Revista Portuguesa de Pneumologia

Hérnias diafragmáticas traumáticas: Revisão casuística

Objectivos: Os autores propuseram-se realizar uma revisão e caracterização dos casos de hérnias diafragmáticas (HD) traumáticas internados no Serviço de Medicina Intensiva dos Hospitais da Universidade de Coimbra (SMI-HUC) de 1990 a 2004. Material e métodos: Análise retrospectiva de 34 casos de HD traumática, tendo em atenção a localização anatómica, o local e o momento do diagnóstico, os exames complementares que permitiram o diagnóstico, os órgãos herniados, os traumatismos associados, a morbilidade e a mortalidade. Resultados: Vinte e oito doentes eram do sexo masculino e 6 do feminino, com média de idades de 40,2 ± 20,5 anos; o valor médio do SAPS foi de 38,8. A duração média de internamento foi de 19,1 ± 13,6 dias, todos sofreram traumatismo fechado e foram submetidos a ventilação artificial. A hérnia localizava-se à esquerda em 94,1% dos casos. O diagnóstico em 19 dos casos foi efectuado até 6 horas após o traumatismo, em 4 casos até às 12 horas, e os restantes entre 48 horas e 16 anos após o traumatismo. Em 13 doentes o diagnóstico foi intra-operatório. Dos órgãos herniados, o estômago estava presente na maioria da situações. As lesões associadas mais frequentes foram, a nível torácico, a contusão pulmonar, o hemotórax e o pneumotórax, e a nível abdominal o hemoperitoneu e a lesão esplénica. A taxa de complicações e de mortalidade foi 55,8 % e de 11,7 %, respectivamente. Conclusões: A HD ocorreu maioritariamente à esquerda por traumatismo toraco-abdominal fechado na sequência de acidente de viação. Este grupo de doentes, em relação aos valores médios do Serviço, era mais jovem, apresentava maior duração média de internamento, apresentando, no entanto, menores taxa de mortalidade e índice de gravidade (SAPS). O órgão herniado mais frequente foi o estômago, e as lesões associadas mais encontradas foram os traumatismos crânio-encefálico, esplénico e pleuro-costal. A dificuldade de diagnóstico pré-operatória continua a requerer elevado grau de suspeição, exigindo-se sempre a colocação desta hipótese de diagnóstico no contexto de traumatismos toraco-abdominais fechados.

Aims: This study classifies cases of traumatic diaphragmatic hernias (TDH) in patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) of the Coimbra University Hospitals (HUC) from 1990 to 2004. Methods: Retrospective analysis of 34 cases of TDH, studying anatomical location, place and time of diagnosis, complementary tests aiding diagnosis, herniated organs, associated traumatism, morbidity and mortality. Results: Twenty-eight male and six female patients with an average age of 40.5 years ± 20.5, average SAPS score 38.8. Average lenght of stay was 19.1± 13.6 days, all suffered from closed traumatism and were put on artificial ventilation. The left-side diaphragm was more frequently affected (94.1%) then the right. Diagnosis in 19 cases was made up in the first six hours following the diagnosis of traumatism, in four cases within 12 hours and in the remaining cases between 48 hours and 16 years after traumatism. In 13 patients the diagnosis was established intra-operatively. The stomach was typically one of the herniated organs. The most frequently associated lesions at the thoracic level were pulmonary contusion, haemothorax and pneumothorax, and at the abdominal level, haemoperitoneum and splenic lesion. The rates for complications and mortality were 55.8% and 11.7% respectively. Conclusions: TDH mainly occurs on the left side through closed thoraco-abdominal trauma following road traffic accidents. This group of patients, on average younger than others admitted to ICU, presents a longer average hospitalisation period, but has lower rates of mortality and lower SAPS severity scores. The most commonly herniated organ was the stomach and the most frequently encountered lesions were cranial-encephalic, splenic and pleural traumatisms. Pre-operative diagnosis of diaphragmatic injuries is difficult and a high index of clinical suspicion is needed after thoraco-abdominal trauma. This diagnosis should always be considered a possibility in cases of closed thoraco-abdominal traumas.

