Jornal Português de Gastrenterologia

Obscure gastrointestinal bleeding in chronic renal failure

Chronic renal failure in haemodialysis: An independent predictive factor for angiodysplasias on wireless capsule enteroscopy in obscure digestive bleeding

Introdução: O espectro clínico da patologia do intestino delgado nos doentes com insuficiência renal crónica (IRC) avançada está mal definido na literatura. Este estudo teve como objetivo avaliar o papel da enteroscopia por videocápsula (EVC) na abordagem da hemorragia digestiva obscura (HDO) em doentes com insuficiência renal crónica em hemodiálise, comparando com um grupo de doentes com depuração de creatinina (ClCr) > 60 mL/min. Material e metódos: Estudo observacional prospetivo unicêntrico de 90 doentes com HDO: 12 doentes com ClCr < 30 mL/min, em programa de hemodiálise, e 78 doentes com ClCr > 60 mL/min, referenciados para EVC, num período de 12 meses. Foi determinada a ClCr (pelo método de Cockcroft-Gault) no dia do exame em todos os doentes. As características clínicas dos doentes, os achados na EVC e os dados de seguimento (realização de terapêutica específica, necessidades transfusionais e internamentos) foram comparados entre os 2 grupos. Resultados: A idade dos doentes e a forma de apresentação da HDO (oculta ou visível) foi semelhante nos 2 grupos. Não se registaram diferenças significativas nos tempos de esvaziamento gástrico e trânsito do intestino delgado, bem como na proporção de exames incompletos/ inconclusivos. Salienta-se a menor proporção de enteroscopias normais nos doentes em hemodiálise (17 vs. 46%, respetivamente, p = 0,031) e a elevada prevalência de angiectasias do intestino delgado diagnosticadas nestes doentes (58 vs. 23%, respetivamente, p = 0,011). Por análise multivariada, o único fator preditivo da ocorrência de angiectasias na EVC foi a IRC em hemodiálise (p = 0,017, IC 95% 0,061-0,758). Os doentes em hemodiálise tiveram maiores necessidades transfusionais e maior número de internamentos por recidiva hemorrágica/anemia grave durante o período de seguimento (tempo médio, 7,5 meses). Conclusões: Este estudo prospetivo revelou uma associação independente entre o diagnóstico de angiectasias na EVC e a insuficiência renal crónica em hemodiálise, em doentes com HDO.

Introduction: The spectrum of small bowel pathology in terminal renal failure (TRF) - dialysis patients is not well characterized in the literature. The aim of this study was to evaluate the role of the wireless capsule enteroscopy (WCE) in the management of obscure digestive bleeding (ODB) in patients with chronic renal failure (CRF) undergoing haemodialysis, in comparison to a group of patients with creatinine clearance (CrCl) >60 mL/min. Material and methods: This prospective cohort study included 90 patients with ODB: 12 patients with CrCl <30mL/min undergoing haemodialysis and 78 patients with CrCl >60 mL/min, all referred for WCE in a single institution in a 12 month-period. Estimated CrCL using Cockcroft- Gault formula was determined in the day of WCE for all patients. Patients demographic data and clinical characteristics, WCE findings and outcome (including specific therapy, transfusion requirements and hospital admissions due to recurrent bleeding or severe anemia) were assessed. Results: Patients age and the clinical presentation of ODB (occult/overt) were similar in the 2 groups. There were no significant differences in gastric emptying and small bowel transit times, or in the ratio of incomplete/inconclusive exams. In patients undergoing haemodialysis, there were fewer normal WCE procedures (17% versus 46%, respectively, p=0,031) and a higher prevalence of small bowel angiodysplasias (58% versus 23%, respectively, p=0,011). By logistic regression analysis, CRF in haemodyalisis was found to be the only predictive factor for angiodysplasias in WCE (p=0,017, 95% CI 0,061-0,758). The group of patients undergoing haemodyalisis also had greater transfusion requirements and hospital admissions due to bleeding recurrence/severe anaemia during the follow-up period (average time, 7,5 months). Conclusions: This prospective study demonstrated that haemodyalisis is an independent predictive factor for angiodysplasias in WCE for ODB.

Sepsis and multiorgan dysfunction in liver cirrhosis

Os doentes cirróticos têm suscetibilidade aumentada a infeções, as quais agravam o seu prognóstico, evoluindo frequentemente para quadros de sépsis e falência múltipla de órgãos. O diagnóstico de síndrome da resposta inflamatória sistémica e sépsis encontra-se dificultado nestes doentes pelas alterações clínicas e analíticas habituais da cirrose avançada. A resposta pró-inflamatória exagerada verificada nestes doentes exacerba a disfunção sistémica e piora o prognóstico. A abordagem terapêutica do doente cirrótico com sépsis deve incluir antibioterapia empírica precoce, monitorização clínica e hemodinâmica intensiva e suporte dos órgãos vitais em falência. Uma avaliação cuidada do prognóstico é essencial para estabelecer a probabilidade de sobrevivência individual e gerir recursos. São usados múltiplos sistemas de prognóstico nos doentes críticos, incluindo aqueles com cirrose hepática e disfunção multiorgânica, parecendo haver maior vantagem na utilização de sistemas de prognóstico gerais neste grupo de doentes.

