Jornal Português de Gastrenterologia

Síndrome hepatorrenal, choque sético e insuficiência renal como preditores de mortalidade em doentes com peritonite bacteriana espontânea: comentário

**Aumento alarmante da incidência da diarreia associada ao clostridium difficile em Portugal**

Síndrome hepatorrenal, choque sético e insuficiência renal como preditores de mortalidade em doentes com peritonite bacteriana espontânea

Background and aims: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a common complication of cirrhosis. Identification of poor prognosis predictors is essential in disease approach. Methods: Medical records from patients admitted at our institution between January 2008 and December 2010 with spontaneous bacterial peritonitis were retrospectively reviewed. Criteria assessed were age, sex, presenting symptoms, risk factors, ascitic fluid characteristics, evolution during hospitalization, prophylaxis at discharge and re-admission. Results: 42 (34 male, 8 female) patients were included in the study. Mean age was 57.46± 13.4 years. Abdominal pain was the most common presenting symptom (59.5%); 69% of patients had Child-Pugh C. 7.1% have had previous episodes of spontaneous bacterial peritonitis, but only 2.4% were on antibiotic prophylaxis. 71.4% of first paracentesis were culture-negative. In the remaining, Escherichia coli (16.7%) was the agent most frequently isolated. 32.25% patients who started treatment with Ceftriaxone, were switched to another antibiotic. Average length of hospitalization was 16.10±12 days. Mortality rate was 28.6%. Of the variables analyzed with the methodology of Cox, hepatorenal syndrome (HR = 29.92, p < 0.001) and septic shock (HR = 9.5, p = 0.001) were significantly associated with higher mortality risk, with renal failure being suggestively associated (HR = 3.25, p = 0.063). Of the 71.4% patients discharged, 46.67% were on prophylaxis with 21.42% of them being re-admitted with the same diagnosis, while 31.25% discharged without prophylaxis were re-admitted (p = 0.36). Conclusion: The mortality is elevated, with hepatorenal syndrome and septic shock being potential predictors of mortality. Ceftriaxone fails in a high percentage of SBP episodes and may not be the most appropriate first-line treatment.

Introdução & objetivos: A peritonite bacteriana espontanea (PBE) e uma complicação comum em doentes cirroticos. A identificação de fatores preditivos de mau prognostico e essencial na abordagem desta patologia. Métodos: Foram analisados retrospetivamente os processos clinicos dos doentes internados na nossa instituição entre janeiro de 2008 e dezembro de 2009 com o diagnostico de PBE. Os criterios avaliados foram idade, sexo, sintomas de apresentação, fatores de risco, características do liquido ascitico, evolução no internamento, medicação profilatica aquando da alta e reinternamento. Resultados: Foram incluidos 42 doentes no estudo (34 do sexo masculino e 8 do sexo feminino). A idade media no internamento foi 57,46±13,4 anos. A dor abdominal foi o sintoma de apresentação mais comum (59,5%); 69% dos doentes tinham Child-Pugh C. 7,1% ja tinham tido episodios previos de peritonite bacteriana espontanea, mas apenas 2,4% fazia profilaxia antibiotica a admissao. Nao se isolou qualquer agente em 71,4% dos doentes; nos restantes, a E. coli foi o agente mais frequente (16,7%). 32,25% dos doentes que iniciaram antibioterapia empirica com ceftriaxone tiveram que alterar para outro antibiotico com maior espetro de acção. A duração media do internamento foi de 16,10±12 dias. A taxa de mortalidade foi de 28,6%. Das variaveis analisadas com a metodologia de Cox, estao significativamente associadas a risco de mortalidade mais elevado o sindrome hepatorrenal (HR = 29,92; p<0,001), o choque setico (HR = 9,5; p = 0,001) e sugestivamente a insuficiencia renal (HR = 3,25; p = 0,063). Dos 71,4% doentes que tiveram alta, 46,67% foram medicados profilaticamente, com 21,42% a serem reinternados com o mesmo diagnostico, sendo que apenas 31,25% dos doentes que tiveram alta sem profilaxia foram reinternados (p = 0,36). Conclusão: A mortalidade e elevada, sendo a presença de sindrome hepatorrenal e choque setico potenciais preditores de risco de morte. O ceftriaxone pode nao ser o antibiotico empirico de primeira linha mais adequado, tendo em conta a falencia terapeutica numa percentagem elevada de doentes.

