 2,3, IC 95% 1,02-5,2) do que aqueles no 1.º tercil. Não houve diferença significativa quanto ao sexo, índice de massa corporal, gordura subcutânea ou consumo de fibra. Conclusão: A idade e a gordura visceral foram fatores de risco independentes para a ocorrência de doença diverticular do cólon

Características manométricas do esfíncter esofágico inferior na diabetes tipo 2: influência da idade, duração da diabetes e controlo da glicemia

Introdução: A influência da idade, duração da diabetes e da HbA1c sobre a motilidade do esfíncter esofágico inferior (EEI) na diabetes mellitus é mal conhecida. O objectivo é estudar a motilidade do EEI em diabéticos tipo 2. Material e método: Avaliou&-se, por manometria esofágica, a motricidade do EEI a 36 diabéticos de ambos géneros (39-81 anos). Apresentam-se a média ± erro padrão. Resultados: Nos diabéticos <= 60 anos e > 60 anos foram semelhantes os valores da Pressão Basal do EEI = (PBEEI), relaxamento do EEI = (%REEI), duração do relaxamento (DREEI), relaxamento completo = (RC), parcial = (RP) ou ausência de relaxamento (RA) do EEI. Os diabéticos há mais de 10 anos tiveram maior % REEI 7,1 ± 4,1 que os há 10 ou menos anos 66,3 ± 2,7; p < 0,04. Comparando os grupos HbA1c <= 7 vs HbA1c > 7 mmol/l verificou-se que a PBEEI 23,4 ± 2,03 vs 18.38 ± 1,01; p < 0,02 e o RC 54,93 ± 9,6 vs 27,38 ± 5,2 mmHg; p < 0,02 foram maiores nos indivíduos com HbA1c <= 7 mmol/l. A %REEI 77,6 ± 4,0 vs 68,5 ± 3,4, o RP 41,13 ± 9,3 vs 65,81 ± 6,2, o RA 3,93 ± 2,1 vs 6,81 ± 3,5 e a DREEI 6,0 ± 0,4 vs 7,3 ± 0,6 foram semelhantes (p > 0,05). Conclusões: 1-A idade não influenciou significativamente a motilidade do EEI. 2-A %REEI foi maior nos diabéticos há mais de 10 anos. 3-Os diabéticos com HbA1c <= 7 mmol/l apresentaram maior pressão e percentagem de relaxamento completo do EEI

Introduction: The influence of age, disease duration and HbA1c levels on the lower esophageal sphincters motility of diabetic patients is not well known. The aim of this investigation is to understand the dynamics of the IES on type 2 diabetics. Material and methods: A esophageal manometry was performed to 36 diabetics between 39-81 years old. The motility of the lower esophageal sphincter (LES) was evaluated. Data are shown as mean±standard error. Results: In the groups (<=60 years old and >60 years old), the basal pressure, percentage of relaxation (%), relaxation duration, the complete (CR), partial (PR) and absent (AR) relaxation of the were similar. Patients with over 10 years of diabetes had higher % 77.1±4.1 than those with 10 years or less 66.3±2.7; P<=7 vs HbA1c <=7 mmol/l, we verified that 23.4±2.03 vs 18.38±1.01; PP<=7 mmol/l. %R 77.6±4.0 vs 68.5±3.4, PR 41.13±9.3 vs 65.81±6.2, AR 3.93±2.1 vs 6.81±3.5 and 6.0±0.4 vs 7.3±0.6 were statistically similar (P>0.05). Conclusion: 1- The age didnt influence the motility of the IES. 2- The %RLES was higher in patients with over 10 years of diabetes. 3- Diabetics with HbA1c <=7 mmol/l presented higher BP and CRLES

Decisões clínicas na doença de Crohn

Introdução: A doença de Crohn é uma doença infl amatória crónica do trato gastrointestinal. O aumento da incidência e a heterogeneidade desta patologia, com diferentes apresentações e prognóstico leva a uma constante preocupação em desenvolver e melhorar a sua classificação e tratamento. Objectivos: Elaborar recomendações (com base no nível de evidência e grau de recomendação) para 5 questões consideradas como os desafios clínicos na abordagem terapêutica da doença de Crohn na actualidade. Métodos: A metodologia adoptada pelo grupo de trabalho DC2 (Desafios Clínicos na Doença de Crohn) baseou-se na seleção de 5 questões-problema, por votação; elaboração, por cada subgrupo, de recomendações e reflexões nacionais para cada questão-problema; discussão e aprovação das respostas e reflexões de cada questão, em reunião de consenso. Conclusões: Foi possível efectuar conclusões alicerçadas na evidência para as questões colocadas, recomendando-se: 1) são factores preditivos de mau prognóstico o aparecimento da doença de Crohn antes dos 40 anos, doença estenosante e doença anal; 2) poder-se-á ponderar suspender os biológicos em doentes com remissão endoscópica e com biomarcadores normais; 3) os doentes com marcadores bioquímicos de atividade (nomeadamente a PCR e a calprotectina) têm maior probabilidade de recidiva; 4) perante uma falência aos biológicos é essencial assegurar que o tratamento com o primeiro fármaco foi optimizado. No caso do infliximab, está demonstrado que quer a redução do intervalo das administrações ou o aumento da dose permitem recuperar a resposta na larga maioria dos doentes. Em relação ao adalimumab, os doentes deverão passar de terapêutica quinzenal para semanal 5) em situação de doença de Crohn com cirurgia intestinal, o recurso a terapêutica de redução da recorrência pós-cirurgia, particularmente imunossupressores e biológicos está indicado

