Jornal Português de Gastrenterologia

First European exam in gastroenterology speciality

‘‘Acid Pocket’’ and its implications in the pathogenesis and pharmacological therapy of gastroesophageal reflux disease

Use and abuse of proton pump inhibitors

Natriuresis in cirrhotic patients: Spot urine determination Na + /K + or 24 hour urine sodium?

Inappropriate use of Proton Pump Inhibitors in an internal medicine service

Introdução: Os inibidores da bomba de protões são os agentes mais eficazes na redução da secreção ácida gástrica, sendo comum a sua utilização na profilaxia da doença ulcerosa. Objetivos: O estudo pretende avaliar a prescrição de inibidores da bomba de protões num serviço de medicina, determinar se o seu uso em profilaxia é apropriado e qual o impacto financeiro associado. Do mesmo modo, no caso do uso justificado, avaliar se a via de administração adotada foi a adequada. Definir posteriormente as orientações institucionais para a utilização destes medicamentos. Métodos: Foi realizado um estudo transversal, prospetivo e observacional no serviço de medicina interna de um hospital distrital, num período de 2 meses em 2011. Foram analisados todos os doentes, com idade superior a 18 anos, que iniciaram este medicamento nas primeiras 72 horas de internamento. A subpopulação em que a prescrição foi efetuada de forma profilática foi identificada e o seu uso foi avaliado. As indicações adequadas foram definidas baseando-se em guidelines internacionais do American College of Gastroenterology e do American Journal of Health-System Pharmacy. Aplicou-se simultaneamente o índice de co-morbilidades de Charlson em todos os doentes. Resultados: Dos 343 doentes internados no serviço no período em análise, 186 receberam este medicamento profilaticamente, sendo que 74 (39,8%) fizeram uso sem indicação e dos restantes 112, 25 fizeram uso endovenoso inapropriadamente. A maioria dos doentes em que tal medicação foi prescrita sem indicação tinha idade superior ou igual a 70 anos (p < 0,001) e a aplicação do índice de Charlson demonstrou que estes doentes não apresentavam maior número de co-morbilidades (índice médio = 1,68). O custo da utilização inapropriada deste medicamento no serviço de medicina foi de 483,28 euros neste período. Estima-se que, no ano de 2011, foram gastos inapropriadamente cerca de 3.000 euros, que correspondem a aproximadamente 9% do custo total do hospital com este fármaco. Conclusão: Este estudo mostra que o uso de inibidores da bomba de protões em doentes não críticos é muitas vezes desnecessário e resulta num aumento significativo dos custos. A implementação de normas de orientação clínica é essencial para o uso mais racional dos medicamentos.

Introduction: Proton pump inhibitors are the most effective medication for reducing gastric acid secretion, and are commonly utilized for the prophylaxis of ulcerative disease. Objective: This study aims to evaluate the prescription of Proton Pump Inhibitors in an internal medicine department, to determine whether its use in prophylaxis is appropriate and what is the financial impact associated. Similarly, in the case of justified use, to assess whether the administration route adopted was appropriate. Define subsequently institutional guidelines for the use of these drugs. Methods: A cross-sectional, prospective and observational study was conducted in an internal medicine department of a District Hospital in a two-month period in 2011. We performed na analysis of all patients, aged 18 years and older, who started this medication in the first 72 hours of admission. We identified the subgroup in which this agent was prescribed for prophylactic reasons and its use was evaluated. The appropriate indications were defined based on international guidelines of the American College of Gastroenterology and the American Journal of Health-System Pharmacy. Simultaneously, the Charlsons Comorbidity Index was applied in all patients. Results: Of 343 patient admissions during this two-month period, 186 patients received this medication prophylactically, and from this group, 74 (39.8%) did not met the criteria for its use, while from the remaining 112, twenty-five received intravenous form inappropriately. Most patients who initiate this agent without indication aged more than 70 years (p < .001) and the application of Charlsons Comorbidity Index showed that these patients did not have a greater number of comorbidities (mean índex = 1.68). The cost of inappropriate use in this internal medicine department was D 483.28 in this 2-month period, and the estimated cost of unjustified use of Proton Pump Inhibitors in 2011 was approximately D 3000, which represents around 9% of the total cost of the Hospital with this medication. Conclusion: This study demonstrates that the use of Proton Pump Inhibitors in non-critical patients is often unnecessary and results in significant financial impact. Development of clinical guidelines is essential for the rational use of medicines.