Cirrhotic patients have an increased susceptibility to infections, which worsen their prognosis, frequently progressing to sepsis and multiorgan failure. The diagnosis of systemic inflammatory response syndrome and sepsis is difficult in these patients because of the clinical and analytical changes typical of advanced cirrhosis. The exaggerated proinflammatory response observed in these patients exacerbates the systemic dysfunction and worsens their prognosis. The therapeutic approach in cirrhotic patients with sepsis should include early empirical antibiotic therapy, intensive clinical and hemodynamic monitoring and support of vital organ functions. A careful assessment of prognosis is essential in establishing the probability of individual survival and management of resources. Multiple prognosis scores are used in critically ill patients, including patients with cirrhosis and multiorgan dysfunction, and it seems that the general prognosis scores are more effective in this group of patients.

A rare cause for a common symptom

Ascariasis diagnosed by colonoscopy

Bilio-digestive fistulae of lithiasic origin: A report of 3 cases

As fístulas biliodigestivas espontâneas são pouco frequentes. Reportamos 3 casos. Caso 1: Homem de 59 anos, com história de coledocolitíase, recorreu ao serviço de urgência, por dor abdominal, hematoquézias e palidez. Tinha Hb de 8,4 g/dl. A colonoscopia e a endoscopia digestiva alta foram normais. Foi feita hemotransfusão e teve alta. Passados 18 dias voltou ao Serviço de Urgência com quadro semelhante. Repetiu-se a colonoscopia que foi normal. Após hemotransfusão e estabilização, teve alta. Seis dias depois voltou novamente à Urgência. A colonoscopia revelou coágulo aderente ao ângulo hepático. Ainda internado, teve 2 episódios de hematoquézias volumosas. Foi operado de urgência. No intra-operatório, verificou-se que o doente tinha uma fístula colecistocólica, litíase vesicular e hemobilia. Caso 2: Homem de 74 anos, internado por hemorragia digestiva, com melenas e anemia com Hb de 9,7 g/dl. A endoscopia digestiva alta revelou sufusões hemorrágicas gástricas e bulbares com sangue no estômago e no duodeno. Na colonoscopia observaram-se apenas pregas edemaciadas no ângulo esplénico, tendo o doente tido alta hospitalar. Cerca de 45 dias depois da alta, recorre ao Serviço de Urgência com sensação de obstrução reto-anal. O toque retal evidenciou a presença de um objeto pétreo no reto, tendo este sido retirado manualmente. Tratava-se de um volumoso cálculo biliar. Caso 3: Homem de 75 anos, enviado para realização de CPRE por iterícia obstrutiva e deformação bulbar. Estava itérico. A TAC mostrava dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas e aerobilia. A CPRE demonstrou a presença de um orifício fistuloso duodenal acima da papila drenando bílis e a presença de pequeno cálculo a jusante do orifício. Conclusão: Tratou-se de 3 casos de fístulas biliodigestivas secundárias a litíase biliar.

Spontaneous bilio-digestive fistulae are infrequent. We report three cases. Case 1: A 59 year old male, was admitted to the Emergency Department with complaints of abdominal pain, hematoquesia and pallor. The haemoglobin was 8.4 g/dl. Colonoscopy and upper gastrointestinal endoscopy were normal. He was given blood transfusion and subsequently discharged. Eighteen days later, he was readmitted to the Emergency Department with the same complaints. The exams were normal and after a transfusion, he was discharged. He was again admitted to the Emergency Department after six days. During his hospitalization he had two episodes of hematoquesia. The colonoscopy revealed a blood clot in the hepatic angle. An urgente surgery was made and revealed a cholecistocolonic fistulae, vesicular lithiasis and hemobilia. Case 2: A 74 year old male was admitted with to the Emergency Department with a history of melenas with a Hb of 9.7 g/dl. The upper gastrointestinal endoscopy revealed gastric and duodenal erosions and blood. The colonoscopy showed edematous and congested mucosal folds the splenic angle of the descending colon. He was given blood transfusions and subsequently discharged. Nearly 45 days later, the patient presented to the Emergency Department complaining of difficulty in evacuating stools. The proctologic examination revealed a petrous object in the rectum which was manually removed under anesthesia. The object was a large billiary stone. Case 3: A 75 year old male, with obstructive jaundice and bulbar deformation was admitted to the hospital for an ERCP. The CT had revealed a dilatation of intra and extra hepatic biliary tree and aerobilia. During the ERCP, just above the papilla, a small orifice draining bile was observed along with a calculus at the end of the choledocus. Conclusions: It were 3 cases of biliodigestive fistulas secondary to gallstones.