O trabalho de caminhada dos seis minutos não se correlaciona com o grau de obstrução do fluxo aéreo em doentes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

Introdução: No teste de caminhada dos seis minutos, o principal parâmetro é a distância percorrida. Não se considera o peso corporal, embora se conheça a sua influência na capacidade de exercício. Por outro lado, existem evidências de que o grau de obstrução não se correlaciona com a distância caminhada. Objectivo: Verificar se existe correlação entre o grau de obstrução do fluxo aéreo e o trabalho de caminhar obtido a partir do produto distância x x peso (DxP). Materiais e métodos: Foram estudados 60 doentes portadores de doença pulmonar obstrutiva crónica. As variáveis fisiológicas e funcionais foram correlacionadas com a distância percorrida e com o produto distância/peso. Resultados: Não se encontraram correlações entre o trabalho de caminhar e o grau de obstrução ao fluxo aéreo, nem com os volumes pulmonares. Encontrou-se correlação positiva e significativa da distância com a difusão de monóxido de carbono (DLCO) (r=0,6; p<0,01) e com a SatO2 final (r= 0,3; p<0,05). A correlação da distância foi negativa e significativa com a D da escala Borg (r= - 0,3; p<0,05). O trabalho de caminhar correlacionou-se de maneira positiva e significativa com a DLCO (r= 0,7; p<0,01) e de maneira negativa e significativa com a escala de Borg inicial (r= - 0,3; p<0,01) e final (r= -0,4;p<0,05). Conclusões: Não existe correlação entre o grau de obstrução ao fluxo aéreo e o trabalho de caminhar na população estudada. A DLCO foi o único parâmetro funcional respiratório que se correlacionou significativamente com a distância e com o trabalho de caminhar.

Introduction: The six-minute walking test distance, despite being considered the main parameter, does not consider body weight which is known to influence exercise capacity. A body of evidence shows the degree of airflow obstruction does not correlate to walking distance and the body weight affects the work/energy required to perform the walk. Objective: To verify if the degree of airflow obstruction correlates to six-minute walk work obtained by weight - walking distance product. Patient and methods: A total of 60 patients with chronic obstructive pulmonary disease were evaluated. The physiological and functional variables were correlated to distance and body weight - walking distance product (WxW). Results: There were no correlations between six-minute walk work and the degree of airflow obstruction. A positive and significant correlation were observed between the distance and Carbon Monoxide Diffusing Capacity (DLCO) (r=0.6; p<0.01) and between the distance and final SatO 2 (r= 0.3 ; p <0.05). Correlation between distance and Borg scale was negative and significant (r= -0.3; p<0.05). The six-minute walk work was positive and significantly correlated to DLCO (r= 0.7; p<0.01) and negative but significantly correlated to Borg scale in the initial (r= - 0.3; p<0.01) and final of the test (r= -0.4; p<0.05). Conclusion: Based on this data, there was no correlation between the degree of airflow obstruction and six-minute walk work test. The DLCO was the only respiratory functional parameter significantly correlated to the distance and to the six-minute walk work.

Adenocarcinoma do pulmão: Aplicação da classificação WHO 1999/2004 à casuística do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital da Universidade de Coimbra

Num período de quinze anos, entre 1990 e 2004, foram diagnosticados 701 adenocarcinomas primários do pulmão no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital da Universidade de Coimbra e 382 metástases de carcinomas, com predomínio do cólon (119) e mama (66). Os adenocarcinomas do pulmão tiveram um aumento relativo no sexo masculino, com crescimento de 16 casos em 1990 para 49 em 2004, e no sexo feminino verificou-se um aumento de 12 para 37 no mesmo período e, assim, a partir de 2001, a incidência foi equivalente em ambos os sexos. Também nos últimos quatro anos, o grupo etário de incidência dos adenocarcinomas passou para os 70 anos, havendo casos diagnosticados em doentes com idade superior a 80 anos. Acompanhando o estudo numérico dos adenocarcinomas, foi feita a respectiva reclassificação histológica para aplicação dos critérios de diagnóstico estabelecidos pela classificação da OMS 1999-2004 para os tumores do pulmão, pleura, timo e coração. A incidência dos carcinomas bronquíolo-alveolares foi naturalmente maior no sexo feminino, enquanto no sexo masculino, se verificou um maior número de adenocarcinomas acinares. Estas conclusões foram retiradas dos diagnósticos obtidos nas peças cirúrgicas e quando em biópsias cirúrgicas se considerou a amostra representativa. O estadiamento cirúrgico predominou entre IIA e IIIB e, em 109 casos, o diagnóstico possível foi apenas de adenocarcinoma do pulmão, por falta de amostragem e com imuno-histoquímica concordante.

