Revista Portuguesa de Pneumologia

Non invasive evaluation of central venous pressure using echocardiography in the intensive care: Specific features of patients with right ventricular enlargement and chronic exacerbated pulmonary disease

Objectivos: Determinar a possibilidade de avaliação não invasiva da pressão venosa central (PVC) através da análise da veia cava inferior (VCI), obtida por ecocardiografia transtorácica (ETT). Desenho: Estudo prospectivo com 3 anos de duração. Local: Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) de 16 camas. Métodos: Estudados doentes admitidos numa UCIP nos quais se avaliou a PVC em simultâneo com exame ETT que, para além da visualização da VCI, consistiu na obtenção da dimensão das cavidades cardíacas e função sistólica do ventrículo esquerdo. Para a correlação foram utilizados testes estatísticos paramétricos e não paramétricos. Resultados: Admitidos 560 doentes com registo simultâneo de PVC e ETT e incluídos 477 doentes em que foi possível visualizar a VCI, com idade média de 62,6 ± 17,3 anos, média de internamento de 11,9 ± 18,7 dias, um índice APACHE II médio de 23,9 ± 8,9 e SAPS II médio de 55,7 ± 20,4. Por análise de regressão linear verificou-se uma relação entre a PVC e a dimensão máxima da VCI (p=0,013), o índice da VCI (p=0,001) e a presença de ventilação mecânica (p=0,002). A correlação linear entre a PVC e a dimensão máxima da VCI e respectivo índice foi de 0,34 e 0,44. Por teste de qui-quadrado, verificou-se uma relação estatisticamente significativa entre os seguintes intervalos de valores: índice da VCI <25% e PVC> 13mmHg; índice da VCI entre 26 e 50% e PVC entre 8 e 12mmHg; índice da VCI> 51% e PVC> 7mmHg; dimensão máxima da VCI> 20mmHg e PVC> 13 mmHg; dimensão máxima da VCI> 10mm e PVC> 7mmHg. Nos doentes com dilatação do ventrículo direito (VD) observou-se uma relação mais fraca entre a PVC <7mmHg e a dimensão máxima da VCI <10mm; nos doentes admitidos por exacerbação de doença pulmonar crónica verificou-se uma correlação fraca entre a PVC <7mmHg e o índice da VCI> 50%. A dimensão máxima da VCI, mas não o seu índice, correlacionou-se com a dilatação do VD e AD. Conclusões: A análise da VCI por ETT revelou-se útil na avaliação qualitativa da PVC em doentes admitidos numa UCIP. Em doentes com dilatação do VD e admitidos por exacerbação de doença pulmonar crónica, os métodos avaliados não foram fidedignos para valores baixos de PVC. A dilatação da VCI traduz melhor a cronicidade da doença, enquanto o índice da VCI reflecte melhor o estado de volemia.

Objectives: To determine the possibility of non-invasive estimation of central venous pressure (CVP) through inferior vena cava (IVC) analysis, using transthoracic echocardiography (TTE). Design: A prospective 3-year study. Setting: A 16-bed medical/surgical Intensive Care Unit (ICU). Methods: Patients admitted to the ICU were enrolled. CVP measurement and TTE (determining cardiac chambers dimension and left ventricular shortening fraction) with IVC analysis (maximum dimension and IVC index) were performed simultaneously. Parametric and non-parametric statistical analysis was performed to establish correlations between variables. Results: 560 patients were admitted to the study, including 477 in whom IVC was analysed, aging 62.2 ± 17.3 years, a mean ICU stay 11.9 ± 18.7 days, a APACHE II score 23.9 ± 8.9 and a SAPS II score 55.7 ± 20.4. Through linear regression analysis CVP was influenced by IVC index (p=0.001), IVC maximum dimension (p=0.013) and presence of mechanical ventilation (p=0.002). A statistically significant correlation was found between the following parameters: an IVC index< 25% and a CVP >13mmHg; an IVC index and a CVP 26%-50%; an IVC index >51% and CVP< 7mmHg; an IVC maximum dimension > 20mm and a CVP >13mmHg; an IVC maximum dimension <10mmHg and CVP< 7mmHg. Patients with right ventricle enlargement presented a lack of agreement between IVC maximum dimension and CVP>7mmHg was observed, and in patients with chronic respiratory failure (who presented a high prevalence of right ventricular enlargement) a lack of agreement between IVC index >50% and CVP< 7mmHg was also observed. Conclusions: IVC analysis is a possible way to noninvasively estimate CVP in a medical/surgical ICU. However, patients with right ventricular enlargement and admitted with chronic respiratory failure present a lack of agreement between IVC parameters and low values of CVP. IVC dimension is a marker of chronic disease and IVC index correlated better with CVP.