Diarreia associada ao Clostridium difficile: Casuística de 8 anos

Introdução: O Clostridium difficile é o principal agente da diarreia nosocomial nos países desenvolvidos e a sua incidência, morbilidade e mortalidade têm vindo a aumentar nos últimos anos. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença são a antibioterapia prévia, a idade avançada e o tempo de hospitalização. Objetivos: Caracterizar a ocorrência de diarreia associada ao Clostridium difficile na nossa instituição, num período de 8 anos (2000-2008), com análise dos fatores de risco potencialmente implicados nesta população de doentes. Material e métodos: Fizemos um estudo retrospetivo, baseado na consulta de processos clínicos identificados por consulta do diagnóstico de diarreia associada ao Clostridium difficile na base de dados do hospital entre 1 de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2008. Pesquisaram-se fatores de risco, meios de diagnóstico e complicações da doença. Na análise estatística, para as variáveis contínuas, utilizou-se o teste t de Student e para as variáveis categóricas o teste exato de Fisher. Resultados: Identificaram-se 37 casos de diarreia associada ao Clostridium difficile no período de estudo (média de idades de 76 anos) sendo que 16 casos ocorreram em 2008. As principais classes de antibióticos implicadas foram as penicilinas, as quinolonas, as cefalosporinas e os carbapenemens. Em 2008, os carbapenemens estiveram mais vezes implicados (p = 0,01), utilizaram-se mais inibidores da bomba dos protões (p = 0,02) e registaram-se mais complicações (p = 0,01). Conclusão: Foi identificado um aumento da incidência de diarreia associada ao Clostridium difficile em 2008, no nosso hospital. Documentou-se igualmente um maior uso de carbapenemes e de IBP nesta população de doentes em 2008.

Introduction: In developed countries, Clostridium difficile is responsible for almost all cases of hospital acquired diarrhea and its incidence, morbidity and mortality have increased substantially over the years. The main risk factors implicated are recent antibiotic usage, increasing age and prolonged hospitalization. Objectives: To characterize the occurrence of Clostridium difficile associated diarrhea in our institution, in an eight-year period between 2000 and 2008, with the analysis of the potentially implicated risk factors. Material and methods:We conducted a retrospective study where we considered patients admitted to our institution between January/2000 and December/2008 with the diagnosis of Clostridium difficile associated diarrhea and recorded information regarding risk factors, diagnostic procedures, treatment and complications. For the statistical analysis, t Student test and Fishers exact test were used. Results: We identified 37 cases of Clostridium difficile associated diarrhea in the study period (mean age 76 years), 16 of which occurred in the year 2008. Penicillins, quinolones and cephalosporins were the most commonly involved classes of antibiotics. In 2008, carbapenems were used more frequently (p = 0,01), as were the proton pump inhibitors (p = 0,02) and the number of complications rose significantly (p = 0,01). Conclusions: In 2008 there was a higher incidence of Clostridium difficile associated diarrhea in our institution. We also encountered an increased use of carbapenems and proton pump inhibitors in that same time period.

Rastreio da tuberculose em portadores de doenças inflamatórias imunomediadas candidatos a terapêutica biológica

Chronic immunosuppression is a known risk factor for tuberculosis. Our aim was to reach a consensus on screening and prevention of tuberculosis in patients with immune mediated inflammatory diseases who are candidates to biologic therapy. Methods: Critical appraisal of the literature and expert opinion on immunosuppressive therapies and risk of tuberculosis. Results and conclusion: The currently recommended method for screening is the tuberculin skin test and the interferon gamma assay, after exclusion of active tuberculosis. Positively screened patients should be treated for latent tuberculosis infection. Patients may start biological therapy after 1-2 months, as long as they are strictly adhering to and tolerating their preventive regimen.

A imunossupressão crónica é um reconhecido factor de risco para a tuberculose. O nosso objectivo foi o de obter um consenso para o rastreio e prevenção da tuberculose em portadores de doenças inflamatórias imunomediadas candidatos a terapêutica biológica. Métodos: Revisão crítica da literatura e opinião de peritos acerca das terapêuticas imunossupressoras e risco de tuberculose. Resultados e conclusão: O método actualmente recomendado para o rastreio é o teste cutâneo da tuberculina e o doseamento do interferão gama, após exclusão da tuberculose activa. Doentes com rastreio positivo devem receber tratamento para a tuberculose latente. Estes doentes podem iniciar a terapêutica biológica após 1 a 2 meses, desde que a sua adesão seja rigorosa e apresentem boa tolerância à terapêutica profilática.

Utilização e administração racional de albumina humana intra-hospitalar

Pseudopolipose gigante na colite ulcerosa: caso clínico e revisão da literatura

Localized giant pseudopolyposis is an extremely rare feature of pseudopolyposis complicating inflammatory bowel disease. It represents a localized exuberant collection of pseudopolyps, which may simulate neoplasms such as polypoid cancer. We report a case of a 23-year-old man with the diagnosis of ulcerative colitis, who presented with symptoms of subacute large bowel obstruction. At colonoscopy a large polypoid lesion was found in the transverse colon, causing almost complete luminal obstruction. The patient underwent an extended right hemicolectomy and the surgical specimen examination showed multiple pseudopolyps corresponding to exuberant glandular hyperplasia with mucosal dense mixed cell transmural infiltrate with no dysplasia or malignancy. The diagnosis of giant inflammatory polyposis associated with inflammatory bowel disease was therefore made.