Introduction: Crohns disease is a chronic inflammatory disease from gastrointestinal tract. The increase in incidence and heterogeneity of this pathology, with different presentations and prognostics leads to a constant concern in developing and improving its classification and treatment. Objectives: To establish recommendations (based on level of evidence and recommendation grades) to 5 questions considered as the clinical challenges of the therapeutic approach in Crohns disease. Methods: The methodology adopted by the working group DC2 (Desafios Clínicos na Doença de Crohn) was based on the selection of 5 questions, by voting, and establishing recommendations to each question proposed to each subgroup. Discussion and approval of reflexions and final recommendations was carried out in a consensus meeting. Conclusion: It has been possible to base conclusions about the questions under study on evidence, being recommended: 1) having Crohns disease under 40 years old, structuring phenotype disease and anal disease are predictive factors of bad prognostic; 2) it is possible to consider suspension of biologics in patients with endoscopic remission and normal biomarkers; 3) patients with biochemical markers of disease activity (CRP and calprotectina) have more probability of relapse; 4) in failure of biologics it is essential to assure that treatment with the first drug was optimized: with infliximab its demonstrated that either reduction of the administration range or increasing the dose allows to recover the response in the majority of patients; as for adalimumab, patients should change from bimonthly to weekly administrations; 5) in case of Crohns disease with intestinal surgery, use of therapeutic to reduce postoperative recurrence is indicated, particularly immunosupressors and biologics

Tumor do estroma gastrointestinal em idade pediátrica

Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) são os mais frequentes tumores mesenquimatosos do tubo digestivo, surgem geralmente após os 40 anos e são excepcionais na idade pediátrica. Os autores apresentam o caso de uma doente de 14 anos, admitida por anemia microcítica sintomática. A endoscopia digestiva alta revelou volumosa formação submucosa gástrica, tendo os estudos histológico e imunohistoquímico (c-Kit) estabelecido o diagnóstico de GIST. O estudo genético dirigido às mutações dos genes c-Kit e PDGFRA mostrou a ausência de ambas (tumor wild-type). O estadiamento imagiológico evidenciou a existência de adenopatias peri-tumorais e de metastização hepática. Após ressecção cirúrgica do tumor primitivo, iniciou-se terapêutica com imatinib, substituída posteriormente por sunitinib devido a progressão da doença. Após 18 meses de tratamento com este fármaco apresenta doença estabilizada mas sem regressão. Quando comparados com os GIST no adulto, os GIST em idade pediátrica encerram múltiplas particularidades. Com base no caso clínico exposto, os autores salientam essas singularidades e as suas implicações práticas

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are the most frequent mesenchymal tumors in the digestive tract. Usually, they develop after the fourth decade of life and are particularly unusual in paediatric age. The authors present the case of a 14-year old female patient admitted for symptomatic microcytic anemia. Upper gastrointestinal endoscopy showed a large gastric submucosal tumor. A diagnosis of GIST was made by histological and immunohistochemical (c-Kit) tests. Genetic assessment of c-Kit and PDGFRA mutations revealed the absence of both (wild-type tumor). The imagiologic staging showed peritumoral adenopathy and hepatic metastization. After surgical resection of the primitive tumor, imatinib therapy was started and later on replaced by sunitinib, due to disease progression. After 18 months of therapy with this drug the disease is stable but without regression. When compared with GIST in adults, paediatric GISTs have multiple specificities. Based on the clinical case described below, the authors highlight these specific characteristics and their clinical implications