Comparison between total lung capacity and residual volume values obtained by pletysmography and single breath methods with methane

Foram analisados exames de função pulmonar de 20 asmáticos, em acompanhamento no HU Gaffrée Guinle, classificados, segundo o Consenso Brasileiro (2002), em asma leve persistente ou moderada (9) e grave (11). Foram obtidos os valores dos parâmetros da espirografia, da pletismografia e da técnica de respiração única, com metano, para a medida da difusão pulmonar (DLco). Assim, a capacidade pulmonar total e o volume residual, quando medidos pela pletismografia, foram designados, respectivamente, CPTPL e VRPL. Da mesma forma, quando determinados pela técnica de respiração única, CPTSB e VRSB. A amostra foi constituída por 13 mulheres e 7 homens, sendo a média de idade de 47,6 anos. A intensidade da disfunção, medida pela relação VEMS/CVF foi de 58,8%, com IC95 de 53,9 a 63,6. Os valores de CPTPL (5,94) e VRPL (2,55), expressos em litros e pela média, foram significativamente maiores do que os de CPTSB (4,73) e VRSB (1,66). Foram determinadas equações de regressão múltipla, para previsão dos valores de CPTPL e VRPL, utilizando os valores de CPTSB, VRSB e dos parâmetros espirográficos, com coeficientes de regressão significativos. Contudo, a inclusão dos parâmetros espirográficos, excepto por CVF, não melhorou a capacidade de previsão das equações. Considerando apenas a CPTSB, r2=0,79, a equação é: CPTPL=(CPTSB*1,025)+1,088, com EP=0,64. A regressão para VRPL, com r2=0,23, é: VRPL=(VRSB*0,9268)+1,012. Os exames realizados após a broncodilatação, com 400mcg de salbutamol, não melhoraram as equações. Concluímos que a técnica de SB não dá resultados iguais aos da pletismografia para CPT e VR; contudo, para a CPT, esta diferença pode ser prevista.

We analyzed pulmonary function tests of twenty asthmatic patients from Gaffrée e Guinle University Hospital, classified according to Brazilian Guidelines for Asthma (2002), similar to GINA, into mild persistent or moderate (9) or severe (11) asthma. We obtained parameters from spirometry, plethysmograph(PL) and single breath technique for diffusion capacity (SB), with methane. Total lung capacity and residual volume were called TLCPL and RVPL when measured by pletysmography and TLCSB and RVSB when determined by single breath test. There were 13 women and 7 men with mean age of 47.6 years. The pulmonary dysfunction degree to FEV1/FVC was 58.8% with CI95=53.9 to 63.6. The mean values in litres for TLCPL (5.94) and RVPL (2.55) were significantly higher than for TLCSB (4.73) and RVSB (1.66). Multiple regression equations were determined for TLCPL e RVPL using only single breath values,TLCSB or RVSB, and spirographic parameters, with significant regression coefficients. However, the inclusion of spirometric parameters, except for FVC, did not improve the predicted capacity for the equations. Considering only the TLCSB, r2=0.79, the equation is: TLCPL=(TLCSB*1.025)+1.088, with EPE=0.64. The regression for RVPL, r2=0.23, is: RVPL=(RVSB*0.9268)+1.012. The results obtained after bronchodilation with 400 mcg of salbutamol did not improve the regression. We concluded that the SB technique did not obtain the same results as pletysmography for TLC and RV, but for TLC this difference can be predicted.