Comparative study of spot urine Na/K ratio and 24-hour urine sodium in natriuresis evaluation of cirrhotic patients with ascites

Introduction: The spot urine sodium/potassium (Na/Ku) ratio is a convenient tool to identify sodium excretion < 78 mequiv./d. It has been established that this ratio is as useful and accurate as 24-h urine sodium (Nau24h), but no Latin American study has evaluated this issue. The aim of this study is to evaluate the accuracy of the Na/Ku ratio and to compare it to Nau24h. Materials and methods: This cross-sectional study included 20 patients with decompensated liver cirrhosis and ascites. Results:Mean age was 56.1±11.8 years old, 70% were men and 60% presented Nau24h < 78 mequiv./d. Poor sodium excretion group presented higher MELD score (P = 0.002), creatinine (P = 0.029), AST (P = 0.027) and bilirubin (P = 0.013) levels, and also lower median spot sodium urine (P = 0.001). There was a high positive correlation between Na/Ku ratio and Nau24h (r = 0.857; P < 0.001) and negative correlation with MELD (r =−0.498; P = 0.025) and sérum creatinine (r =−0.498; P = 0.025). The AUROC of Na/Ku in predicting Nau24h < 78 mequiv./d was 0.948±0.046 and the classical Na/Ku ratio cut-off (≤1.0) showed PPV = 70%, NPV = 90%, accuracy = 80%, sensitivity = 88% and specificity = 75%. Conclusion: Na/Ku ≤1 is sensitive and specific, and substantially correlates with Nau24h, which enables the use of this test in the routine evaluation of patients with liver cirrhosis decompensated in ascites.

Introdução: A razão sódio/potássio em amostra isolada de urina (Na/Ku) é uma ferramenta apropriada para identificar a excreção urinária de sódio < 78mEq/d. Foi estabelecido que essa razão é tão útil e acurada quanto a dosagem de sódio na urina de 24 horas (Nau24h), contudo nenhum estudo Latino Americano avaliou essa questão. O objetivo desse estudo foi avaliar a razão Na/Ku e compará-la a dosagem de Nau24h. Material e métodos: Estudo transversal que incluiu 20 pacientes com cirrose hepática descompensada em ascite. Resultados: A idade média foi de 56,1 ± 11,8 anos, 70% eram homens e 60% apresentaram Nau24h < 78 mEq/d. O grupo mau excretor de sódio apresentou maior escore MELD (P = 0,002), creatinina (P = 0,029), AST (P = 0,027), bilirrubinas (P = 0,013), e também menor mediana de sódio em amostra isolada de urina (P = 0.001). Houve correlação positiva entre razão Na/Ku e Nau24h (r = 0,857; P < 0,001) e correlação negativa com MELD (r = 0,498; P = 0.025) e creatinina sérica (r =−0,498; P = 0,025). A AUROC da razão Na/Ku em predizer Nau24h < 78 mEq/d foi de 0,948 ± 0,046 e o cut-off clássico da razão Na/Ku (≤1.0) exibiu VPP = 70%, VPN = 90%, acurácia = 80%, sensibilidade = 88% e especificidade = 75%. Conclusão: Na/Ku ≤1 é sensível e específico e se correlaciona substancialmente com Nau24h, o que permite o uso desse teste na avaliação rotineira de pacientes com cirrose descompensada em ascite.