A study of 701 primary adenocarcinomas of the lung was made at the Department of Pathology of the Hospital da Universidade de Coimbra for a period of fifteen years, between 1990 and 2004. In the same period 382 metastases were diagnosed, mainly from colon (119) and breast (66). The incidence of primary adenocarcinomas varied from 16 cases in 1990 to 49 cases in men and from 12 to 37 cases in women in that period. From 2001 onwards, the incidence was almost coincident in both genders. In the last four years, since 2001, patients were in the seventies at the time of diagnosis and a considerable number of cases were diagnosed after 80 years of age. The criteria defined by the WHO classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart 2004 were applied to the primary adenocarcinomas of the lung and as was expected, bronchioloalveolar carcinomas had its incidence in women while acinar adenocarcinomas were diagnosed mainly in men. These conclusions were obtained via surgical specimens and when surgical biopsies were representative and those were mainly in stage IIB and IIIA. A number of 109 cases had the final diagnosis of adenocarcinoma of the lung based on morphology and immunohistochemistry criteria.

Tumor glómico do pulmão: Apresentação de um caso pouco frequente

Os tumores glómicos são tumores perivasculares cujas células se assemelham a células musculares lisas modificadas do corpo glómico. São mais frequentes na região subungueal e raros no pulmão. Os autores apresentam um caso de uma doente de 62 anos, com toracalgia esquerda e dispneia para grandes esforços. Apresentava nódulo solitário localizado ao segmento basal-externo do LIE, com 1,9 cm de diâmetro, de limites bem definidos, consistência firme e superfície de secção nodular e branco-rosada. Os tumores glómicos são geralmente benignos. Podem ter origem em células glómicas ectópicas ou diferenciarem-se a partir de células não glómicas. Devem ser classificados em tumor glómico, glomangioma ou glomangiomioma de acordo com a abundância relativa de células glómicas, do componente vascular e muscular. Estão descritas metástases pulmonares de tumores glómicos malignos, sendo necessário excluir origem primária extra-pulmonar nesses casos. O diagnóstico diferencial dos tumores glómicos do pulmão inclui o carcinóide, hemangiopericitoma, tumores musculares lisos (leiomioma epitelióide) e o paraganglioma.

Glomic tumours are perivascular tumours whose cells resemble modified smooth muscular cells of the glomic body. They are more frequent in the subungueal region and rare in the lung. The authors present a case of a 62 year old women with left thoracic pain and great enforces dyspnoea. She presented a solitary nodule in the external basal segment of the LLL, 1.9 cm diameter, circumscribed, firm and with nodular whitish rose cut surface. Glomic tumours are generally benign. They may origin in ectopic glomic cells or be differentiated from non glomic cells. They should be classified as glomic tumor, glomangioma and glomangiomioma according to the relative abundance of glomic cells and of the vascular and muscular components. Pulmonary metastasis of malignant glomic tumours have been described. In these cases an extra pulmonary primary origin must be excluded. The differential diagnosis of glomic tumours of the lung includes the carcinoid, hemangioperycitoma, smooth muscle tumours (epi-thelioid leyomioma) and the paraganglioma.

Hiperplasia linfóide angiofolicular - Doença de Castleman - do mediastino: Apresentação de um caso clínico

A hiperplasia linfóide angiofolicular foi inicialmente descrita por Castleman como uma hiperplasia do gânglio linfático, caracterizada por folículos anormais, com centros germinativos pequenos e marcada proliferação capilar. Os autores apresentam o caso de um homem de 37 anos com toracalgia e massa mediastínica com 4 cm de diâmetro, constituída por tecido vermelho-escuro e carnudo, com pequena área central branca. Foi diagnosticada a variante plasmocitária da hiperplasia infóide angiofolicular em gânglio linfático mediastínico. Apresentava mais dois gânglios "diafragmáticos" envolvidos pela mesma doença. A hiperplasia linfóide angiofolicular, ou doença de Castleman, é uma doença linfoproliferativa rara que atinge frequentemente o mediastino ou os gânglios linfáticos do hilo pulmonar. Pode ter, no entanto, outras localizações, na forma multisistémica. Estão descritas duas variantes morfológicas: a vascular hialina e a plasmocitária. A IL-6 parece ter um papel importante na sua patogenia, quando se trata da variante plasmocitária. A doença de Castleman deve ser considerada no diagnóstico diferencial de massas mediastínicas, nomeadamente com linfomas.