The evaluation of neopterin and antioxidants in long lasting asthma

A asma é uma doença caracterizada por uma resposta imuno-inflamatória a diferentes estímulos desencadeantes. A neopterina (NPT) é sintetizada por macrófagos após estimulação por interferon-ã produzido por linfócitos T e demonstrou-se ter capacidade de ampliar o potencial oxidativo das espécies reactivas de oxigénio. A determinação de NPT é útil para monitorizar a activação imunológica celular dos linfócitos Th1. Este estudo tem como objectivo analisar a NPT na asma de longa evolução enquanto marcador de um ambiente citocínico do tipo Th1. Avaliaram-se, no grupo de asmáticos e no grupo-controlo, os indicadores de alergia (IgE, eosinófilos e testes cutâneos de alergia por picada). Determinou-se também a NPT, a proteína C reactiva (PCR), total antioxidant status (TAS) e superoxide dismutase enzyme (SOD). Seleccionaram-se idosos com mais de 65 anos. Grupo-controlo - 41 indivíduos saudáveis (79±7 anos); grupo de asmáticos - 64 indivíduos (72±5 anos). Os valores dos eosinófilos e de IgE estavam estatisticamente aumentados e os de NPT reduzidos entre asmáticos alérgicos e não alérgicos, respectivamente (5,42±4,7vs 2,8±2,8; p<,04), (493,2±549,8 vs 85,3±194,4UI/ml; p=,000), (2,4±2,8 vs 4,0±4,7ng/ml). O estudo das defesas antioxidantes (TAS, SOD) revelou no grupo-controlo valores significativamente superiores aos do dos asmáticos (p=,000) tanto de TAS (0,84±0,14/0,86±0,11vs 0.91±0,10mM) como de SOD (584,8±108,7/595,6±235,9 vs 822,9±179,5). Os resultados sugerem o envolvimento dos macrófagos na patogénese da asma. O défice das defesas antioxidantes é um factor de agravamento desta doença. O aumento da NPT na asma não alérgica consolida estas afirmações, sendo a determinação deste parâmetro susceptível de ser incluída no painel de estudos analíticos que permitem distinguir a asma alérgica da asma não alérgica.

Asthma is a condition characterised by a chronic immunoinflammatory response to different triggers. Neopterin (NPT) is synthesised by human macrophages upon stimulation with interferon-ã and is also capable of enhancing the oxidative potential of reactive oxygen species. NPT is useful for the monitoring of cell-mediated (Th1-type) immune activation. This study analysed the behaviour of NPT in long lasting asthma, considering its role as a marker of Th1 environment. Allergic parameters (skin prick tests, Immunoglobin E (IgE), and eosinophil count) and NPT were evaluated in an asthmatic group and in a control group. We also analysed the C Reactive Protein (CRP) concentration, Total Antioxidant Status (TAS) and Superoxide Dismutase Enzyme (SOD) in both groups. A group of individuals aged over 65 years old was selected. It included 64 asthmatic patients (72±5 years) and 41 healthy individuals (79±7 years). Blood cell counts showed statistically different median values of eosinophils (5.42±4.7 vs 2.8±2.8;p<.04), IgE (493.2±549.8 vs 85.3±194.4UI/ml; p=.000) and NPT was non-statistically decreased (2.4±2.8 vs 4.0±4.7ng/ml) in allergic asthmatic patients when compared with non-allergic asthmatic patients. Both allergic and non-allergic asthmatic patients presented a statistically significant decreased expression of TAS (0.84±0.14/0.86±0.11 vs 0.91±0.10 mM) and SOD (584.8±108.7/595.6±235.9 vs 822.9±179.5) when compared with normal control subjects. Our results suggest macrophage involvement in asthma pathogenesis. The deficit in antioxidant defence impacts negatively on this disease. The increase of NPT values in non-allergic asthma consolidates these affirmations and mapping this parameter should be part of the work of an analytical study panel as it may lead to allergic asthma being distinguished from nonallergic asthma.