Intestinal t-cell lymphoma and celiac disease

O linfoma de células T associado a enteropatia (LTAE) é uma neoplasia rara, com origem nos linfócitos T intestinais intraepiteliais e que está frequentemente associado a doença celíaca (DC). Os autores relatam o caso de um doente com quadro de desconforto abdominal, perda de peso acentuada, intolerância ao glúten, com anticorpos antigliadina positivos e múltiplas adenomegálias mesentéricas, ao qual foi diagnosticado DC e LTAE após ressecção cirúrgica de segmento do jejuno com cerca de 15 centímetros, envolvido por implantes tumorais. Com a descrição deste caso, salienta-se a dificuldade no diagnóstico clínico e anatomopatológico desta entidade, alicerçando o tema numa revisão da literatura.

Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL) is a rare tumor. It develops in intestinal intra-epithelial T-cells and is commonly associated with celiac disease (CD). The authors report a patient presenting with abdominal discomfort, weight loss, intolerance to gluten, positive gliadin antibodies and mesenteric lymph node enlargement. CD with EALT was diagnosed after surgical resection of 15 centimeters of jejuno with tumor implants. This case brings out to discussion the difficulty of clinical and histological diagnosis of this entity based on a literature review.

Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome: Gastrointestinal hemorrhage in a young patient

A síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber é uma patologia rara que se manifesta por malformações capilares cutâneas, anomalias venosas e/ou linfáticas, hipertrofia óssea e/ou de tecidos moles associadas a malformações arteriovenosas. O envolvimento do sistema gastrointestinal ocorre em cerca de 1/5 dos pacientes e manifesta-se habitualmente por hemorragia digestiva baixa. O tratamento é predominantemente sintomático. Os autores apresentam o caso de uma jovem de 19 anos, com diagnóstico de síndrome de Klippel-Trenaunay-Webber referenciada à consulta de Proctologia por episódios de retorragias episódicas desde a infância. Concomitantemente, apresentava insuficiência venosa no membro inferior direito, hemangiomas capilares cutâneos em ambos os membros inferiores e hipertrofia do membro inferior esquerdo. Ao exame objetivo observaram-se hemorroidas grau ii congestivas, mas não friáveis. Endoscopicamente, o reto e sigmoide distal apresentavam vários cordões varicosos, de aspeto polipóide, recobertos de mucosa normal. Iniciou terapêutica com laxantes e fibras alimentares com melhoria dos sintomas.

Klippel-Trenaunay-Weber syndrome is a rare pathology characterized by the occurrence of capillary cutaneous malformations, venous and/or lymphatic anomalies, bony and/or soft tissue hypertrophy associated with arteriovenous malformations. Gastrointestinal involvement occurs in about 1/5 of affected patients and usually presents as lower gastrointestinal bleeding. Treatment is mainly symptomatic. The authors present a clinical case of a 19 year-old woman with known Klippel-Trenaunay-Weber syndrome who was referred to our Proctology outpatient clinic due to sporadic rectal bleeding since early childhood. She had venous insufficiency of her right lower limb, capillary cutaneous hemangiomas in both lower limbs and hypertrophy of the left lower limb. Proctologic examination revealed grade II haemorrhoids, which were congested but not friable. On flexible sigmoidoscopy, several varicose veins with polypoid appearance and endoscopically normal mucosa were apparent. Management with laxatives and dietary fiber increase was initiated with symptomatic improvement.

Endo-SPONGE® treatment for anastomotic leakage after colorectal surgery

Anastomotic leakage following colorectal surgery is a serious, fearful and the most important complication mainly after anterior resection of the rectum and is the main cause of postoperative morbidity and mortality. Endo-SPONGE (B-Braun Medical®), an endoluminal vacuum therapy minimally invasive, was shown to be an effective alternative in the treatment of colorectal anastomotic leakage with local infection in the minor pelvis. A case of endoscopic closure of anastomotic leakage is shown after anterior resection of the rectum using an endosponge and the role of this new device in the treatment of anastomotic leakage is discussed.

A deiscência da anastomose colo-rectal é uma complicação séria e temida após ressecção anterior do recto, sendo a principal causa de morbilidade e mortalidade pósoperatória. O Endo-SPONGE (B-Braun Medical®), terapia de vácuo endoluminal minimamente invasiva, mostrou ser uma alternativa efectiva no tratamento da deiscência da anastomose colorectal com infecção local na pélvis minor. Apresenta-se um caso de encerramento endoscópico de deiscência da anastomose colo-rectal, após ressecção anterior do recto, utilizando o Endo- SPONGE® e discute-se qual o seu papel no tratamento.

An uncommon cause of upper gastrointestinal bleeding: Epiphrenic esophageal diverticulum

A rare cause of rectal ulceration