Tumores neuroendócrinos gástricos e duodenal simultâneos

Os tumores neuroendócrinos gastrointestinais são neoplasias raras. A probabilidade de ocorrência simultânea de tumores neuroendócrinos gástricos e duodenal é baixa. Os autores descrevem o caso de um doente do sexo masculino, 73 anos, com diagnóstico de anemia perniciosa desde há 13 anos, submetido a endoscopia digestiva alta por vigilância. O exame revelou mucosa do corpo gástrico com aspecto atrófi co com pequenas pápulas e um pólipo séssil no bulbo duodenal. O exame histopatológico mostrou tratar-se de microtumores neuroendócrinos gástricos no contexto de gastrite atrófi ca e um tumor neuroendócrino no bulbo duodenal. Os autores discutem a ocorrência simultânea de tumores neuroendócrinos gástricos e duodenal, no contexto de doente com anemia perniciosa, abordando o mecanismo etiopatogénico, estratégia de tratamento e prognóstico destas patologias

Gastrointestinal neuroendocrine tumors are relatively rare neoplasms and usually occur singly. The probability of simultaneous occurrence of gastric and duodenal carcinoid tumors is low. The authors report a case of a 73-year old male patient, diagnosed pernicious anemia 13 years ago, who underwent upper endoscopy for surveillance. The examination revealed atrophic gastritis and a polypoid lesion in the duodenal bulb, which was completely excised. Pathological examination revealed gastric microcarcinoids in the context of atrophic gastritis and a neuroendocrine tumor in the duodenal bulb. The authors discuss the simultaneous occurrence of gastric carcinoid tumors and duodenal, in the context of pernicious anemia, addressing the etiopathogenic mechanism, treatment strategy and prognosis of these diseases

Causa rara de icterícia obstrutiva

A hemobilia é uma afecção rara, que < 10% dos casos está associada a neoplasias hepáticas ou intra‑biliares. Apresentamos um doente com cirrose hepática alcoólica, internado por icterícia e colúria. A colangiopancreatografi a retrógrada endoscópica (CPRE) não revelou dilatação ou alterações endoluminais da via biliar principal, tendo‑se extraído microcálculos após exploração com balão de Forgaty e cesto de Dormia. Vinte e quatro horas após o procedimento, verifi cou-se agravamento da icterícia, tendo repetido CPRE que mostrou a presença de coágulos na via biliar principal. A investigação clínica subsequente revelou uma lesão nodular hepática com 6 cm de diâmetro e extensão para a árvore biliar peri‑hilar. O doente faleceu ao 33º dia de internamento por choque séptico secundário a infecção respiratória

Hemobilia is a rare affection, which in less than 10% of the cases is associated with hepatic or intrabiliary neoplasm. We present a patient, with alcoholic hepatic cirrhosis that presented with jaundice and coluria. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography [ERCP] was negative for dilation or endoluminal lesions of the common bile duct; Forgaty balloon and Dormia basket exploration revealed biliary microlithiasis. Due to clinical deterioration, with increasing jaundice 24 hours, another ERCP was performed, that disclosed the presence of a blood clot in the common biliary duct. The following clinical investigation showed a 6 cm hepatic nodule that extended to the peri‑hilar biliary tree. The patient died 33 days after the admission, due to septic shock secondary to respiratory tract infection

Sífilis hepática simulando metastização hepática

Úlcera gástrica por fi o de sutura: uma causa inesperada de hemorragia digestiva

Gastrointestinal bleeding due to suture line ulceration has been attributed to use of non‑absorbable silk sutures. We report a case of a 63‑year‑old male with gastrointestinal bleeding due to gastric suture line ulceration after splenectomy performed 11 years ago. Emergent upper endoscopy revealed a small gastric ulcer with a visible vessel and raised the suspicion of gastric varices. An endoscopic ultrasound was performed, showing a gastric hyperechogenic area in the mucosa layer with an acoustic shadow. Upper endoscopy with a transparent cap was repeated and a mobile foreign body in the ulcer´s bed was found. It was successfully removed by forceps. After the procedure a silk suture line of 3.5 cm was identified

A hemorragia digestiva por ulceração da linha de sutura tem sido atribuída ao uso de fios de sutura de seda, não absorvíveis. Os autores relatam um caso de um homem de 63 anos com hemorragia digestiva devido a úlcera gástrica por fio de sutura após esplenectomia realizada 11 anos antes. A endoscopia digestiva urgente revelou uma pequena úlcera gástrica com vaso visível e levantou a suspeita de varizes gástricas. A eco‑endoscopia mostrou uma área hiperecogénica na camada mucosa do estômago, esboçando cone de sombra. Repetiu‑se a endoscopia digestiva com um cap, visualizando‑se um corpo estranho móvel no leito da úlcera, que foi removido com uma pinça e identificado como um fio de sutura de seda de 3,5 cm

Metalobezoar gástrico

Perfuração esofágica de causa rara