A pseudopolipose gigante do cólon é uma complicação rara, habitualmente associada a doença inflamatória intestinal. Corresponde a uma exuberante coleção de pseudopólipos que podem confundir-se com neoplasia. Descreve-se o caso de um doente de 23 anos com colite ulcerosa que iniciou um quadro de suboclusão intestinal. Realizou colonoscopia que demonstrou no cólon transverso uma massa polipóide que ocupava a quase totalidade do lúmen intestinal. Foi submetido a hemicolectomia direita alargada e a peça cirúrgica em seção demonstrava a presença de múltiplos pseudopólipos de grandes dimensões que microscopicamente correspondiam a exuberante hiperplasia glandular, com denso infiltrado inflamatório transmural, sem evidência de displasia ou neoplasia, permitindo assim o diagnóstico de pseudopolipose gigante do cólon associada a doença inflamatória intestinal.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal do ducto principal e dos ductos secundários pancreáticos: a propósito de 2 casos clínicos

O reconhecimento das neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPI) do pâncreas tem aumentado na última década. Esta lesão tem origem no ducto pancreático e pode apresentar um largo espectro de displasia cito-arquitetural, sendo o seu potencial de malignização reconhecido. Anatomicamente, são subdivididas em lesões com origem no ducto pancreático principal, nos ductos secundários ou com componente misto, apresentando prognósticos distintos. O seu diagnóstico, caracterização e orientação terapêutica são, desta forma, essenciais, revelando-se muitas das vezes difíceis e exigindo uma abordagem multidisciplinar. Apresentamos 2 casos clínicos de NMPI, um deles do ducto principal e outro dos ductos secundários, nos quais se optou por estratégias distintas. Fazemos uma revisão da literatura sobre esta entidade, com especial atenção ao planeamento terapêutico destas lesões mediante as suas características.

The significance of intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) of the pancreas has increased in the last decade. IPMNs originate on the pancreatic duct and can present a wide spectrum of cyto-architectural dysplasia with well established malignant potential. Anatomically, IPMNs are subdivided into lesions originating from the pancreatic main duct, branch ducts or both, leading to different prognosis. The diagnosis, characterization and therapeutic management of anatomically diverse IPMNs is therefore essential, however difficult and most often requiring a multidisciplinary approach. Here we present two case reports of IPMNs, one of the main duct and the other of the branch duct, with different therapeutic strategies.We reviewed the literature on this entity, with special atention to the therapeutic planning of these lesions by their characteristics.

Alergia às proteínas do leite de vaca em adolescente com anafilaxia: uma opção terapêutica inovadora

A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) é uma patologia cada vez mais prevalente e com duração mais prolongada. A dieta de evicção é muitas vezes difícil, sendo frequentes as reações adversas por ingestão de alergénio oculto. Reportamos o caso clínico de um adolescente com antecedentes de APLV de longa duração, com clínica de vários episódios de anafilaxia por ingestão de leite de vaca (LV) como alergénio oculto, submetido com sucesso a protocolo de indução de tolerância ao LV, tendo-se alcançado uma dose diária de 200 ml, permitindo uma dieta livre. Este procedimento, realizado em centros especializados e por equipas experientes, constitui uma estratégia terapêutica inovadora, nomeadamente em casos de APLV grave, influenciando a história natural da doença e prevenindo a ocorrência de acidentes, possibilitando assim uma melhoria significativa da qualidade de vida. É importante a sua divulgação para que sejam oferecidas a estes doentes as melhores opções de tratamento.

Cows milk allergy (CMA) is an increasingly prevalent disease, with longer duration. The elimination diet is often difficult and so adverse reactions by ingestion of hidden allergen are common. We report the case of an adolescent with a history of severe CMA, with several episodes of anaphylaxis after accidental ingestion of cows milk (CM), successfully submitted to a CM tolerance induction protocol, reaching a daily dose of 200 ml, which allowed a free diet. Applied by experienced staff in specialized medical centers, this seems to be an innovative therapeutic strategy also in severe cases of CMA, modifying its natural history and conferring protection against hidden allergen ingestion, allowing a significant improvement in quality of life. Its disclosure is important so that the best treatment options are offered to these patients.

Cirrose hepática em doente jovem: caso clínico e revisão da literatura

Os autores reportam o caso de um doente de 25 anos de idade, com um quadro clínico compatível com pneumonia que condicionou o primeiro episódio de descompensação de doença hepática crónica, sem diagnóstico prévio. Os exames complementares de diagnóstico revelaram a presença de Doença de Wilson. A Doença de Wilson é uma entidade rara, autossómica recessiva, em que ocorre uma diminuição da excreção biliar de cobre, resultando na sua acumulação no fígado, cérebro, rim e córnea. A apresentação clínica desta entidade inclui um espectro alargado de manifestações, entre as quais se inclui a doença hepática crónica descompensada, como ocorreu no caso clínico descrito.

The authors present the case of 25-year-old male with pneumonia, that caused the first decompensation of chronic liver disease, without previous diagnosis. Diagnostic workup revealed the presence of Wilson disease. Wilson disease is a rare, autosomal recessive disorder in which inadequate hepatic copper excretion leads to its accumulation in the liver, brain, kidney and cornea. The clinical presentation include a broad spectrum of symptoms, like decompensated chronic liver disease, as in our case.

Pseudolipomatose do tubo digestivo: uma entidade pouco reconhecida