Angiofolicular lymphoid hyperplasia was first described by Castleman as a lymph node hyperplasia characterized by abnormal follicles with small germinal centres and high capillary proliferation. The authors present a case of a 37 year old man with thoracalgy and a mediastinal mass of 4 cm diameter, fleshy and red with a white central area. The diagnosis of plasma cell type of angiofolicular lymphoid hyperplasia in an mediastinal lymph node was made. He also had involvement of two "diaphragmatic" lymph nodes. Angiofolicular lymphoid hyperplasia - Castlemans disease - is a rare lymphoproliferative disease that involves the mediastine or the pulmonary hilus when of solitary form but it can also have other localizations (multicentric or systemic form). Two histological variants are described, the hyaline vascular type and the plasma cell type. IL-6 seems to be in the plasma cell type, due to plasma cells proliferation. Castlemans Disease must be considered in the differential diagnosis of mediastinal masses, namely lymphomas.

Ventilação mecânica e obstinação terapêutica ou distanásia, a dialéctica da alta tecnologia em medicina intensiva

Distanásia ou qualquer um dos seus sinónimos é uma consequência do excesso terapêutico em relação ao prognóstico esperado. A obstinação terapêutica é um dos dilemas éticos mais angustiantes no quotidiano de medicina intensiva, apesar de a sua apreciação encontrar um suporte normativo em várias instituições e organizações. A manutenção ou não suspensão da ventilação mecânica numa determinada circunstância de fim de vida pode ser considerado como um exemplo paradigmático de obstinação terapêutica. A compreensão desta postura passa pela análise e reflexão do acto médico à luz de alguns conceitos ético-filosóficos.

Dysthanasia or any of its synonyms is a consequence of excessive technical science, without any reasonable chance of achieving a therapeutic benefit for the patient. Medical futility is a distressing ethical dilemma of intensive care medicine. Its recognition has led to a precept support in various institutions and organizations. Not withdrawing or withholding mechanical ventilation in certain circumstances can be considered as a paradigmatic model of medical futility. The understanding of this posture implies a philosophical approach and reflexion of medical practice.

A propósito de um caso de imunodeficiência comum variável: Revisão das hipogamaglobulinemias

A imunodeficiência comum variável é uma imunodeficiência primária caracterizada por distúrbios imunológicos heterogéneos, de etiologia desconhecida. As suas manifestações clínicas incluem infecções recorrentes, doenças auto-imunes, hiperplasia linfóide, doenças granulomatosas e neoplasias; pode aparecer em doentes com deficiência de IgA. Os autores apresentam o caso clínico de doente com imunodeficiência comum variável e história de infecções respiratórias de repetição desde os 9 meses, associadas ao aparecimento de bronquiectasias.

Common variable immunodeficiency is a primary immune deficiency characterized by heterogeneous immunologic disorders of unknown etiology. Its clinical manifestations include recurrent infections, autoimmune diseases, lymphoid hyperplasia, granulomatous diseases and malignancy. It can appear in patients with immunoglobulin A deficiency. The authors report the clinical case of a patient with common variable immunodeficiency and history of respiratory infections from the age of 9 months old, associated with the appearing of bronchiectasis.

Diagnóstico pouco usual de obstrução da traqueia

Homem, 54 anos, caucasiano e fumador, que recorreu ao serviço de urgência por apresentar tosse produtiva e expectoração hemoptóica desde há cerca de dois meses, motivo porque foi agendada broncofibroscopia. Apresentava neoformações sésseis, cerca de 2 cm abaixo das cordas vocais e ao longo da vertente póstero-lateral do terço médio da traqueia, que condicionavam obstrução significativa, motivo pelo qual foi realizada broncoscopia rígida para colocação de prótese endo-traqueal. Dada a instabilidade clínica e grande suspeição de malignidade o doente inicia radioterapia. O diagnóstico obtido foi de linfoma anaplásico de células grandes, CD 30+. Por insuficiência respiratória, com estridor, foi necessário retirar a prótese que se encontrava obstruída por um rolhão de secreções, ficando a traqueia patente. O doente teve alta, estando actualmente estabilizado do ponto de vista respiratório e submetido a quimioterapia com CHOP (Ciclophosphamide, Adriamycin or Hydroxydorubicin, Vincristine or Oncovin and Prednisone). O linfoma de grandes células primário do mediastino corresponde a 11.5% dos linfomas de grandes células (2% dos linfomas não Hodgkin). Apesar da maioria dos estudos o classificarem como incurável, há registos de resultados positivos com o recurso à irradiação mediastínica combinada com quimioterapia podendo, quando existe compromisso da via aérea, a colocação de uma prótese permitir a patência da mesma.