Videofluoroscopic evaluation of swallowing in oral and pharyngeal dysphagia

O exame videofluoroscópico (VFS) é considerado o melhor recurso para avaliação dos distúrbios da deglutição. A sua introdução permitiu o melhor conhecimento da fisiologia da deglutição e das alterações provocadas por doenças que causam disfagia. Embora o exame seja fácil de ser executado, requer treinamento e experiência. As principais vantagens da videofluoroscopia são: os resultados são passíveis de análise posterior, mensuração objetiva em programa computadorizado e a possibilidade de análise precisa e imediata da deglutição em diversas posições e com deglutição de bolos com diferentes volumes e consistências. Dentre as desvantagens estão: exposição à radiação, utilização do contraste de bário e a subjetividade na análise pelos examinadores. É um exame essencial em uma clínica que investiga, diagnostica e trata pacientes com disfagia provocada por doenças em boca e faringe.

Videofluoroscopy (VFS) is considered the best resource for evaluation of swallowing disorders. Their introduction allowed a better understanding of the physiology of swallowing and the alterations consequent of diseases that cause dysphagia. Although the test is easy to perform, requires training and experience. The main advantages of videofluoroscopy are: the results are subject to further analysis, objective measurement in computerized program and the possibility of immediate and accurate analysis of swallowing in different positions, bolus volumes and bolus consistencies. Among the disadvantages are: exposure to radiation, use of barium contrast, and subjectivity in the analysis by the examiners. It is an essential examination in a clinic that investigates, diagnoses and treats patients with oropharyngeal dysphagia.

Primary adenocarcinoma of the third portion of the duodenum with concomitante identification of GIST of the jejunum: case report

Os autores apresentam o caso de um homem de 71 anos, com queixas de dor abdominal epigástrica e periumbilical, com 8 meses de evolução, e náuseas, enfartamento pós-prandial e emagrecimento, de instalação mais recente. Analiticamente apresentava uma anemia ferropénica e as endoscopias digestivas altas realizadas revelaram-se inconclusivas. Dado o agravamento clínico optou-se pela repetição da endoscopia alta com tentativa de progressão duodenal profunda, identificando-se, na transição da terceirapara a quarta porção do duodeno, uma lesão vegetante, circunferencial e estenosante. O estudo anatomopatológico confirmou a presença de um adenocarcinoma, tendo o doente sido submetido a duodenopancreatectomia clássica com a excisão da lesão duodenal e com identificação e excisão de uma outra lesão no jejuno proximal, correspondendo esta última a um tumor do estroma gastrointestinal (GIST). Este caso demonstra o desafio diagnóstico das neoplasias do delgado, pois a sintomatologia que condicionam é relativamente inespecífica, sendo comum decorrer um período prolongado entre os primeiros sintomas e o diagnóstico definitivo. Neste doente, a presença de 2 neoplasias distintas (adenocarcinoma e GIST), não parece decorrer de qualquer associação específica, constituindo um achado incidental.

The authors present a 71 years-old male with epigastric and peri-umbilical pain for about 8 months, and more recent nausea, postprandial bloating and weight loss. Analytic investigation revealed ferropenic anemia and upper gastrointestinal endoscopies (2) were inconclusive. Given clinical worsening it was decided to repeat EGD with duodenal deep progression. In fact, in the transition from the 3 rd to the 4 th portion of the duodenum, a vegetating, circumferential and stenosing lesion was identified. Biopsies confirmed an adenocarcinoma and the patient underwent classic duodenopancreatectomy with removal of the duodenal lesion. Another lesion, localized in proximal jejuni, was identified and removed during the procedure. Histopathological study demonstrated that the later lesion was a gastrointestinal stromal tumor (GIST). This case demonstrates the diagnosis challenge of small bowel neoplasms given the nonspecific symptoms and common diagnosis delay. In this patient the presence of two distinct tumors seems to be an incidental finding.