Asthma genetic factors

A asma brônquica é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas, de prevalência crescente, particularmente na infância, sendo considerado um importante problema de saúde pública. É reconhecidamente uma doença de transmissão familiar, sendo um desafio a descrição e potencial identificação dos genes envolvidos na sua génese. Pretende-se com o presente artigo de revisão explicitar exaustivamente os genes associados a esta patologia, bem como esclarecer os métodos laboratoriais que permitem a sua identificação.

Asthma is a chronic inflammatory airways disease, with a rising prevalence, particularly in childhood, and is considered an important Public Health problem. Its familial transmission is recognised, while the description and identification of the genes implicated in this disease are a challenge. In this revision paper the authors give a comprehensive explanation of the associated genes as well as the laboratorial methods that allow their identification.

Asthma, nasal polyposis and aspirin intolerance: A triad to remember

Apesar de reconhecida há mais de meio século, a tríade constituída por asma severa, polipose nasal e intolerância ao ácido acetilsalicílico a denominada asma induzida pela aspirina ou sindrome de Widal permanece francamente subdiagnosticada e insuficientemente tratada. De entre as principais razões para esta situação destacam-se o desconhecimento das suas características clínicas, a fisiopatologia e, por vezes, até a própria existência desta entidade. O presente artigo pretende alertar a população médica para esta síndroma, para as suas particularidades e para os cuidados específicos no seu tratamento, com vista a uma melhoria na prestação dos cuidados de saúde: O diagnóstico correcto é o primeiro passo no tratamento eficaz de qualquer patologia.

Despite more than a half-century of recognition, the triad characterised by severe asthma, nasal polyposis and acetylsalicylic acid intolerance known as aspirin induced asthma or Widals triad remains markedly underdiagnosed and mistreated. A number of reasons may contribute to this situation with the lack of awareness of its clinical characteristics, pathophysiology and even sometimes of its actual existence the main ones. This review article aims to alert physicians to this entity and its particularities in an attempt to improve healthcare. A correct diagnosis is the first step in the effective treatment of a disease.

Lung toxicity induced by rapamycin

As doenças pulmonares induzidas por fármacos constituem uma causa crescente de morbilidade, tendo sido descritas diferentes formas de toxicidade associadas a inúmeras substâncias. O sirolimus (rapamicina) é um fármaco imunossupressor usado de forma crescente no contexto do transplante de órgãos sólidos, nomeadamente no transplante renal. A toxicidade pulmonar tem sido descrita como um dos potenciais efeitos laterais, nomeadamente causando formas de pneumonite intersticial ou, mais raramente, hemorragia alveolar. Os autores descrevem os casos de quatro doentes (3 do sexo masculino, 1 do sexo feminino) com idades compreendidas entre os 46-71 anos, recipientes de transplante renal (rim cadáver) há 3 anos (1 doente) e 7 anos (3 doentes). A imunosupressão consistia em micofenolato mofetil, prednisolona e rapamicina. Os quatro doentes foram admitidos por febre, tosse produtiva (2) e dispneia (3). Apresentavam imagem radiológica de infiltrados pulmonares bilaterais de predomínio basal. O LBA mostrou alveolite linfocítica em 3 doentes, tendo-se observado no entanto diferentes relações CD4/CD8., para além de neutrofilia em 2 deles. No restante doente, observou-se hemorragia alveolar grave. Não houve em nenhum dos casos qualquer isolamento de micro organismos patogénicos no LBA. As queixas apresentadas, bem como as alterações radiológicas regrediram com a suspensão do fármaco. Estes quatro casos revelaram alguma variedade, quer na apresentação clínica, quer nos achados dos exames subsidiários efectuados, nomeadamente no LBA. Este facto pode ter como causa diferentes mecanismos fisiopatológicos a nível do pulmão induzidos pelo sirolimus.