Male, 54 years old, with smoking habits. The patient complaints were cough, with bleeding secretions in the previous two months. Because of the persistence of the symptoms, a broncoscopy was proposed. This exam showed multiple lesions in the traquea, nearly 2 cm above the vocal cords that compromised the airway and did not allow the progression of the bronchoscope. For this reason, it was decided to introduce a tracheal prosthesis. Because of instability and the suspicion of malignancy we started thoracic irradiation. The histological specimen was compatible with anaplastic Lymphoma, CD 30+. Because of respiratory distress, with stridor, the prothesis was removed. The traquea was permeable after this. The patient was discharged and oriented to Clinical Haematology. He is clinically stable and under monitoring, having now completed a chemotherapy treatment with CHOP (Ciclophosphamide, Adriamycin or Hydroxydorubicin, Vincristine or Oncovin and Prednisone). The primary mediastinal Large Cells Lymphoma represents 11.5% of the Large Cells Lymphomas (2% of the non-Hodgkins Lymphomas). This neoplasm is in many studies considered incurable, but there are some positive results with the combination of radiotheraphy and chemotherapy. If there is any airway compromise, the tracheal prosthesis may be one option for the resolution of the respiratory insufficiency.

Resultados da ventilação não invasiva por pressão positiva dirigida à máxima redução da PACO₂ em doentes com DPOC estável

O papel da ventilação não invasiva (VNI) no doente com DPOC hipercápnica estável continua controverso, sobretudo pela ausência de estudos que documentem a melhoria de sobrevida com esta terapêutica. O uso de pressões inspiratórias inferiores a 18cm H2O, não permitindo a redução máxima da PaCo2, tem sido evocado como possivel razão do insucesso da VNI nestes doentes. Os autores propuseram-se avaliar a evolução de um grupo de doentes com DPOC hipercápnica estável, tratados com VNI com o objectivo de atingir a melhoria máxima da PaCO2. O estudo retrospectivo de 1997 a 2003 envolveu 34 doentes do departamento de pneumologia do Hospital Universitário de Friburgo. Os doentes iniciaram VNI por pressão positiva no modo assistido/controlado com máscara nasal e preferencialmente nocturna. A pressão inspiratória foi incrementada progressivamente até ao máximo tolerado pelo doente (de modo a atingir o objectivo da máxima descida da PaCO2). O oxigénio suplementar foi adicionado à VNI nos doentes em oxigenoterapia de longa duração (OLD). A adaptação do doente ao ventilador foi efectuada em enfermaria com internamento médio de 13,0 dias. Os resultados após 2 meses da VNI revelaram: Redução da PaCO2 diurna de 6,9 ± 8,0 mmHg (de 53,3 ± 4,8 para 46,4 ± 7,0mmHg) (p< 0,001). Aumento da PaO2 diurna de 5,8 ± 9,4 mmHg (de 51,7 ± 8,8 para 57,5 ± 9,3 mmHg) (p=0,002). Aumento do FEV1 de 0,14 ± 0,16 L (de 1,03 ± 0,54 para 1,17 ± 0,59 L) (p< 0,01). A sobrevida aos 2 anos foi de 86%. Estes resultados foram obtidos utilizando VNI com pressão inspiratória média de 27,7 ± 5,9 cmH2O variando entre 17 e 40 cmH2O. A frequência respiratória média foi de 20,8 ± 2,5 ciclos/minuto. O grupo de doentes com DPOC e obesidade (13) era comparável aos não obesos em relação à PaCO2 prévia e após VNI. Os autores concluem que a VNI por pressão positiva usando pressão inspiratória média de 28 cm H2O é bem tolerada por longos períodos e pode melhorar as trocas gasosas e a função pulmonar. Justificam-se estudos prospectivos randomizados e controlados utilizando VNI com pressões inspiratórias elevadas para avaliar a eficácia desta DPOC hipercápnica estável.