Acute neurologic disorder in Crohn’s disease: A rare life-threatening complication

Clinicians should consider and approach inflammatory bowel diseases as a multisystemic disease. Though neurologic complications related to inflammatory bowel diseases are not rare, they are frequently underdiagnosed when compared with other organ complications. We report on a 40-year-old patient with severe Crohns disease and an acquired demyelinating polyneurophathy, malnourished, on biological therapy, who was admitted in our institution with an opportunistic infection (esophageal candidiasis). After successful treatment of infectious complication, he maintained unexplained dysphagia and gastric stasis requiring parenteral nutrition. Some weeks later he presented with ophthalmoplegia and cognitive impairment. A clinical diagnosis of Wernicke encephalopathy was suspected despite multivitamin infusion in standard doses. After high doses of intravenous thiamine, dysphagia and gastroparesis improved substantially. Wernicke encephalopathy is unusual in inflammatory bowel diseases patients and dysphagia is a very rare symptom of thiamine deficiency.

A doença inflamatória intestinal deve ser considerada e abordada clinicamente como uma patologia multissistémica. Apesar das complicações neurológicas relacionadas com a doença inflamatória intestinal não serem raras, são frequentemente subdiagnosticadas quando comparadas com as complicações que afetam outros órgãos. Reportamos o caso clínico de um doente de 40 anos com doença de Crohn severa e uma polineuropatia desmielinizante adquirida, subnutrido, medicado com terapêutica biológica, admitido na nossa instituição por uma infeção oportunista (candidíase esofágica). Após o tratamento eficaz da complicação infeciosa manteve disfagia e estase gástrica não explicadas, necessitando de nutrição parentérica. Algumas semanas mais tarde foram objetivadas oftalmoplegia e alterações cognitivas. Suspeitou-se, pelo quadro clínico, de encefalopatia de Wernicke, apesar da administração parentérica de suplemento multivitamínico em doses standard. Foi administrada, empiricamente, tiamina por via endovenosa em doses elevadas, com melhoria clínica significativa, nomeadamente, da disfagia e gastroparésia. A encefalopatia de Wernicke é uma complicação infrequente em doentes com doença inflamatória intestinal e a disfagia relacionada com défice de tiamina é um sintoma muito raro.

Endoscopic management of a delayed diagnosed foreign body esophageal perforation

Foreign body-induced perforation is responsible for 16.7% of esophageal perforations and may be associated with respiratory failure, sepsis or hemorrhage if delayed diagnosis and treatment. The mortality rate of esophageal perforations hovers close to 20%, especially if treatment is delayed more than 24 h. Esophageal perforation management remains controversial and treatment decisions should be individualized depending on the etiology of perforation, degree of mediastinopleural contamination, underlying esophageal disease, and overall health status of the patient. We report a case of successful endoscopic management in a delayed diagnosis of an esophageal perforation presenting with an associated peri-esophageal abscess.

Perfuração por corpo estranho é responsável por 16,7% de perfurações esofágicas, podendo ser complicada por insuficiência respiratória, sépsis ou hemorragia, principalmente se houver atraso no diagnóstico e/ou tratamento. A taxa de mortalidade das perfurações esofágicas ronda os 20%, sobretudo quando o intervalo de tempo até ao tratamento ultrapassa as 24 h. A abordagem da perfuração esofágica é um tema controverso e as decisões terapêuticas devem ser individualizadas, dependendo da etiologia da perfuração, do grau de infeção mediastínico/pleural, da patologia esofágica de base e do estado geral do doente. Descrevemos um caso clínico de uma abordagem endoscópica de uma perfuração esofágica por corpo estranho com 5 dias de evolução, com abcesso peri-esofágico associado.

Ischemic gastropathy: Early diagnosis and benign evolution in an elderly woman

Acute alcoholic hepatitis: Steroids & N-acetylcysteine association, why not?