Drug induced lung diseases (DILD) are an increasingly cause of morbidity. Many drugs have been described, causing several patterns of injury. Sirolimus is an immunosuppressive agent increasingly used in renal and other solid organ transplantation. Pulmonary toxicity has been recognised as a potential complication associated to this medication. Interstitial pneumonitis and more rarely alveolar haemorrhage have been described. The authors describe 4 cases (3 men and 1 woman) between 46-71 years, transplanted three years ago (1 patient) and 7 years ago (3 patients). All of them were medicated with micofenolato mofetil, prednisone and sirolimus. All patients had fever at admission, 3 patients had dyspnoea and 2 productive cough. Diffuse pulmonary infiltrates with basal predominance in HRCT scan were present in the four patients. BAL showed lymphocytic alveolitis in 3 cases, however with a different CD4/CD8 ratio. In additio to lymphocytosis, neutrophilia was observed in 2 patients. One patient showed serious alveolar haemorrhage in BAL. Pulmonary infections were ruled out by specific BAL staining and cultures. After drug suspension, all patients showed a clear improvement. These case studies show some diversity in clinical presentation and in the features of some exams, namely in BAL. This may suggest different underlying pathophysiology entities induced by sirolimus.

Amiodarone induced pulmonary fibrosis: A clinical case report

A amiodarona é um eficaz fármaco anti-arrítmico usado para tratar arritmias ventriculares e supra-ventriculares, mas não isento de reacções adversas. A toxicidade pulmonar é uma delas, relativamente rara (5 a 10% dos casos), e pode ser fatal. Há vários factores que aumentam a susceptibilidadade para esta toxicidade, tais como a idade avançada e a doença pulmonar preexistente. Apresentamos um caso clínico de toxicidade pulmonar induzida pela amiodarona (fibrose pulmonar) num doente do sexo masculino, de 81 anos. Estava medicado com este fármaco, desde há 5 anos, com uma dose diária de 200 mg. Após a suspensão do fármaco e tratamento com corticosteróides sistémicos, houve melhoria clínica, funcional e radiológica. Este caso clínico realça a necessidade de uma monitorização e diagnóstico precoce dos efeitos adversos do tratamento com a amiodarona e a dificuldade no seu diagnóstico, devido à inespecificidade dos sintomas, das manifestações clínicas e dos resultados dos exames complementares de diagnóstico.

Amiodarone is an antiarrhytmic drug and it is used to treat supraventricular or ventricular rhythm disturbances. Nevertheless it is not free of side effects. Amiodarone-induced pulmonary toxicity is one of them and is relatively rare (5 to 10% of cases) and can be fatal. There are several cumulative factors that may enhance susceptibility to pulmonary toxicity, such as advanced age and pre-existing pulmonary dysfunction. We present a case study of amiodarone-induced toxicity (pulmonary fibrosis) in an 81-year-old man. The patient had been treated with amiodarone for five years in daily dose 200 mg/day. After withdrawing the drug and systemic corticosteroid therapy, clinical, functional and radiological improvement was observed. This case confirms the needs of a vigilant monitoring and early diagnosis of the adverse effects of amiodarone therapy, and the difficulty of diagnosing it due to the nonspecificity of symptoms, clinical findings, and test results.

Mediastinal cystic lymphangioma

O linfangioma mediastínico é uma neoplasia vascular rara, correspondendo a 0,7 a 4,5% de todos os tumores do mediastino. É um tumor benigno, que ocorre geralmente como uma massa mediastínica de crescimento lento. A maioria dos doentes está assintomática, sendo diagnosticado incidentalmente, após a realização de uma radiografia torácica de rotina. O tratamento de eleição consiste na ressecção cirúrgica completa. O prognóstico depende do grau de ressecabilidade e, se a lesão for totalmente removida, não se esperam recidivas.

Mediastinal lymphangioma is a rare vascular neoplasm, accounting for 0.7 to 4.5% of all the mediastinum tumors. It is a benign tumor, generally occurring as a mediastinal mass of slow growth. Most patients are asymptomatic, being incidentally diagnosed after a routine chest radiograph. The best treatment consists of complete surgical resection. Prognosis depends on the degree of resecability degree, and recurrence is not expected if the lesion is totally removed.