A actividade física e o internamento por exacerbação da DPOC

As exacerbações são eventos com um impacto negativo na qualidade de vida relacionada com a saúde, na função pulmonar, na utilização dos recursos de saúde e na sobrevida dos doentes com DPOC. Contudo, ainda não é conhecido o impacto dos internamentos por exacerbação na actividade física dos doentes. O presente estudo teve como objectivos: 1. Investigar o grau de inactividade dos doentes com DPOC durante e após um internamento por exacerbação, através da utilização de um monitor de actividade de elevada precisão; 2. Pesquisar se os doentes com internamentos no último ano por exacerbação da DPOC revelam uma recuperação mais lenta da sua actividade física quando comparados com doentes que não foram internados no último ano; 3. Investigar se os doentes com baixo nível de actividade física durante ou após o internamento por exacerbação têm maior probabilidade de serem reinternados no ano seguinte. Os autores avaliaram a actividade física através de um monitor de actividade que mediu de forma precisa o tempo que os doentes despendem na marcha, a andar de bicicleta, de pé, sentados e deitados. Estas medições foram efectuadas no 2º e 7º dias de internamento, bem como um mês após a alta. Foram ainda avaliadas a função pulmonar, as pressões máximas respiratórias, a força do quadricípite femoral, a massa isenta de gordura (por bioimpedância), a gasometria arterial, a prova de marcha e o índice de BODE (índice de massa corporal, obstrução das vias aéreas, dispneia e capacidade para o exercício). Resultados: Verificou-se uma redução importante do tempo despendido em actividades com sustentação do peso corporal (de pé e a andar) no 2º e no 7º dia de internamento, bem como um mês após a alta. O tempo despendido com estas actividades correlacionou-se de forma positiva com a força muscular (do quadricípite femoral). Os doentes com internamentos no último ano apresentaram uma redução ainda mais acentuada da actividade física quando comparados com os doentes sem internamentos recentes. Os doentes que apresentaram uma redução marcada da actividade um mês após a alta tiveram maior probabilidade de serem reinternados no ano seguinte. Conclusão: Os autores concluem que os doentes com DPOC apresentam uma redução acentuada da actividade física durante e após os internamentos por agudização da doença. Nos doentes com exacerbações frequentes, a inactividade é ainda mais acentuada. Por sua vez, a inactividade física torna o doente mais vulnerável a novos episódios de internamentos. As exacerbações da DPOC são eventos que têm um impacto negativo em vários aspectos da progressão da doença. Um tratamento apropriado das agudizações é um aspecto importante no controlo da doença. Os resultados do presente trabalho indicam que devem ser desenvolvidos todos os esforços e estratégias para aumentar a actividade física durante os internamentos por exacerbações e após a alta.

Diferenças entre o homem e a mulher na apresentação clínica de doentes diagnosticados com síndroma de apneia obstrutiva do sono

A importância clínica da patologia do sono, particularmente, da síndroma de apneia obstrutiva do sono tem vindo a tornar-se cada vez mais evidente nas últimas décadas. Paralelamente, verificou-se um número crescente de doentes com a confirmação diagnóstica da doença resultante de uma maior sensibilização dos clínicos para esta patologia e consequente maior solicitação de estudos poligráficos do sono. A síndroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença comum afectando entre 2 a 4% da população adulta de meia-idade. Os doentes com este diagnóstico têm episódios recorrentes de apneias nocturnas seguidas de microdespertares. Está documentado que a SAOS é um factor de risco significativo para o desenvolvimento de outras patologias como sejam hipertensão arterial, arritmias cardíacas, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e perturbações cognitivas, caracterizando-se por hipersonolência diurna a que está associado um aumento da frequência de acidentes de viação. Embora esteja bem documentado que o homem tem maior incidência de SAOS que a mulher (4% versus 2%), existe pouca informação sobre as diferenças de apresentação clínica inicial. Pensa-se que esta patologia está subdiagnosticada em mais de 90% das mulheres com SAOS moderada ou grave. Também está demonstrado que pode haver um significativo aumento da mortalidade aos 5 anos na mulher com este diagnóstico. A não valorização de factores únicos no género feminino tem condicionado, por vezes, conclusões inconsistentes e mesmo falsas. O objectivo do presente trabalho foi comparar as diferenças na apresentação clínica da SAOS de acordo com os sexos. Trata-se de um estudo randomizado englobando 130 mulheres com o diagnóstico de SAOS e um grupo controlo de igual número de indivíduos do sexo masculino com a mesma patologia, tendo sido todos submetidos a um registo poligráfico nocturno. A idade média, índice de massa corporal, índice de apneia/hipopneia, score da escala de sono de Epworth e T 90 (número de minutos com Sat.O 2 < 90%) não diferiram significativamente do ponto de vista estatístico, entre os dois grupos. Apneia foi definida como a cessação total do fluxo aéreo oronasal durante o sono ≥ 10 seg. e hipopneia como a redução de 50% do fluxo aéreo oronasal ≤ 10 seg, que se acompanha de um despertar transitório não consciente/microdespertares e/ou dessaturação da oxihemoglobina ≥ 4%. Apesar da hipersonolência diurna e o ressonar serem similares em ambos os grupos, verificou-se que um maior número de mulheres referia como sintoma major a insónia sendo as palpitações e o edema dos membros inferiores mais frequentes no sexo feminino. As mulheres com SAOS tinham uma maior prevalência de depressão (21% versus 7%), estando sob terapêutica com psicofármacos 25% em comparação com 8% da população masculina. O mesmo se verificou em relação ao hipotiroidismo (22% versus 4%) e a asma brônquica e alergias (35% versus 22%). Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação a doenças cardíacas, HTA e diabetes mellitus. O consumo de álcool e de cafeína era inferior no sexo feminino.

Relação entre a duração da cessação tabágica e a inflamação brônquica na DPOC

Foram estudados 114 doentes (99 homens) com DPOC, com uma idade média de 62 anos, carga tabágica de 42 UMA e duração de exposição de 44 anos, todos fumadores ou ex-fumadores (42 doentes, critério de ex-fumador> 1 mês de cessação, mediana de 3,5 anos). No grupo dos fumadores 56% apresentavam queixas compatíveis com bronquite crónica (não é referida a dispneia), enquanto só 31% as referiam no grupo dos ex-fumadores. Foram incluídos doentes com FEV1> 1,3 L e> 20% de referência. Assim todos os doentes estavam nos estádios II e III GOLD, os fumadores com FEV1 pós-BD de 63,3%, reversibilidade de 6,9% e KCO de 73% e os ex-fumadores com FEV1 pós-BD de 62,5%, reversibilidade 6,8% e KCO de 80%. Os doentes incluídos não podiam ter feito um curso de corticóides orais nos 3 meses anteriores ou tratamento regular de corticóides inalados ou orais nos 6 meses anteriores. O estudo da inflamação consistiu na colheita de 4 fragmentos de biópsia brônquica das carinas dos segmentos dos lobos inferiores (em cada doente só retiradas do mesmo lado, alternando o direito e esquerdo por doente). Nos fragmentos estudados foram analisadas a presença de plasmócitos, eosinófilos, mastócitos, macrófagos e linfócitos CD4 e CD8 (CD3 - total). Dos resultados salienta-se: - Fumadores vs ex-fumadores: Os ex-fumadores tinham mais plasmócitos, CD3 e CD4 do que os fumadores. Não existiram diferenças nas outras células inflamatórias. Após ajustamento para género, idade e obstrução (FEV1/IVC) os resultados mantiveram-se. - Duração da cessação tabágica: Foram encontradas diferenças significativas para CD4, CD8 e relação CD8/CD3 entre fumadores e ex-fumadores (de curta e longa duração). Os ex-fumadores de curta duração tinham CD4 e CD8 mais elevados que os fumadores. Em contraste, os ex-fumadores de longa duração tinham menos CD8 que os de curta duração, menor CD8/CD3 que ex-fumadores de curta duração e fumadores e níveis mais altos de plasmócitos que os fumadores. - Correlação entre duração de exposição e inflamação A duração da cessação tabágica estava associada a valores mais altos de CD3, CD4, plasmócitos, e uma tendência para mais alto CD4/CD8. Excluindo os fumadores, a maior duração de cessação tabágica estava associada a CD8/CD3 mais baixo e tendência para plasmócitos mais altos. O valor de UMA estava inversamente correlacionado com os níveis de plasmócitos. Na discussão, os autores salientam que este será o 1º estudo a avaliar e comparar a inflamação brônquica em fumadores versus ex-fumadores, e se o tipo da inflamação terá relação com o tempo de cessação tabágica. Fica demonstrada a persistência de inflamação, num grupo de doentes com DPOC ex-fumadores, aproximando-se o perfil inflamatório, após a cessação tabágica superior a 3,5 anos, da reversão do estado de imunossupressão, isto é, com aumento de CD4 e CD8 inicialmente e posteriormente descida de CD8 e aumento dos plasmócitos. Esta inflamação persistente na DPOC após a cessação tabágica sugere a presença de estímulos persistentes que actuam independentemente do fumo do tabaco. Várias explicações têm sido referidas na literatura como, a colonização crónica por vírus ou bactérias, alteração do balanço de mecanismos endógenos pró-inflamatórios e anti-inflamatórios auto-perpetuantes desencadeados pelo tabaco, fenómenos do tipo auto-imune ou ainda a persistência de apoptose das células epiteliais que pode ser o estímulo indutor de persistência da inflamação.

Quistos de ar paratraqueais nos homens japoneses de meia-idade

Embora os quistos de ar paratraqueais sejam raros, os autores consideram que a sua incidência está subvalorizada. Neste estudo os autores foram investigar a sua prevalência e os aspectos clínicos em 535 homens japoneses de meia-idade saudáveis. Foram feitas tomografias axiais computorizadas que diagnosticaram 4 casos (0,75%) a nível da traqueia torácica. Todos os quistos tinham localização póstero-lateral direita da traqueia. Foram encontradas pequenas fístulas com bolhas, arejadas do lado direito da região membranosa da traqueia, diagnosticadas por broncofibroscopia. Duas fístulas comunicavam com os quistos paratraqueais. Todos os casos de quistos paratraqueais não tinham história de doença pulmonar ou sintomas pulmonares. Todos os casos tinham o estudo da função pulmonar normal e não havia limitação dos débitos. Com estes resultados é difícil afirmar que os quistos paratraqueias sejam um sinal de doença pulmonar obstrutiva crónica.

**Estudo em fase III da utilização de talco em pó versus talco slurry na esclerose do derrame pleural maligno**

Com o objectivo de demonstrar a eficácia, segurança e técnica apropriada de instilação de talco para a pleurodese do derrame pleural maligno, os autores efectuaram um estudo prospectivo e randomizado comparando a esclerose com talco em pó versus talco slurry (lama de talco). O estudo englobou 482 doentes com derrame pleural maligno que foram submetidos a pleurodese e que foram divididos em 2 grupos: grupo A com 242 doentes onde se efectuou pleurodese com talco em pó, e grupo B com 240 doentes, onde se utilizou talco slurry. A dose de talco utilizada nos 2 grupos foi de 4 a 5 gr. Os critérios de inclusão no estudo passaram pelo diagnóstico de neoplasia, derrame pleural maligno necessitando de esclerose, esperança de vida superior a 2 meses, status performance aceitável e condições físicas para anestesia geral. Os critérios de exclusão incluíram a gravidez, esclerose pleural prévias, radioterapia a um hemitórax em toda a sua extensão, derrame pleural quiloso ou bilateral e alterações da terapêutica sistémica nas 2 semanas previas à pleurodese. Os dados demográficos e a doença maligna de base eram semelhantes nos 2 grupos A primeira meta do estudo foi a avaliação radiológica do tórax ao fim de 30 dias após a pleurodese com o talco em pó ou slurry. A evidência de recorrência ou não de derrame pleural, a morbilidade, a mortalidade e a qualidade de vida dos doentes sobreviventes aos 30 dias foram avaliadas. Sequencialmente os doentes efectuaram radiografias torácicas mensalmente até aos 6 meses após o procedimento ou morte do doente. A percentagem de doentes que ao fim dos 30 dias se manteve sem derrame pleural foi semelhante nos 2 grupos (78% no grupo A e 71% no grupo B ), com 14% de mortalidade no primeiro grupo e 20% no grupo B. Contudo, o subgrupo de doentes com neoplasia da mama e do pulmão obtiveram maior sucesso com o talco em pó do que com o talco slurry ( 82% versus 67%). A morbilidade da pleurodese inclui febre, dispneia e dor torácica. As complicações respiratórias foram mais comuns após a pleurodese com talco em pó (14% versus 6% com talco slurry), com desenvolvimento de insuficiência respiratória em 8% dos doentes do grupo A e 4% do grupo B. Na avaliação da qualidade de vida, demonstrou-se menor fadiga no grupo A. Os autores concluíram não haver diferença significativa em termos de eficácia com a utilização de talco em pó ou talco slurry, na pleurodese de derrames pleurais malignos.